Brief AWBZ opzet onderzoek 2013

Newtonlaan 1-41
3584 BX Utrecht
T.a.v.
Postbus 3017
3502 GA Utrecht
030 296 81 11
030 296 82 96
E [email protected]
I www.nza.nl
T
F
Behandeld door
drs. E. Boersma
Telefoonnummer
E-mailadres
Onderwerp
Opzet onderzoek Uitvoering AWBZ 2013
Geachte ,
Op grond van artikel 16 van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) is de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) belast met toezicht op de
rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) door concessiehouders/zorgkantoren.
Via deze brief informeer ik u over de opzet van het onderzoek Uitvoering
AWBZ 2013.
A.
Onderzoekopzet
Voor het toezicht op de uitvoering van de AWBZ door de
concessiehouders publiceert de NZa jaarlijks een prestatiemeting AWBZ,
waarin ze het normenkader voor het onderzoek AWBZ uiteenzet. Het
protocol Prestatiemeting AWBZ 2013 behandelt in totaal twaalf
prestatieindicatoren (PI). De NZa onderzoekt de uitvoering van de AWBZ
door de concessiehouders, mede aan de hand van deze prestatiemeting.
Vanaf 2010 onderzoekt de NZa niet langer alle prestatie-indicatoren. Wel
besteedt de NZa vanaf 2010 meer specifieke aandacht aan aspecten die
om extra aandacht vragen, zoals nieuwe beleidsontwikkelingen in de
AWBZ en de voorgenomen wijziging van de uitvoeringsstructuur van de
AWBZ. De NZa is van mening dat op deze wijze optimaal rekening kan
worden gehouden met nieuwe ontwikkelingen in de AWBZ.
Onderzoeksopzet 2013
De NZa hanteert voor het onderzoek AWBZ 2013 de volgende opzet:
a. Onderzoek prestatie-indicatoren
De NZa onderzoekt tien prestatie-indicatoren in zijn geheel. Alleen de
prestatie-indicatoren Zorg in natura (PI 1) en Innovatie en kwaliteit
zorgverlening (PI 6) worden niet integraal onderzocht. De reden hiervoor
is dat voor deze prestatie-indicatoren concessiehouders over 2012 goed
scoorden.
Kenmerk
74765/104239
Datum
20 februari 2014
Wel worden in ieder geval die toetsingselementen onderzocht die in de
Kenmerk
prestatiemeting 2013 als cruciaal zijn bestempeld, te weten ‘Bewaking
74765/104239
tijdige levering niet – acute zorg’ (PI 1) en ‘Stimuleren van zorg in de
Pagina
2 van 6
eigen omgeving en zelfredzaamheid van cliënten’ (PI 6).
De te onderzoeken (tien) prestatie-indicatoren raken de drie
prestatievelden: service aan cliënten, zorginkoop- en contractering en
moderne administratieve organisatie. Daarnaast besteedt de NZa
specifieke aandacht aan nieuwe beleidsontwikkelingen in de AWBZ, zoals
ontwikkelingen rondom de extramuralisering van AWBZ-zorg,
voorbereiding op de voorgenomen overheveling van AWBZ-zorg naar de
Wmo, en de gevolgen hiervan voor de continuïteit van zorgverlening.
Het onderzoek AWBZ 2013 concentreert zich op de volgende
prestatie-indicatoren:
Persoonsgebonden budget (PI 2): Deze indicator onderzoekt onder
andere de informatieverstrekking aan de aspirant PGB-houders over het
PGB en de hieraan verbonden rechten, vóórdat de cliënt een keuze
maakt tussen zorg in natura en een PGB.
Op verzoek van VWS zal de NZa via een thematisch onderzoek extra
aandacht besteden aan de aanpak van PGB-fraude door
concessiehouders. Om te voorkomen dat informatie dubbel wordt
opgevraagd, wordt bij de uitvoering van dit thematisch onderzoek
aangesloten bij de prestatiemeting AWBZ. Het thematisch onderzoek
kent echter een bredere en verdiepende aanpak dan het reguliere
toezicht.
Klachtenbehandeling (PI 3): Deze indicator heeft de bijzondere
belangstelling van de Nationale ombudsman. In de voorgaande jaren
scoorde deze prestatie-indicator altijd relatief minder goed.
Contracteerproces (PI 4): Deze indicator is vooral van belang vanwege
de aandacht van de overheid voor het aantrekken van nieuw, innovatief
zorgaanbod. De NZa heeft een aantal signalen ontvangen over
problemen van nieuwe zorgaanbieders bij het indienen van hun offerte,
het algemene beleid van concessiehouders voor het contracteren van
nieuwe aanbieders moet worden onderzocht. Ook wordt nader ingegaan
op de grip van het zorgkantoor op het instellingsbeleid voor bijbetalingen
van cliënten voor aanvullende diensten en de ontruiming van de kamer
bij overlijden van de cliënt.
Doelmatige zorgverlening binnen de contracteerruimte (PI 5): Deze
prestatie-indicator staat in de bijzondere belangstelling van VWS. In de
Wlz wordt meer nadruk gelegd op doelmatigheid.
Administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura (PI 7): Het
declareren op cliëntniveau is essentieel voor de uitvoering van de AWBZ.
De NZa verwacht van concessiehouders dat deze per 1 januari 2013 de
zorgaanbieders volledig bevoorschotten op basis van de declaratie op
cliëntniveau.
Administratie op verzekerdenniveau voor PGB (PI 8): Met ingang van
2010 moeten zorgkantoren het Controleprotocol PGB-AWBZ toepassen.
Om te voorkomen dat informatie dubbel wordt opgevraagd, wordt bij de
uitvoering van het onder PI2 genoemde thematisch onderzoek ook voor
PI 8 aangesloten bij de prestatiemeting AWBZ.
Monitoring continuïteit zorgverlening (PI 9): Het beschikbaar hebben van
noodplannen (een plan ‘B’) in geval van dreigend faillissement heeft de
afgelopen tijd veel aandacht getrokken (ook als gevolg van het feit dat
zorgaanbieders failliet kunnen en mogen gaan).
Materiële controle (PI 10): Deze prestatie-indicator heeft in de
onderzoeken 2011 en 2012 geleid tot veel verbeterpunten. Deze
indicator wordt in principe niet gecombineerd uitgevoerd (AWBZ en
Zvw). De uitkomsten van het AWBZ onderzoek en het
vereveningsonderzoek Zvw worden wel op elkaar afgestemd.
Bestrijding misbruik (fraude) en oneigenlijk gebruik (PI 11): Deze
prestatie-indicator heeft in de onderzoeken 2011 en 2012 geleid tot veel
verbeterpunten. Deze indicator wordt in principe gecombineerd - in
onderling verband en gelijktijdig met de beoordeling van deze
onderdelen in het kader van het vereveningsonderzoek Zvw - uitgevoerd.
Administratieve organisatie en interne beheersing (PI 12): Deze indicator
onderzoekt onder andere of er voldoende maatregelen zijn getroffen om
de continuïteit, beschikbaarheid, logische toegangsbeveiliging en
betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen te waarborgen.
Deze prestatie-indicator heeft in het onderzoek 2012 geleid tot veel
verbeterpunten. Deze indicator is van groot belang voor een goede
uitvoering van de AWBZ.
b. Verdiepend onderzoek
De NZa doet ook verdiepend onderzoek naar recente ontwikkelingen in
de AWBZ. De verdiepende vragen richten zich vooral op ontwikkelingen
rondom de extramuralisering van AWBZ-zorg en de overheveling van
AWBZ-zorg naar de Wmo en de Zvw. De consequenties daarvan voor de
continuïteit van zorgverlening hebben daarbij de bijzondere
belangstelling. Daarnaast zal de NZa extra aandacht besteden aan het
bewaken van de zogenoemde mutatiedagen. Ook de
informatieverstrekking aan cliënten over bijbetalingen voor aanvullende
diensten is een bijzonder aandachtspunt. Verder gaat de NZa in het
verdiepend onderzoek meer nadruk leggen op doelmatigheidsaspecten.
c. Opvolging toezichtmaatregelen
Het onderzoek Uitvoering AWBZ 2012 heeft geleid tot diverse
toezichtmaatregelen, dit betreft enerzijds aanwijzingen voor onvoldoende
uitgevoerde processen 2012 (PGB, Materiële controle, Bestrijding
misbruik en oneigenlijk gebruik en Administratieve organisatie en interne
beheersing) en de aanwezige negatieve wettelijke reserve AWBZ.
Anderzijds betreft dit informatieverzoeken in verband met opvolgen
verbeterpunten 2011, saldi openstaande vorderingen PGB en
bevoorschotting van zorgaanbieders.
De NZa gaat de opvolging van zowel de aanwijzingen als de
informatieverzoeken tussentijds volgen en bij het reguliere onderzoek
onderzoeken.
Kenmerk
74765/104239
Pagina
3 van 6
Voor de onvoldoende uitgevoerde processen zal de NZa eveneens
gebruik maken van interim onderzoeken in het tweede kwartaal van
2014. Dit houdt in dat de NZa tussentijds gaat inventariseren of de
verbetermaatregelen voortvarend ter hand zijn genomen.
d. Rechtmatigheidsonderzoek
De NZa doet onderzoek naar de rechtmatigheid van uitgaven en
ontvangsten van de concessiehouders (inclusief beheerskosten AWBZ).
De NZa zal beoordelen of de door de externe accountant verrichte
werkzaamheden toereikend waren voor het afgeven van zijn
accountantsoordeel.
De NZa zal meer dan in voorgaande jaren aandacht besteden aan het
functioneren van de keten. De mate waarin de werkzaamheden van de
externe accountant van de concessiehouder en de externe accountant
van de zorgaanbieder elkaar aanvullen, heeft daarbij de bijzondere
aandacht. Daarnaast wordt extra aandacht besteed aan de aansluiting
tussen de goedgekeurde declaraties (op cliëntniveau) en de
verantwoorde productie in de nacalculatieformulieren.
e. Cijferanalyse
De NZa zal op de cijfers uit de financiële verantwoording en op de
kengetallen en indicatoren cijferanalyse uitvoeren. Deze cijferanalyse zal
de NZa uitvoeren als de verantwoordingsdocumenten van alle
concessiehouders zijn ontvangen. Wanneer uit de cijferanalyse
bijzonderheden voortvloeien, legt de NZa deze, ter verklaring, aan de
betreffende concessiehouders voor.
Het onderzoek zal resulteren in één rapport per concessiehouder. Naast
het samenvattend rapport, maakt de NZa – net als vorig jaar - ook de
individuele rapporten van de concessiehouders openbaar. Voordat de
NZa de individuele rapporten openbaar maakt, wordt een zienswijze
gevraagd aan de concessiehouder.
B.
Fasering onderzoek 2013
Het onderzoek Uitvoering AWBZ wordt evenals voorgaande jaren
gefaseerd uitgevoerd. De voornaamste reden hiervoor is gelegen in het
feit dat concessiehouders in toenemende mate hun
verantwoordingsinformatie in een steeds later stadium bij de NZa
indienen. Veel verantwoordingsinformatie wordt pas vlak voor de
(wettelijke) uiterste indiendatum van 30 juni bij de NZa ingediend. De
tijd die de NZa dan nog resteert voor de uitvoering van het feitelijke
onderzoek is (te) krap geworden.
Een en ander betekent dat het onderzoek uitvoering AWBZ meer
gespreid over het kalenderjaar zal worden uitgevoerd. Hierdoor zullen er
meer afstemmomenten gedurende het jaar zijn.
Interim onderzoeken
Voor de onvoldoende uitgevoerde processen zal de NZa bij een beperkt
aantal (vier) concessiehouders in het tweede kwartaal van 2014 interim
onderzoeken uitvoeren. De NZa gaat tussentijds inventariseren of de
verbetermaatregelen voortvarend ter hand zijn genomen. Dit betreft de
volgende processen: PGB, Materiële controle, Bestrijding misbruik en
oneigenlijk gebruik en Administratieve organisatie en interne beheersing.
Kenmerk
74765/104239
Pagina
4 van 6
De NZa zal hiervoor tijdig onze vaste contactpersoon bij uw organisatie
benaderen voor het maken van een afspraak.
Zorginkoop
Het onderzoek naar de prestatie-indicatoren Contracteerproces (PI 4) en
Doelmatige zorgverlening binnen de contracteerruimte (PI 5) zal,
inclusief de verdiepende vragen, zoals gebruikelijk in het voorjaar
plaatsvinden (start in Q1).
Dit betekent dat de NZa op korte termijn een afspraak voor een
interview zal maken met onze vaste contactpersoon bij uw organisatie.
Niet-zorginkoop
Voor een groot aantal prestatie-indicatoren is het niet goed mogelijk al te
starten met het onderzoek voordat de verantwoordingsinformatie van de
concessiehouder is ontvangen.
Dit betreft ook het rechtmatigheidsonderzoek (review werkzaamheden
externe accountant). Dit onderzoek zal op basis van review van het
dossier van de externe accountant plaatsvinden.
In de loop van het eerste kwartaal 2014 zal de NZa inventariseren op
welk tijdstip de NZa uw verantwoordingsinformatie kan verwachten. Op
basis van die inventarisatie wordt de planning van dit deel van het
onderzoek opgesteld.
PGB-onderzoek
Op verzoek van VWS zal de NZa via een thematisch onderzoek extra
aandacht besteden aan de aanpak van PGB-fraude door
concessiehouders. Het thematisch onderzoek kent echter een bredere
aanpak dan het reguliere toezicht. Om te voorkomen dat informatie
dubbel wordt opgevraagd, wordt bij de uitvoering van dit thematisch
onderzoek aangesloten bij de prestatiemeting AWBZ. Dit betreft de
volgende prestatie-indicatoren: Persoonsgebonden budget (PI 2) en
Administratie op verzekerdenniveau voor PGB (PI 8). In het vervolg op
het thematisch onderzoek PGB, dat is gestart in 2013, zal de NZa onder
andere data opvragen over de uitvoering van de
intensiveringsmaatregelen. 1 De NZa zal hiervoor tijdig onze vaste
contactpersoon bij uw organisatie benaderen voor het maken van een
afspraak.
C.
Overige aspecten
a. Vooraf op te vragen informatie
Bij het onderzoek naar zowel de prestatie-indicatoren als het
rechtmatigheidsonderzoek (review werkzaamheden externe accountant)
zal de NZa gebruik maken van de mogelijkheid om voorafgaande aan het
feitelijke onderzoek informatie op te vragen. De NZa is van mening dat
dit het onderzoeksproces zowel kan versoepelen als versnellen.
b. Afstemming uitkomsten onderzoek
Begin 2013 heeft er een overleg plaatsgevonden tussen de NZa,
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en een afvaardiging van
concessiehouders.
1
Brief 2 december 2012 (kenmerk DLZ-KZ-U-3141826).
Kenmerk
74765/104239
Pagina
5 van 6
Aanleiding voor dit overleg was een verzoek van concessiehouders en ZN Kenmerk
om te kijken hoe de communicatie rondom het onderzoek naar de
74765/104239
uitvoering van de AWBZ verder kan worden geoptimaliseerd.
Pagina
Ondanks het tijdstip van indiening van de verantwoordingsinformatie en 6 van 6
de gespreide vakantieperiode, is onze bedoeling de eerste voorlopige
bevindingen van de deelonderzoeken zo spoedig mogelijk na afronding
van het onderzoek op locatie af te stemmen met de concessiehouder.
Hierbij geldt nadrukkelijk dat na vergelijking met de uitkomsten bij de
andere concessiehouders een en ander nog kan worden bijgesteld (zowel
naar boven als naar beneden). De concessiehouder kan zowel inhoudelijk
reageren op deze versie als ook eventuele verbeterpunten direct ter
hand nemen. In de definitieve versie kan dan eventueel ook worden
opgenomen dat de concessiehouder het betreffende verbeterpunt al
heeft opgepakt.
De NZa hoopt hiermee te bereiken dat tijdens de (informele)
rapportbespreking, voorafgaande aan de formele hoorprocedure, meer
de focus komt te liggen op de uitvoering van de AWBZ in het algemeen
en minder op de individuele verbeterpunten.
Voor vragen over deze brief kunt u contact opnemen met de heer
E. Boersma, zijn contactgegevens zijn vermeld in het briefhoofd.
Hoogachtend,
De Nederlandse Zorgautoriteit,
drs. I.W. Komrij
plv. directeur Toezicht en Handhaving

Download Report