Protocol beleid antistollingsbehandeling (vitamine K antagonisten

Protocol beleid antistollingsbehandeling (vitamine K antagonisten) rondom
ingrepen binnen het Rijnland Ziekenhuis
Doel
Het doel van dit protocol is de werkwijze te omschrijven ten aanzien van het antistollingsbeleid bij patiënten die
vitamine K antagonisten (VKA) gebruiken en een operatieve ingreep of invasief onderzoek moeten ondergaan.
Verantwoordelijkheden
- Voor de ingreep is diegene, die de indicatie stelt om de ingreep/het onderzoek plaats te laten vinden,
verantwoordelijk voor het vaststellen en uitvoeren van dit beleid.
- Bij de ingreep is diegene die de ingreep/het onderzoek uitvoert verantwoordelijk dat de antistolling zich op
het gewenste niveau (INR) bevindt.
- Na de ingreep is diegene die de ingreep/het onderzoek heeft uitgevoerd dan wel in geval van een opname
(inclusief de patiënten die in dagopname voor de radiologie worden opgenomen) de afdelingsarts
verantwoordelijk voor het vervolgen van het antistollingsbeleid.
Algemene opmerkingen
Dit protocol omschrijft in detail het te volgen beleid rondom het zonodig stoppen van de antistollingsbehandeling
en de maatregelen die genomen moeten worden om de kans op een trombose of bloeding zo klein mogelijk te
maken, daarmee dus ook het zogenaamde bridging (overbruggingsbehandeling). Er bestaat reeds een aantal
protocollen binnen het Rijnland Ziekenhuis waarin voor een bepaald onderzoek of operatie ook het
antistollingsbeleid staat aangegeven. Deze protocollen kunnen naar dit protocol verwijzen waardoor er één
protocol binnen het Rijnland Zh gehanteerd wordt.
Afweging risico’s, verantwoordelijkheid, goede communicatie
Er dient steeds een zorgvuldige afweging te worden gemaakt van het risico van trombose als gevolg van het
onderliggend lijden en de te verrichten ingreep en het risico van bloedingen.
De arts die besluit dat een ingreep moet plaatsvinden is verantwoordelijk voor het goed regelen van het
antistollingsbeleid. Dit beleid kan gedelegeerd worden naar de trombosedienst. Indien gewenst kan de consulent
Interne Geneeskunde (IG) ingeschakeld worden. Het is hierbij essentieel dat duidelijk is wie de regie op welk
moment voert. Dit moet duidelijk zijn voor de regievoerders zelf, voor de patiënt en afhankelijk van de situatie
bijvoorbeeld ook voor de trombosedienst.
Degene die een ingreep uitvoert dient zich voor hij/zij de ingreep uitvoert op de hoogte te stellen dat het
antistollingsbeleid goed is uitgevoerd.
Na de ingreep moet, bijvoorbeeld afhankelijk van het optreden van een bloeding tijdens of na de ingreep,
beoordeeld worden of het tevoren opgestelde beleid kan worden gevolgd of dat aanpassing nodig is. Afhankelijk
van de situatie kan dit degene zijn die de ingreep heeft uitgevoerd of de afdelingsarts waar de patiënt na de
ingreep is opgenomen. Dit beleid, al dan niet aangepast, moet goed gecommuniceerd worden naar andere
betrokkenen, zoals een arts van een andere afdeling waarnaar de patiënt wordt overgeplaatst en bij ontslag met
de patiënt en de trombosedienst.
Uitgangspunt is een indeling in 5 behandelschema’s.
Voor trombo-embolie wordt een indeling in laag risico en hoog risico aangehouden. Voor een groot deel wordt de
ACCP consensus 2008 en de Nederlandse CBO consensus gevolgd. In navolging van het LUMC wordt gekozen voor
een indeling van het trombo-embolierisico in 2 groepen omdat dit praktischer is dan in 3 groepen zoals de CBOrichtlijn doet. In de praktijk betekent dit dat patiënten die in de ACCP en CBO consensus een intermediair risico
hebben hier als hoog risico zijn ingedeeld.
Het bloedingsrisico van de ingrepen wordt verdeeld in 3 groepen. De eerste groep (laag risico) betreft ingrepen
die plaats kunnen vinden onder een laag therapeutisch ingestelde INR (INR 2.0 – 2.5). Hierbij moet de
trombosedienst geïnformeerd worden zodat die zorg draagt voor een goed ingestelde INR en hoeven er verder
geen maatregelen te worden genomen. De overige ingrepen worden verdeeld in standaard en hoog
bloedingsrisico. Met deze risico indeling wordt aangesloten bij de landelijke leidraad voor het gebruik van nieuwe
orale anticoagulantia (NOAC’s). Hierdoor ontstaan 4 groepen met elk een eigen schema. Het te volgen beleid staat
hieronder aangegeven.
De groep patiënten met een hoog trombo-embolie risico komt in aanmerking voor overbruggingsbehandeling
(bridging).
Na de ingreep moet het bloedverlies beoordeeld worden. Vervolgens moet beslist worden over het
antistollingsbeleid. Afhankelijk van de situatie kan het beleid worden gevolgd zoals dat tevoren was opgesteld of
kan langer afgewacht worden voordat de nadroparine (Fraxiparine®) en de VKA worden hervat.
Praktische uitvoering beleid antistollingsbehandeling rondom ingrepen binnen het Rijnland
Ziekenhuis
1. Bij het inplannen van de ingreep (zie flowschema)
Bepaal het bloedingsrisico van de ingreep en de gewenste INR. Het verdient aanbeveling dat iedere afdeling een
uniform beleid formuleert wat het geschatte bloedingsrisico van een ingreep is en welke INR voor de ingreep
gewenst is. Hierbij wordt aanbevolen de landelijke en/of internationale consensus voor het eigen specialisme te
volgen voor zover er consensus bestaat. Zie tabellen A-(a, b, c).
-Is het bloedingsrisico laag (gewenste INR 2.0 of hoger, zie tabel A-a) vul dan het ingrepenformulier in en stuur
dit naar de trombosedienst. De trombosedienst zorgt voor een adequate INR. Instrueer ook de patiënt goed over
het beleid.
-Is er een standaard bloedingsrisico (gewenste INR ≤2.0, zie tabel A-b) of hoog (gewenste INR ≤ 1.5, zie tabel Ac) volg de volgende stappen:
-bepaal het trombo-embolierisico (Tabel B)
Overleg hierover zo nodig met de specialist die de indicatie heeft gesteld, zeker bij hartklepprothesen en
atriumfibrillatie met mogelijke bijkomende risicofactoren
-bepaal de groep waarin patiënt valt (Tabel C).
-vul het ingrepenformulier in conform de groepsindeling (Tabel C) en de schema’s 1, 2, 3, 4 en 5
-overleg zo nodig of delegeer (een deel van) het beleid naar de consulent IG of de trombosedienst (let op:
de trombosedienst die het betreft is afhankelijk van de woonplaats van de patiënt)
Voor patiënten die onder behandeling zijn van de Trombosedienst Leiden kan het coupeer en LMWH beleid
(inclusief instructie en recept) worden gedelegeerd naar de trombosedienst. Dit geldt ook voor
Trombosediensten buiten Leiden.
-vul het ingrepenformulier in met bloedingsrisico en trombo-embolierisico
-zorg voor recepten, instrueer de patiënt over het beleid en zonodig over nadroparine (Fraxiparine®)
injecties; schakel zo nodig thuiszorg in
-geef het ingrepenformulier mee aan de patiënt, stuur het op/fax het naar de trombosedienst (evt
thuiszorg) en scan het in in het EPD
2. Op de dag van de ingreep.
Voor de ingreep:
- Controleer of het voorgeschreven beleid is opgevolgd.
- Bepaal de INR (CITO! ); voldoet deze aan de eis, dan kan de ingreep doorgang vinden; is de INR te hoog
overleg dan met de consulent IG over het geven van 4-factorenconcentraat (Cofact®).
Na de ingreep:
- Beoordeel of er sprake is van bloedverlies (productie van drains en hematoomvorming) en beslis ten
aanzien van het volgen van de mogelijke stappen voor het geven van nadroparine (Fraxiparine®) en VKA.
- Bij ontslag: Vul het ingrepenformulier in, bespreek het beleid en de dosering met de patiënt en zorg voor
een overdracht (aanmeldingsformulier invullen) naar de trombosedienst en meldt de patiënt daar aan.
3. Dag(en) na de ingreep.
- Volg het behandelschema van de groep waarin de patiënt is ingedeeld.
- Bepaal de INR. Beoordeel het bloedverlies en beslis tav de mogelijke stappen tav het geven van nadroparine
(Fraxiparine®) en VKA . Geef het aan op het formulier.
- Beoordeel de mogelijkheid tot ontslag.
- Bij ontslag: Vul het ingrepenformulier in, bespreek het beleid en de dosering met de patiënt en zorg voor een
overdracht (aanmeldingsformulier invullen) naar de trombosedienst en meldt de patiënt daar aan.
Flowschema antistolling bij ingrepen in het Rijnland Ziekenhuis
Tabel A-a: Ingrepen met een laag bloedingsrisico (streef INR 2.0 – 2.5)
Maag-, darm-, leverziekten (MDL)
Radiologie
Diagnostische en therapeutisch intra-arteriële
en intraveneuze procedures
cardiologie
Oogheelkunde
Kaakchirurgie
Diverse puncties en biopsieën
KNO
Urologie
Diagnostische gastro-, sigmoïdo-, recto- en coloscopie al dan
niet met biopsie/brush
ERCP met alleen stentplaatsing
Enteroscopie zonder interventie
Endosonografie zonder FNA
Inbrengen voedingssonde
VASCULAIR:
Arteriele of veneuze punctie
AngioBekken-Benen
Flebografie
CTAP
Embolisatie Aneurysma Spurium
Embolisatie VM
Centraal veneuze lijn ONGETUNNELD
Dialyse shunt
PIER PTRA
Pulmonalis angio
Sampling venen
Trombolyse
Dialyse shunt
TIPS-controle
Levervenedrukmeting
Vena Cava filter plaatsen en verwijderen
Ballon occlusie Carotis
Cerebrale Angiografie
Embolisatie Aneurysma Cerebri (Coiling)
Embolisatie AVM Cerebri
Spinaal Angiografie
Stroke IntraArterieleTrombolyse/-suctie
NON VASCULAIR:
Alle cytologische puncties (ook diagnostische ascites- en
pleuravochtpuncties)
DrainagekatheterWISSEL
(nefrodrain/abcesdrain/galblaasdrain)
Oppervlakkige abcesdrainage
Histologische biopten van oppervlakkige laesies (afdrukken
van de punctieplaats WEL mogelijk). Uitzondering:
histologisch biopt mamma en VAB procedure mamma.
(zie tabel A- b))
Hartcatheterisatie
Maze ablatie
Katheterisatie via a radialis ( 4 en 5 Fr )
Cataractchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie,
pterygium, ooglidtumor klein
Tandextractie door kaakchirurg (tranexaminezuur
mondspoeling volgens voorschrift trombosedienst)
Bronchoscopie
Plaatsen en verwijderen centraal veneuze catheter
(ongetunneld)
Beenmergaspiratie
Ascitespunctie (dunne naald)
Pleurapunctie (dunne naald)
TV- buisjes implantatie
Cystoscopie, retrograad pyelografie
Injectie Androskat/ Papaverine
Gynaecologie
Laparoscopie (diagnostisch)
Hysteroscopie (diagnostisch)
IVF punctie
Curretage eerste trimester
Diathermische lisexcisie
Kleine vaginale ingrepen
Tabel A-b: Ingrepen met een standaard bloedingsrisico (streef INR 1,5 - 2.0)
Cardiologie
Arteriepuncties in de lies
Chirurgie
Gynaecologie
Kaakchirurgie
Neurochirurgie
Oogheelkunde
Orthopedie
Plastische chirurgie
Urologie
Diverse puncties en biopsieën
Longziekten
Radiologie
Pacemaker implantatie
Cardiac defibillator (ICD) implantatie
Pericardpunctie en drainage
Ballondilatatie (dotterprocedure)
Mitralisklepdilatatie
Angiografie tot 7 French sheath
Embolisaties (uitzonderingen zie tabel A-a en A-c)
Cholecystectomie
Hemorrhoidenchirurgie
Okselklierdissectie
Abdominale hysterectomie (Curettage 1)
Verstandskiesextractie
Carpale tunnelcorrectie
Oogchirurgie zonder retrobulbaire anesthesie, strabismus
Schouder/voet/hand chirurgie en arthroscopie
Artrocentese
Huidkankerexcisie
Hydrocele correctie , JJ katheter, ESWL, prostaatbiopsie,
circumcisie, coagulatie blaastumor, PESA
Beenmergbiopsie
Lumbaalpunctie
Ascitesdrainage
Pleuradrainage
Inspectiebronchoscopie zonder interventies
VASCULAIR:
GETUNNELDE veneuze lijnen (PAC, Hickmann, perma-cath)
Trombolyse voor arteriele occlusie extremiteit
Embolisatie v spermatica
Embolisatie myoom
Embolisatie tumor
Chemo-embolisatie levertumor ( TACE)
Angio interventies ( met introductie tot 7 Fr sheath)
Veneuze interventies
Nierarterie denervatie
Transjugulair leverbiopt
NON VASCULAIR:
Drainage van vochtcollecties en opheffen van
afvloedbelemmeringen (ascitesdrainage, abcesdrainage
zowel intra abdominaal /intra thoracaal/ retroperitoneaal)
NB NEFROSTOMIE en GALWEGINTERVENTIES vallen hier
niet onder ! ( zie Tabel A- c)
Galblaasdrainage
JJ catheter
Scleroseren cyste
“Simpele”RF ablatie
Histologisch mammabiopt (14G)
VAB procedure mamma (10G biopten) **
Lumbaalpunctie **
** Hierbij geldt een INR < 1,8
Tabel A-c. Ingrepen met een hoog bloedingsrisico (streef INR ≤ 1.5)
Thoraxchirurgie
Vaatchirurgie
Neurochirurgie
Urologie
Orthopedie/ traumatologie
Plastische chirurgie
Oogheelkunde
Radiologie
KNO
Maag-darmziekten
Hartklepvervanging
Coronaire bypass chirurgie
Correctie aneurysma aortae abdominalis
Perifere arteriële bypass en andere grote vaatchirurgie
Intracraniële en spinale chirurgie
Grote urologische ingrepen,
Prostaat- en blaaschirurgie, alle scrotale chirurgie, nefrectomie,
alle transurethrale ingrepen, URS
Prostaatbiopsie
Knie- en heupvervanging
Reconstructieve plastische chirurgie
Cataractoperatie met retrobulbaire anesthesie, ptosis,
bleoharochalazis, ec- en entropion, ooglidtumor groot,
trabeculotomie, Baerveldt implantaat, DCR
VASCULAIR:
Angio interventies (stents, PTA etc) met acces = of > dan 7
French sheath
TIPS
Porta embolisatie
Emboliseren ABC
Procedures in combinatie met chirurgie:
- EVAR abdominaal (ook acuut)
- EVAR thoracaal
NON VASCULAIR:
Echografisch/CT geleide diepe orgaanbiopsie
(afdrukken punctieplaats NIET mogelijk)
Nierbiopsie (en geen hypertensie tijdens biopsie)
Leverbiopsie
Nefrostomie
Miltbiopsie
Longbiopt
Botbiopt
RFA van de lever of andere diepgelegen organen
Vertebroplastiek
Cementeren heupprothese (percutaan)
Galwegdrainage en wissel
GEWRICHTSPUNCTIES
PEG/ jejunostomie
Plaatsing pleuradrain
Alle KNO ingrepen muv trommelvliesbuisjes:
Tonsillectomie/UPPP
Septumcorrectie
Concha inferior reductie
FESS
Sanering
Parotidectomie
Glandula submandibularis verwijdering
Mediale/Laterale halscyste
Poliepectomie, mucosa resectie, scleroseren
ERCP met papillectomie, sfincterotomie, crush/ basketextractie
Endosonografie met FNA
PEG-plaatsing
Laser ablatie, APC coagulatie
Behandeling (scleroseren) oesophagusvarices
Dilatatie oesophagus middels Savary-dilatatoren/ballon techniek
Anesthesiologie
(inclusief pijnbehandelingen)
Gynaecologie
Longziekten
Diversen
Oesophagusstentplaatsing
Endoscopische mucosale resectie
Therapeutische dubbelballon enteroscopie
Leverbioptie
Neuraxisblokkades en -puncties
Regionale- of perifere zenuwblokkade
Alle grote oncologische operaties, uterusextirpatie, sectio/ MPV
Prolapsoperatie,therapeutische laparoscopie, conisatie,
Laparotomie, curretage tweede trimester, grote vaginale
ingrepen
Totale of supravaginale laparoscopische hysterectomie
Bronchoscopie met endobronchiale en/of transbronchiale
biopsie, TBNA
Endobronchiale echografische FNA, thoracoscopie, ontlastende
pleuradrainage, plaatsing thoraxdrains
Longbiopsie (ook CT geleid)
Hoofd/hals chirurgie, abdominale chirurgie en algemene
chirurgie > 45 minuten
Grote oncologische chirurgie
Tabel B: Indeling trombo-embolierisico bij verschillende aandoeningen
Voor iedere patiënt dient het trombo-embolierisico te worden vastgesteld. Hiervoor zal het vaak nodig zijn te
overleggen met de arts-specialist die de indicatie voor de behandeling heeft gesteld. Als deze de patiënt niet
meer controleert kan worden overlegd met de consulent van het betreffende specialisme.
Laag risico: geen overbrugging
Hoog risico: wel overbrugging
Atriumfibrillatie met CHADS2-VASC score <7 (en geen recent (< 3
mnd) ischemisch CVA of TIA)
Bileaflet aortaklepprothese zonder risicofactoren, zonder
atriumfibrillatie
Cerebrovasculaire ziekte
Perifeer arterieel vaatlijden +/- vaatprothese
VTE langer dan 6 maanden geleden, geen andere risicofactoren
Atriumfibrillatie met CHADS2-VASC score ≥ 7
Atriumfibrillatie met recente (<3 mnd) ischemisch CVA of TIA
Binnen 2 maanden na elektrische cardioversie
Atriumfibrillatie met reumatisch hartkleplijden
Mechanische hartklepprothese in mitralispositie
Oude (caged ball, tilting disc) mechanische hartklepprothese in
aortapositie
Bileaflet aortaklepprothese met atriumfibrillatie, doorgemaakt
ischemisch CVA of TIA, hypertensie, diabetes, hartfalen, leeftijd >
75 jaar
Veneuze trombo-embolie korter dan 6 maanden geleden
VTE met antifosfolipidensyndroom
Recidiverende veneuze trombo-embolieën
VTE met actieve maligniteit
Intracardiale trombus
Ischemisch CVA of TIA (zonder cardiale emboliebron) minder dan 3
maanden geleden
Recidiverende centrale of perifere arteriële embolieën
Tabel C: Groepsindeling
Groep 1:
standaard bloedingsrisico, laag trombo-embolierisico
Groep 2:
hoog bloedingsrisico, laag trombo-embolierisico
Groep 3:
standaard bloedingsrisico, hoog trombo-embolierisico
Groep 4:
hoog bloedingsrisico, hoog trombo-embolierisico
Groep 5: uitzonderingsgroep
Protheseologie in de orthopedie en neurochirurgische
ingrepen
Schema 1
Schema 2
Schema 3
Schema 4
Schema 5
Tabel D: therapeutische nadroparinedosering
Gewicht
Gewicht
Gewicht
Gewicht
< 50 kg:
50-70 kg:
70-100kg:
> 100 kg:
2dd
2dd
2dd
2dd
3800
5700
7600
9500
E
E
E
E
(=0.4
(=0.6
(=0.8
(=1.0
ml
ml
ml
ml
Fraxiparine®)
Fraxiparine®)
Fraxiparine®)
Fraxiparine®)
Schema’s voor couperen en overbruggen
Schema 1: Groep 1 (standaard bloedingsrisico (INR <2.0), laag trombo-embolierisico, geen
overbrugging)
Couperen antistollingsbehandeling
Dag -2
Dag -1
Dag 0
Dag +1
Dag +2 tot +4
Stop acenocoumarol
Stop fenprocoumon en 5 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
INR bepaling
Operatie/ingreep
Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol
profylaxe veneuze trombo-embolie van de afdeling
Mits geen bloeding:
-herstart acenocoumarol
(hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema trombosedienst)
-herstart fenprocoumon 2- 3 tabletten afhankelijk onderhoudsdosis
Als wel bloeding:
-geen acenocoumarol of fenprocoumon
INR bepaling;
Mits geen bloeding:
dosering acenocoumarol/fenprocoumon op geleide INR en oude dosering
Fraxiparine® 1dd 2850 E sc volgens procotol
Als wel bloeding: geen acenocoumarol of fenprocoumon
geen Fraxiparine®; individueel beleid bepalen
Controle door trombosedienst 2-4 dagen na ingreep of 2-4 dagen na
ontslag
Schema 2: Groep 2 (hoog bloedingsrisico (INR <1.5), laag trombo-embolierisico, geen
overbrugging)
Couperen antistollingsbehandeling
Dag -3
Dag -2
Dag -1
Dag 0
Dag+1
Dag+2 tot +4
Stop acenocoumarol
Stop fenprocoumon en 10 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
INR bepaling ( door trombosedienst)
Als INR ≤ 2.0 geen actie
Als INR > 2.0
-Bij acenocoumarolgebruik: 3 mg vitamine K
-Bij fenprocoumon gebruik: 5 mg vitamine K
INR bepaling
Operatie/ingreep
Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol profylaxe
veneuze trombo-embolie van de afdeling
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
INR bepaling;
Mits geen bloeding:
Herstart acenocoumarol
(hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema trombosedienst)
Herstart fenprocoumon 2-3 tabletten afhankelijk van onderhoudsdosering
Fraxiparine® 1dd 2850 E sc volgens protocol
Als wel bloeding:
geen acenocoumarol of fenprocoumon
geen Fraxiparine®; individueel beleid bepalen
Controle door trombosedienst 2-4 dagen na ingreep of 2-4 dagen na ontslag
Schema 3: Groep 3 (standaard bloedingsrisico (INR < 2.0), hoog trombo-embolierisico, wel
overbrugging)
Couperen antistollingsbehandeling en regelen Fraxiparine® (evt via trombosedienst)
Dag -2
Dag -1
Dag 0
Dag+1
Dag+2 of +3
Stop acenocoumarol
Stop fenprocoumon en 5 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen)
Start ’s avonds Fraxiparine® 2dd 0.4, 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht, zie tabel D)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
Doorgaan Fraxiparine® 2dd 0.4, 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
Voor de ingreep géén (therapeutische) Fraxiparine®
INR bepaling
Operatie/ingreep
Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol
profylaxe veneuze trombo-embolie van de afdeling
Mits geen bloeding:
Herstart acenocoumarol (hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema
trombosedienst)
Herstart fenprocoumon 2 – 3 tabletten afhankelijk van onderhoudsdosis
Als wel bloeding:
geen acenocoumarol of fenprocoumon
INR bepaling;
Mits geen bloeding:
dosering acenocoumarol/fenprocoumon op geleide INR en onderhouds
dosering
herstart ‘s morgens Fraxiparine 2dd 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
stop Fraxiparine® 1dd 2850 E sc
Als wel bloeding:
geen acenocoumarol of fenprocoumon
Fraxiparine®: individueel beleid bepalen
Controle door trombosedienst 2-3 dagen na ingreep of 2-3 dagen na ontslag
als er dan nog Fraxiparine® wordt gebruikt. Stop Fraxiparine® als INR ≥2.0 of
≥ 2.5 (lage respectievelijk hoge streefwaarden).
N.B. Indien Fraxiparine® > 5 dagen gegeven wordt; trombocyten aantal
controleren!
Schema 4: Groep 4: hoog bloedingsrisico (INR <1.5), hoog trombo-embolierisico, wel overbrugging)
Dag -3
Dag -2
Dag -1
Dag 0
Dag +1
Dag +2 of 3
Stop acenocoumarol
Stop fenprocoumon en 10 mg vitamine K per os (’s morgens in te nemen)
Start ’s avonds Fraxiparine® 2dd 0.4, 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht, zie tabel D)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
Doorgaan Fraxiparine® 2dd 0.4, 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
INR bepaling
Als INR ≤ 2.0 geen actie
Als INR > 2.0
Bij acenocoumarolgebruik: 3 mg vitamine K
Bij fenprocoumongebruik: 5 mg vitamine K
’s morgens Fraxiparine® 0.4, 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc (afhankelijk van
lichaamsgewicht)
‘s avonds geen Fraxiparine®
INR bepaling
Operatie/ingreep
Voor de ingreep géén (therapeutische) Fraxiparine®
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol profylaxe
veneuze trombo-embolie van de afdeling
INR bepaling;
Mits geen bloeding:
Herstart acenocoumarol (hoogste aantal tabletten à 1 mg van doseerschema
trombosedienst)
Herstart fenprocoumon 2-3 tabletten afhankelijk van onderhoudsdosering
Herstart ‘s morgens Fraxiparine® 2dd 0.4, 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
Als wel bloeding:
geen acenocoumarol of fenprocoumon
Fraxiparine®: individueel beleid bepalen
Controle door trombosedienst 2-3 dagen na ingreep of 2-3 dagen na ontslag als
er dan nog Fraxiparine wordt gebruikt. Stop Fraxiparine als INR ≥2.0 of ≥ 2.5
(lage respectievelijk hoge streefwaarden).
N.B. Indien Fraxiparine® > 5 dagen gegeven wordt; trombocyten aantal
controleren!
Schema 5: Groep 5: uitzonderingsgroep protheseologie in de orthopedie en neurochirurgische
ingrepen. Hoog bloedingsrisico (INR <1.5), hoog trombo-embolierisico, wel overbrugging)
Dag -3
Dag -2
Dag -1
Dag 0
Dag +1
Bij patienten met een hoog-risico mechanische
klepprothese
Dag +1
Overige bridgingindicaties
Dag +2
Bij patienten met een hoog-risico mechanische
klepprothese
Dag +2 en dag +3
Overige bridgingindicaties
Stop acenocoumarol
Stop fenprocoumon en 10 mg vitamine K per os (’s
morgens in te nemen)
Start ’s avonds Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml
sc (afhankelijk van lichaamsgewicht, zie Tabel D)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
Doorgaan Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
Geen acenocoumarol
Geen fenprocoumon
INR bepaling:
Als INR ≤ 2.0 geen actie
Als INR > 2.0:
Bij acenocoumarolgebruik: 3 mg vitamine K
Bij fenprocoumongebruik: 5 mg vitamine K
's morgens Fraxiparine® 0.6, 0.8 of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
's avonds geen Fraxiparine®
INR bepaling
Operatie/ingreep
Voor de ingreep géén (therapeutische)
Fraxiparine®
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
Start profylaxe Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens
algemene protocol profylaxe veneuze trombo-embolie
INR bepaling;
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
Mits geen bloeding:
— Herstart ’s morgens Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of
1.0 ml sc (afhankelijk van lichaamsgewicht)
Als wel bloeding: individueel beleid
INR bepaling
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
Fraxiparine® 2850 E 1dd sc volgens algemene protocol
profylaxe veneuze trombo-embolie
INR bepaling;
Mits geen bloeding:
— Herstart acenocoumarol hoog in ritme
— Herstart fenprocoumon 2-3 tabletten afhankelijk van
onderhoudsdosering
Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
Als wel bloeding: individueel beleid
INR bepaling
Geen fenprocoumon
Geen acenocoumarol
Mits geen bloeding: : — Herstart ‘s morgens
Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
Als wel bloeding: individueel beleid
Dag +3 en verder
Bij patiënten met een hoog-risico mechanische
klepprothese
Dag +4
Overige bridgingindicaties
Dag +5 en verder
Overige bridgingindicaties
INR bepaling
Fenprocoumon/acenocoumarol op geleide INR
Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
INR bepaling
Mits geen bloeding:
— Herstart acenocoumarol hoog in ritme
— Herstart fenprocoumon 2-3 tabletten afhankelijk van
onderhoudsdosering
Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc
(afhankelijk van lichaamsgewicht)
INR bepaling
Fenprocoumon/acenocoumarol op geleide INR
Fraxiparine® 2dd 0.6, 0.8 ml of 1.0 ml sc (afhankelijk
van lichaamsgewicht)

Download Report