scm-dgo

scm-dgo
Service de Contrôle des Médicaments
Dienst voor Geneesmiddelenonderzoek
Informatie betreffende het product:
Naam van het product:
Categorie van het product:
 Geneesmiddel
 Niet-geneesmiddel
 Grondstof
 Andere:
Formulier voor aanvraag tot intrekking
Wenst u over te gaan tot centralisatie
(terugbetaling aan apotheken, hospitalen
en groothandels via DGO)?
Ja (gelieve het bijgevoegde formulier voor terugbetalings-
modaliteiten in te vullen)
Galenische vorm:
Neen (de firma staat zelf in voor terugbetaling of vervanging van
Nationaal codenummer (CNK):
de ingetrokken producten aan de apothekers, groothandels en
Lotnummer(s):
hospitalen binnen een redelijke termijn)
Registratienummer:
Vergunning- of registratiehouder:
Reden van intrekking:
 Einde van commercialisatie
 Schrapping van registratie
 Schorsing van registratie
Neen
 Andere:
Bij deze vraag ik aan DGO om over te gaan tot intrekking van de markt
van het (de) lot(en) van bovenvermeld product op mijn kosten, en de
kleinhandelaars en groothandels te vergoeden aan de aankoopprijs
van de teruggestuurde producten.
Ik verklaar mij akkoord om de kosten van deze intrekking te mijnen
laste te nemen en dit volgens de barema’s van APB.
Algemene informatie:
Aanvrager van de intrekking:
Gewenste publicatiedatum:
Adres van de firma:
 Niet-conformiteit
Wenst u vernietiging via DGO van de teruggestuurde verpakkingen?
Reden:
Ja
Btw-nummer van de firma:
Contactpersoon:
E-mail:
Gelezen en goedgekeurd
(handtekening + datum)
scm-dgo
Formulier voor aanvraag tot intrekking
Service de Contrôle des Médicaments
Dienst voor Geneesmiddelenonderzoek
Formulier voor terugbetalingsmodaliteiten via APB-DGO
(Voor de terugbetalingsprijzen is het de regel dat geen enkel financieel verlies mag geleden worden
door de apotheker, groothandels en hospitalen wegens een intrekking)
Product
CNK
Verpakkingsgrootte +
galenische vorm
Publieksprijs
(met btw)
Groothandelsprijs
(zonder btw)
Apothekersprijs
(zonder btw)
Firma
Naam
Functie
Datum
print
Handtekening
e-mail
Terugbetalingsprijs
aan hospitalen
(met btw)
Terugbetalingsprijs
aan groothandel
(zonder btw)
Terugbetalingsprijs
aan apotheker
(zonder btw)

Download Report