Aanvraag | rechtsbijstand van DAS voor leden DVN met 10% ledenvoordeel 1 Uw gegevens Dhr. Mevr. Voorletter(s): ........................... Naam: ................................................................................................ Straat en huisnummer:.................................................................................................................................................... Postcode: ............................................................ Woonplaats:....................................................................................... Telefoon: ............................................................. Mobiel:................................................................................................ E-mail:................................................................. Geboortedatum: ................................................................................. Bankrekeningnummer IBAN: .............................. ……………………………………………………………………………… Lidmaatschapsnummer DVN: ............................. Werkgever(s) van u en uw gezinsleden:............................................ ........................................................................................................................................................................................ 2 Gewenste verzekering jaarpremie met 10% ledenvoordeel Ѵ Basismodule € 107,42 U kunt onbeperkt bellen voor juridisch advies. U krijgt juridische hulp bij geschillen rondom gezondheid, verkeer, vakantie, personenrecht en ouderschap, pensioen en sociale zekerheid. Module Consumeren en wonen € 76,66 U krijgt juridische hulp bij geschillen rondom uw woning en consumentenaankopen. Ook bij problemen met uw energieleverancier, telecom- en internetprovider. Module Werk € 79,51 U krijgt juridische hulp bij geschillen met uw werkgever, zoals ontslag, reorganisatie, ontevredenheid over uw functioneren en bedrijfsongeval. Module Belasting, vermogen en scheidingsmediation € 36,92 U krijgt juridische hulp bij geschillen met de belastingdienst, over beheer, aan- en verkoop van aandelen, maar ook over erfrecht en mediation bij echtscheiding. Ik verzeker alleen mijzelf en krijg 10% korting op mijn premie De premie is exclusief 21% assurantiebelasting en eenmalig € 7,50 administratiekosten. 3 Aanvullende informatie Om u een verzekering aan te kunnen bieden, is het belangrijk te weten of u betrokken bent of bent geweest bij een juridisch geschil of binnenkort een geschil verwacht. Daarom verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. De vragen d, e en f hoeft u alleen te beantwoorden als u de betreffende module(s) wilt afsluiten. De vragen gelden niet alleen voor u, maar ook voor uw gezinsleden die meeverzekerd willen worden. Algemene vragen a Werd u de afgelopen vijf jaar een verzekering geweigerd? Of werd uw verzekering opgezegd, of onder bijzondere voorwaarden geaccepteerd en aangepast? b. Bent u of een van uw gezinsleden in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld? Vraag voor de basismodule c. Hebt of verwacht u een (juridisch) geschil over gezondheid, pensioen of uitkering of hebt u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? Vraag voor de module Consumeren en wonen d. Hebt of verwacht u een (juridisch) geschil over consumentenaankopen, met buren of overheid of hebt u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? Vraag voor de module Werk e. Hebt of verwacht u een (juridisch) geschil met of een reorganisatie bij een werkgever of hebt u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? Vraag voor de module Belasting, vermogen en scheidingsmediation f. Hebt of verwacht u een (juridisch) geschil over belastingzaken, vermogen of erfrecht of hebt u dat in de afgelopen vijf jaar gehad? ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee 2014 Hebt u een of meer vragen met ‘ja’ beantwoord? Geef dan hieronder of op een apart vel een toelichting. Vermeld in elk geval of u momenteel een geschil hebt of dit verwacht of dat dit in de afgelopen vijf jaar heeft plaatsgevonden, waar het over gaat en wie het betreft. Licht uw antwoord uitgebreid toe, dan kunnen wij uw aanvraag sneller beoordelen. ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 4 Ingangsdatum Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag hebben ontvangen of een datum in de toekomst als u dat wilt. Gewenste ingangsdatum: ............................................................................................................................................... Wilt u een bestaande verzekering voortzetten bij DAS? Geef dat dan hieronder aan. Verzekering is een voortzetting van rechtsbijstandpolis bij: ……………………………………………………………… Met polisnummer: ……………………………………………………………………………………………………………. In de afgelopen vijf jaar heb ik een beroep gedaan op deze polis vanwege: …………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5 Contractduur Standaard biedt DAS een verzekering met een looptijd van 12 maanden aan, die u na die periode dagelijks kunt opzeggen, met een opzegtermijn van een maand (in juridische termen heet dit een contract voor onbepaalde duur). 6 Wijze van betaling U betaalt per jaar. De periodieke premie wordt via automatische overschrijving van uw rekeningnummer afgeschreven. Hierbij machtig ik Ocean Groepsverzekeringen tot wederopzegging het verschuldigde bedrag af te schrijven van mijn bankrekening. 7 Ondertekening U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee, dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts)personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt, kan het recht op verzekerde juridische hulp komen te vervallen. Als Helviass Verzekeringen/Ocean Groepsverzekeringen met opzet is misleid en op basis van de ware stand van zaken de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en de bijzondere voorwaarden die bij de verzekering horen. Deze kunt u bij ons opvragen. Datum:................................................ Handtekening: .............................................................................................. Hoe gaan wij om met uw gegevens? De (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag verstrekt, worden door ons verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, voor ons relatiebeheer, voor het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit en -fraude en voor marketingactiviteiten. Voor het beheersen van risico’s, het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid en om verzekeringscriminaliteit en -fraude tegen te gaan, kunnen wij de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS in Zeist. Deze stichting beheert voor haar deelnemers een databank met diverse verzekeringsgegevens. Voor het privacyreglement van Stichting CIS kunt u terecht op www.stichtingcis.nl. Hier worden ook de procedures voor inzage en correctie van uw, bij Stichting CIS, geregistreerde gegevens toegelicht. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars; www.verzekeraars.nl. Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens voor de hierboven genoemde activiteiten. De polis wordt afgegeven door Helviass Verzekeringen/Ocean Groepsverzekeringen. Deze verzekering wordt ondergebracht bij DAS. Stuurt u het volledig ingevulde en ondertekende formulier, eventueel met bijlagen, in een envelop zonder postzegel naar: Diabetesvereniging Nederland Antwoordnummer 4005 3830 VB Leusden Zij controleren uw lidmaatschapsnummer waarna het formulier naar Ocean Groepsverzekeringen wordt gestuurd. 2014 Machtiging doorlopende SEPA Incasso Naam incassant : Ocean Groepsverzekeringen Adres incassant : Postbus 152 Postcode/woonplaats incassant : 3000 AD Rotterdam Land incassant : Nederland Incassant-id : NL43ZZZ243266850000 Kenmerk machtiging : 137 Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: - Ocean Groepsverzekeringen om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en - uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Ocean Groepsverzekeringen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam en voorletters : ___________________________________________________ Adres : ___________________________________________________ Postcode/woonplaats : ___________________________________________________ Land : ___________________________________________________ IBAN (rekeningnummer) : ___________________________________________________ Plaats en datum Handtekening ________________________ _________________________ 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
