PGB-declaratie Wijkverpleging door formele zorgaanbieder

PGB-declaratie
Wijkverpleging door formele zorgaanbieder
Formele zorg wordt gegeven door erkende wijkverpleegkundigen/verzorgers (zie in reglement wat wij hieronder verstaan).
Zorgverlener
AGB-code Declaratienr. Naam zorgaanbieder
Declaratienummer is het nummer van de nota (declaratie) die u van
Adres
uw zorgverlener heeft ontvangen. Of het nummer dat u in uw eigen
Huisnummer
Postcode administratie gebruikt.
Woonplaats
Verzekerde (Budgethouder)1)
Relatienummer
BSN Naam
Adres
Postcode Huisnummer
Woonplaats
Geboortedatum
-
-
Declaratiegegevens
Let op: U dient het declaratieformulier achteraf in! Dus na de door u ingevulde ‘Einddatum’.
1009 PGB verzorging
Begindatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Einddatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Uren
Minuten Aantal 2)
-
Bedrag in euro’s
,
1011 PGB verpleging
Begindatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Einddatum (dd-mm-jjjj)
-
-
Uren
Minuten Aantal 2)
-
Toelichting:
1) Hier vult u de gegevens van de verzekerde in, aan wie de zorg is verleend
2) Hier vult u het aantal eenheden per 5 minuten in (voorbeeld 1 uur en 30 min. = 90 minuten  5 = Aantal 18)
Hulptabel om de uren/minuten om te rekenen naar aantallen
5 minuten = Aantal 1
15 minuten = Aantal 3
30 minuten = Aantal 6
45 minuten = Aantal 9
1 uur = Aantal 12
1,5 uur = Aantal 18
2 uur = Aantal 24
3) Vergoeding wordt overgemaakt aan de verzekeringsnemer
55368-1501
Bedrag in euro’s
,
Totaal 3)
,
0

Download Report