Endovasculaire behandeling bij patiënten met een herseninfarct Medisch Protocol Medisch Protocol Onderwerp Endovasculaire behandeling bij patiënten met een herseninfarct. Omschrijving r zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een herseninfarct en een aangetoonde occlusie van een E intracraniële arterie een endovasculaire behandeling door middel van mechanische trombectomie de kans op een goed herstel vergroot. Het effect van deze behandeling wordt in Nederland onderzocht in de gerandomiseerde trials BASICS (occlusie van de a. basilaris) en MR CLEAN (occlusie van een supratentoriële arterie). Dit protocol biedt een leidraad voor deze behandeling en besteedt aandacht aan de preventie en behandeling van bloedingscomplicaties. Daarnaast is er veel aandacht voor de gecompliceerde logistiek rond deze behandeling. Bevoegdheid Neurologen en arts-assistenten neurologie onder supervisie van een neuroloog. Doelgroepen Arts-assistenten neurologie en neurologen. Interventieradiologen en laboranten angiokamer. Artsassistenten anesthesiologie en anesthesiologen. Verpleegkundigen neurologie en spoedeisende hulp. Doel Een snelle en veilige endovasculaire behandeling van patiënten met een herseninfarct. Inhoud it protocol is voor een deel gebaseerd op de protocollen van de gerandomiseerde trials BASICS D (versie 2.0, 14.1.2012) en MR CLEAN (versie 3.1, 6.3.2012). Achtergrond Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een herseninfarct en een aangetoonde occlusie van een intracraniële arterie een endovasculaire behandeling door middel van mechanische trombectomie de kans op een goed herstel vergroot. Het effect van deze behandeling wordt in Nederland onderzocht in de gerandomiseerde trials BASICS (occlusie van de a. basilaris) en MR CLEAN (occlusie van een supratentoriële arterie). Belangrijk Endovasculaire behandeling van een herseninfarct wordt in het UMC Utrecht in principe alleen binnen deze genoemde trials verricht. Patiënten die in aanmerking komen voor deelname aan MR CLEAN komen vaak ook in aanmerking voor deelname aan de koelingstrial COOLIST. Voor het maken van een keuze zie de bijlage. Indien de patiënt ook in aanmerking komt voor intraveneuze trombolyse met alteplase dient deze laatste behandeling altijd eerst te worden gestart (‘bridging therapy’) volgens het protocol ‘intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct.’ Dit protocol blijft ook van toepassing als de intraveneuze trombolyse wordt gevolgd door endovasculaire behandeling! Na het starten van intraveneuze trombolyse dient niet te worden gewacht op een eventuele verbetering van de neurologische uitvalsverschijnselen, maar moet direct een aanvullende behandeling worden overwogen. Een tweede CTA na het starten van trombolyse is niet nodig. Indicaties (a) Supratentorieel herseninfarct (MR CLEAN) Klinische diagnose herseninfarct, met een score op de NIHSS ≥ 2. Occlusie van de distale a. carotis interna en/of a. cerebri media (M1 of M2) en/of a. cerebri anterior (A1 of A2), vastgesteld met CTA, MRA, DSA of TCD. Leeftijd ≥ 18 jaar. Start endovasculaire behandeling is mogelijk binnen 6 uur na het ontstaan van de verschijnselen. Geschreven toestemming voor deelname aan het onderzoek door de patiënt of de wettelijke vertegenwoordiger. Occlusie a. basilaris (BASICS trial) Klinische diagnose infarct in het stroomgebied van de a. basilaris, met een score op de NIHSS ≥ 10. Occlusie van de a. basilaris, vastgesteld met CTA of MRA. Leeftijd 18 tot en met 85 jaar. Start i.v. alteplase binnen 4,5 uur na het geschatte tijdstip van ontstaan van de occlusie van de a. basilaris. Start endovasculaire behandeling binnen 6 uur na het geschatte tijdstip van ontstaan van de occlusie van de a. basilaris. Geschreven toestemming voor deelname aan het onderzoek door de patiënt of de wettelijke vertegenwoordiger. Contra-indicaties (a) Supratentorieel herseninfarct (MR CLEAN) Aanwijzingen voor een intracraniële bloeding op CT of MRI. Bloeddruk > 185/110 mm Hg. Glucose < 2,7 mMol/L of > 22,2 mMol/L. Intraveneuze trombolyse met alteplase in een dosering hoger dan 0,9 mg/kg of 90 mg in totaal. Intraveneuze trombolyse met alteplase ondanks de volgende contra-indicaties: grote chirurgische ingreep, bloeding in maagdarmkanaal of urinewegen in voorgaande 2 weken of een arteriepunctie in voorgaande 7 dagen op een plaats die niet afdrukbaar is. (b) Aanwijzingen voor een ernstige stollingsstoornis: trombocyten < 40.109/L, aPTT > 50 s of INR > 3. NB: het gebruik van zogenaamde nieuwe anticoagulantia, zoals dabigatran, rivaroxaban en apixaban is geen contra-indicatie voor mechanische trombectomie binnen MR CLEAN. Occlusie a. basilaris (BASICS-trial) Aanwijzingen voor een intracraniële bloeding op CT of MRI. Ruimte-innemend infarct cerebellum en/of hydrocefalus op CT of MRI. Bilaterale uitgebreide ischemie van de hersenstam op CT of MRI. Afhankelijkheid vóór het herseninfarct, gedefinieerd als een score ≥ 3 op de modified Rankin Scale. (b) Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd: bekende zwangerschap, borstvoeding, of positieve zwangerschapstest vóór deelname aan het onderzoek. (b) Noodzaak tot hemodialyse of peritoneale dialyse. (b) Andere ernstige, gevorderde of terminale ziekte. (b) Iedere andere toestand die naar het inzicht van de behandelende arts zou kunnen leiden tot schade indien endovasculaire behandeling wordt gestart. Participatie in een andere behandelingstrial. (b) Opmerkingen bij indicaties en contra-indicaties a. Omdat verreweg de meeste patiënten de trombectomie in trialverband ondergaan zijn deze gebaseerd op de inclusie- en exclusiecriteria van MR CLEAN en de BASICS trial. Zie voor de meest recente lijst van indicaties en contra-indicaties altijd de meest recente versie van het relevante trialprotocol. Voor intra-arteriële trombolyse heeft MR CLEAN aanvullende contra-indicaties, maar deze behandeling wordt in het UMC Utrecht nauwelijks uitgevoerd. b. Deze punten vormen geen contra-indicatie voor endovasculaire behandeling buiten trialverband. Informeren patiënt Zoals bij iedere behandeling dienen de voor- en nadelen van intra-arteriële behandeling en eventuele deelname aan een trial met de patiënt en/of zijn/haar vertegenwoordiger(s) te worden besproken voordat de behandeling wordt gestart, zonder onnodig tijd te verspillen. In het dossier van de patiënt dient een aantekening van dit gesprek gemaakt te worden. Endovasculaire behandeling De endovasculaire behandeling vindt plaats op de angiokamer van de afdeling Radiologie, volgens het inzicht van de behandelende interventieradioloog. De behandeling vindt in principe plaats onder algehele narcose of gecontroleerde sedatie, volgens het inzicht van de betrokken anesthesioloog. Gebruik van antitrombotica Indien de patiënt ook behandeld is met alteplase mogen in de eerste 24 uur na behandeling geen antitrombotica (trombocytenaggregatieremmers of anticoagulantia) worden toegediend. Daarna wordt zo spoedig mogelijk gestart met een antitromboticum, tenzij hiervoor een contra-indicatie bestaat. Indien geen behandeling met alteplase heeft plaatsgevonden dient z.s.m. na de endovasculaire behandeling met een antitromboticum te worden gestart, naar het inzicht van de behandelende neuroloog, in overleg met de interventieradioloog. Opnamelocatie De patiënt wordt gedurende de eerste 24 uur na het afronden van de endovasculaire behandeling opgenomen op een medium care of intensive care afdeling. Hoofdbehandelaar Tijdens kantooruren is de superviserende CVZ-neuroloog hoofdbehandelaar; buiten kantooruren is de superviserende neuroloog (en dus niet de geconsulteerde CVZ-achterwacht) hoofdbehandelaar. Uitzonderingen hierop zijn: Gedurende de gehele duur van de endovasculaire behandeling op de angiokamer is de interventieradioloog de hoofdbehandelaar. Tijdens een IC-opname is de IC-arts de hoofdbehandelaar en is de neuroloog in consult. Bewaking en controles Gedurende de endovasculaire behandeling door de anesthesioloog; in de eerste 24 uur daarna: Ademhalingsfrequentie, pols en O2-saturatie bloed: continue bewaking door telemetrie. Bloeddruk, bewustzijn (Glasgow Coma Scale) en neurologische uitval: - 0 tot 2 uur: iedere 15 minuten - 2 tot 6 uur: iedere 30 minuten - 6 tot 24 uur: ieder uur Directe beoordeling door dienstdoende arts-assistent neurologie of neuroloog indien: Daling bewustzijn Toename neurologische uitval Aanzienlijke stijging bloeddruk Nieuwe hoofdpijn of toename bestaande hoofdpijn Misselijkheid en braken Behandeling van hypertensie Tijdens en in de eerste 24 uur na de behandeling dient de bloeddruk systolisch lager te zijn dan 185 mm Hg en diastolisch lager dan 110 mm Hg. In geval van een hogere bloeddruk kan volgens het onderstaande schema intraveneus labetalol gegeven worden. Indien dit onvoldoende effect heeft dient overleg met de internist/vasculair geneeskundige plaats te vinden (#3648 of dienstdoende via telefooncentrale). Een grote bloeddrukdaling dient vermeden te worden. Labetalol 0,25 tot 0,50 mg/kg i.v. in 1 minuut. Daarna zo nodig: Iedere 10 tot 20 minuten een bolus labetalol 10 mg i.v.; maximale dosis per 24 uur 300 mg, en/of: Labetalol continue i.v. infusie 2-4 mg/min tot gewenste effect, daarna 5 tot 20 mg/uur. Behandeling van bloedingen Indien de patiënt ook behandeld is met alteplase: zie het protocol ‘Intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct.’ Indien de patiënt niet is behandeld met alteplase dient de behandeling van bloedingen te worden afgestemd op de individuele klinische situatie, en is deze bijvoorbeeld afhankelijk van het gebruik van een vitamine K-antagonist. Stappenplan A. De patiënt presenteert zich primair in het UMC Utrecht 1. Diagnostiek en eventuele behandeling volgens protocol ‘intraveneuze trombolyse bij patiënten met een herseninfarct.’ Overweeg direct na start van de alteplase deelname aan MR CLEAN, BASICS of COOLIST. Dit alles in overleg met de dienstdoende neuroloog. 2. Indien deelname aan MR CLEAN of BASICS trial mogelijk is volgens de bovenbeschreven inclusieen exclusiecriteria, én patiënt komt niet in aanmerking voor deelname aan COOLIST (zie bijlages), of in geval van twijfel, bel dienstdoende: Vasculaire neuroloog (binnen kantooruren #4663; daarbuiten via centrale). Deze belt een neurointerventieradioloog (binnen kantooruren #1584 (De Kort), #1088 (Lo), #3489 (Van der Schaaf), #4353 (Vonken) of 56712 (angiokamer); daarbuiten via centrale). 3. Indien een endovasculaire behandeling inderdaad mogelijk is, bel de dienstdoende: Anesthesioloog (#1975); deze moet z.s.m. op de hoogte gebracht worden van een mogelijke endovasculaire behandeling Drager stroke-telefoon (binnen kantooruren #4917; daarbuiten via centrale), na toestemming hiervoor door de patiënt en/of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger 4. Indien kans op deelname aan MR CLEAN of BASICS groot is, dan niet eerst naar MC, maar patiënt meteen na de CT scan overplaatsen naar angiokamer, indien bewaking hier gegarandeerd kan worden. Zo niet, dan terug naar SEH of naar MC. 5. Indien vasculaire neuroloog, neuro-interventieradioloog en anesthesioloog instemmen met endovasculaire behandeling bespreekt de dienstdoende van de stroke-telefoon deelname aan MR CLEAN of de BASICS-trial met de patiënt en/of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger. 6. Na het verkrijgen van schriftelijke toestemming van de patiënt en/of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger: randomisatie door dienstdoende stroke-telefoon in MR CLEAN of BASICS. 7. Indien randomisatie voor ‘normale behandeling’: opname op MC of IC, naar het inzicht van de behandelende arts, en verdere diagnostiek en behandeling volgens de geldende klinische protocollen en richtlijnen en het relevante trialprotocol. 8. Indien randomisatie voor ‘endovasculaire behandeling': a. Contact anesthesioloog: Deel mee dat de patiënt is gerandomiseerd voor endovasculaire behandeling en dat die z.s.m. dient te worden gestart. Verschaf informatie over de gezondheidstoestand van de patiënt. Zo nodig aanvullend onderzoek. De dienstdoende anesthesioloog (#1975) belt overdag de sedatiezoemer (#3645); buiten kantooruren meldt de dienstdoende anesthesioloog de patiënt als A-spoed op de spoedlijst van F4 aan. Binnen kantooruren zal het OK-centrum F2 trachten één en ander te accommoderen, eventueel in samenspraak en met hulp van OK-centrum F4 . Daarbuiten ligt de verantwoordelijkheid geheel bij het OK-centrum F4. b. Contact interventieradioloog: Deel mee dat de patiënt is gerandomiseerd voor endovasculaire behandeling en dat die z.s.m. dient te worden gestart. De interventieradioloog is verantwoordelijk voor de endovasculaire behandeling en de logistiek op de angiokamer. Hij/zij is vanaf dit moment tot het afronden van de endovasculaire behandeling de hoofdbehandelaar. c. Contact patiënt: Deel de patiënt en/of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger de uitkomst van de randomisatie mee. d. Contact vasculaire neuroloog: Deel mee dat de patiënt is gerandomiseerd voor endovasculaire behandeling. De interventieradioloog overlegt zo nodig ook zelf telefonisch met de vasculaire neuroloog. Als uit dit overleg blijkt dat de komst van de vasculaire neuroloog wenselijk is komt deze naar de angiokamer. e. Dienstdoende stroke-telefoon: Deze is verantwoordelijk voor de randomisatie en het invullen van het CRF (met relevante aantekeningen in EZIS als ‘source document’), maar niet voor de verdere diagnostiek en behandeling. Hiervoor is de behandelende arts (= dienstdoende arts-assistent neurologie met zijn/haar supervisor) verantwoordelijk. 9. Na het afronden van de endovasculaire behandeling: Plaats de patiënt over naar de MC of IC, naar het inzicht van de behandelende arts. Verdere diagnostiek en behandeling volgens de geldende klinische protocollen en richtlijnen en het relevante trialprotocol. B. De patiënt wordt verwezen uit een ander centrum: Contact met verwijzer: Vraag de verwijzer tenminste naar het tijdstip van ontstaan van de klachten; relevante comorbiditeit; tijdstip eventuele start trombolyse; gebruik antitrombotica (met name (nieuwe) anticoagulantia); respiratoire of hemodynamische insufficiëntie. Vraag of een CTA of MRA verricht is en naar de bevindingen hierbij: waar bevindt zich de occlusie en bestaat er een stenose of occlusie van de relevante arterie in de hals. Indien de patiënt vermoedelijk in aanmerking komt voor endovasculaire behandeling of koeling: direct over laten komen naar SEH (indien endovasculaire behandeling) of MC (indien koeling), en niet eerst bellen of er plaats is en of een interventieradioloog beschikbaar is. Volgens afspraak is er altijd een (over)bed voor deze patiënten beschikbaar. Zowel de beeldvorming als de vertegenwoordigers van de patiënt dienen mee te komen. Een uitzondering op het bovenstaande wordt alleen gemaakt voor patiënten die IC-behoeftig zijn. Deze kunnen alleen worden overgenomen als via de dienstdoende intensivist (#4000) een bed op een IC is geregeld. Niet wachten of symptomen verdwijnen, maar direct met eventuele pomp met alteplase naar UMC Utrecht. Vertel de verwijzer dat het al of niet starten van een aanvullende behandeling (endovasculair of koeling) afhankelijk is van klinische en radiologische bevindingen op het moment van binnenkomst in het UMC Utrecht en van de uitkomst van randomisatie. Vraag de verwijzer dit ook aan de patiënt mee te delen, dit om teleurstelling te voorkomen. NB: In alle centra in Nederland vindt endovasculaire behandeling in principe alleen in trialverband plaats. Bij twijfel: direct doorverbinden met de dienstdoende vasculaire neuroloog (binnen kantooruren #4663; daarbuiten via centrale). Bel direct daarna dienstdoende: Verpleegkundige SEH (#1330) om komst patiënt aan te kondigen. Verpleegkundige CVZ (#1437) om komst patiënt aan te kondigen (of zo nodig IC via #4000). Vasculaire neuroloog (binnen kantooruren #4663; daarbuiten via centrale) Assistent radiologie (binnen kantooruren #1092; daarbuiten #1093) indien nog CTA verricht dient te worden. CT-laborant (57800 tijdens kantooruren en #1978 daarbuiten) Neuro-interventieradioloog (binnen kantooruren #1584 (De Kort), #1088 (Lo), #3489 (Van der Schaaf), #4353 (Vonken) of 56712 (angiokamer); daarbuiten via centrale). Anesthesioloog (#1975); deze moet z.s.m. op de hoogte gebracht worden van een mogelijke endovasculaire behandeling. Drager stroke-telefoon (binnen kantooruren #4917; daarbuiten via centrale) Na binnenkomst patiënt op SEH: Direct actie, niet eerst visie co-assistent. Twee waaknaalden (tenminste één ‘groen’) + bloedafname volgens reguliere ‘stroke lab.’ Hieronder vallen in ieder geval: Hb, Ht, leukocyten, trombocyten, glucose, elektrolyten, creatinine, aPTT, INR, bloedgroep. De INR wordt (ook) bepaald via het point-of-care (POC)-systeem op de SEH omdat dit veel sneller gaat dan via het lab. Snelle maar adequate anamnese + lichamelijk onderzoek. Indien nog steeds ernstige uitval waarbij endovasculaire behandeling kan worden overwogen: Bel radioloog om CT en CTA hersenen, indien de CTA nog niet verricht is. Bel in dat geval ook CT-laborant om komst van patiënt voor CTA aan te kondigen. Familie dient aanwezig te blijven, d.w.z. naar wachtruimte CT-afdeling mee te lopen. Zo spoedig mogelijk naar CT-afdeling. Dit alles in overleg met de superviserende neuroloog. Zie verder: ‘A. De patiënt presenteert zich primair in het UMC Utrecht.’ Bijlagen Bijlage 1: handreiking voor CVZ-achterwacht voor het maken van een keuze tussen endovasculaire behandeling (MR CLEAN, BASICS) en koeling (COOLIST) Bijlage 2: in- en exclusiecriteria COOLIST Bronvermelding Kenmerken Documentkenmerken DocID UMCU-161-78 Totstandkoming en goedkeuring Auteur(s) Worp, H.B. van der Versie 1.0 Gewijzigd 22-3-2013 11:01 Datum autorisatie 1-2-2013 Revisiedatum 1-2-2015 Documententype Divisie specifiek medisch protocol Evidence based / consensus / best practice Best practice Trefwoorden mechanische trombectomie; Herseninfarct; Trombectomie Medebeoordelaars Kort, G.A.P. de Lo, T.H. Mali, W.P.T. Schaaf, I.C. van der Vonken, E.P.A. Biessels, G.J. Dirks, M. Frijns, C.J.M. Kappelle, L.J. Klijn, C.J.M. Rinkel, G.J.E. Vergouwen, M.D.I. Compter, A. Gathier-2, C.S. Geurts-2, M. Eindverantwoordelijke Vos-Munniksma-2, G. Beheerder Korpershoek, C. Organisatiekenmerken Verantwoordelijk organisatieonderdeel Hersenen; Neurologie en Neurochirurgie Doelgroep Cerebrovasculaire ziekten Verwijzingen Gerelateerde verpleegkundige protocollen Protocol Medisch Bijlagen Herseninfarct - keuze tussen endovasculaire behandeling (MR Clean, BASICS) en koeling (COOLIST) In- en exclusiecriteria COOLIST Beheer Verwijzingen naar dit document vanuit Er zijn geen resultaten gevonden. 22-10-2014 Gerelateerde medische protocollen Valid for 24 hours Overige Links
© Copyright 2024 ExpyDoc
