Vragen in verband met het gebruik van anticoagulantie
Wanneer controleren we de INR bij opstarten van een therapie ?
Wat is de procedure bij een afwijkende INR ?
Interferentie van medicatie en INR.
Ziektetoestanden die INR kunnen beïnvloeden.
Indicaties tot anticoagulantia en hun streefwaarden van INR.
Contra-indicaties.
Wat bij zwangerschap ?
Wat bij heelkundige ingrepen ?
Wanneer controleren we de INR bij opstarten van een therapie ?
Eerste maal op dag drie
Na twee opeenvolgende therapeutische INR waarden : éénmaal per week
Na twee opeenvolgende therapeutische INR waarden : eenmaal per 14 dagen
Na twee opeenvolgende therapeutische INR waarden : verder éénmaal per maand.
Wat is de procedure bij een afwijkende INR ?
Indien de INR afwijking zich situeert tussen 2 en 5 :
één stap terugzetten in het schema
Bijvoorbeeld bij anti-co toediening voor VKF is de norm een INR tussen 2 en 3.
Wanneer het resultaat 4 bedraagt zullen we een dosisaanpassing doen en een kontrole na 14
dagen en bij therapeutisch resultaat nog eens een kontrole na 14 dagen. Indien deze opnieuw
O.K. is dan terug alle maanden.
Indien de INR kleiner is dan 2 :
opnieuw alle twee dagen en indien tweemaal therapeutisch een stap verder zetten in het
schema (cfr. supra).
Indien de INR groter is dan 5 maar kleiner dan zes :
opnieuw alle twee dagen en indien therapeutisch een stap verder in het schema (cfr. supra)
Indien de INR kleiner is dan 6 zonder bloeding :
de medicatie 48 uur onderbreken en INR bepaling op dag 3. Lagere dosering aanvatten zodra
INR terug therapeutisch is en dan volgens schema (cfr. supra).
Indien INR groter is dan 6 met geringe bloeding :
medicatie 48 uur onderbreken plus éénmalig 5 à 10 mg Konakion per os ( = 5 à 10 druppels).
INR dagelijks kontroleren tot INR theapeutisch is en dan opnieuw volgens schema (cfr supra).
Indien significante bloeding steeds dringende opname.
Interferentie van medicatie en INR.
Bij associatie van een nieuwe medicatie welke de INR doet stijgen
onderhoudsdosis verminderen met 30% en kontrole na drie dagen.
GIS : cimetidine
Uitgezonderd Zantac Losec en Logastic
Antiflogistica : NSAI mediactie bv. Feldene, Brexine, Tilcotil
Uitgezonderd Brufen < 2400 mg per dag
Antibiotica : Erythomycine , Bactrim (warfarine), Cefalosporines , quinolones,
Minotab , Doxycycline
Uitgezonderd : Amoxicilline, Augmentin, Rulid (in vitro)
Cardiale geneesmiddelen : Cordarone
Geen interactie met Tenormin, Zestil, Capoten
Antidepressiva : Serlain (warfarine), Aropax ??
Uitgezonderd : Cipramil, Prozac, Prothiaden
Antidiabetica : Euglucon, Diamicron….
Acetylsalicylzuur
Alcohol (akuut)
Bij associatie welke INR doet dalen
kontrole na drie dagen
Thiaziden
Corticosterioden
Questran
Anticonceptiva
Antacida
Barbituraten
Vitamine K
Alcohol (chronisch)
NSAID korte tijd slechts opstarten na afwegen risico's, met voorkeur voor Brufen.
Bij langdurig NSAID gebruik eerst gastroscopie & biopsie ter eradicatie van Heliobacter
pylori indien aanwezig. Dit is niet noodzakelijk bij corticosteroiden.
Ziektetoestanden die INR kunnen beïnvloeden.
Verhoging van de INR
a) verminderde eiwitbinding
hypterthyroidie
tumoren
nieraandoeningen
inflammatie
b) verminderde aanmaak stollingsfactoren
Verlaging van de INR
a) verminderde gastro-intenstinale resorputie
b) rechter hartdecompensatie
Bij elke ernstige intercurrente aandoening
frequent INR bepalen.
Indicaties tot anticoagulantia en hun streefwaarden van INR.
Voorkamerfibrilatie
INR 2-3
Uitzondering de snelle VKF bij personen jonger dan 70 jaar
European Atrial Fibrillation Trial 1995 : Vermindering van 40% ernstige vasculaire
complicaties ten opzicht van salicylaatbehandeling.
Het risico op CVA neemt echter sterk toe bij INR kleiner dan 3.
Kunstklep
Biologische klep : INR 2 -3 gedurende drie maanden tenzij andere indic.
Mechanische klep : Star Edwards : 3,5 - 4,5 ; Bjork-Shirley : 3,0-4,5 ; Saint Jude 3,0-4,0
Recente Linker Ventrikelthrombus
INR 2-3 drie maanden. Langer ( telkens 3 maanden) indien op echo nog thrombus
Groot linker ventrikelaneurysma bij recent infarct
INR 2 - 3 gedurende 3 maanden
Diepe veneuze thrombose en/of longembool
INR 2-3
Na bevestiging door dupplexscan en/of flebografie starten met fraxiparine in therpeutische
dosis en tweemaal per dag subcutaan.
< 55 kg : 2 maal 0,5 ml
55-70 kg : 2 maal 0,6 ml
71-80 kg : 2 maal 0,7 ml
81-90 kg : 2 maal 0,8 ml
91-100 kg : 2 maal 0,9 ml
Starten met antocoagulatie met minstens drie dagen overlapping en na minstens tweemaal
INR boven 2 met 24 uur tussentijd stopzetten fraxiparine.
Duur : Reversibele risicofactoren zoals trauma, ingreep, immobilisatie : drie maanden
Aanwezigheid van risicofactor : zes maanden
Recurrente idiopathische DVT , maligniteit, erfelijke factoren : levenslang
Antifosfolipidensyndroom : levenslang.
Contra-indicaties.
Actief ulcus bulbi
Slokdarmvarices
Recidiverend vallen en/of syncopes
Slechte therapietrouw
Majeure bloedingen
Bekende hemostasestoornissen
Vroegere intracraniële bloeding
Urogenitale of gastro-enterologische bloeding
Wat bij zwangerschap ?
Anti-coagulantia zijn teratogeen !!!
Daarom Fraxiparine in therapeutische dosis gedurende de eerste trimester (cfr. schema DVT).
Vanaf 14 weken overschakelen naar perorale medicatie zonder opladinge zoals bij DVT of
verder Fraxiparine (cave trombocytopenie).
Vanaf 36 weken, perorale medicatie staken en Fraxiparine starten.
Bij begin van de arbeid, Fraxiparine stop. Epidurale pas 12 uur na de laatste injectie.
Postpartum (8 à 12 uur na uitdrijving) opnieuw Fraxiparine in therapeutische dosis en
opstarten van perorale anti-co.
Tijdens de lactatie profylactisch Konakion opstarten 1 à 2 druppels toedienen per week aan de
neonatus.
Wat bij heelkundige ingrepen ?
Heelkunde wordt terug veilig bij INR van < 1.5
Bij mitralis-kunstklep, arterieel embool, aortakunstklep met VKF, gedilateerde
cardiomyopathie :
Anti-co onderbreken 6 à 10 dagen voor de ingreep
Fraxiparine in therapeutische dosis ( 2 x/d ) op dag -3, -2, -1 en dag +1.
Daarna nieuwe oplaaddosis, enz …
Bij voorkamerfibrilatie, DVT, aortakunstklep in sinusritme :
Anticoagulantia onderbreken op dag -7 en hervatten op dan + 1.
Anticoagulantia
Sintrom (arcenocoumarolum) 4 mg
Plasma - eliminatie halfleven bedraagt 8 tot 11 uur
De protrombinetijd wordt enkele dagen na het stopzetten normaal
Piekplasmaconcentratie na één toediening wordt bereikt na 1 tot 3 uur
Aanvangsdosis 8 mg, tweede dag 4 mg indien bij aanvang de tromboplastine tijd
normaal is, daarna volgens INR
Marcoumar (Phenprocoumon) 3 mg
Plasma-eliminatie halfleven bedraagt 4 tot 7 dagen
De protrombinetijd wordt slechts normaal 4 tot 7 dagen na stopzetting
Piekplasmaconcentratie na één toediening bereikt na 9 tot 12 uur
Aanvangsdosis 6 tabl van 3 mg, op dag twee 3 tabl van 3 mg , daarna volgens INR
Marevan (Warfarine) 5 mg
Plasma - eliminatiehalfleven 40 uur
De protrombinetijd wordt normaal na 2 tot 5 dagen na stopzetting
Aanvangsdosis 40 tot 50 mg (oudere pat. 35 tot 40 mg) op de tweede dag geen
toediening, derde dag 2 tot 10 mg.
Algemene adviezen
De tabletten dienen steeds op eenzelfde tijdstip genomen te worden liefst 's avonds.
De bloednamen dienen steeds op eenzelfde tijdstip genomen te worden ('s morgens of 's
middags) wegens een variatie binnen één dag van 1%
De bloedstalen mogen niet lang blijven liggen
De opvolging dient steeds te gebeuren aan de hand van het INR.
INR staat voor International Normalised Ratio. Deze wordt berekend als de ratio tussen de
tromboplastinetijd van het plasma van de patient en de normale tromboplastinetijd
gepotentieerd met de International Sensitivity Index (WGO)
De aanpassingen gebeuren best de avond zelf en worden door patient en geneesheer
opgetekend op een INR - dosis werkblad
Geef steeds éénzelfde dagelijkse dosis. Gebruik hiervoor eveneens magistrale bereiding wat
echte titrage van de dosis toelaat bv. Sintrom 0,40 mg, Marcoumar 1,25 mg.
Let evenwel er op dat Sintrom in eenheden van 1 en 4 mg voorkomt, terwijl één tablet
Marcoumar 3 mg bevat ( 1/4 tablet Marcoumar = 0,75 mg dit in tegenstelling met 1/4 tablet
Sintrom 4 mg = 1 mg.)
Lagere aanvangs- en onderhoudsdossissen bij bejaarde patienten.
De incidentie van ernstige bloedingscomplicaties neemt toe met de bereikte intensiteit van
antistolling : voor iedere 0,5 INR met een factor 1,43.
Verschuiving van de INR streefwaarde van 3,0 - 4,5 naar 2,0 - 3,0 laat het bloedingsrisico met
2/3 afnemen.
Konakion
Vitamine K1 (= fytomenadion), het actief bestanddeel van Konakion, is een vetoplosbaar
vitamine met dezelfde werking als het natuurlijke vitamine K1.
Vitamine K1 is essentieel voor de vorming van protrombine, factoren VII, IX en X alsook
voor de stollingsinhibitoren, proteïne C en proteïne S in het lichaam .
Behandeling van ernstige bloedingen :
trage I.V. toediening van 10 tot 20 mg Konakion (1 à 2 ampullen)
Als de PTT na 3 uur niet stijgt, wordt een 2de dosis toegediend. Niet meer dan 40 mg I.V. per
24 uur.
Als de patiënt in levensgevaar is, een transfusie van totaal bloed of stollingsfactoren
toedienen, samen met Konakino in dezelfde dosis.
© Copyright 2024 ExpyDoc
