uitgave i.s.m. de Nederlandse
Vereniging voor Neurologie
www.deneuroloog.nl
jaargang 21
nummer 2
april 2014
Nieuwe NVN-strategie
Verbinden:
anderhalvelijnszorg
Acute Neurologie
Tijd is achilleshiel
van behandeling
de
neuroloog
Jaap Reijneveld:
‘Neuro-oncologische
kwaliteitscriteria
ontwikkelen’
Etalagestages
Waardevolle
aanvulling
advertentie
onderzoek
Passie om verder te komen
Biogen Idec behoort sinds jaren tot ’s werelds toonaan-
geneesmiddelen met belangrijke meerwaarde voor onze
gevende
van
patiënten. Met deze geneesmiddelen heeft Biogen Idec
hemofilie, neurologie en multiple sclerose in het bijzonder. Onze
zich een prominente plaats in de behandeling van multiple
– vanuit passie voor patiënten –
sclerose verworven. Ook in de toekomst zullen wij werken
biotechnologische
bedrijven
op
het
gebied
actief gedreven research
richt zich op onderzoek en ontwikkeling van unieke en
aan steeds betere behandelingen voor onze patiënten.
innovatieve geneesmiddelen. Hiermee onderstrepen wij onze
Dat is onze passie.
missie die gericht is op het ontwikkelen van hoogwaardige
Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp
www.biogenidec.nl
6
10
Kwaliteitscriteria als stimulans
voor regionaal netwerken
De landelijke werkgroep Neuro-Oncologie
is opgericht ter optimalisering van de multidisciplinaire behandeling van tumoren
van het centrale zenuwstelsel.
14
‘Je kent elkaars stress;
hetzelfde beroep zorgt voor
onderling begrip’
Neurologen Steven de Froe (67) en
Alma Weber (58) zijn al dertig jaar
getrouwd en werkten twintig jaar
samen in hetzelfde centrum.
Verbinden: anderhalvelijnszorg
Twee projecten rond anderhalvelijnszorg: de verpleegkundige als brugfunctionaris tussen neuroloog
en huisarts, en de neuroloog als wijkspecialist.
16
‘Tijd is de achilleshiel van deze
behandeling’
Prof. dr. Yvo Roos, hoogleraar Acute Neurologie in het AMC, doet onderzoek naar
trombolyse en endovasculaire behandeling
bij patiënten met een acuut herseninfarct.
De factor tijd is allesbepalend bij de klinische effectiviteit van beide interventies.
18
‘Blijf in staat je te verwonderen’
Dr. Martin Laman is opleider klinische
neurofysiologie in het Sint Lucas Andreas
Ziekenhuis en winnaar van de Zilveren
Babinski 2013.
&
4
4
9
20
‘Etalagestages vormen mooie
aanvulling op het reguliere
curriculum’
Aios kunnen tijdens de laatste twee jaar
van hun opleiding stage lopen in een ander
opleidingscentrum. Zowel aios als opleiders
zijn lovend over deze opleidingsstages.
VOORWOORD
Onbescheiden
bescheiden
NIEUWS
Voor u geselecteerd
GESCHIEDENIS
Over onthouden
en vergeten –Luria’s
romantische wetenschap
13
19
22
23
COLUMN BBC
United we stand
COLUMN VAAN
Update dreigende
opleidingsverkorting
NVN
Mededelingen
PROMOTIES
Overzicht
4
de neuroloog
april 2014
voorwoord
nieuws
Ziekte van Alzheimer
Dodelijker dan gedacht
Onbescheiden bescheiden
De neuroloog moet ‘onbescheiden bescheiden’ zijn! De boodschap
van de NVN was duidelijk in het vorige nummer van De Neuroloog.
Heeft u er ook wakker van gelegen? Hoe kunnen we nu minder
bescheiden zijn, terwijl we dit blijkbaar niet in ons hebben? Er zijn
natuurlijk uitzonderingen onder ons, maar over het algemeen lijkt
het beeld wel te kloppen. De titel van het artikel werd ook treffend
geïllustreerd door een leeg billboard met in een hoekje de tekst
‘Bescheidenheid siert de neuroloog (niet)’. Dat moet dus anders,
maar hoe?
Gelukkig biedt dit nummer hoop dat het wel goed zal komen met de
neuroloog. Het advies van het bestuur was om successen te claimen
en een voorbeeld hiervan vindt u op pagina 16. Het eens zo stoffige
en beschouwende vak neurologie is drastisch aan het veranderen.
De acute hersenhulp is in opkomst en de tijd tussen de binnenkomst
van de patiënt en de trombolyse wordt steeds korter. In het AMC is
de mediane tijd slechts een half uur! Als de doorlooptijd bij u ook
een half uur of minder is, nu of straks, dan mag u trots zijn en verdient dit een mooie plek op een billboard op de gevel van uw ziekenhuis. Succes geclaimd!
En er waren nog meer successen. Er is namelijk weer een aantal
prijzen uitgereikt: de Zilveren Babinski en de Neurovasculaire
wetenschapsprijs. En de prijzenslag in neurologisch Nederland is
nog niet voorbij, er zullen er nog meer volgen. Dus wanneer u straks
een van de gelukkigen bent, dan verdient uw naam ook een plekje op
het billboard.
Een ander advies was om een rol te spelen in het veranderende
zorglandschap. Ook daarvan vindt u een voorbeeld in dit nummer.
Een nieuw initiatief is de neuroloog als wijkspecialist. Deze vorm
van anderhalvelijnszorg zorgt voor een betere samenwerking tussen
de huisarts en de neuroloog en leidt tot verbetering van de kwaliteit
van verwijzingen en uiteindelijk tot een verhoging van kwaliteit van
de zorg. Wederom een prestatie die het billboard verder kan opvullen.
Hopelijk stelt het lezen van dit nummer u dus weer een beetje
gerust. Het komt wel goed met de neuroloog; we worden straks allemaal wat minder bescheiden.
Namens de redactie,
Daniëlle de Jong
De ziekte van Alzheimer is een stuk dodelijker dan tot
nu toe werd gedacht, concluderen Amerikaanse
onderzoekers. Vaak wordt het overlijden van iemand
met de ziekte van Alzheimer niet toegeschreven aan de
ziekte, maar aan een onderliggende doodsoorzaak
zoals een longontsteking.
Volgens onderzoeker Bryan James van het Rush University
Medical Center in Chicago staat er nu vaak de verkeerde
doodsoorzaak op de overlijdensakte van mensen die zijn overleden door Alzheimer. Voor het onderzoek volgden de wetenschappers 2.566 mensen van 65 jaar en ouder. Jaarlijks werden
ze getest op dementie. Na ongeveer acht jaar overleden 1.090
van de deelnemers, 559 ontwikkelden de ziekte van Alzheimer.
Het sterftecijfer onder de deelnemers tussen de 75 en 84 jaar
was vier keer hoger na de diagnose van de ziekte van Alzheimer
en bijna drie keer hoger bij mensen ouder dan 85 jaar.
Jaarlijks sterven er officieel 83.494 Amerikanen aan de ziekte
van Alzheimer. Volgens de onderzoekers ligt dit aantal in werkelijkheid zes keer hoger en sterven er 503.400 Amerikanen
per jaar aan de ziekte. Daarmee zou de ziekte in de top 3 van
doodsoorzaken komen. De resultaten van het onderzoek zijn
gepubliceerd in het vakblad Neurology.
Bron: www.gezondheidsnet.nl
A condition without boundaries
Europese Polio Conferentie
Van 25 tot 27 juni 2014 wordt in Amsterdam de tweede
Europese Polio Conferentie gehouden, met als titel
Post Polio Syndrome Conference – A condition
without boundaries.
De organisatie verwacht meer dan vijfhonderd deelnemers,
waaronder revalidatieartsen, neurologen, fysiotherapeuten,
virologen, onderzoekers, voormalige poliopatiënten en hun verzorgers. Met name 26 juni is interessant voor neurologen, met
in de ochtend onder meer een lezing van prof. dr. M. de Visser,
neuroloog in het AMC, onder de titel Differential diagnosis of
PPS and the role of imaging. Het congres wordt voorgezeten
door prof. dr. Frans Nollet, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde
aan het AMC.
Bron: http://polioconference.com
nieuws
5
de neuroloog
april 2014
Project MineE
DNA-database voor ALS
ALS-patiënten Bernard Muller en
Robbert Jan Stuit zoeken 15.000
proefpersonen met ALS en 7.500 controlepersonen die hun DNA-profiel
willen afstaan voor een database met
genetisch materiaal.
lig internationaal ALS-onderzoek uitvoeren.
Het onderzoek heet project MinE, genoemd
naar ‘mining’ en ‘in me’, daar waar alle
genetische geheimen liggen opgeslagen.
Bron: http://projectmine.com
Op basis van deze databank gaat het ALS
Centrum in het UMC Utrecht een grootscha-
Verschillen op lipidenniveau
Bloedtest voorspelt Alzheimer
Een bloedtest kan in de toekomst voorspellen welke mensen waarschijnlijk
binnen drie jaar de ziekte van Alzheimer zullen krijgen, blijkt uit een onderzoek van Georgetown University.
De onderzoekers analyseerden bloedmonsters van 525 proefpersonen van 70 jaar en
ouder. Een deel van de proefpersonen ontwikkelde in de vijf jaar daarna de ziekte van
Alzheimer of mild cognitive impairment
(MCI). Vervolgens vergeleken de onderzoekers 53 bloedmonsters van mensen met
Alzheimer of MCI met de bloedmonsters
van 53 deelnemers zonder deze aandoeningen. Ze vonden verschillen in het niveau van
10 lipiden. Daarna bekeken ze ook de ande-
re monsters. Aan de hand van deze 10 vetten
bleken ze met een nauwkeurigheid van 90
procent te kunnen voorspellen wie de
komende drie jaar waarschijnlijk last zou
gaan krijgen van de ziekte van Alzheimer en
wie niet.
Het is niet duidelijk wat precies de verandering van de vetten in het bloed veroorzaakt,
mogelijk hebben ze te maken met veranderingen in het brein. Omdat deze studie maar
onder een klein aantal proefpersonen is uitgevoerd, is er meer onderzoek nodig voordat
de test in de toekomst in de praktijk
gebruikt kan worden. De resultaten van het
onderzoek verschenen in Nature Medicine.
Bron: www.gezondheidsnet.nl
Onderzoek NVZ
No show ziekenhuizen gedaald
De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft in januari 2014
haar leden opnieuw bevraagd op hun
no-showpercentage. Onder ’no show’
verstaan we het niet op komen dagen
van de patiënt in een ziekenhuis voor
een geplande afspraak en of behandeling zonder zich vooraf af te melden.
Het percentage is nu gedaald naar 3,3
procent.
De maatregelen die ziekenhuizen nemen hebben dus duidelijk effect. Maatregelen die tot
nu toe genomen worden variëren van het sturen van sms’jes van tevoren tot achteraf bellen om de reden van wegblijven te achterhalen. Het terugdringen van no-show is belangrijk om verspilling in de zorg tegen te gaan.
Bron: Medisch Contact
Dr. Cees Franke (links) reikt de Neurovasculaire wetenschapsprijs uit aan Loes Rutten-Jacobs.
Neurovasculaire
wetenschapsprijs
2011-2013
Loes Rutten-Jacobs, onderzoeker aan het Radboudumc te Nijmegen, ontving op 17 januari jl.
de Neurovasculaire wetenschapsprijs voor
haar artikel Long-term mortality after stroke
among adults aged 18 to 50 years, gepubliceerd in de JAMA 2013.
Deze prijs, een cheque ter waarde van 1.000
euro, is uitgereikt tijdens de jaarlijkse nascholing
van de Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep
te Utrecht. De jury beoordeelde de ingezonden
publicaties vooral op originaliteit, klinische relevantie en impact op het neurovasculair onderzoek in de toekomst. Janneke van Beijnum en
Marcel Aries deelden de tweede en derde prijs.
Janneke van Beijnum, werkzaam op de afdeling
Neurologie en neurochirurgie van het Rudolf
Magnus instituut van het UMC Utrecht, kreeg de
prijs voor haar artikel Arteriovenous malformations. A systematic review and meta-analysis,
JAMA 2011, en Marcel Aries van de afdeling
Neurologie UMC Groningen voor zijn artikel
Exaggerated postural blood pressure rise is related to a favorable outcome in patients with
ischemic stroke, Stroke 2012.
De Neurovascualaire wetenschapsprijs voor jonge onderzoekers werd voor de tweede keer uitgereikt voor de beste publicatie in de afgelopen
twee jaar op neurovasculair gebied. De jury
bestond uit dr. C.L. Franke (voorzitter), prof. dr.
L.J. Kappelle, dr. T.W.M. Raaijmakers en. prof. dr.
M. Vermeulen. Over twee jaar zal de prijs
opnieuw worden uitgereikt.
Bron: Nederlandse Neurovasculaire Werkgroep
6
de neuroloog
april 2014
tekst: Jan Hein van Dierendonck, wetenschapsjournalist
beeld: Jeroen Dietz
werkgroepen
LANDELIJKE WERKGROEP NEURO-ONCOLOGIE
Kwaliteitscriteria
als stimulans voor
regionaal netwerken
De landelijke werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) is in de jaren tachtig
opgericht ter optimalisering van de behandeling van tumoren van het centrale
zenuwstelsel en vanuit het besef dat deze zorg een multidisciplinaire aanpak
vereist. Werkgroepvoorzitter dr. J.C. Reijneveld en dr. J.M.M. Gijtenbeek,
tevens voorzitter van de werkgroep Kwaliteitsbeleid, vertellen hoe het
afgelopen jaar in samenspraak met patiëntenorganisaties grote stappen
zijn gezet in het ontwikkelen van kwaliteitscriteria.
Jaap Reijneveld: ‘De patiëntvertegenwoordigers, de
verpleegkundig specialisten en de verschillende medische disciplines hebben allemaal hun eigen inzichten voor wat betreft de optimale zorg.’
7
de neuroloog
april 2014
‘Patiënten met een hersentumor worden erg ongelukkig
als ze voor elke bij hun behandeling betrokken specialist
apart naar het ziekenhuis moeten en van ieder van hen
een ander verhaal horen,’ zegt neuroloog Jaap Reijneveld (VUmc/AMC). ‘Juist voor deze patiëntengroep is
kwalitatief hoogstaande multidisciplinaire zorg cruciaal
en voor dat doel houden we als LWNO continu een aantal richtlijnen up-to-date. We hebben kwaliteitscriteria
voor de multidisciplinaire zorg van patiënten met een
glioom ontwikkeld en stimuleren wetenschappelijk
onderzoek naar betere behandeling en begeleiding.’
De LWNO telt momenteel circa 130 leden, met een harde kern van neurologen en verder neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch-oncologen, radiologen en pathologen. De vier neurologen die deel uitmaken van het
bestuur zijn Jaap Reijneveld (VUmc), die dit jaar de
voorzittershamer overdraagt aan Anja Gijtenbeek (Radboudumc), vicevoorzitter Roelien Enting (UMC Groningen) en penningmeester Paul Bienfait (Gelre Ziekenhuis
Apeldoorn). De overige leden zijn een medisch-oncoloog, een neurochirurg en een radiotherapeut. Verder
zijn aan de LWNO gelieerd de LWNO-i (investigators,
een multidisciplinaire groep jonge onderzoekers) en de
LWNO-v (neuro-oncologieverpleegkundigen).
(Inter)nationale samenwerking
‘Jaarlijks organiseren we een wetenschappelijke dag,
waar 20 tot 25 leden hun onderzoek presenteren voor
een gehoor van 100 tot 150 collega’s’, vervolgt Reijneveld. ‘Ook onze inbreng in de European Association for
Neuro-Oncology en de European Organisation for
Research and Treatment of Cancer (EORTC) is uitstekend. Nederland draagt relatief veel bij aan internationale EORTC-studies, want het gaat om zeldzame aandoeningen waarbij internationale samenwerking noodzakelijk is. Zelf ben ik lid van het Steering Committee
van de Brain Tumor Group van de EORTC. We zouden
als LWNO graag ook meer nationale studies opzetten
voor bijvoorbeeld patiënten met een glioblastoom. Daar
hebben we in Nederland zeker de vereiste organisatiegraad voor, maar het faciliteren ervan gaat onze financiële draagkracht nog te boven. Een andere ambitie is het
organiseren van neuro-oncologische nascholing, waarbij
we wel moeten kijken in hoeverre deze niet “bijt” met
nascholing door de afzonderlijke disciplines.’
Werkgroep Kwaliteitsbeleid
Al heeft de LWNO een goede landelijk dekking, toch zijn
er volgens Reijneveld wel degelijk verschillen in behandeling. ‘We hebben daarover ook signalen gekregen van
patiëntenverenigingen. Zo heeft de patiëntenvereniging
voor niet-aangeboren hersentumoren Cerebraal ons
benaderd met een set criteria. Een uitstekend initiatief
‘De norm dat je als
multidisciplinair team jaarlijks
vijftig nieuwe glioompatiënten
moet behandelen, is tamelijk
arbitrair’
en we waren het als LWNO met veel genoemde zaken
eens, maar sommige criteria waren niet zo realistisch.
Begin 2010 zijn we met Cerebraal en de Nederlandse
Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) gaan
praten en vervolgens is onder voorzitterschap van Anja
Gijtenbeek de werkgroep Kwaliteitsbeleid voortvarend
van start gegaan om verder te werken aan de definiëring
van kwaliteitscriteria. Daarin zitten vertegenwoordigers
van Cerebraal, de NFK, het Integraal Kankercentrum
Nederland (IKNL, dat dit initiatief logistiek ondersteunt) en de neuro-oncologieverpleegkundigen en verder LWNO-leden uit de diverse disciplines, gemandateerd door hun wetenschappelijke verenigingen. Bij de
kwaliteitscriteria gaat het vooral om drie aspecten: welke disciplines en (technische) middelen zijn in een ziekenhuis aanwezig, hoe is het zorgproces georganiseerd
en hoe worden zorguitkomsten gemeten en inzichtelijk
gemaakt?’
Vruchtbare discussies
‘Het opstellen van de kwaliteitscriteria bracht veel discussie met zich mee,’ weet Gijtenbeek. ‘De patiëntvertegenwoordigers, de verpleegkundig specialisten en de
verschillende medische disciplines hebben allemaal hun
eigen inzichten voor wat betreft de optimale zorg.’ Toch
ziet ze die discussies en het proces om op basis daarvan
te komen tot gemeenschappelijke kwaliteitscriteria als
een heel belangrijke stap in de kwaliteitsslag. ‘Alle leden
van de LWNO hebben daarna commentaar kunnen leveren op de conceptcriteria en vervolgens kwam opnieuw
veel discussie los. In deze eerste fase hebben we ons
gericht op de structuur en het proces, met nadruk op de
aanwezigheid van een wekelijks multidisciplinair overleg, de beschikking over een neuro-oncologieverpleegkundige en de aanwezigheid van een goed georganiseerde zorgketen. De criteria kunnen worden gebruikt als
argument richting het ziekenhuisbestuur om betere
multidisciplinaire besprekingen te faciliteren en Ò
8
de neuroloog
april 2014
werkgroepen
gespecialiseerde verpleegkundigen aan te stellen. De
norm dat je binnen je multidisciplinaire team jaarlijks,
vaak in samenwerking met een ander ziekenhuis, vijftig
nieuwe glioompatiënten moet behandelen, is tamelijk
arbitrair – dan kan het debat gaan over waarom veertig
niet genoeg is. Uiteindelijk is besloten toch een minimumaantal te noemen, met als doel dat kleinere en grotere
ziekenhuizen gaan samenwerken in netwerken waarin
binnen één regionaal multidisciplinair overleg de kennis
en ervaring omtrent deze patiëntengroep kan worden
gedeeld. We hebben indicaties gegeven hoe snel iemand
moet worden gediagnosticeerd en behandeld, maar over
het vastleggen van uitkomsten wordt nog volop gediscussieerd.’
Glioblastoomregistratie
Volgend jaar wordt aangehaakt bij de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS), die een normeringsdocument heeft opgesteld waarin voor verschillende
groepen kankerpatiënten een basis-set kwaliteitscriteria
is gedefinieerd en dat jaarlijks opnieuw wordt uitgebracht. Gijtenbeek: ‘Daartoe dienen we ons eigen document te vereenvoudigen en te onderzoeken welke meetbare elementen universeel acceptabel en gemakkelijk
registreerbaar zijn.’
Het vaststellen van de uitkomstnormen wordt de volgende fase. ‘Het IKNL helpt ons met het opzetten van
een Dutch Glioma Clinical Registry. Er zijn momenteel
verkennende gesprekken van het LWNO-bestuur met
verzekeraars, farmaceuten, VWS en kankerbehandelaars om te zien of er voor de glioblastomen een zelfde
soort registratieproject kan worden opgezet als inmiddels is gedaan voor patiënten met gemetastaseerd
melanoom. Landelijke registratie van patiënten met een
glioom, van de behandelresultaten en overlevingsdata,
is nu de eerstvolgende stap.’ Ñ
advertentie
Uitnodiging
voor neurologen
de behandeling
van MS
Maatwerk
en MRI
Programma
18.00 - 18.30 uur
18.30 - 18.40 uur
Ontvangst en registratie met inloopbuffet
Welkom en toelichting op programma
door gespreksleider en regionale moderator
18.40 - 19.00 uur
Theoretisch kader
19.00 - 20.00 uur
Gefilmde casuïstiek; bespreking en discussie, deel 1
• onder- versus overbehandeling
• shared decision making
(Gefilmde) casuïstiek
en discussie
20.00 - 20.15 uur
Korte break
20.15 - 21.15 uur
Gefilmde casuïstiek; bespreking en discussie, deel 2
• bepalen ‘switch points’
• herken tijdig ‘the window of opportunity’
21.15 uur Afsluiting / ’take home messages’ door sprekers
21.30 uur Drankje en napraten
Gespreksleiders – regionale moderatoren
Zwolle
Den Bosch
Amsterdam
Accreditatie is aangevraagd
bij NVN
Rotterdam
Dinsdag 13 mei 2014
Donderdag 15 mei 2014
Maandag 19 mei 2014
Dinsdag 20 mei 2014
tijd: 18.00 - 21.30 uur
Er is voor 3 uur accreditatie aangevraagd bij de NVN.
Bijeenkomst
Zwolle
Den Bosch
Amsterdam
Rotterdam
Gespreksleider*
Joep Killestein
Brigit de Jong
Joep Killestein
Brigit de Jong
Regionale moderator*
Jop Mostert
Gerald Hengstman
Nynke Kalkers
Wibe Moll
*allen neuroloog
Inschrijven op www.marktwo.nl
tekst: Dr. Peter J. Koehler
Luria onderzoekt
een patiënt
geschiedenis
9
de neuroloog
april 2014
Over onthouden en vergeten –
Luria’s romantische wetenschap
In het kader van het Year of the Brain in
Europe (2014) nam ik recent deel een aan
een paneldiscussie over ‘geheugenverlies in
film’, naar aanleiding van de vertoning van
de film Zjoek (1987) van de Nederlandse
cineast Erik van Zuylen. De film was gebaseerd op twee boeken van Alexander Luria:
De geheugenkunstenaar en De soldaat met
de kogel in het hoofd. De meesten zullen bij
de naam Luria denken aan ‘de Luria’ (vuistrand-palm) bij het neurologisch onderzoek,
maar wie was Luria eigenlijk en waarom
schreef hij deze boekjes?
Leven en werk
Alexander Luria (1902-1977) werd in de
Russische stad Kazan geboren als zoon van
twee artsen. Na een studie sociale wetenschappen studeerde hij enige tijd geneeskunde, maar raakte geïnteresseerd in de psychologie, ging naar Moskou en werkte
samen met Lev Vygotsky en Alexei Leontiev.
Zij zagen het bewustzijn als een product van
socio-historische processen. Na een aanvaring met de overheid, begin jaren dertig,
hervatte hij zijn studie geneeskunde, werd
neuroloog en kwam in de oorlog in de zuidelijke Oeral terecht als hoofd van een revalidatie-instelling. Het leverde twee belangrijke boeken op over traumatische afasie (1947;
vertaling 1970; onderzoek bij 269 afasiepatienten) en herstel na hersenletsel (1948; vertaling 1963). Hij onderscheidde herstel van
vernietigde cellen (overname door andere,
nieuwe functie op ander niveau) en geïnhibeerde cellen (daarbij het concept diaschisis
van Von Monakow gebruikend; farmacologische de-inhibitie, waarbij hij experimenteerde met galantamine). Hersenaandoeningen
werden begrepen op basis van drie functionele eenheden: stam/thalamus; perceptieve
achterste; en met betrekking tot gedrag
voorste cortex. Na de beruchte Pavlov-sessie
(1950) werd zijn lab gesloten en werkte hij
aan het instituut voor defectologie. Na de
dood van Stalin (1953) ging het IJzeren Gordijn op een kier open en ontving Luria collega’s uit het buitenland, vooral de VS.
Romantische wetenschap
Naast zijn wetenschappelijk werk, vooral
over afasie en de frontaalkwab, schreef Luria
twee boekjes over wat hij noemde ‘romantische wetenschap’, met beschrijving van de
persoonlijkheid en emoties van de patiënt.
Het eerste The man with a shattered world
(1969, in het Nederlands vertaald; voorwoord door Oliver Sacks) gaat over luitenant
Ljova Zasetsky, die in 1943 hersenletsel
opliep en door Luria onderzocht en gerevalideerd werd. Door geheugenstoornissen had
hij moeite een lijn in zijn gedachtengang aan
te brengen. Hij maakte om die redenen vele
aantekeningen, maar door de tevens aanwezige fatische stoornissen kon hij er geen
geheel van maken. Luria heeft uiteindelijk
de duizenden pagina’s samengevat en – van
commentaar voorzien – uitgegeven. Het
tweede boekje, The mind of a mnemonist
(1968, met voorwoord van Jerome Bruner),
gaat over het geheugenwonder Solomon Sjeresjevski. Deze journalist kon in
feite niets vergeten. Er zijn geheugenkunstenaars die met behulp van mnemonische
technieken (die overigens ook voor geneeskundestudenten beschikbaar zijn om bijvoorbeeld de anatomie onder de knie te krijgen) ontzagwekkende reeksen kunnen onthouden, meestal door associatie tussen het
te onthouden materiaal en de inbeelding te
lopen door een bekende straat of je eigen
huis.
Synesthesie
Sjeresjevksi paste dit ook toe (Gorkistraat in
Moskou), maar grotendeels ging het spontaan door een extreme vorm van synesthesie, dat wil zeggen een onwillekeurige
gewaarwording door een stimulus van een
ander zintuig. De meest voorkomende is de
letter-kleur-synesthesie, maar er zijn ook
kleur-smaak- en geluid-kleur-synesthesieën.
Dit fenomeen komt ook bij gezonde mensen
voor (naar schatting enkele procenten van
de bevolking) en er zijn veel beroemde
synestheten (vooral schrijvers en musici).
De Amerikaanse neurowetenschapper Vilayanur Ramachandran beschouwt het als
hyperconnectiviteit (in tegenstelling tot Norman Geschwinds disconnectiesyndromen)
en ziet er de basis in voor creativiteit. Sjeresjevksy’s probleem was dat hij niet kon vergeten maar door de levendige beelden, die
allerlei associaties opriepen, was hij dikwijls
niet in staat de betekenis van woorden te
doorzien en leefde hij in een oppervlakkige,
concrete wereld. De filosoof Gert-Jan Lokhorst gaf het probleem destijds in een filmrecensie treffend weer: ‘Het meest aangrijpende (...) is de houding die het geheugenwonder aanneemt tegenover de toekomst.
Als je herinneringen niet vervagen is het verleden oninteressant en ben je extra
benieuwd naar de toekomst. Dit is het geval
met het geheugenwonder; alles is voor hem
onwerkelijk, het leven glijdt aan hem voorbij, hij leeft vol verwachting naar de dag van
morgen, waarop er iets Groots zal gebeuren
dat zijn leven pas werkelijk betekenis geeft.’
Zo kunnen mensen met een hersenafwijking
op een merkwaardige wijze beroemd worden, denk aan Henri Molaison, HM, via het
werk van Brenda Milner en Suzan Corkin, en
Phineas Gage, via het werk van onder meer
Malcolm Macmillan (An odd kind of fame),
Antonio Damasio (Descartes’ error) en Dick
Swaab. Luria was niet alleen een inspirerende figuur voor schrijvend neuroloog Oliver
Sacks, maar ook voor de Nederlandse
cineast Erik van Zuylen, die de twee boeken
en personen, Zasetsky en Sjeresjevski, op
een interessante manier wist te verweven en
verfilmen. En voor de neuroloog krijgt ‘de
Luria’ een bredere context.Ñ
10
de neuroloog
april 2014
tekst: Bibejan Lansink, wetenschapsjournalist
beeld: Deborah van der Schaaf
vereniging
NIEUWE STRATEGIE NVN
Verbinden:
anderhalvelijnszorg
In haar nieuwe strategie identificeert de NVN
vijf hoofdzaken. De komende edities bericht
De Neuroloog over verschillende initiatieven die
onder een van die hoofdzaken vallen. In deze
eerste aflevering over ‘Verbinden’ twee verschillende projecten rond anderhalvelijnszorg: de
verpleegkundige als brugfunctionaris tussen
neuroloog en huisarts, en de neuroloog als
wijkspecialist.
Anderhalvelijnszorg in Rotterdam in
de vorm van dubbele substitutie: van
tweede naar eerste lijn en van arts
naar hoofdpijnverpleegkundige
Hoofdpijn is een gigantisch maatschappelijk
probleem: naast het treurige feit dat het
leven van mensen erdoor wordt beheerst,
kost het de samenleving jaarlijks 1,2 miljard
euro. Helaas is de hoofdpijnzorg vaak niet
adequaat geregeld, zegt Ritu Saxena, verbonden aan het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis en als neuroloog gespecialiseerd in
hoofdpijn. ‘In de eerstelijns hoofdpijnzorg
bestaat veel onderbehandeling. Migraine
wordt vaak niet als zodanig herkend. Daarnaast houden mensen zich niet aan de
behandelvoorschriften en medicatie, iets dat
nauw luistert en veel uitleg vergt. Juist aan
dat laatste ontbreekt het. Je zou patiënten
vaker op medicijngebruik willen controleren
en kijken waar het misgaat.’
Haar constatering sluit aan bij recent onderzoek van neuroloog Peter van den Berg van
de Isala Klinieken in Zwolle naar de behandeling van hoofdpijnpatiënten door huisart-
sen. Daaruit blijkt dat deze zich mogelijk
vanwege een gebrek aan tijd en nascholing
vaak niet houden aan de eigen richtlijnen.
Patiënten die in de eerste lijn onvoldoende
worden behandeld of gerustgesteld, melden
zich vervolgens bij de tweede lijn, waarna
een tijdrovend en kostbaar traject volgt.
Saxena: ‘Van veel van die patiënten zeggen
wij: die hoort hier eigenlijk niet thuis. Je ziet
ook dat er geen duidelijke differentiatie is
tussen patiënten die bij de neuroloog
komen, patiënten die naar de huisarts gaan,
en mensen die helemaal geen zorg consumeren. Ook dat leidt tot inefficiënte zorg.’
Hoofdpijnspreekuur
Uit een Wijkscan in de Rotterdamse achterstandswijk Charlois op initiatief van Achmea en Stichting Zorgimpuls, kwam in 2012
naar voren dat migraine er in de top drie van
meest voorkomende aandoeningen staat.
Dit was aanleiding voor Achmea en huisartsengroep Zorg op Zuid om Ritu Saxena
en haar collega Wibe Moll te vragen om in
samenwerking met hen een serie hoofdpijnspreekuren voor een groep patiënten te
verzorgen. ‘Voor een individueel consult
staat tien minuten. Het voordeel van een
groepssessie is dat je ook iets kunt opsteken
De 5 hoofdzaken:
Verbinden, Dialoog, Preventie, Ouderen, en Hersenen
11
de neuroloog
april 2014
ACHMEA: DE JUISTE ZORG OP DE
JUISTE PLEK
van de anderen. In de VS zouden ze het zo
pitchen: “How would you like one hour with
your specialist?”’
De evaluatie van deze pilot was echter niet
onverdeeld positief. Ten eerste kwam niet
iedereen opdagen. Soms met als reden de
hoofdpijn zelf, iets dat ook in het ziekenhuis
voorkomt. Daarnaast kwamen mensen met
te specifieke vragen omtrent hun eigen situatie, waarover de neurologen onvoldoende
konden adviseren. Ook de beoordeling door
de betrokken patiënten was wisselend.
‘Sommigen waren positief, anderen bleven
zitten met het idee: bij mij kan er niks aan
gedaan worden.’
Gipsies
Toch moest het mogelijk zijn die eerste lijn
efficiënter in te richten voor hoofdpijnpatiënten. In Engeland zijn ze daar al een stuk
verder in, weet Saxena. ‘Veel van onze taken
behoren daar tot het pakket van de huisarts
of internist. Deze General Practitioners
with a Special Interest (GPwSI, in de praktijk ‘Gipsies’ genoemd) hebben zich gespecialiseerd in bijvoorbeeld hoofdpijn. Wij hebben de kaderarts, maar kaderartsen met
hoofdpijn als specialisatie zijn er nog niet.’
Met de opgedane ervaringen rond het
hoofdpijnspreekuur in het achterhoofd formuleerden de huisartsen verenigd in Zorg
op Zuid en de twee betrokken Maasstadneurologen een nieuwe aanpak die tot een
betere én goedkopere zorg voor hoofdpijnpatiënten moet leiden: middels substitutie
van tweede naar eerste lijn en van arts naar
hoofdpijnverpleegkundige. In lijn met de
door zorgverzekeraars en overheid gestimuleerde substitutie van tweede naar eerstelijnszorg. Je moet achterdochtig zijn voor de
combinatie ‘goedkoper en beter’, erkent
Saxena. ‘ Zeker wanneer die boodschap
komt van de financierder. Maar in de hoofdpijnzorg lijken beiden niet te conflicteren.’
In hun nieuwe, nog te starten anderhalvelijns project, dat ter beoordeling bij Achmea
ligt, draait alles om een door neurologen
bijgeschoolde hoofdpijnverpleegkundige of
praktijkondersteuner met HBO-achtergrond. Die staat wat dichter bij de patiënt
dan de huisarts en juist laagdrempelige
communicatie is van belang in de behande-
Arjan Hartog is als relatiemanager huisartsenzorg in Rotterdam en omgeving bij Achmea
betrokken bij de pilot.
ling van hoofdpijn. ‘Als specialist ben je
vooral bezig met instructies met een beetje
informatie erbij. Mensen knikken vaak “ja”,
maar denken ondertussen iets heel anders.’
Ook bij diabetes en hypertensie boeken
praktijkondersteuners en verpleegkundigen
goede resultaten als het gaat om overdracht
van informatie naar de patiënt.
De hoofdpijnverpleegkundige maakt nu nog
vaak deel uit van een poliklinisch team,
maar dat is niet altijd nodig, denkt Saxena.
‘Het informeren van de patiënt, bijvoorbeeld
over de diagnose die door de neuroloog is
gesteld, het monitoren en begeleiden van de
instelling op medicatie en het bespreken van
iemands leefstijl, kan prima in de eerste lijn
plaatsvinden.’
Verbinding tussen de tweede- en eerstelijnszorg is voor deze aanpak essentieel. Het succes van dit plan staat of valt met de beschikbaarheid van een huisarts en verpleegkundige met aandachtsgebied hoofdpijn en inzet
van de neuroloog. Die moet de verpleegkundige scholen, bereikbaar zijn voor overleg
met huisarts en verpleegkundige, bijsturen
en evalueren met andere partijen. ‘Je vervult
een soort mentorfunctie,’ zegt Saxena.
Omdat bij hoofdpijnklachten ook psychosociale aspecten een rol spelen, is het de
bedoeling dat de gespecialiseerde verpleegkundige deel uitmaakt van een kernteam
voor eerstelijnszorg, waarin ook welzijnswerk, jeugdzorg en wijkverpleging vertegenwoordigd zijn.
Goed samenwerken
Aan beide projecten werkten de neurologen
kosteloos mee. Als straks hetzelfde wordt
bereikt als in Engeland, waar dankzij deze
vorm van anderhalvelijnszorg het aantal
verwijzingen naar de tweede lijn drastisch is
teruggelopen, is dit dan wel in het belang
van haar beroepsgroep? Zeker, zegt Ritu
Saxena. ‘Al kan het succes van deze aanpak
er ook toe leiden dat de toeloop van patiënten toeneemt omdat ook mensen die eerder
geen hulp zochten, zich wellicht melden.
Het ultieme doel is dat mensen controle krij-
Een nieuwe aanpak van hoofdpijnzorg die het
aantal ziektedagen terugdringt en kostenbesparend is, dat moet u als verzekeraar als muziek in
de oren klinken?
‘De juiste zorg op de juiste plek voor de verzekerde staat voorop. Per casus wegen wij af wat
het beste is voor onze verzekerden. Wij spreken
trouwens liever over substitutie dan over anderhalvelijnszorg. Voor ons telt wat er tússen de
eerste en tweede lijn gebeurt. In een wijk als
Charlois met slechte sociaal economische
omstandigheden, investeren wij niet alleen in
substitutie, maar ook in andere plannen die
ervoor zorgen dat verzekerden betere zorg krijgen.’
Deze projecten passen toch uitstekend in de
strategie van verzekeraars en overheid om zorg
meer richting de goedkopere eerste lijn te krijgen?
‘Als je kunt aantonen dat dit inderdaad het effect
is, is dat positief. Verzekerden willen goede zorg,
dichtbij huis, het liefst geboden door vaste mensen. De huisarts is in onze ogen goed in staat
om, samen met de patiënt, te beoordelen welke
zorg hij nodig heeft, en met welke andere zorgaanbieders hij die kan vormgeven. Maar heb je
ook de garantie dat die patiënt ook in die eerste
lijn blijft? Het vergt goede monitoring van de
beweging tussen de eerste en tweede lijn.’
U heeft veel contact met huisartsen. Wat vinden
zij van dit soort initiatieven?
‘Huisartsen spelen zelf ook in op substitutie,
onder meer door zich te specialiseren. De mogelijkheden om taken te delegeren naar praktijkondersteuners worden groter, ook dat is interessant. Tegelijkertijd hoor je dat ze zich zorgen
maken: kan ik die extra taken wel behappen? Er
verandert zoveel voor mij! De huisarts moet
meer communiceren met de tweede lijn. Dat
vraagt nogal wat inzet.’
gen over hun hoofdpijn en beter participeren
in de samenleving. Als we als neurologen,
huisartsen en praktijkondersteuners een uniform beleid voeren en goed samenwerken,
kunnen we de hoofdpijnzorg in de hele
breedte op een hoger niveau brengen.’ Ò
12
de neuroloog
april 2014
vereniging
Anderhalvelijns zorg in de vorm
van intensievere samenwerking:
de neuroloog als wijkspecialist in
Overvecht
De anderhalvelijnspilot onder leiding van
Jorrit Hoff van het St Antonius Ziekenhuis
in de achterstandswijk Overvecht vloeit
voort uit de landelijke ontwikkeling van
schaalvergroting van ziekenhuizen en de
koppeling van kwaliteit aan volume. Het
voordeel van die vergroting en concentratie
is dat aandachtsgebieden kunnen worden
vormgeven. De MS-zorg en de beroertezorg
is er sterk op vooruitgegaan, aldus Hoff, zelf
gespecialiseerd in Parkinson en bewegingsstoornissen.
Nadeel is dat de ziekenhuiszorg verder van
de eerstelijnszorg af komt te staan. Ook letterlijk: de fusie tussen het St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en het Mesos
Medisch Centrum in Utrecht leidde er toe
dat de vestigingen in Oudenrijn en Overvecht in september 2013 werden verlaten
voor een nieuw ziekenhuis in de wijk Leidse
Rijn. Een flink eind uit de buurt van Overvecht, voor zowel bewoners als huisartsen.
En dat was niet het enige probleem. Jorrit
Hoff: ‘In het oude ziekenhuis in Overvecht
werkten twee neurologen. Iedere huisarts in
de omgeving kende die twee. Sinds de fusie
bestaat de medische staf uit 280 specialisten. Je kent je eigen collega’s vaak niet eens,
laat staan de honderden huisartsen in de
regio. Ook huisartsen verenigen zich steeds
vaker in coöperaties en maatschappen. Met
als gevolg dat het onderlinge contact onder
druk komt te staan. Dat betekent dat je anoniem ten opzichte van elkaar opereert. Terwijl ons nieuwe fusieziekenhuis nu juist
dichter naar de eerstelijnszorg wil bewegen,
de zorg dichterbij de patiënt wil brengen.’
Meer dan een specialistenspreekuur
Die afstand moest worden verkleind, daar
was men het over eens. Maar het St Antonius wilde méér doen dan alleen een specialistenspreekuur op locatie bieden. Meer
samenwerking tussen eerste en tweedelijns
zorg leidt tot verbetering van de kwaliteit
van verwijzingen, het voorkomen van onnodige verwijzingen en – indirect – de verhoging van kwaliteit van de zorg. Hoff: ‘Wij
‘Gedragsverandering is altijd lastig –
ook voor artsen’
filosofeerden: stel nou dat je als neuroloog
25 à 30 huisartsen wél persoonlijk kent. En
stel dat die huisartsen niet alle neurologen
hoeven te kennen maar slechts een neuroloog die functioneert als een soort wijkspecialist? Die korte lijntjes heeft met de huisarts,
en die doorverwijst naar collega’s waar
nodig?’
Het voordeel was dat de betrokken huisartsen zich al aangesloten hadden in Stichting
Overvecht gezond, waar ook halvelijnszorg
bij aangesloten was. ‘Omdat zij al geporteerd waren voor anderhalvelijnszorg, konden we snel in gesprek gaan. Ook onontbeerlijk: andere partijen, zoals Achmea,
maar ook de gemeente en verzorgingstehuizen in de omgeving, steunden de pilot die
sinds oktober afgelopen jaar loopt. Voor
deze van start ging, is Hoff bij alle deelnemende huisartsen in Overvecht langs
geweest om de wederzijdse verwachtingen
in kaart te brengen. Huisartsen nemen contact op om te sparren: zie ik dingen over het
hoofd? Is er reden om door te verwijzen?
Door nauwer contact wordt minder snel
doorverwezen en sneller terugverwezen van
eerste naar tweede lijn. Omgekeerd kan de
wijkspecialist een huisarts mailen over een
doorverwijzing die hem bevreemdt.
De deelnemend huisartsen en wijkspecialisten hebben met ‘HAweb’ een beveiligde
omgeving voor contactgegevens, documenten en discussie. Tweewekelijks, op een piepervrije dag, bezoekt Hoff een van de praktijken, meestal in hun koffiepauze. Dat zijn
niet alleen nuttige bijeenkomsten, maar ook
plezierige. ‘Samenwerking is leuk, het maakt
je werk interessanter.’
Toegevoegde waarde
Een belangrijk aspect is dat de specialist –
want het streven is dat álle disciplines een
wijkspecialist aanstellen, en dat dit uitgerold
wordt naar meerdere regio’s – naar de pati-
ënt toe op één lijn zit met de huisarts. Zo is
er een huisarts die een project heeft rondom
somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Hoff: ‘Het voordeel van deze
samenwerking is dat ik op dezelfde manier
met de patiënt over deze klachten communiceer als de huisarts dat doet. Zo nodig kunnen we met aanvullend onderzoek ernstige
onderliggende somatische pathologie uitsluiten.’
Een ander gevolg is dat beide partijen dankzij de samenwerking gedwongen worden zich
per geval af te vragen wat hun toegevoegde
waarde is. ‘De ene keer is iemand beter af bij
de huisarts, de andere keer bij de specialist.’
Net als bij de pilot in Rotterdam zal de vermindering van het aantal verwijzingen een
kostenbesparing opleveren, is de verwachting. Hoewel die besparing geen doel an sich
is, voorspelt Hoff een toename van dergelijke
anderhalvelijnsinitiatieven in de toekomst.
‘Ziekenhuizen zijn sterk op groei gericht
geweest. Maar die groei zal straks buitengewoon beperkt worden. Tegelijkertijd neemt
de zorgvraag toe. Een groot deel daarvan zal
moeten worden opgevangen door de eerste
lijn. Het is in ieders belang als wij eraan kunnen bijdragen dat die daarvoor beter geëquipeerd is.’
De pilot wordt komende maand geëvalueerd.
Niet alleen in cijfers maar ook wat betreft
ervaringen van de deelnemers. ‘Het gaat om
gedragsverandering en zoals we weten is dat
altijd lastig. Ook voor artsen.’ De kersverse
wijkspecialist heeft nog wel wat wensen. Het
zou handig zijn een aparte ICT-omgeving te
hebben die speciaal gericht is op deze
samenwerking. Ook een soort transmurale
incidentenmelder zou van pas komen. Verder zijn huisartsen en wijkspecialist van plan
mee te gaan kijken bij elkaars spreekuur.
‘Niet om gezamenlijk te behandelen, maar
om te leren van elkaars werkwijze. Zo kunnen we de eerste- en tweedelijnszorg beter
op elkaar afstemmen.’ Ñ
BBC
column
13
de neuroloog
april 2014
Dorus Fennis, voorzitter BBC
United we stand
De BBC is zich aan het oriënteren op een veranderende rol in een
veranderend landschap. De laatste jaren ging veel aandacht uit naar
het steeds maar optuigen en bijhouden van de DBC’s en later de
DOT’s. Met de integrale bekostiging zullen de DOT’s weliswaar blijven als facturatie-vehikel, maar de normtijden zullen niet meer worden aangepast. De bedoeling van de minister is op termijn (2016?)
de DOT’s te vervangen door ICD-10-diagnoses. In deze verandering
is het nodig om te kijken waar nieuwe kansen en bedreigingen liggen. Waar vinden we aansluiting bij de nieuwe strategie ‘Gezondheid Hoofdzaak’?
Een van de kansen is anderhalvelijnszorg. We kunnen als neuroloog
dichterbij de huisarts komen te staan. En in veel betere afstemming
zorgdragen voor goede begeleiding van neurologische patiënten. De
huisarts heeft een centrale rol in de zorg voor patiënten, hij/zij verwijst patiënten al dan niet naar u en de rol van de huisarts zal de
komende tijd alleen maar groeien. De overheid wil op verschillende
terreinen ’zorg dichterbij de mensen’ brengen. Dat klinkt mooi maar
het is – geheel of ten dele – een eufemisme voor bezuinigingen
waarbij dure vormen van zorg (ziekenhuiszorg, verpleeghuiszorg)
worden vervangen door goedkopere (huisartsen, thuiszorg). Anderhalvelijnszorg kan een mogelijkheid zijn om deze ontwikkeling te
volgen en toch ook ‘winst’ te halen uit deze verandering (volgens
sommige verschraling).
De afgelopen jaren hebben we een stroom gezien van fusies tussen
ziekenhuizen en maatschappen waarbij deze soms zo groot zijn
geworden dat collega’s binnen een ziekenhuis elkaar niet meer kennen. Dat betekent vaak ook dat het contact met de huisarts verwatert omdat een huisarts met te veel verschillende specialisten moet
overleggen en een neuroloog te veel huisartsen moet leren kennen
om te kunnen onthouden. Gevolg is dat de huisarts zich niet meer
met een ziekenhuis of maatschap verbonden voelt en de vanzelfsprekendheid om naar een bepaald ziekenhuis te verwijzen verdwijnt. Je
zult dan meer je best moeten doen om patiënten te binden.
In onze nieuwe strategie is een van de pijlers ‘Dialoog Hoofdzaak’.
Het zorglandschap verandert snel en roept om leiderschap en
afstemming van alle betrokken partijen. De neuroloog moet daarin
een zichtbare rol spelen. Ik denk dat persoonlijk contact hierin de
sleutel is. En dat persoonlijk contact tussen etc. goed gewaarborgd
kan worden via die anderhalve lijn. Het levert ook op dat je de huisarts als het ware aan je bindt en tegelijk inhoudelijke verbetering
bewerkstelligt voor neurologische zorg.
De mogelijke bedreiging is dat we de randvoorwaarden niet goed
organiseren. Want de tijd die we besteden aan een gedeeld spreekuur bij de huisarts kunnen we niet besteden aan ziekenhuiszorg. En
reistijd is haast per definitie inefficiënt. Wie financiert dit alles
straks en welke wissel trekt deze nieuwe vorm op onze praktijkvoering? We zullen ook goed moeten zorgen dat duidelijk is wie wanneer waar verantwoordelijk voor is. Vanuit de BBC zullen we nadenken over of, en zo ja, hoe we hier een rol in kunnen spelen.
Iets anders. Tijdens de extra ALV op 13 maart ging het over de CVAzorg, met name de kwaliteitseisen en centralisatie-regionalisatie.
Hierover zijn veel brieven binnengekomen. Er zijn stellingen ingenomen maar het laatste dat we nodig hebben is een verdeling in
twee kampen. Ik denk daarbij aan het Amerikaans gezegde united
we stand, devided we fall. Dit lijkt een wat holle Amerikaanse frase,
maar er zit bij nadere beschouwing toch wel wat in.
De strategienota noemt nog een pijler: ‘Verbinden Hoofdzaak’. Het
intra- en transmuraal samenwerken wordt steeds belangrijker. Er
ligt een taak voor de neuroloog als verbinder in dit netwerk. Maar
daarvoor zullen we eerst binnen de NVN tot een gezamenlijk standpunt moeten komen en dat ook gezamenlijk moeten uitdragen. Als
wij verdeeld naar buiten treden zijn er genoeg partijen zijn die daarvan zullen profiteren. Dan zal ons een beleid worden opgedrongen
in plaats van dat wij dat zelf formuleren en uitdragen. De totstandkoming van een gezamenlijk standpunt is misschien nog wel belangrijker dan de exacte inhoud van dit standpunt. United we stand Ñ
14
de neuroloog
april 2014
tekst: Naomi Querido, wetenschapsjournalist
beeld: Naomi Querido
in de familie
STEVEN DE FROE EN ALMA WEBER
‘Je kent elkaars stress;
hetzelfde beroep zorgt
voor onderling begrip’
Ze zijn vrij uniek, maar ze bestaan: families met
meerdere neurologen. Steven de Froe (67) en
Alma Weber (58) zijn al dertig jaar getrouwd.
Bovendien werkten ze twintig jaar samen in
hetzelfde centrum.
Neurologie
Steven: ‘Een jeugdvriend was voorbestemd
om neuroloog te worden. Ik studeerde Oude
Talen, maar las liever zijn boeken. Mijn
vader Arie was huisarts, maar hield zich
daarnaast bezig met gedragswetenschappen,
embryologie, publicaties in De Gids en is een
tijd rector magnificus geweest. Als zoon heb
je dan drie keuzes: je vader opvolgen, hem
evenaren of een heel andere kant opgaan. In
zekere zin ben ik in zijn voetsporen getreden, al houd ik me op een andere manier
met de hersenen bezig. In opleiding bij Hans
van Crevel in het AMC leerde ik de combinatie van exactheid en intuïtie: bij neurologie
draait het om het omzetten van je vermoedens in meetbare feiten. En het allerbelangrijkste: het gesprek met de patiënt. Empathie is het sleutelwoord.’
Alma: ‘Precies, je hebt geneeskunde en
geneeskunst. Dat laatste is enorm belangrijk
in ons specialisme: het contact leggen met
de patiënt en het vertrouwen krijgen voor de
regie. De keuze voor neurologie was snel
gemaakt: naast het puzzelen trok het “low
tech”-aspect mij: met een speld en een wattenstaafje kun je als neuroloog al veel.’
De ontmoeting
Steven: ‘Door de switch van studie en mijn
liefde voor piano en schaken was ik al wat
ouder toen ik mijn opleiding in het AMC
volgde. Alma kwam daar ook werken, als
assistente. We maakten lange dagen en zij
woonde één straat verderop, dus we fietsten
meestal samen.’
Alma: ‘Tot die keer dat ik een lekke band
kreeg en achterop moest...’
Steven: ‘Zo bloeide de romantiek op!’
Alma: ‘Het was voor collega’s de eerste
maanden lastig, je bent toch een “team in
een team”. Maar al na een halfjaar zijn we
getrouwd en vlak daarna was Steven klaar
met zijn opleiding.’
Steven: ‘Ik ben toen in het Lucas Andreas
gaan werken, nadat ik na de driejarige opleiding neurologie ook nog twee jaar psychiatrie had gedaan in Heiloo.’
Epilepsie
Steven: ‘Epilepsie is een razend interessant
vakgebied, op de grens van neurologie en
psychiatrie. Het is de leermeester van de
neurologie: je kunt zien wat er misgaat in de
hersenen en welke functies dat beïnvloedt.
Tegelijkertijd bestaan er “pseudo-aanvallen”
die psychiatrisch van aard zijn. Toen ik in
1989 de kans kreeg om in Breda te werken in
een categoraal centrum voor onder meer
epilepsiezorg en kinderpsychiatrie, heb ik
die gegrepen. We woonden nog in Amsterdam en er was op de dag van de sollicitatie
vreselijke mist. Door ongelukken en files op
de snelweg kwam ik vier uur te laat. Maar
mijn kalme reactie was voor hen doorslaggevend: zo iemand hadden ze nodig. Op zo’n
werkplek moet je niet snel schrikken.’
Alma: ‘Ik was nog bezig met mijn specialisatie in kinderneurologie en was ondertussen bevallen van onze dochter Heleen. We
verhuisden naar Ulvenhout, een dorp onder
de rook van Breda, waar we onze zoon Evert
kregen. Toen kwam er na twee jaar een plek
vrij in Breda bij epilepsie, op de kinderafdeling. Ik heb wel even getwijfeld, want dan
zouden we dezelfde werksituatie krijgen.
Maar de baan was interessant, en een stuk
dichterbij huis. We vertrokken ’s morgens
samen. Door een natuurgebied op de fiets
naar het werk. Heerlijk!’
Samenwerken
Steven: ‘Het was eigenlijk vanzelfsprekend
om ons niet met elkaars werk te bemoeien.
Wel hielpen we elkaar met gedachtegangen.
En je kent elkaars stress; hetzelfde beroep
zorgt ook voor onderling begrip.’
Alma: ‘In die jaren zaten we echt in een rollercoaster, zo druk was het. Als ik mijn
dochter naar paardrijles bracht, deed ik vervolgens de boodschappen voor de hele week
in drie kwartier, zodat ik als ik haar weer
ging ophalen nog net haar laatste sprongen
15
de neuroloog
april 2014
kon zien. Steven was dan weer voetbalcoach
van het team van Evert. Je wordt superefficiënt.’
Steven: ‘En flexibel, een voordeel van de
diensten. We hadden er wel twee keer
zoveel, maar konden het werk ook van
elkaar overnemen.’
Tijdsgeest
Steven: ‘In Breda hebben we in twintig jaar
tijd de opbouw en de transformatie van epilepsiezorg meegemaakt. Het centrum is
opgegaan in het expertisecentrum Kempenhaeghe en verhuisd naar Oosterhout. De
manier van behandelen is anders; meer protocollair en bepaald door de zorgverzekeraar. Dat is de tijdsgeest.’
Alma: ‘Soms vallen kinderen nu tussen wal
en schip. Omdat epilepsie voor ernstige
gedragsproblematiek kan zorgen, zagen we
soms uitzonderlijke patiënten. Zoals een
‘Empathie is het sleutelwoord’
achtjarige jongen met CSWS. Hij kon geen
moment zijn aandacht vasthouden. Zijn
moeder was ten einde raad. Door de jongen
en zijn moeder te behandelen in een aparte
opnamegroep, woont hij inmiddels begeleid
zelfstandig en heeft hij VMBO-niveau 1
behaald. Voor dat soort “maatwerk” is geen
ruimte meer.’
Veranderingen
Steven: ‘In 2009 ben ik met prepensioen
gegaan en waarnemingen gaan doen. Ik
kreeg een aanbieding in Oost-Groningen
voor twee dagen per week. Dat leek me prima voor een paar maanden... en in juni doe
‘Je kent elkaars stress; hetzelfde beroep
zorgt ook voor onderling begrip.’
ik dit alweer vijf jaar. Het is erg leuk om de
volle breedte van het vak uit te oefenen. Al
ben ik toch altijd blij als ik patiënten met
epilepsie zie: dat is vertrouwd terrein.’
Alma: ‘Een maand nadat Steven met prepensioen ging, kreeg ik een telefoontje van
een oud-studievriend: of ik interesse had in
een baan bij het Rode Kruis Ziekenhuis in
Beverwijk. Het had voors en tegens: de kinderen waren net de deur uit, maar we hadden onze hele sociale kring in Breda. Wat de
doorslag gaf, was dat mijn ouders allebei
geestelijk achteruit gingen. Ik ben enig kind
en wilde dichter in de buurt wonen.’
Vernieuwing
Steven: ‘Hoewel we alweer een paar jaar in
Santpoort-Zuid wonen, kom ik er nu pas aan
toe om de verhuisdozen uit te pakken. Ook
is er voor het eerst in jaren ruimte voor piano spelen, wandelen met de honden en naar
musea te gaan. Dat laatste met mijn jeugdvriend, die inderdaad neuroloog is geworden, en ook met pensioen is. Toch blijft het
vak trekken, en overweeg ik om SCEN-arts
te worden.’
Alma: ‘We hebben een bewogen tijd achter
de rug. Naast mijn werk in Beverwijk kreeg
ik vorig jaar een parttime functie in Kinderhaven van het Erasmus MC. Vlak daarna
overleed mijn vader, en kort daarna de collega-vriend die me naar Beverwijk heeft
gehaald. Dat was onverwacht en echt een
klap. Ondertussen moet je extra hard werken, omdat er iemand wegvalt op de afdeling. Steven heeft zelfs nog ingevallen.’
Steven: ‘Als Alma op dinsdag in Rotterdam
zat, werkte ik op haar kamer. Het had een
droevige reden, maar het was tegelijkertijd
wel bijzonder om weer samen te werken.’
Alma: ‘Tot nu toe hebben we het altijd
samen gedaan. Nu wordt ons leeftijdsverschil voor het eerst lastig. Samen lange reizen maken zit er nog even niet in, want ik
heb, gelukkig, nog een paar jaar werk in het
vooruitzicht.’ Ñ
16
de neuroloog
april 2014
tekst: Michel van Dijk, wetenschapsjournalist
beeld: UvA, Jeroen Oerlemans
portret
PROF. DR. YVO ROOS: ACUTE NEUROLOGIE
‘Tijd is de achilleshiel
van deze behandeling’
Prof. dr. Yvo Roos is sinds
december 2013 hoogleraar
Acute Neurologie in het
AMC. Hij doet onderzoek
naar trombolyse en
endovasculaire behandeling
bij patiënten met een acuut
herseninfarct. De factor tijd
is allesbepalend bij de
klinische effectiviteit van
beide interventies.
Het is snel gegaan met de gedaantewisseling
van de neurologie. Was het twintig jaar geleden nog een discipline die door andere
medisch specialisten, en ook door de neurologen zelf, enigszins badinerend als stoffig
en beschouwelijk werd betiteld, inmiddels
erkennen ook collega-specialismen dat de
neurologie zich in ras tempo heeft ontwikkeld tot een medisch specialisme aan de
frontlinie van de acute geneeskunde.
Prof. dr. Yvo Roos, sinds 9 december 2013
hoogleraar Acute Neurologie in het AMC, is
een sprekend voorbeeld van deze ontwikkeling. Hij zag dat de komst van veel nieuwe
technische ontwikkelingen, maar vooral de
opkomst van beeldvormende technieken
zoals de CT- en MRI-scan, kansen bood voor
het vak. ‘Vóór die tijd konden we niet in het
levende brein kijken, zodat je als neuroloog
niet wist of een patiënt met neurologische
uitval door een hersenbloeding, herseninfarct of hersenabces getroffen was. Om dat
te achterhalen, moesten we aanvullend
onderzoek doen. Nu kunnen we dat wel,
waardoor we sneller kunnen overgaan tot
behandeling.’
Acute hersenhulp
Roos, afkomstig uit de vasculaire neurologie, heeft zich de afgelopen jaren bezig
gehouden met trombolyse. ‘Als deze medicamenteuze interventie binnen anderhalf uur
na de neurologische uitval plaatsvindt, is de
herstelkans één op drie. Gebeurt dat anderhalf tot drie uur later, is dat één op zeven, en
tussen drie en 4,5 uur zelfs één op veertien.
Het maakt dus uit hoe snel je erbij bent.’
Yvo Roos:
‘Als we sneller behandelen, is een endovasculaire
behandeling waarschijnlijk effectiever.’
17
de neuroloog
april 2014
Vandaar dat Roos veel energie heeft gestopt
in een snellere logistiek in het AMC. Bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat de trombolysebehandeling voortaan op de Eerste
Hulp plaatsvond, en niet langer op de
neurologieafdeling. Zijn inspanningen hebben ertoe geleid dat patiënten nu binnen een
half uur na aankomst op de Eerste Hulp
getrombolyseerd worden. ‘We hebben onze
werkwijze protocollair vastgelegd, en het
geheel van onze afspraken “Acute Hersenhulp AMC” genoemd. Dat ons dat is gelukt,
komt ook doordat we de wind mee hadden.
Het scheelt bijvoorbeeld dat we een CT op
de Eerste Hulp tot onze beschikking hebben.
Bovendien heeft de Inspectie (IGZ) de snelheid van de trombolysebehandeling tot
prestatie-indicator gemaakt.’
Juist dit jaar is de discussie over de maximale tijdsnorm voor trombolysebehandeling
opgelaaid, mede vanwege de wens van zorgverzekeraars om deze acute zorg meer te
centraliseren. ‘Een binnen de NVN veel
genoemd standpunt is dat de behandeling
binnen drie kwartier na aankomst in het ziekenhuis zou moeten starten. Zelf houd ik
liever een maximale norm van een half uur
aan. Dat is de mediane tijd die we in het
AMC weten te halen. Het kan dus, als je het
maar organiseert.’
Onherstelbare schade
Roos is blij met wat er bereikt is, maar toch
kan hij niet tevreden zijn. Bij slechts 50 procent van de patiënten lukt het om met trombolyse het bloedvat open te krijgen, waardoor er kans is op herstel. ‘We houden daarvoor als criterium aan dat iemand drie
maanden na behandeling zelfstandig kan
functioneren. Dat betekent niet per se dat
hij weer alles kan doen wat hij voorheen
kon, maar wel dat hij in zijn eigen woonomgeving voor zichzelf kan zorgen.’
Vandaar dat Roos, en dat vormt een belangrijk onderdeel van zijn hoogleraarschap,
zich de komende jaren inzet voor endovasculaire behandeling. De neuro-interventieradioloog brengt daarbij een katheter naar
het betreffende bloedvat om het stolsel te
verwijderen. ‘Dat lukt in 90 procent van de
gevallen. De rekanalisatiegraad van neurovasculaire behandelingen, dus de mate
waarin we erin slagen de bloedvaten te openen, is daarmee groter dan met trombolyse.’
Dat klinkt goed, maar endovasculaire
behandeling heeft één nadeel: de factor tijd.
‘Dat is de achilleshiel van deze behandeling.
Dat komt doordat katheterisatie ingewikkelder is dan intraveneus medicatie toedienen.
Patiënten moeten er soms voor onder narcose, en we moeten ze van de Eerste Hulp naar
een aparte ruimte brengen. Bovendien moet
er een CT-A worden gemaakt om te lokaliseren waar het stolsel zit. Dat kost allemaal
tijd. Op dit moment starten we gemiddeld
vijf uur na het begin van de neurologische
uitval met de behandeling. Daarmee redden
we het niet. Hoe langer het duurt voor we
kunnen beginnen, hoe meer onherstelbare
schade de hersenen hebben opgelopen.’
Mr. Clean-studie
Roos ziet het daarom als een van de missies
van zijn hoogleraarschap om zijn collega’s,
zowel binnen het ziekenhuis als in de regio,
ervan te overtuigen dat de logistiek rondom
endovasculaire behandelingen beter én sneller moet, net zoals dat bij trombolyse het
geval is. Samenwerken in regionale netwerken van ziekenhuizen en neurologen is daarvoor cruciaal.
Complicatie is dat er nauwelijks betrouwbare data zijn over de klinische effectiviteit van
de behandeling. ‘Het is onbekend of het leidt
tot herstel van de patiënt. De Amerikaanse
studies naar endovasculaire behandelingen
hebben allemaal als eindpunt het percentage geslaagde procedures: hoe vaak het
bloedvat kon worden opengemaakt. Ze
onderzochten niet wat de klinische relevantie daarvan is voor de patiënt. Als je zo’n
ingreep echter zes uur na het herseninfarct
doet, heeft het geen zin meer. De schade is
bij de meeste patiënten dan blijvend.’
Vorig jaar zijn de eerste resultaten gepubliceerd van internationale studies die wél
keken naar het herstel van patiënten. De
resultaten lieten geen duidelijk voordeel
zien van de endovasculaire behandeling en
‘De logistiek
rondom
endovasculaire
behandelingen
moet beter én
sneller’
waren voor velen dan ook teleurstellend.
Roos ziet ze liever als leerzaam. ‘De studies
stonden in veel opzichten ver af van Nederlandse situatie, waar we zoveel mogelijk
mensen proberen te behandelen met trombolyse. Alleen als patiënten niet opknappen,
wordt daarna endovasculaire behandeling
overwogen. In één van de negatieve studies
werd trombolyse rechtstreeks vergeleken
met endovasculaire behandeling. Het bleek
dat beide behandelingen even effectief
waren, waarbij de endovasculaire behandeling wel een uur later werd gestart dan de
intraveneuze behandeling. Net als bij trombolyse geldt dus: time is brain. Als we sneller behandelen, is een endovasculaire
behandeling waarschijnlijk effectiever.’
Dit najaar worden de uitkomsten gepubliceerd van de Mr. Clean-studie, een gerandomiseerd onderzoek waar vijftien Nederlandse ziekenhuizen aan meedoen, gecoördineerd vanuit ErasmusMC, AMC en
Maastricht UMC. ‘In deze studie, waarin
vijfhonderd patiënten zijn geïncludeerd,
vergelijken we de standaardbehandeling
met de standaardbehandeling aangevuld
met een endovasculaire behandeling. Zo
krijgen patiënten die niet opknappen op
trombolysebehandeling, met de endovasculaire behandeling een tweede kans op herstel. We hopen te kunnen aantonen dat deze
combinatiebehandeling tot verbeterde klinische effectiviteit leidt. Als dat zo is, kunnen
we meer patiënten helpen met een acuut
herseninfarct.’ Ñ
18
de neuroloog
april 2014
spotlight
‘Blijf in staat je te verwonderen’
Deze keer in de spotlight dr. Martin Laman: opleider klinische
neurofysiologie in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam
en winnaar van de Zilveren Babinski 2013.
Waaraan dankt u de Zilveren Babinski
2013, denkt u?
Wat heeft u geïnspireerd om neuroloog te worden?
‘Mijn coschap neurologie bij Endtz en Wattendorff in het ziekenhuis Leyenburg in Den
Haag was de doorslaggevende ervaring. Het
neurologisch onderzoek en de manier van
het komen tot een lokalisatie en diagnose
spraken me erg aan. De sfeer in Leyenburg
was plezierig en de neurologen waren rolmodellen aan beide uiteinden van het spectrum – en ik mocht daar in opleiding
komen. De aantekening KNF werd mijn
laatste jaar in opleiding, en ik vond met
name het EMG fascinerend. Ik had het geluk
dat ik als eerste ervaring op kon doen met de
TCD, die net in Nederland was geïntroduceerd. Daarmee heb ik de eerste voorzichtige
schreden op het terrein van wetenschappelijk onderzoek gezet. Het was echter helemaal niet zo vanzelfsprekend dat ik klinisch
neurofysioloog zou worden. Vanuit het Sint
Lucas ziekenhuis kwam er eind 1985 een
advertentie voor een klinisch neurofysioloog. Hans van Duijn zocht een tweede man,
ik werd uitgenodigd voor een gesprek, het
klikte en ik verhuisde van de ene opleidingsafdeling KNF naar de andere, alleen nu als
klinisch neurofysioloog. Ik heb hiervan
nooit spijt gehad.’
‘Ik dank dit waarschijnlijk aan mijn pogingen om de klinische neurofysiologie als verlengstuk en pathofysiologisch gereedschap
van het neurologische onderzoek over te
brengen. Dat dit zo gewaardeerd wordt door
de aios was voor mij een zeer aangename
verrassing. De KNF leent zich natuurlijk
goed voor een intensieve leermeester-gezelrelatie. Als fulltime KNF-er heb je voornamelijk je afdeling als werkterrein en blijf je
dus in de buurt en aanspreekbaar.’
Vindt u de aios neurologie veranderd?
‘De huidige aios is vooral jonger geworden
(sic). Niet zozeer de aios is veranderd, maar
de opleiding heeft een veel minder vrijblijvend karakter gekregen, en het niveau is
hierdoor in de breedte vooruitgegaan.’
U heeft heel veel aios voorbij zien
komen als opleider: zijn er aios of
gebeurtenissen die u speciaal zijn
bijgebleven?
‘Dit is een beetje een Sophie’s Choice-vraag:
je hebt met elke aios een andere, maar wel
intensieve relatie. Soms stuit je samen op een
onverwachte, mooie oplossing van een ogenschijnlijk eenvoudig diagnostisch probleem,
zoals recentelijk een Uhthoff-fenomeen bij
een onverwachte cervicale myelopathie die
zich presenteerde als een klapvoet bij hardlopen. Ik noem nu deze, maar zo waren er wel
vaker aardige momenten; je hebt dus wel last
van een recall bias.’
Wat zou beter kunnen in de opleiding?
‘De opleiding is van oudsher sterk in het bijbrengen van medische kennis en technische
vaardigheden, en in de laatste jaren is communicatie terecht steeds belangrijker geworden. Het is nog steeds moeilijk om de overige competenties te waarderen. Door het
impliciet wat meer schoolse karakter lijkt
het out-of-the-box-denken wat op de achtergrond te raken, terwijl serendipiteit meestal
aan de basis staat van de grootste stappen in
de kennis. Het lijkt mij nuttig om klinische
neurofysiologie wat meer naar voren te
schuiven binnen de opleiding, omdat dan
met meer kennis KNF-onderzoek wordt
aangevraagd.’
Hoe luidt uw belangrijkste advies aan
jonge neurologen?
‘Blijf nieuwsgierig, stel vragen en blijf in
staat je te verwonderen.’
Wat zijn uw toekomstplannen na uw
pensionering?
‘Deze zijn nog niet scherp omschreven. Ik
heb dan wel de tijd voor mijn hobby’s
(muziek, lezen, fotograferen en koken),
maar zal de neurologie ongetwijfeld blijven
volgen.’ Ñ
VAAN
column
19
de neuroloog
april 2014
Jolein Overdijk, namens de VAAN
Update dreigende
opleidingsverkorting
In oktober 2012 bereikten VVD en PvdA overeenstemming in hun
regeerakkoord ’Bruggen slaan’, u welbekend. Dat hierin werd
bepaald dat in totaal 270 miljoen euro bezuinigd moest worden
voor de medisch specialistische vervolgopleidingen is daarbij ook
zeker tot iedere aios in den lande doorgedrongen; maar wat zijn de
consequenties van dit plan nu en voor de nabije toekomst?
Het jaar 2013 was een bedrijvig jaar voor partijen als de NFU, NVZ,
STZ, GGZ Nederland, OMS, De Jonge Orde, LVAG en het CGS van
de KNMG, die samen met VWS de taak hadden zo goed mogelijk
invulling te geven aan de bezuinigingen op de opleiding van medisch
specialisten. In oktober 2013 kwam er uiteindelijk een akkoord voor
een combinatie aan bezuinigingsmaatregelen van samen 218 miljoen euro, waarbij het behoud van de huidige hoogstaande kwaliteit
van de opleiding zoveel mogelijk in acht werd genomen. Met een
looptijd tot 2022 zal er in dit opleidingsakkoord allereerst een generieke korting van 2 procent op de opleidingsvergoedingen zijn,
waarbij de ziekenhuizen geleidelijk minder geld ontvangen voor
aios. Daarnaast zal het aantal opleidingsplaatsen voor medisch specialisten worden gereduceerd, waarbij de instroom over alle specialismen met honderd plaatsen per jaar wordt gekort vanaf 2015. Ook
zullen de vervolgopleidingen op individuele basis worden ingekort,
waarbij afgesproken is dat er door de opleiders in 2017 moet worden
aangetoond dat er korter opgeleid gaat worden in 2018. Dit betekent
dat het ministerie oplegt dat er minder geld is per aios, minder aios
worden opgeleid en er middels individualisering een kortere opleiding komt.
Met name die verkorting op individuele basis kan voor de aios van
nu zeker al de nodige consequenties hebben, gezien de beoogde
gemiddeld snellere doorlooptijd van de opleiding. Er is afgesproken
dat 80 procent van de aios in 2022 zes maanden korter in opleiding
is. Dit zal mogelijk worden gemaakt door bijvoorbeeld verruiming
van de mogelijkheden voor het verlenen van vrijstellingen op basis
van al eerder verworven competenties of een snellere verwerving
van de benodigde competenties. Tot slot is het plan om een betere
benutting van de opleiding tot basisarts te bewerkstelligen door bijvoorbeeld het invoeren van een schakeljaar.
‘Het laatste jaar van de coschappen besteden aan de specialisatie
van je voorkeur en daarna direct in opleiding!’, kopt de Arts in Spe,
een tijdschrift voor de geneeskundestudent onder redactie van
Medisch Contact, in februari 2014. Het idee achter het schakeljaar is
een opleidingsprogramma dat de student volgt binnen één specialisme tijdens het laatste jaar van de geneeskundestudie. Studenten
kunnen solliciteren voor het specialisme van hun voorkeur, waarna
zij het schakeljaar dan volledig binnen dit specialisme invullen. Het
opleidingsprogramma wordt momenteel voor steeds meer verschillende specialismen vastgelegd, waarbij het plan is om als coassistent
in het schakeljaar al zoveel mogelijk competenties te verwerven die
normaal gesproken voor de eerstejaars aios aan bod zouden komen.
In Rotterdam en Nijmegen zijn de pilots met het schakeljaar inmiddels van start gegaan. Voor de neurologie staat in het Radboudumc
een start van een pilotfase van het schakeljaar deze zomer in de
planning. Bij goede ervaringen met de pilots is de planning om de
plekken langzaam uit te breiden. In het opleidingsakkoord wordt er
al vanuit gegaan dat 50 procent van de nieuwe aios in 2018 de opleiding instroomt vanuit een schakeljaar.
Zoals duidelijk blijkt, de rigoureuze standaardverkorting van de
opleiding met een tot twee jaar, zoals eerst in de kabinetsplannen
was vermeld, lijkt met de komst van de geïndividualiseerde verkorting definitief van de baan, het blijven echter wel zeer spannende
tijden... Hoe dan ook zal het belangrijkste doel moeten zijn om de
kwaliteit van de opleiding tot neuroloog hoog te houden. De VAAN
is vertegenwoordigd in meerdere van eerdergenoemde gremia, we
zullen u op de hoogte houden van de ontwikkelingen. Ñ
20
de neuroloog
april 2014
tekst: Michel van Dijk, wetenschapsjournalist
opleiding
‘Etalagestages vormen
mooie aanvulling op
het reguliere curriculum’
Aios kunnen sinds 2010 tijdens
de laatste twee jaar van hun
opleiding stage lopen in een
ander dan het eigen opleidingscentrum. Zowel aios als opleiders
zijn lovend over deze opleidingsstages, een initiatief van de Orde
van Medisch Specialisten. Dit
blijkt uit inventarisaties van het
Consilium Neurologicum en de
Vereniging Arts-Assistenten in
opleiding tot Neuroloog (VAAN).
Marij Smits, beleidsmedewerker
Opleiding van de NVN, en Judith
van Gaalen, aios Neurologie in
het Radboudumc in Nijmegen en
VAAN-bestuurslid, presenteren
de uitkomsten.
Hoeveel aios hebben
gebruikgemaakt van
een etalagestage?
Wat vinden de
aios ervan?
2
Van Gaalen: ‘De respondenten zijn vrijwel
unaniem enthousiast. De aios zien dit als
een gelegenheid om zich te verdiepen in een
aandachtsgebied waar ze weinig vanaf
weten, of waarin ze zich juist nog verder willen specialiseren. Wat ze prettig vinden is
dat ze zich volledig kunnen richten op één
neurologisch subspecialisme. Ze hoeven tijdens hun etalagestages namelijk geen algemene neurologische patiënten te zien. En
wat ze ook erg waarderen, is dat ze op deze
wijze een kijkje in de keuken kunnen nemen
van een ander ziekenhuis.’
1 3
‘We hebben onze inventarisatie onder de
aios verricht voor de periode 2011 - 2013’,
vertelt Judith Van Gaalen. ‘In die tijd hebben gemiddeld twee tot vijf aios per opleidingskliniek per jaar een stage gevolgd. Dat
is een mooie score. Zeker als je bedenkt dat
dit project pas in 2010 is gestart. Het heeft
in korte tijd een vaste plaats verworven binnen de opleiding.’
Wat zijn de populairste etalagestages?
‘De etalagestages epilepsie en neuromusculaire ziekten worden het meest aangevraagd,
gevolgd door neuro-oncologie, bewegingsstoornissen en dementie’, vervolgt ze. ‘We
hebben niet nagevraagd waarom de aios
specifiek voor deze stages hebben gekozen.
Misschien hopen ze door een gerichte etalagestage de kans op een baan met dat aandachtsgebied na de opleiding te vergroten.
Of ze vinden dat deze aandachtsgebieden
binnen de reguliere opleiding weinig aan
bod komen in de eigen opleidingskliniek.
Een etalagestage vormt dan een mooie aanvulling op het reguliere curriculum.’
Worden alle
etalagestages op
dezelfde wijze
georganiseerd?
4
Nee, stelt Marij Smits. ‘Je kunt een etalagestage op verschillende manieren organiseren.
Een aios hoeft niet fulltime drie, zes of twaalf
maanden een etalagestage te volgen. Je kunt
er ook voor kiezen om het één of twee dagen
per week te doen. De rest van de tijd werk je
dan op je eigen afdeling. Het is wel verstandig om op tijd de etalagestage voor te bereiden, in goed overleg met je opleider en stagebegeleider. Begin er ten minste een jaar van
tevoren mee, maar beter is nog om er al vanaf
het begin van de opleiding over na te denken.
Dan weet je zeker dat er roostertechnisch zo
min mogelijk problemen zijn.’
advertenties
Hoe is de verdeling
tussen academische
centra en algemene
ziekenhuizen?
5
6
Marij Smits: ‘Daar is in de inventarisaties
niet specifiek naar gevraagd. Uit de inventarisatie onder de opleiders blijkt wel dat de
academische ziekenhuizen meer aios voor
etalagestages ontvangen dan de algemene
ziekenhuizen. Maar er zijn (nog) geen indicaties dat dit leidt tot merkbare tekorten in
de algemene ziekenhuizen.’
‘De NVN vindt dit een uitstekend project’,
vervolgt Smits. ‘En ook het Kernconsilium
juicht het toe. Het Consilium wil zelfs nog
méér aandacht voor de etalagestages, juist
omdat het de uitwisseling van kennis en vaardigheden van de aios in het kader van hun
opleiding bevordert. Het gaat dan niet alleen
om hun medisch-inhoudelijke competenties,
maar ook om het bevorderen van andere
opleidingscompetenties, zoals samenwerken
in een team en werken in een ziekenhuisorganisatie. Dan helpt het als je ook een tijdje
meedraait in een ander team of ziekenhuis.’
‘Het Consilium wil daarom het aantal etalagestages in een ander dan het eigen opleidingsziekenhuis stimuleren. Driekwart van
de etalagestages vindt nu plaats buiten het
eigen ziekenhuis, maar dat zouden er van
het Consilium nog meer mogen worden.
Overigens is ook VWS tevreden over de
opleidingsetalages. Vandaar dat VWS de
subsidie ervoor, die eind 2013 zou eindigen,
heeft verlengd tot eind 2015. De etalagestages gaan dus door.’
Op www.opleidingsetalage.nl kunnen opleiders een stage in de etalage zetten en kunnen aios hun ervaringen delen. Ñ
Verkorte productinformatie Betaferon®
Samenstelling 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon
bèta-1b per ml na reconstitutie. Indicaties Patiënten met een eenmalig
demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig
genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te
verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is
vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch
definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met
relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven
gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve
multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil
zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening De aanbevolen
dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de
gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet
worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC).
Contra-indicaties Start van de behandeling met Betaferon® tijdens
zwangerschap. Anamnese van overgevoeligheid voor een natuurlijk of
recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de
hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/of
zelfmoordgedachten. Gedecompenseerde leverziekten. Speciale
waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voorzichtigheid bij
vroegere of actuele depressieve stoornissen en/of zelfmoordgedachten,
epilepsie, anemie, trombocytopenie, leukopenie, verhoging
serumtransaminases en reeds bestaande hartaandoeningen. Aseptische
injectietechniek met afwisselende injectieplaatsen om
injectieplaatsreacties te verlagen. Dosistitratie in het begin van de
behandeling. Voor volledige en uitgebreide informatie zie de SPC
Bijwerkingen Meest frequent waargenomen zijn een griepachtig
symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats; deze nemen in het
algemeen af bij verdere behandeling. Handelsvorm Verpakking met 15
enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor
dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie
hierover zie de SPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde
spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1
flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer
EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres
van de registratiehouder Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd
door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66.
Datum van goedkeuring/herziening van de SPC 25 mei 2012.
Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Betaferon® wordt bij de
geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed.
Stand van informatie februari 2013. Uitgebreide informatie (SPC) is op
aanvraag verkrijgbaar.
www.bayer.nl
L.NL.SM.03.2014.0611
Wat vindt de NVN van
de opleidingsstages?
Window2Brain.com
22
de neuroloog
april 2014
mededelingen
van de NVN
Nieuwe leden vanaf februari 2014
• N.
Godijn, Leids Universitair Medisch Centrum
• S.C.M.
Nedermeijer, St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
• F.
Sarihan, St. Lucas Andreas Ziekenhuis,
Amsterdam
• M.
ten Voorde, Isala Klinieken, Zwolle
• T. Beijer, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis,
Nijmegen
• E.
Zock, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
• I.C.M.
Hoogland, Academisch Medisch Centrum
Amsterdam
• S.M.C.
van Erp, HagaZiekenhuis, Den Haag
• M.J.
Bos, Maastricht Universitair Medisch
Centrum
• L.H.
Koens, Universitair Medisch Centrum
Groningen
• M.W.A. Teunissen, Maastricht Universitair
Medisch Centrum
• S.S. Deliran, Radboudumc, Nijmegen
• I.H.A.F. Bisschops, Maastricht Universitair
Medisch Centrum
• L. Wieske, Academisch Medisch Centrum
Amsterdam
• E.M.
Kingma, Universitair Medisch Centrum
Groningen
• R.
Houben, Maastricht Universitair Medisch
Centrum
• K.
Dobbelaere, St. Jozef, Malle
• H.F. van Thuijl, VU medisch centrum, Amsterdam
• C.
Steen, UMC St. Pieter, Brussel
Overleden
H. Meinardi, Den Haag
Activiteiten werkgroepen NVN
4 april 2014
Hoofdpijn IN-zicht
Locatie: Leids Universitair Medisch Centrum
9 en 10 mei 2014
Nederlands Belgische Neuromusculaire Studieclub
Locatie: Vaals
22 mei 2014
Vergadering Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
Locatie: IKNL Utrecht
23 mei 2014
Symposium Age & Sleep 23 mei 2014
Locatie: Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis,
Amsterdam
Dit is een selectie van de verenigingsactiviteiten.
Via ‘Agenda’ op NVN-website kunt u de congresagenda in GAIA raadplegen en zoeken op datum,
regio, punten, etc.
Indienen abstracts
Wetenschappelijke Vergadering 2014
Op donderdag 6 en vrijdag 7 november 2014
vindt de Wetenschappelijke Vergadering en
de Algemene Ledenvergadering plaats in
NH Sparrenhorst te Nunspeet. Alle klinieken met volledige opleidingsbevoegdheid
zijn uitgenodigd om hun beste voordracht(en) en poster(s) in te zenden. De
voorkeur gaat hierbij uit naar voordrachten
door aios, al of niet gepromoveerd. Een
beoordelingscommissie beoordeelt de
inzendingen en groepeert voordrachten en
posters zoveel mogelijk rond thema’s. De
voordrachten moeten over patiëntgebonden
onderzoek met duidelijke vraagstellingen
vanuit patiënten en ziektebeelden gaan en
daarom van belang zijn voor de algemeen
neuroloog. Natuurlijk blijft ook voor neurologen en andere onderzoekers de mogelijkheid bestaan om oorspronkelijk werk als
voordracht of poster in te sturen. U kunt uw
voordracht of poster indienen via een digitale link die te vinden is op de website (homepage). Voordrachten en posters moeten vóór
1 juni 2014 worden aangemeld.
Geef om je hersenen:
vrijwilligers gezocht voor televisieshow
De Hersenstichting, die dit jaar 25 jaar
bestaat, gaat 16 april nieuwe donateurs werven met de live-televisieshow ‘Geef om je
hersenen, in samenwerking met Omroep
MAX. Het belooft een ontroerende, inspirerende televisieavond te worden waarin het
kijkerspubliek niet alleen bewust wordt
gemaakt van het belang van onze hersenen,
maar ook van de noodzaak en de kans om
hersenaandoeningen in de toekomst te voorkomen en te genezen. Presentatie is in handen van Charles Groenhuijsen en Marit van
Bohemen. De activiteiten van de Hersenstichting sluiten goed aan bij de nieuwe stra-
Vacaturebank
Op de website van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) staat een vacaturebank (www.neurologie.nl). Hier kunnen
de leden van de NVN gratis een advertentie
laten plaatsen. De tekst hiervan kan worden
gemaild naar het bureau van de NVN
([email protected]).
tegie van de NVN: Gezondheid Hoofdzaak.
Recent is daarom het contact tussen de NVN
en de Hersenstichting geïntensiveerd met
als doel: samen bereiken we meer op het
gebied van hersenen en preventie. Er worden nog vrijwilligers gezocht voor het telefoonpanel tijdens de live-uitzending op
16 april. Kent u mensen of collega’s die
hieraan willen meewerken? Of wellicht bent
u zelf geïnteresseerd? Meld u dan snel aan.
Alle hulp is meer dan welkom!
Zie voor meer informatie: http://
www.belmeemet.snt.nl/Informatie.aspx
promoties
VU medisch centrum www.vumc.nl
21 maart 2014
Functional and perfusion MRI in dementia
M.A.A. Binnewijzend
Promotoren: prof. dr. F. Barkhof en prof. dr. Ph.
Scheltens
23
de neuroloog
april 2014
‘De term subjectieve hypesthesie bij het
neurologisch onderzoek is een pleonasme.’
Stelling bij het proefschrift van J. Coutinho
MUMC www.maastrichtuniversity.nl
6 februari 2014
Ultra low-field strength intraoperative MRI for
Glioblastoma Surgery
P. L. Kubben
Promotor: prof. dr. J.J. van Overbeeke
14 februari 2014
Small fiber neuropathy and sodium channels; a
paradigm shift
J. G.J. Hoeijmakers
Promotor: prof. dr. R.J. van Oostenbrugge
20 februari 2014
The Role of biomarkers in preclinical and prodromal Alzheimer’s disease
S.J.B. Vos
Promotor: prof. dr. F.R. Verhey
colofon
De Neuroloog is een onafhankelijk tweemaandelijks tijdschrift, waarin opgenomen
nieuws en medede lingen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De
Neuroloog verschijnt 6 maal per jaar in een
oplage van 1.500 exemplaren.
REDACTIE
BPM Medica
Wijnand van Dijk, eindredactie
Postbus 2644, 1000 CP Amsterdam
e-mail: [email protected]
REDACTIERAAD
Dr. Selma C. Tromp, hoofdredacteur
St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. Marcel P. J. Garssen, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Dr. Daniëlle de Jong, Kempenhaeghe locatie
Hans Berger Kliniek, Oosterhout
Dr. Evert C.A. Kaal, Maasstad Ziekenhuis,
Rotterdam
Jolein Overdijk, Medisch Centrum Haaglanden
AMC Amsterdam www.amc.nl
UMCG www.rug.nl
21 maart 2014
12 maart 2014
Epidemiology, Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Thrombosis
J. Coutinho
Promotor: prof. dr. J. Stam
Hemisphere-specific support of visuomotor control in Parkinson’s Disease
A. van der Hoorn
Promotoren: prof. dr. K.L. Leenders en prof. dr.
B.M. de Jong
UMC Utrecht www.umcu.nl
4 maart 2014
Understanding ALS: insights from genetics,
genomics and functional biology
E. Groen
Promotoren: prof. dr. L.H. van den Berg en prof.
dr. R.J. Pasterkamp
UITGEVER
BPM Medica
Wijnand van Dijk
VERENIGINGSSECRETARIAAT
Bureau Nederlandse Vereniging voor
Neurologie
Mercatorlaan 1200
Postbus 20050, 3502 LB Utrecht
Het bureau is telefonisch bereikbaar van
maandag tot en
met vrijdag van 8.00 tot 17.00 uur.
tel.: (030) 282 33 43
e-mail: [email protected]
website: www.neurologie.nl
MEDEWERKERS AAN DIT NUMMER
Jan Hein van Dierendonck, Michel van Dijk,
Doris Fennis, Peter Koehler, Martin Laman
en Naomi Querido
ONTWERP EN ART DIRECTION
Def, Amsterdam
OPMAAK
Novente, Lunteren
OMSLAGFOTOGRAFIE
Jeroen Dietz
DRUKWERK
Veldhuis Media, Raalte
ABONNEMENTEN
NVN-leden krijgen het tijdschrift De Neuroloog kosteloos toegestuurd. Andere geïnteresseerde professionals kunnen zich via de
uitgever abonneren à € 65,– per jaar.
ADRESWIJZIGING
NVN-leden kunnen een adreswijziging sturen naar het NVN-bureau in Utrecht.
ADVERTENTIES
Cross Advertising,
Nieuwe Haven 133, 3116 AC Schiedam
tel.: (010) 742 10 23
e-mail: [email protected]
website: www.crossmedianederland.com
© 2014 BPM Medica
ISSN: 1380-3476
De uitspraken van auteurs en geïnterviewden in artikelen
in deze uitgave weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs het
standpunt van de redactie en de uitgever. Ook zijn uitgever en redactie niet verantwoordelijk voor de inhoud van
andere uitingen, zoals cartoons, columns en advertenties.
De redactie heeft geprobeerd alle rechthebbenden op teksten en beeld te achterhalen. In gevallen dat dit niet is gelukt, vragen wij u contact op te nemen met de eindredacteur, via [email protected].
advertentie
Met de nieuwe
ergonomische
auto-injector
Zie productinformatie elders in dit tijdschrift
POWERED BY
L.NL.SM.03.2014.0611
www.ms-life.nl

tijdschrift voor

Dr. Brechtje van Son, neuroloog

Neuromusculaire aandoeningen - Nederlandse Vereniging van

Medische aansprakelijkheid in de praktijk: een boeiende casus

MS spreekuur - Diaconessenhuis

MEDISCH ADVISEURS 2002

van MS - Mark Two Academy

treat first what kills first

Spreekkamer 2025 - De Jonge Specialist

Opleiding Verpleegkunde (HBO-V) - Neurologie

Endovasculaire behandeling bij patiënten met een herseninfarct