Vragenformulier MRI Geachte mijnheer, mevrouw, Het sterke magneetveld van het MRI-apparaat kan in soms gevolgen hebben voor u. Daarom verzoeken wij u onderstaande vragen in te vullen en het formulier te ondertekenen. Neem dit ingevulde en ondertekende vragenformulier mee op de dag van het MRI-onderzoek en geef het aan de MRI-laborant? Ja Heeft u Nee last van claustrofobie? een pacemaker of een ICD? een reveal / confirm / holter? een medicijnpomp? een neurostimulator? een gehoorbeenprothese? Bent u (mogelijk) zwanger in het verleden geopereerd waarbij metalen of kunststof materialen zijn ingebracht Heeft u één van bovenstaande vragen met “ja” beantwoord, dan moet u van tevoren overleggen met uw behandelend specialist of dit gevolgen heeft voor het onderzoek of voor uzelf. Wanneer u niet overlegt, dan kan het zo zijn dat wij het MRI-onderzoek naar een andere datum moeten verzetten. Bent u zo moeilijk te prikken voor een infuus, dat dit door de anesthesie gedaan moet worden? moeilijk ter been en heeft u een afspraak na 17:00 uur of in het weekend? (oud)metaalbewerker en/of bestaat er een kans op metaalsplinters in de ogen? Heeft u één van bovenstaande vragen met “ja” beantwoord, dan moet u van tevoren overleggen met de afdeling Radiologie telefoonnummer 020 5993025. Wat is uw gewicht? kg Wat is uw lengte? cm Belangrijk! Het onderzoek kan gewoon doorgaan wanneer u vullingen, kronen of een beugel in de mond heeft. Dit geldt ook voor gewrichtsprotheses. Als u onder behandeling bent bij een arts voor een slechte nierfunctie, neem dan contact met uw behandeld specialist en meldt u dit ook voor het onderzoek aan de MRI laborant. Datum: ……………………………… Naam: Handtekening: ……………………………………………..