Aanvraagformulier Röntgen onderzoek - locatie Breda

Aanvraagformulier Röntgen onderzoek - locatie Breda
Fax: 0880 8888 99 E-mail: [email protected]
LET OP : voor een afspraak eerst verwijzing faxen/mailen! Ook telefoonnummer van patiënt vermelden; de
patient wordt gebeld zodra de verwijzing is ontvangen.
Voor verwijzingsprocedure zie achterzijde.
Patiëntgegevens
Naam / Meisjesnaam / Initialen: Geb.datum
M/V
:
Adres :
Postcode / Plaats :
Postadres
IJsbaanpad 10 B
1076 CV Amsterdam
T 0880 8888 88
F 0880 8888 99
[email protected]
Iwww.mricentrum.nl
Telefoon / Mobiel :
E-mailadres:
Burgerservicenr. :
Verzekeringsmij./nr.:
Locatie : Breda
Röntgen onderzoek
Type Röntgen onderzoek


















Voorgeschiedenis:
Klinische gegevens:
Vraagstelling:
Schedel
Hals
CWK
TWK
LWK
Boz
Bekken
Schouder
Elleboog
Pols
Hand
Heup
Bovenbeen
Onderbeen
Knie
Enkel
Voet
Overige
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
L/R
Relatieve Röntgen contra-indicaties
Voor vrouwen:
Aanvrager
Naam arts
• Zwangerschap ja / nee
Kopie verslag naar
:
Naam:
Naam praktijk :
Telefoon/fax:
Adres:
E-mail:
Postcode/Plaats:
Adres:
Telefoon/Spoedlijn :
Fax:
Postcode/Plaats:
09-2014| SWV 14.533
E-mail:
AGB code
:
Handtekening:
zoz
DIAGNOSTIEK met meerwaarde
Verwijzingsprocedure
1. Stuurt u het formulier met volledige patiëntgegevens inclusief telefoonnummer per fax naar 0880 8888 99, per e-mail
naar [email protected] of per post (zie postadres voorzijde).
2. Wij streven ernaar uw patiënt binnen 1 dag te bellen. Bereiken wij uw patiënt niet, dan kan deze zelf contact opnemen
via nummer 0880 8888 88.
3. Uw patiënt ontvangt, nadat de afspraak is gemaakt, een bevestiging plus informatiebrochure met routebeschrijving.
Heeft u verwijzingsformulieren nodig? U kunt deze downloaden op www.mricentrum.nl (Menu ‘Verwijzers’) of aanvragen
via T 0880 8888 08. Natuurlijk kunt u ook gebruik maken van een standaard röntgenaanvraagformulier.
NB:
Wij verzoeken u vriendelijk het formulier duidelijk en leesbaar in te vullen. Om fouten of misverstanden te voorkomen, zullen onvolledig
ingevulde of onleesbare formulieren naar u worden teruggestuurd.
Spoed alleen na telefonisch overleg: 0880 8888 08.
Locaties met aanwezigheid röntgen
Breda
Takkebijsters 5 B
4817 BL Breda
Amsterdam
•
Rotterdam
•
Breda
•
Den Bosch
www.mricentrum.nl
•
Groningen

Download Report