DHD-machtigingsformulier

V1.15 maart 2014
Machtiging tot levering van ziekenhuisgegevens door DHD aan een derde
Door het verlenen van deze machtiging geeft u toestemming tot het verstrekken van ziekenhuisgegevens door DHD aan de derde in deze machtiging. De gegevens komen daarmee buiten de
macht van het ziekenhuis en DHD. Alleen een machtiging ondertekend door een lid van de Raad
van Bestuur wordt door DHD in behandeling genomen.
Ondergetekenden,
Instelling
(hierna te noemen het Ziekenhuis),
………………………………………………………………
gevestigd aan de
…………………………………..………………………….
Te (postcode en plaats)
………………………………………………………………
te dezen rechtsgeldig vertegenwoordigd door
………………………………………………………………
En
………………………………………………………………
(hierna te noemen Verzoeker),
gevestigd aan de
………………………………………………………………
Te (postcode en plaats)
……………………………………………………………...
te dezen rechtsgeldig vertegenwoordigd door
………………………………………………………………
Overwegende dat:





Verzoeker gegevens op naam van de zorgaanbieder wenst te ontvangen voor een specifiek
gebruiksdoel of specifieke gebruiksdoelen;
Betreffende gegevens in beheer zijn van DHD en bij goedkeuring van het verzoek door DHD
worden geleverd aan Verzoeker;
Het daarbij gegevens betreft die onder de werking vallen van het Protocol gegevensgebruik
DHD-databanken (hierna het Protocol), dat met instemming van de NVZ en de NFU is
vastgesteld door DHD;
Verzoeker daarvoor volgens dit Protocol de schriftelijke toestemming van de zorgaanbieder
nodig heeft, in verband met de herleidbaarheid van de gegevens naar het Ziekenhuis;
Dat de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) de grootst mogelijke zorgvuldigheid
vraagt bij de beschikbaarstelling van ziekenhuisgegevens voor de ontwikkeling en de
productie van informatieproducten en voor (beleids-)onderzoek.
Paraaf Ziekenhuis:
1
Paraaf Verzoeker:
V1.15 maart 2014
Komen als volgt overeen:
1. Het Ziekenhuis verstrekt hierbij machtiging tot het uitleveren van gegevens door DHD zoals in
deze overeenkomst beschreven.
2. Deze machtiging doet niet af aan de door Verzoeker te volgen procedure voor een verzoek tot
levering van gegevens door DHD, overeenkomstig het Protocol.
3. Deze machtiging dient als bijlage te worden opgenomen bij het verzoek tot gegevensverstrekking
aan DHD, conform de ‘Procedure voor het indienen en behandelen van verzoeken’ uit het
Protocol.
4. Met deze machtiging geeft het Ziekenhuis toestemming om tot het Ziekenhuis herleidbare
gegevens te verstrekken aan Verzoeker.
5. De gegevens die door DHD aan Verzoeker worden verstrekt bevatten mogelijk informatie over
personen. Zonder expliciete toestemming van de patiënt of de medewerker is het niet toegestaan
tot een individu herleidbare informatie aan derden te leveren.
6. DHD beoordeelt een verzoek van Verzoeker, waarbij deze machtiging een bijlage vormt, conform
de procedure uit het Protocol.
7. Deze overeenkomst betreft de verstrekking van in hierna onder punt 16 genoemde gegevens uit
de periode ……./……, welke herleidbaar zijn tot de zorgaanbieder, maar niet tot patiënten.
8. Het doel van de gegevensverstrekking in deze overeenkomst is gelijk aan het doel in het verzoek
tot verstrekking van gegevens (‘Gegevensverzoek’ als bedoeld in Protocol). Indien de wens tot
ander of aanvullend gebruik van deze gegevens opkomt dient Verzoeker een nieuw
gegevensverzoek in bij DHD.
9. De gegevens mogen uitsluitend worden opgevraagd en gebruikt voor de volgende specifieke
doeleinden:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Uit de afhandelingsprocedure van het Gegevensverzoek kunnen aanvullende voorwaarden voor het
gebruik voortvloeien.
10. Gegevens worden door de Verzoeker niet verder gebruikt voor andere doeleinden en worden niet
aan derden verstrekt, behoudens aanvullende schriftelijke toestemming van het Ziekenhuis dat
deze machtiging afgeeft aan Verzoeker. Gegevens worden derhalve ook niet gekoppeld aan bij
de Verzoeker of derden beschikbare gegevens, anders dan wanneer dit noodzakelijk is voor de
realisatie van het gebruiksdoel.
11. Het maken van geaggregeerde, niet herleidbare, informatieproducten uit de verstrekte gegevens,
ten behoeve van verstrekking aan derden is*:
☐ niet toegestaan aan Verzoeker
☐ wel toegestaan aan Verzoeker
(* aankruisen wat van toepassing is)
Paraaf Ziekenhuis:
2
Paraaf Verzoeker:
V1.15 maart 2014
12. Op de aan Verzoeker verstrekte gegevens als bedoeld in deze overeenkomst rust
geheimhoudingsplicht voor Verzoeker. Verzoeker legt de geheimhoudingsplicht ook op aan
medewerkers die de gegevens voor hem verwerken conform de doelstellingen.
13. Deze machtiging is maximaal 3 jaar geldig en desgewenst op elk moment opzegbaar. Een
intrekkingsformulier is voor dat doel aan deze machtiging gehecht.
14. De gegevens die worden verstrekt door of namens DHD op basis van deze machtiging
worden vernietigd door Verzoeker binnen*:
☐ ……maanden na uitlevering van de gegevens waarop deze machtiging betrekking heeft
door DHD
of
☐ …….maanden na afronding van het project zoals vermeld in het gegevensverzoek aan
DHD, maar uiterlijk ……maanden na uitlevering van de gegevens waarop deze
machtiging betrekking heeft door DHD.
(* aankruisen wat van toepassing is en het aantal maanden invullen)
15. DHD wordt uiterlijk 14 dagen na vernietiging van de gegevens zoals aangegeven bij punt 14
daarvan door Verzoeker op de hoogte gebracht.
16. Kruis in de onderstaande matrix aan welke informatie aan Verzoeker mag worden verstrekt:
LBZ
medisch
Identificatie
instelling
Identificatie
patiënt*
of (bij
loonkosten)
medewerker
LBZ
financieel
LAZR
Databank
Kwaliteit
EJZ
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
Gemeentecode
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
4-cijferige postcode
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
Geboortejaar
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
Geslacht
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
Landcode
N.v.t.
N.v.t.
N.v.t.
DIS
Loonkostengegevens
Unieke identificatie zorginstelling
Unieke locatiecode (inclusief policode)
Anonieme identificatie persoon, niet
herleidbaar
Pseudo-identiteit patiënt
(pseudo-BSN)
Paraaf Ziekenhuis:
3
N.v.t
Paraaf Verzoeker:
V1.15 maart 2014
Aldus overeengekomen en getekend:
……………………………………….. ……………………………………….
(plaats, datum)
………………………………………..
(naam vertegenwoordiger
Ziekenhuis)
……………………………………..
(handtekening)
………………………………………..
(functie vertegenwoordiger
Ziekenhuis*)
……………………………………..
(naam vertegenwoordiger
Verzoeker)
……………………………………..
(handtekening)
*Deze machtiging dient door de Raad van Bestuur te zijn gefiatteerd. Indien ondertekenaar
geen lid is van de Raad van Bestuur verklaart deze door ondertekening van deze machtiging
dit te doen namens de Raad van Bestuur.
Paraaf Ziekenhuis:
4
Paraaf Verzoeker:
V1.15 maart 2014
Intrekking
machtiging tot levering van ziekenhuisgegevens door DHD aan een derde
Hier
Naam + adres van de
gemachtigde persoon
of instantie invullen
__________________________________________________________________________
Ondergetekende trekt de op __ - __ - _____ (datum) gegeven machtiging aan [gemachtigde persoon
of instantie] in, voor het gebruiksrecht van onze ziekenhuisgegevens.
Deze intrekking heeft betrekking op de volgende bronnen*:
 De volledige machtiging zoals verstrekt
 LBZ-financieel
 LBZ-medisch
 DBC Informatiesysteem (DIS)
 Landelijke Ambulante Zorgadministratie (LAZR)
 Databank Kwaliteit (IGZ-basisset)
 Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen (EJZ)
 Loonkostengegevens (LKG)
(* aankruisen wat van toepassing is)
__________________________________________________________________________
Naam ziekenhuis
:
_____________________________________________
Plaats
:
_____________________________________________
Naam contactpersoon
:
_____________________________________________
Functie contactpersoon
:
_____________________________________________
Telefoonnummer
:
_____________________________________________
Handtekening bestuurder
:
_____________________________________________
Naam bestuurder
:
_____________________________________________
Datum
:
_____________________________________________
__________________________________________________________________________
Stuur een kopie van dit formulier naar:
Stichting Dutch Hospital Data
T.a.v. Manager Registraties
Postbus 9696
3506 GR Utrecht
__________________________________________________________________________

Download Report