Gezondheidsonderzoek groep 2 Vragenlijst voor ouders/verzorgers Hoe gaat het met uw kind? Zijn er aandachtspunten waar we rekening mee moeten houden bij het gezondheidsonderzoek? Dat horen we graag. Wilt u deze vragenlijst invullen en meenemen. De vragenlijst wordt tijdens het bezoek aan de Jeugdgezondheidszorg met u besproken. Naam van uw kind: Geboortedatum: Telefoonnummer thuis: Mobiel: Email: Naam school (+ locatie): Groep: Leerkracht: Huisarts: Vragenlijst ingevuld door: moeder / vader / anders nl: op (datum): Mijn kind is naar het consultatiebureau geweest in: (naam gemeente) 1 Bij wie woont uw kind de meeste dagen van de week? Mijn kind woont: bij de vader en moeder (samen) bij de moeder en haar partner bij de vader en zijn partner alleen bij de moeder alleen bij de vader anders (bijv. pleegouders, andere familie, internaat), namelijk: 2 Lengte biologische ouders (indien bekend): moeder centimeter, vader centimeter 3 Zijn er meer kinderen in het gezin? nee ja, namelijk: Voornaam Achternaam J/M Geboortedatum 1 2 3 4 JUNI 2014 5 4 Heeft uw kind sinds het laatste bezoek aan de Jeugdgezondheidszorg (de afgelopen 2 jaar) te maken gehad met veranderingen? (Denk aan: geboorte van broertje of zusje, overlijden familielid, echtscheiding, ziekte gezinslid, gewijzigde werksituatie of verhuizing) Nee Ja, namelijk: Denkt u dat uw kind het daar moeilijk mee heeft? Nee Ja, namelijk: 5 Wordt er gerookt in huis? Ja Nee 6 Sommige ziekten of afwijkingen komen in bepaalde families meer voor dan gewoonlijk. Wilt u aankruisen of dat bij één van de volgende ziekten of afwijkingen in uw naaste familie (ouders, grootouders, broers en zussen) het geval is? U kunt meerdere antwoorden aankruisen. Astma/bronchitis Suikerziekte Slechthorendheid voor het 40e jaar Eczeem Psychische aandoeningen Aangeboren (hart-) afwijkingen Allergie/hooikoorts Scheve rug Verstandelijke handicap Epilepsie Lui oog/scheelzien Hart- /vaatziekten voor het 50e jaar Leerproblemen Andere ziekten, namelijk: 7 Is uw kind de afgelopen 2 jaar ernstig ziek geweest of heeft hij/zij een ongeluk gehad? Ja Nee Ja Nee Zo ja, welke ziekte(n) of wat voor ongeluk? 8 Wat vindt u, over het algemeen genomen, van de gezondheid van uw kind? heel goed goed gaat wel niet zo best slecht Opmerkingen: 9 Zijn er op dit moment klachten of bijzonderheden over uw kind te vermelden? Bijvoorbeeld: vaak ziek, luchtwegklachten (hoesten, piepen, benauwd), moe, niet lekker, geen zin in school. Zo ja, welke? 10 Bezoekt uw kind een arts/behandelaar? Ja Nee Huisarts Pedagoog Specialist Diëtist Fysiotherapeut Psycholoog Logopedist Alternatief genezer Bureau Jeugdzorg Anders, nl JUNI 2014 Zo ja, wie en waarom? (kruis het juiste antwoord aan en vermeld de naam van de arts/behandelaar) 11 Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke? 12 Mijn kind eet: Een ontbijt voor hij/zij naar school gaat: iedere dag enkele keren per week nooit Fruit iedere dag enkele keren per week nooit Groente iedere dag enkele keren per week nooit Zuivelproducten (melk, yoghurt, etc.) iedere dag enkele keren per week nooit Vlees of vis iedere dag enkele keren per week nooit Vegetarisch iedere dag enkele keren per week nooit Extra vitamines iedere dag enkele keren per week nooit Opmerkingen: 13 Komt uw kind jaarlijks voor controle bij de tandarts? 14 Hoe vaak poetst uw kind de tanden? 15 Hoe laat gaat uw kind slapen? Ja keer per dag Door de week om ongeveer uur In het weekend om ongeveer uur 16 Is uw kind ’s morgens goed uitgerust? Ja Nee 17 Is uw kind zindelijk? Ja Nee Overdag Ja Nee ’s Nachts Ja Nee Ja Nee Ja Nee 18 Kan uw kind zelf billen afvegen? Is de ontlasting een probleem? Nee Zo ja, wat is het probleem? 19 Mijn kind Niet waar Een beetje waar Waar Kan goed spelen met andere kinderen (vriendjes, broer, zus) Vraagt op een storende manier om aandacht Is regelmatig dwars of koppig Begrijpt opdrachten op school goed Kan de aandacht erbij houden Heeft moeilijkheden met spraak of taal (bijvoorbeeld woorden niet goed uitspreken, stotteren of weinig praten) Heeft moeite met afwezigheid van ouders (bijvoorbeeld wanneer hij/zij een middagje bij andere kinderen speelt of uit logeren gaat) Is regelmatig stil of teruggetrokken Heeft voldoende zelfvertrouwen (bijvoorbeeld in nieuwe situaties) Is voor heel veel bang, is snel angstig Is vaak druk of over beweeglijk JUNI 2014 Is vaak ongehoorzaam 20 Vertoont uw kind gedrag waar u vragen over heeft of waar u het wel eens moeilijk mee heeft? Ja Nee Zo ja, kunt u aangeven wat voor soort gedrag: 21 Jonge kinderen ontdekken hun eigen lichaam en gevoelens, ontdekken verschillen tussen jongens en meisjes en spelen seksuele spelletjes. Heeft u vragen of zorgen over de seksuele ontwikkeling of over het gedrag van uw kind? Nee Ja, namelijk: 22 Doet uw kind aan sport? Nee Ja, namelijk: 23 Heeft uw kind zwemles? Heeft uw kind een zwemdiploma? 24 Gaat uw kind naar een opvang? Ja Nee Ja Nee Ja Nee Zo ja, welke: Buitenschoolse opvang Opa en/of oma Oppasgezin/gastoudergezin Anders, namelijk: 25 Wat doet uw kind graag na schooltijd? 26 Hoe lang per dag zit uw kind achter de spelcomputer (gamen)/computer/laptop/tablet/tv/smartphone? Nooit of korter dan 1 uur per dag 2 tot 3 uur per dag 1 tot 2 uur per dag Langer dan 3 uur per dag 27 Is er iets waar u zich zorgen over maakt met betrekking tot uw kind? Nee Ja, namelijk: 28 Zijn er onderwerpen die u wilt bespreken zonder uw kind? Nee Ja, namelijk: Tip: Informatie over de groei en ontwikkeling van kinderen vindt u op onze website: www.jgzzhw.nl JUNI 2014 Tot ziens bij de JGZ!
© Copyright 2024 ExpyDoc
