OBDUCTIE AANVRAAG - Maasstad Ziekenhuis

Sectie nr.
OBDUCTIE AANVRAAG
Klinisch pathologen: Dr. M.A. den Bakker
Dr. H. Beerman
Dr. L.M. Budel
Drs. N. N.T. Goemaere
Afdeling Klinische Pathologie Maasstad Ziekenhuis
Email:
[email protected]
Tel:
(010) 291 35 65 / 291 44 44
Fax:
(010) 291 38 01
Gegevens overledene
AANVRAAG SVP COMPLEET INVULLEN

Aanvrager:

Behandelend specialist:
Geboortedatum

Na obductie waarschuwen (tel/sein):
Geslacht

Datum opname
Adres

Datum overlijden:


Naam
PC & Woonplaats
Tijdstip:
ZE nr.
Indien gewenst,
toestemming voor schedelsectie:
Toestemming voor
bewaren van organen
ja
nee
Verdenking/bewezen risicofactoren:
ja
Hepatitis
HIV
TBC
Geimplanteerde defibrillator
Creutzfeldt-Jacob
Andere: ………………………………………………….
nee
(uitgebreider onderzoek en/of wetenschappelijk onderzoek)

Dr. K. Hamoen
Dr. M. Kliffen
Dr. T. Teune
Relevante klinische informatie:
Indien aanwezig, svp meest recente
ontslagbrief bijvoegen

Vermoedelijke doodsoorzaak:

Speciale vraagstelling:
Met het ondertekenen verklaart u dat:
 er toestemming is voor obductie en
 er sprake is van een natuurlijke dood, of,
een niet-natuurlijke dood en het lichaam is vrijgegeven
NB zonder handtekening kan het onderzoek niet worden
verricht.
Handtekening aanvrager:
Aanvr. gecontroleerd
door obducent
Naam:
Paraaf:
Datum:

Download Report