Bekijk online - Universiteit Gent

Opvolging van patiënten op vitamine K-‐
antagonisten met een apart registratiesysteem door de huisarts. Van Nielandt Tess, Universiteit Gent Promotor: Prof. Dr. Avonts Dirk, Universiteit Gent Co-‐promotor: Dr. Michels Jan, huisarts Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde OPVOLGING VAN PATIENTEN OP VITAMINE K-‐ANTAGONISTEN MET EEN APART REGISTRATIESYSTEEM DOOR DE HUISARTS. Huisarts-‐in-‐opleiding: Van Nielandt Tess (Universiteit Gent) Promotor: Prof. Dr. Avonts Dirk (Universiteit Gent) Co-‐Promotor: Dr. Michels Jan Praktijkopleider: Dr. Boone Kathy ICPC-‐code: K78, K83, K93, K94.01 Keywords: vitamine K-‐antagonisten, nieuwe orale anticoagulantia, voorkamerfibrillatie Contact: [email protected] ABSTRACT Van Nielandt T, Michels J, Avonts D. Opvolging van patiënten op vitamine K-‐antagonisten met een apart registratiesysteem door de huisarts. Masterthesis 2012-‐2014. CONTEXT In België nemen meer dan 100.000 mensen orale anticoagulantia. Deze medicijnen geven een significante daling van het risico op trombose. Men moet echter met de nodige vigilantie omwille van de nauwe therapeutische marge met deze producten omgaan. Goede opvolging is noodzakelijk. ONDERZOEKSVRAAG Ontwikkel een registratiesysteem voor de huisartsengroepspraktijk voor de opvolging van patiënten die VKA nemen met als doel een beter overzicht over de VKA-‐patiënten te krijgen dan met het EMD en de INR-‐waarden zorgvuldiger op te volgen. METHODE Om te beginnen werd de huidige VKA-‐populatie geïdentificeerd en gekenmerkt. Vervolgens werd in de literatuur gezocht naar verschillende manieren om de INR-‐waarde en mogelijke dosisaanpassingen aan de patiënt mee te delen. Tenslotte werd een praktijk verbeterend project ontwikkeld. RESULTATEN De meerderheid van onze patiënten telefoneren voor de uitslag van hun INR naar de praktijk. De literatuur toont aan dat het telefonisch meedelen van de INR en de eventuele dosisaanpassingen even effectief is als het bekendmaken van deze informatie in persoon tijdens bijvoorbeeld een consultatie. Het grootste nadeel is dat deze telefonische communicatie echter de consultatie verstoort. Aan de hand van het praktijk verbeterend project wordt een deel van deze communicatie overgenomen door de medisch secretaresse. Op een Exceldocument worden de namen van alle patiënten uit onze praktijk die VKA nemen verzameld. Tevens wordt ook hun geboortedatum, het VKA-‐product, het INR-‐streefgebied, hun telefoon-‐ en gsm-‐nummer, de plaats waar zij hun bloed laten prikken en hun recentste INR-‐waarden in het document opgenomen. De medisch secretaresse verwerkt de binnenkomende laboresultaten en overlegt deze met een arts. Bij een niet-‐afwijkende waarde deelt de medisch secretaresse het resultaat zelf mee aan de patiënt waardoor de artsen minder worden gestoord door telefoongesprekken tijdens de consultatie. Door het project is er een betere communicatie omtrent de patiënten die vitamine K-‐antagonisten nemen. De duidelijke afspraken leiden tot minder stress onder de collega's. CONCLUSIE Eén onderdeel van een goed anticobeleid is het correct en snel mededelen van het INR-‐resultaat en de eventuele dosisaanpassingen aan de patiënt. In onze praktijk gebeurt dit telefonisch en we voelen ons hierbij gesteund door de literatuur. Om dit telefonisch verkeer zo efficiënt mogelijk te laten verlopen hebben we met ons secretariaat een specifiek Excelformulier ontworpen waarbij het mogelijk is de patiënten met een afwijkende INR-‐
waarde te selecteren en ze meteen in contact te brengen met een arts. Anderzijds kunnen normale INR-‐waarden die geen dosisaanpassing behoeven door de secretaresse zelf doorgegeven worden aan de patiënt mits goedkeuring door een behandelende arts. Hierdoor worden minder consultaties onderbroken voor telefonische uitslagen. 2 Inhoudstafel I. Dankwoord ................................................................................................................................ 4 II. Lijst met veel gebruikte afkortingen ............................................................................... 5 III. Inleiding ................................................................................................................................... 6 A. Algemeen .............................................................................................................................. 6 B. Onze huisartsengroepspraktijk .................................................................................... 7 C. De aanleiding van het praktijk verbeterend project ............................................. 8 IV. Doelstelling ........................................................................................................................... 11 V. Methode ................................................................................................................................... 11 A. Project ................................................................................................................................. 11 B. Literatuuronderzoek praktijkproject ...................................................................... 12 VI. Literatuuronderzoek ......................................................................................................... 13 A. Methoden om de uitslag van de INR aan de patiënt door te geven. ................ 13 1. De patiënt telefonisch zijn INR-‐waarde meedelen ........................................................ 13 2. De patiënt met een sms zijn uitslag meedelen ................................................................ 13 B. Alternatieve methoden voor de opvolging van de INR-‐waarde. ...................... 15 VII. Project ................................................................................................................................... 18 A. VKA-‐populatie ................................................................................................................... 18 B. Het praktijk verbeterend project ............................................................................... 19 VIII. Besluit .................................................................................................................................. 23 IX. Referenties ............................................................................................................................ 24 X. Bijlage 1: Literatuuronderzoek NOA .............................................................................. 25 A. Nemen de nieuwe orale anticoagulantia binnenkort de plaats in van de vitamine K-‐antagonisten in de huisartspraktijk in de behandeling van atriumfibrillatie? ...................................................................................................................... 25 XI. Bijlage 2: Formulier Ethische Commissie ................................................................... 34 XII. Bijlage 3: Toestemming Ethische Commissie ........................................................... 44 3 I. Dankwoord Ik dank Prof. Dr. Avonts en Dr. Michels voor hun zeer goede begeleiding bij het maken van deze masterproef. Ik dank Dr. Boone, Dr. Galle, Dr. Peelman en Dr. Room voor de fantastische opleiding die ik als HAIO in hun praktijk heb gekregen. Tenslotte wil ik mijn familie bedanken voor alle steun tijdens de opleiding, mijn vriend Stijn en zijn ouders. Hierbij wil ik speciaal ook mijn oma bedanken, fan van het eerste uur, die mij jammer genoeg niet meer zal zien afstuderen. Het ga je goed, oma! 4 II. Lijst met veel gebruikte afkortingen AST Alternative Site Testing BCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie CVA Cerebrovasculair Accident DVT Diep Veneuze Trombose EBM Evidence-‐based Medicine eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate EMD Elektronisch Medisch Dossier INR International Normalized Ratio LMWH Low Molecular Weight Heparin NOA Nieuwe Orale Anticoagulantie OAC Orale Anticoagulantia POC Point-‐of-‐care PZC Patiënt Zelfcontrole PZM Patiënt Zelfmanagement TIA Transient Ischemic Attack TTR Time in Therapeutic Range VKA Vitamine K-‐antagonisten VKF Voorkamerfibrillatie 5 III. Inleiding A. Algemeen In België nemen meer dan 100.000 mensen orale anticoagulantia1. Deze medicatie wordt vooral gebruikt voor de preventie en behandeling van trombo-‐embolische aandoeningen, bij voorkamerfibrillatie, bij hartklepprothesen en bij patiënten met vasculaire grafts indien zij een hoog risico hebben op occlusie of amputatie. Het belangrijkste doel van deze medicatie bij patiënten met voorkamerfibrillatie is het voorkomen van een hersentrombose die tot zware invaliditeit en overlijden kan leiden. Tot enkele jaren geleden waren hiervoor alleen vitamine K-‐antagonisten (VKA), als orale middelen beschikbaar, met warfarine (Marevan®) als best bestudeerd product en wereldwijd meest gebruikt. Ook acenocoumarol (Sintrom®) en fenprocoumon (Marcoumar®) worden gebruikt. Deze medicijnen geven een significante daling van het risico op een hersentrombose, op een gecombineerd ischemisch en bloedend CVA, alsook van het overlijden van de patiënt. Men dient 25 patiënten met voorkamerfibrillatie te behandelen met warfarine gedurende 1,5 jaar om 1 CVA te voorkomen. Door 42 patiënten gedurende anderhalf jaar te behandelen redt men 1 leven2. Recent zijn nieuwe orale anticoagulantia (NOA) op de markt gebracht die mogelijks in de toekomst de plaats van de VKA kunnen innemen bij de behandeling van risicopatiënten met non-‐valvulair atriumfibrilleren. Hier omtrent wordt bijkomende informatie verschaft in bijlage 1. De optimale therapie met VKA wordt op regelmatige basis gecontroleerd door een bloedafname ter bepaling van de INR-‐waarde. Deze 'International Normalized Ratio' zorgt ervoor dat er een mooi bewaard evenwicht is tussen de effectiviteit van het product, dat bekomen wordt door voldoende antistolling van het bloed, en de veiligheid, aangezien te zware verdunning van het bloed aanleiding kan geven tot bloedingen. In België is het meestal de huisarts die de behandeling met vitamine K-‐antagonisten begeleidt en superviseert. Onderzoek toont aan dat in ons land de kwaliteit van deze anticoagulerende therapie voor verbetering vatbaar is3. 6 B. Onze huisartsengroepspraktijk De huisartsengroepspraktijk waar het praktijk verbeterend project plaatsvindt, bestaat uit 4 vaste artsen en 1 HAIO. Het is een stedelijke praktijk met een zeer gevarieerde populatie. In de praktijk bevinden zich 2 kabinetten en 1 laboruimte met EKG-‐toestel en medisch materiaal. Deze ruimte kan voor dringende gevallen als 3e kabinet worden gebruikt. Hiernaast zijn er ook 2 medische secretaressen aanwezig die samen voltijds instaan voor het plannen van afspraken, te woord staan van patiënten en de administratieve taken. De bezetting in de praktijk gebeurd zodanig dat er tot ongeveer 16 uur altijd minstens 1 arts beschikbaar is voor dringende oproepen en dringende huisbezoeken. De patiënten, die VKA nemen, worden door de artsen geadviseerd om hun INR ten minste om de 4 weken te laten controleren. Ze kunnen hiervoor rechtstreeks in het labo terecht of kunnen het labo aan huis laten komen. Zij hoeven hiervoor dus niet speciaal op consultatie te komen. Ze laten de bloedafname best in de voormiddag gebeuren, zodat zij in de late namiddag telefonisch contact kunnen opnemen met de praktijk voor hun resultaat en mogelijke dosisaanpassingen, die zij de avond zelf nog kunnen invoeren. De patiënten komen als zij naar de praktijk telefoneren eerst terecht bij de medisch secretaresse. Vervolgens worden zij doorgeschakeld naar één van de artsen die op dat moment bezig is met raadplegingen. Deze raadpleegt via de website van het labo de resultaten van de bloedafname en deelt deze mee aan de patiënt. Indien de INR afwijkt van de streefwaarde vraagt de arts het huidig medicatieschema bij de patiënt na en geeft hierbij de nodige dosisaanpassingen door. Tijdens het telefoongesprek wordt tevens met de patiënt een streefdatum voor de volgende controle besproken. Voor de patiënten die het labo aan huis laten komen, wordt telefonisch een concrete afspraak vastgelegd met het labo door de medisch secretaresse. 7 C. De aanleiding van het praktijk verbeterend project De aanleiding van dit praktijk verbeterend project is er gekomen na een incident in de opleidingspraktijk met een nieuwe patiënte met in de voorgeschiedenis onder andere een acuut myocard infarct en gekend met chronische nierinsufficiëntie en diabetes. Hieronder volgt een critical incident analyse4. Voorgeschiedenis van de casus De patiënte is bij ons in de praktijk gekend sinds mei 2012. Zij wenste toen van huisarts te veranderen. Zij is gekend met diabetes, arteriële hypertensie, hypercholesterolemie, jicht en chronische nierinsufficiëntie (eGFR 15). In de voorgeschiedenis weerhouden we een myocardinfarct, een aortocoronaire overbrugging, een verstopping van de renale arterie links met een schrompelnier ten gevolge en een volledige occlusie van de arteria carotis links. Ook trad er in december 2011 een acute ischemie van de middenvinger rechts op ten gevolge van een embolie, en dit met necrose van het weefsel als resultaat. Op transoesofagale echo werd een patent foramen ovale vastgesteld, welke een veneus embool als oorzaak mogelijk maakt. Aangezien geen duidelijke etiologie kon weerhouden worden, werd besloten om de patiënte verder medicamenteus te behandelen met Marevan. Hiernaast neemt de patiënte als chronische medicatie Amlor 5mg 2xdd, Cardioaspirine 100mg, Zyloric 300mg 1/2co 1dd, Novonorm 1mg 3xdd, Nobiten 5mg, D-‐cure, Ferricure, natriumbicarbonaat 8,4% 3x in de week, Monoxidine 0,2mg. Chronologie van de casus 07u00 18 oktober 2012 Labo komt bij patiënte aan huis om bloed te prikken. Labo staat op naam van de nefroloog. Huisarts staat in kopie. 14u00 18 oktober 2012 Labo contacteert de huisartspraktijk telefonisch om te melden dat de INR 9,8 bedraagt. Op de praktijk wordt de patiënte telefonisch gecontacteerd, maar er is geen respons thuis. In het dossier staat geen gsm-‐nummer, noch een alternatieve manier om de patiënte te contacteren. 8 16u00 18 oktober 2012 Na herhaaldelijke pogingen kan eindelijk telefonisch contact gelegd worden met de patiënte. Ze bevindt zich thuis. Ze is goed bewust en ondervindt geen symptomen. Ze was bezig in de tuin waardoor ze de telefoon niet had gehoord. Er wordt afgesproken dat er direct een arts bij haar thuis zal langskomen om haar vitamine K toe te dienen als antidoot. De volgende 3 dagen dient zij 's avonds geen Marevan in te nemen. 14u00 22 oktober 2012 Controle INR: 1,5 Analyse van de casus Care delivery problems Ontregelde INR waarvoor toediening van vitamine K noodzakelijk was, wordt bemoeilijkt door patiënte die telefonisch niet te bereiken was. De contactgegevens in het medisch dossier van de patiënte waren onvolledig. Contributory factors Clinical context en patient factors: door de gedaalde glomerulaire filtratie van de nieren is de dagelijkse dosis van deze patiënte minder dan bij andere patiënten aangezien haar Marevan® trager wordt afgebroken. Dit maakt haar gevoeliger voor ernstige ontregeling van de INR bij andere interacties met voedingsmiddelen en geneesmiddelen. Patiënte woont alleen. Ze heeft geen kinderen. Wenst altijd contact met dezelfde arts. Organisational and management factors: er zijn geen duidelijke afspraken in de praktijk, noch wie er verantwoordelijk is om de mensen te contacteren bij een ontregelde INR, noch wie er bij de patiënt dient te gaan voor het toedienen van vitamine K. Doorgaans is dit de arts die het meeste contact/meest recente contact met de patiënt heeft gehad, indien die op dat moment beschikbaar is. Indien de collega afwezig of bezet is, wordt beroep gedaan op de collega die op dat moment instaat voor de huisbezoeken. Er zijn ook geen eenduidige richtlijnen omtrent het beleid. De meer ervaren collega's doen dit op gevoel terwijl de jongere collega's de richtlijnen als hulpmiddel gebruiken. Work/environmental factors: er wordt op het labo beroep gedaan voor een correcte afname van het bloed. Om pre-‐analytische fouten te vermijden dient het buisje bij de bloedafname voor 90% gevuld te worden. Ook tijd speelt hier vaak een moeilijke factor. De bloedafnames worden 's morgens door het labo aan huis uitgevoerd bij bepaalde patiënten. De analyse start enkel wanneer dit mobiel team de stalen aan het einde van hun ronde afgeven in het labo. Het labo bepaalt dan op minder dan een uur de INR. 9 Deze dient nog gecontroleerd te worden door de klinisch bioloog. Dit heeft als gevolg dat men ten vroegste rond 14u00 de praktijk kan contacteren in geval van een afwijkende INR. Team factors: communicatie omtrent patiënten zou in de groepspraktijk meer gestructureerd kunnen verlopen tijdens bijvoorbeeld een vast patiënten overleg. Momenteel gebeurt dit eerder informeel tijdens de verschillende pauzes. Task factors: er is geen standaard protocol voor handen, ten eerste voor de opvolging van patiënten die chronisch VKA nemen, als ten tweede welke handelingen men dient te ondernemen bij een ontregelde INR. Individual factors: dergelijke situaties kunnen bij onduidelijke afspraken leiden tot toegenomen stress tijdens de consultaties/huisbezoeken. Enerzijds moet men zich concentreren op de geplande afspraken, maar anderzijds mag men niet vergeten de patiënte te contacteren en indien nodig nog op huisbezoek te gaan. Positive points: de huisarts kan erop betrouwen dat het labo persoonlijk contact opneemt bij sterk afwijkende waarden. Het antidoot is voor handen in de praktijk. Goed centraal medisch dossier. Goede communicatie tussen collega's. Goede ondersteuning door het secretariaat. Recommendations: handhaven van een duidelijk protocol binnen de praktijk in kader van opvolging en behandeling van de INR, indien ontregeld. Optimalisatie van manier waarop de INR bepaald wordt om zoveel mogelijk contributory factors te excluderen. Outcome: Eén van de uitkomsten voor de praktijk is de bevordering van de gezondheid en de veiligheid van de patiënten. Hiernaast kan een duidelijk protocol de stress op de werkvloer rond de opvolging van VKA patiënten minimaliseren. Op basis van deze critical incidence analyse wordt in overleg met de praktijkopleider beslist om een systeem in te voeren in de huisartsengroepspraktijk waar alle patiënten die VKA nemen gegroepeerd worden. Er dienen betere afspraken gemaakt te worden omtrent medicatieaanpassing en het afhandelen van urgente situaties bij een ontregelde INR. 10 IV.
Doelstelling Het belangrijkste doel van dit praktijk verbeterend project is om een beter overzicht over de VKA-‐populatie te krijgen, de binnenkomende INR-‐waarden efficiënter en sneller te verwerken en duidelijke afspraken te maken omtrent het beleid en wie verantwoordelijk is bij een ontregelde INR. V. Methode A. Project In het elektronisch medisch dossier werd met een zoekquery alle patiënten die VKA innemen geïdentificeerd op basis van voorschriften voor Marevan, Marcoumar en Sintrom. Deze zoekfunctie leverde 70 patiënten op, onder te verdelen in: •
30 patiënten nemen chronisch VKA •
1 patiënt neemt nu tijdelijk VKA (DVT/longembolen) •
11 patiënten zijn reeds overgezet op de nieuwe anticoagulantia (NOA) •
17 patiënten namen vroeger VKA, die inmiddels gestopt zijn •
11 patiënten zijn overleden of van huisarts veranderd Momenteel zijn er 31 patiënten die VKA nemen, 30 levenslang en 1 tijdelijk. 11 B. Literatuuronderzoek praktijkproject Voor dit literatuuronderzoek werd gezocht naar methoden om de uitslag van de INR, verworven via de klassieke bloedafname, correct door te geven aan de patiënt. Aanvullend werd ook gezocht naar alternatieve methoden voor de opvolging van de INR-‐waarde, anders dan de klassieke bloedafname. Er werd voor deze literatuurstudie uitgegaan van de Domus Medica richtlijn 'orale anticoagulatietherapie door de huisarts' en het KCE rapport vol 117A. In de NHG richtlijn 'atriumfibrilleren' wordt in een noot omtrent zelfcontrole van de INR verwezen naar Fitzmaurice 2005 en Heneghan 2012. De CKS richtlijn 'Anticoagulation -‐ oral' baseert de evidentie omtrent self-‐testing en self-‐management eveneens op Fitzmaurice 2005, alsook op Connock 2007 en Garcia-‐Alamino 2010. Op minerva-‐ebm.be wordt via het trefwoord 'anticoagulatietherapie' een literatuurbespreking door Chevalier P. omtrent de opvolging van anticoagulatietherapie bekomen. De zoektocht in de Cochrane Library met de trefwoorden 'self-‐management', 'self-‐
testing', 'self-‐monitoring', 'INR' levert Garcia-‐Alamino 2010 op. In het KCE rapport worden de resultaten van Claes et al. 2005 besproken. Via citering wordt Opdekamp H 2010-‐2012 bekomen. Pludderman 2012, Heneghan 2006, Hassan 2013, Wittkowsky 2006, Dusse 2012, Christensen 2011 en Gerkens 2012 worden bekomen via de searchengine Pubmed met dezelfde zoektermen als voor de Cochrane Library. Jones 2014 werd via Pubmed bekomen door de zoektermen 'text message' en 'review'. 12 VI.
Literatuuronderzoek A. Methoden om de uitslag van de INR aan de patiënt door te geven. 1. De patiënt telefonisch zijn INR-‐waarde meedelen Een retrospectieve observationele studie toont aan dat telefoon-‐gebaseerde opvolging van OAC thuis haalbaar is en de kost kan verlagen in vergelijking met andere modaliteiten zoals trombosediensten en zelfmanagement. In de studie, die zich focust op thuisgebonden patiënten, worden de personen aan huis geprikt. Nadien wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt of de verantwoordelijke persoon voor het meedelen van de INR-‐waarde en de mogelijke dosisaanpassingen5. Een Amerikaanse studie uit 1996 bevestigd dat het telefonisch meedelen van de resultaten even effectief is als in persoon contacten voor het aanpassen van de orale anticoagulatietherapie. Bovendien rapporteren de patiënten een grote tevredenheid. Deze toename in patiënttevredenheid is voornamelijk te koppelen aan de kortere wachtperiode, minder verplaatsingstijd en geringere verplaatsingskosten. Er zijn geen significante verschillen in de TTR van de INR en in het aantal majeure bloedingen, trombo-‐embolieën, warfarin-‐gerelateerde spoeddienst bezoeken of warfarin gerelateerde ziekenhuis opnames6. 2. De patiënt met een sms zijn uitslag meedelen Over het gebruik van een SMS specifiek voor het meedelen van de INR aan de patiënt, bestaat nog geen grootschalig onderzoek. Wel wordt de SMS al gebruikt, zowel bij gezondheidspreventie en -‐promotie alsook ter herinnering van afspraken en raadplegingen waardoor de aanwezigheid bevorderd wordt. Het gebruik van de sms als zelfmanagement interventiemiddel bij chronische aandoeningen werd onlangs onderzocht in een meta-‐review7. Deze analyseerde 11 reviews waarin de sms gebruikt werd als middel om de gezondheid te bevorderen bij chronisch zieken, zoals patiënten met astma, diabetes en HIV en rokers. De auteurs besloten dat er een beperkte evidentie is voor het gebruik van de gsm en sms als methode voor het afleveren van zelfmanagement interventies. Zo verbeterde dit het 13 nakomen van afspraken en correct innemen van medicatie, zelfmanagement van astma en diabetes en rookstop op korte termijn. De voordelen van een sms lijken voor de hand liggend: de boodschap of herinnering kan overal afgeleverd worden, op gelijk welk tijdstip, direct aan de patiënt zelf, met minimaal contact. Deze methode heeft echter ook zijn beperkingen zoals bijvoorbeeld het verloren gaan van het bericht of het verkeerd geïnterpreteerd worden van de informatie. Ook werd bij de uitgevoerde studies te weinig rekening gehouden met de veiligheid, de privacy, de aansprakelijkheid en de vertrouwelijkheid van de boodschap. Sommige personen veranderen ook geregeld van gsm-‐nummer, waarbij het onmogelijk is om na te gaan of de patiënt de boodschap wel degelijk ontvangen heeft. Tenslotte kunnen er ook fouten sluipen in de sms zelf of de verkeerde boodschap aan de verkeerde patiënt worden afgeleverd, wat aanleiding kan geven tot het foutief verhogen of verlagen van de medicatie7. 14 B. Alternatieve methoden voor de opvolging van de INR-‐
waarde. Sinds de jaren '90 is de 'point-‐of-‐care' (POC) technologie beschikbaar voor de monitoring van de orale anticoagulatietherapie. POC-‐testing wordt gedefinieerd als een diagnostische test die uitgevoerd wordt waar de patiënt aanwezig is (zoals het ziekenhuis, thuis, de huisartspraktijk,...), eerder dan in een laboratorium. Hiervoor is een draagbaar toestel voor handen die met behulp van een bloeddruppel (veneus of capillair) de INR onmiddellijk kan bepalen. Dit POC toestel kan gebruikt worden door een arts of door een gezondheids-‐
medewerker, wat men 'alternative site testing (AST)' noemt. Anderzijds kan het toestel ook door de patiënt zelf gehanteerd worden. Voor de interpretatie van de INR kan de patiënt beroep doen op een arts voor de correcte dosisaanpassing van zijn anticoagulatietherapie. In dit geval is er sprake van patiënt zelfcontrole (PZC). Indien de patiënt zelf het resultaat interpreteert, spreken we van patiënt zelfmanagement (PZM). In 2009 publiceerde het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) een rapport omtrent de POC systemen8. In dit rapport wordt vooraleerst de klinische doeltreffendheid van POC stollingscontrole nagegaan. Bij de kwaliteitscontrole van de Coaguchek S®9 wordt een goede test-‐retest betrouwbaarheid en inter-‐rater betrouwbaarheid vastgesteld. Een meta-‐analyse van alle studies toont dat PZM significant leidt tot minder trombo-‐
embolische accidenten en significant minder sterfgevallen (aan alle oorzaken). Er is echter geen significante afname van bloedingen. Deze resultaten worden bevestigd door een Cochrane Review uit 201010. Zij besloten bovendien ook dat deze resultaten niet gelden voor patiënt zelfcontrole. Deze techniek verminderde echter wel significant majeure bloedingen. Claes et al.11 rapporteerde als enige resultaten van het POC systeem gebruikt door de huisarts. Deze methode geeft geen significant verschil in TTR, noch in trombo-‐embolieën of bloedingen in vergelijking met de standaard labotest. 15 Vervolgens onderzocht het KCE ook de kosteneffectiviteit van de verschillende POC methoden. Patiënten op OAC hebben gemiddeld 15 INR labotesten en 18 huisartscontacten per jaar. Indien het aantal INR testen per jaar gelijk blijft, zijn alle POC-‐strategieën (bij de HA, PZC, PZM) kostenbesparend ten opzichte van de gewone zorg. De mogelijkheid om zelf te kunnen testen zal er echter voor zorgen dat deze frequentie zal toenemen. Indien er een frequentie van om de 14 dagen wordt gehanteerd, dan heeft PZM de hoogste probabiliteit om kostenbesparend te zijn, gevolgd door PZC. POC bij de huisarts is hierbij niet langer kostenbesparend. Indien we deze frequentie gaan opdrijven naar wekelijkse controle, dan blijft enkel PZM kostenbesparend. Indien alle huisartscontacten blijven gehandhaafd, zijn de financiële resultaten minder goed. Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat PZM doorgaans kostenbesparend is tenzij men wekelijks of frequenter de INR controleert en men 18 keer per jaar de huisarts consulteert. Het rapport besluit om voornamelijk op PZM te focussen eerder dan op PZC. De voordelen van het POC-‐systeem zijn dat de patiënt of de arts het resultaat onmiddellijk kan aflezen en zo de mogelijke dosisaanpassing rechtstreeks kan doorgeven. Bovendien ontstaat er een vermindering van problemen die gerelateerd zijn aan de venepunctie waaronder pijn en ongemak, waardoor de tevredenheid van de patiënt toeneemt. Tenslotte is er het toegenomen gemak voor de patiënt, die zich niet meer dient te verplaatsen in geval van PZC en PZM. Mogelijke nadelen of problemen bevinden zich onder andere in de accuraatheid van de toestellen, de kostprijs van de test, het produceren van een voldoende grote bloeddruppel en het beschikken over de noodzakelijke fijne motoriek om deze naar de teststrip in het toestel te brengen. De voornaamste kritieken op deze techniek in de literatuur zijn om de accuraatheid van de toestellen nog meer op punt te stellen, alsook om een persoon aan te stellen die verantwoordelijk is voor de kwaliteitscontrole van de toestellen die in gebruik zijn12. Voor selecte en goed opgeleide patiënten is PZM effectief en veilig voor lange termijn OAC. Het kan de levenskwaliteit verhogen voor patiënten die vaak weg zijn van huis, die werken of studeren of die moeilijk tot aan de laboratoria en ziekenhuizen geraken13. 16 Er wordt geschat dat 50% van alle patiënten die langdurig op OAC staan, in staat zijn gebruik te maken van het POC-‐systeem thuis. Bepaalde studies krijgen zelfs tot 80% van hun studiepopulatie op PZM. Beïnvloedende factoren hiervoor zijn onder andere weigering van de patiënt, exclusie door de huisarts, niet slagen in de training, oudere leeftijd, slecht geheugen, slechte handvaardigheid, onmogelijkheid om zich te verplaatsen naar de training14. De toestellen en het bijhorend materiaal zijn momenteel in België niet terugbetaald, wat actueel de belangrijkste belemmerende factor is voor het invoeren van de POC-‐methode, aangezien de meeste artsen en patiënten niet bereid zijn een meerkost te betalen15. Het KCE raadt dus tenslotte aan dat er een terugbetaling komt voor de patiënten training, de POC-‐toestellen, de teststrips, de kwaliteitscontrole en voor het advies van de professionele zorgverlener. 17 VII.
Project A. VKA-‐populatie 30 patiënten in de praktijk nemen VKA, die zij levenslang dienen te continueren. De gemiddelde leeftijd is 72 jaar. De jongste is 41 jaar, de oudste 95 jaar. Van deze 30 patiënten verblijven er 3 in een woonzorgcentrum en worden bloed geprikt door het verplegend personeel dat naar het labo wordt opgestuurd voor analyse. De andere 27 patiënten wonen thuis. Van deze 27 patiënten gaan er 11 voor hun bloedafname naar het labo, waar zij zonder afspraak op alle werkdagen en op zaterdag terecht kunnen. 12 patiënten laten het labo naar huis komen, hetzij omwille van het gemak, hetzij omdat zij in hun verplaatsingsmogelijkheden beperkt zijn. 3 patiënten komen naar onze praktijk voor hun bloedafname en 1 wordt volledig door de cardioloog opgevolgd. Van deze 27 patiënten bellen 25 patiënten naar de praktijk voor de uitslag van de INR, 1 patiënte belt naar de cardioloog en 1 patiënte belt eerst naar het labo en neemt contact op met de praktijk indien de INR zich niet tussen 2 en 3 bevindt om de dosisaanpassing van de medicatie te bespreken. Van deze 25 patiënten maken 10 personen gebruik van een gsm en de sms-‐functie. Tabel 1: VKA-‐populatie ingedeeld naar geslacht, gebruikt VKA en indicatie Totaal n = 30 Geslacht Man 19 Vrouw 11 Medicatie Marevan 17 Marcoumar 7 Sintrom 6 Indicatie Voorkamerfibrillatie 18 Kunstklep 6 Klepplastie 2 Ernstig vaatlijden + Bypass 2 18 B. Het praktijk verbeterend project Uit ons literatuuronderzoek kunnen twee besluiten in verband met het mededelen van de INR aan de patiënt worden getrokken. Ten eerste is het telefonisch meedelen van de INR resultaten even effectief als het in persoon bekendmaken van de resultaten. Dit bevestigd dat de huidige manier van werken in onze groepspraktijk niet inferieur is. Ten tweede lijkt het meedelen van de uitslag via sms ook veelbelovend te zijn. In onze VKA-‐populatie beschikt echter maar de minderheid over een gsm en niet iedereen heeft de sms-‐functie voldoende onder de knie om dit systeem te kunnen toepassen. De artsen van de praktijk vinden dit bovendien een minder persoonlijke manier van communiceren en ontzien de bijkomende kost voor het versturen van de sms'en. Vervolgens lijkt POC-‐testing, met patiënt zelfmanagement voorop, zeer belovend voor de toekomst als alternatieve manier voor het opvolgen van de INR-‐waarde. Naast goede resultaten op vlak van effectiviteit, veiligheid en patiënttevredenheid, scoort het ook nog eens goed op financieel vlak. Hier wringt echter tot op heden nog het schoentje. Zolang er geen terugbetaling is voor het toestel, zijn toebehoren en de begeleidende opleiding, zijn niet veel patiënten in staat of welwillend om zelf de meerkost te betalen. Er is geen interesse bij de collega's om dergelijk toestel in de praktijk zelf te gebruiken. Wel zouden zij zelfmanagement promoten bij de patiënten eens er terugbetaling voorzien is. Momenteel wordt er van de praktijk uit verwacht dat er in kader van het praktijk verbeterend project een systeem wordt ontwikkeld dat alle patiënten die VKA innemen groepeert, en dit om een beter overzicht te bekomen. Met dit beter overzicht wordt bedoeld dat we een lijst hebben van alle patiënten in de praktijk die opvolging behoeven voor hun VKA-‐medicatie en dat hierop ook duidelijk te zien is hoe deze opvolging loopt (waar wordt de bloedafname uitgevoerd? Wat zijn hun recenste INR-‐waarden? Staat er een vervolgafspraak gepland? Zijn we niemand uit het oog verloren?). Er werd in samenspraak met de praktijkopleider beslist om dit 'overzicht' in de vorm van een Exceldocument te maken. Beide secretaressen maken in kader van hun administratieve taken frequent gebruik van Excel. Het is een goed programma om een gestructureerd beeld te geven en gemakkelijk data toe te voegen of weg te laten. Voor het ontwerp hiervan werd niet gekeken naar reeds bestaande projecten. 19 Vervolgens werd besproken wat we zelf noodzakelijk vonden dat in het document wordt opgenomen van gegevens van de patiënt. Hierbij werd besloten om de naam van de patiënt, welke VKA zij innemen, hun geboortedatum, het streefgebied van de INR, waar hun bloed wordt getrokken, hun telefoon-‐ en gsm-‐nummer en de recente INR-‐
waarden en afnamedata. De naam en geboortedatum zijn voor de hand liggende gegevens. Het VKA product staat ook in de lijst genoteerd aangezien bij de aanpassing van de medicatie hiermee rekening moeten gehouden worden aangezien de 3 producten verschillende halfwaardetijden hebben. Vervolgens staat ook het streefgebied voor de INR-‐waarde in het document genoteerd, en dit eerder dan de indicatie aangezien er bij de interpretatie van de indicatie voor het bepalen van het streefgebied van de INR nog fouten kunnen gebeuren. Voor het streefgebied van de INR werden de verslagen van de specialisten geraadpleegd. In de lijst is ook opgenomen waar de patiënt zijn bloed laat prikken. Zo kunnen de secretaressen zien of zij al dan niet een afspraak dienen te maken voor de patiënt om het labo aan huis te laten komen. Voor patiënten die zelf naar het labo gaan, dient men geen afspraak te maken. Vervolgens staat ook het thuis-‐ en gsm-‐nummer van de patiënt in de lijst genoteerd, enerzijds om de patiënt dringend te kunnen contacteren in geval van een ontregelde INR en anderzijds om zelf contact met de patiënt op te nemen indien deze na 2 dagen nog niet heeft getelefoneerd naar de praktijk voor zijn uitslag. Tot slot staan de laatste 6-‐7 INR waarden in de lijst samen met de datum van afname. Zo kan de collega duidelijker zien of het hier een routinecontrole betreft of een controle van een ontregelde INR. Er werd besloten om deze factoren op te nemen in het Exceldocument aangezien deze noodzakelijk zijn voor het aanpassen van de medicatie bij telefonisch contact. Tijdens de raadplegingen voor de follow-‐up van de patiënt wordt enkel gebruik gemaakt van het EMD waar alle informatie van de patiënt in genoteerd staat. Een tweede onderdeel van het project houdt in dat dit Exceldocument wordt beheerd door de medische secretaressen in de praktijk die samen voltijds aanwezig zijn. Er werd aan de verschillende laboratoria waarmee de praktijk samenwerkt gevraagd om alle INR resultaten groter dan 1,2 door te faxen naar de praktijk (ter exclusie van de INR resultaten in kader van preoperatief onderzoek). Deze fax komt toe bij de medische secretaresse. Zij voert de datum van de INR-‐bepaling en de INR-‐waarde in bij de desbetreffende patiënt. Vervolgens spreekt zij één van de artsen in de praktijk aan om het resultaat te interpreteren en een controletermijn af te spreken. 20 In onze praktijk wordt de Domus Medica richtlijn 'Orale anticoagulatietherapie door de huisarts' als leidraad gebruikt voor de opvolgingstermijn en dosisaanpassing van de medicatie. Indien de INR-‐waarde buiten het therapeutische streefgebied ligt, wordt het resultaat paars gekleurd. Dit betekent dat de secretaresse de patiënt door zal verbinden met een arts wanneer de patiënt voor zijn/haar uitslag belt. Er is altijd iemand van de artsen aanwezig in de praktijk die consultaties aan het doen is. Indien de INR waarde wel goed is en de medicatie dus niet dient aangepast te worden, kleurt de secretaresse het desbetreffend resultaat geel. Dit betekent dat, op het moment dat de patiënt belt voor zijn/haar uitslag, de secretaresse zelf aan de patiënt mag meedelen dat het resultaat is nagekeken door één van de artsen, dat de INR goed is en dat de medicatie verder mag genomen worden aan het huidige schema. Zij voorziet de patiënt ook van een controletermijn (door de arts opgelegd) waarbij zij de datum van de volgende controle ook in het Exceldocument kan noteren. Tenslotte kleurt zij de resultaten van de patiënten die telefonisch contact hebben opgenomen voor hun uitslag groen. Door middel van dit systeem worden er ook minder consultaties verstoord en is de wachttijd voor de patiënt nog ingekort. Indien de patiënt na 2 dagen geen contact heeft opgenomen met de praktijk, belt de secretaresse zelf naar de patiënt om het resultaat mee te delen. Het Exceldocument is momenteel gedurende een maand in gebruik in de praktijk. Over het algemeen zijn de collega's zeer tevreden. Ze worden duidelijk minder gestoord tijdens de consultatie voor het meedelen van het resultaat aan de patiënt. Ook is het met het nieuwe document op één oogopslag duidelijk welke medicatie ze nemen en wat hun therapeutisch streefgebied is (wat niet zo is in het EMD). De collega's geven toe dat voordien hier omtrent toch verschillende fouten zijn gebeurd. Ook de medisch secretaressen zijn tevreden met het nieuwe systeem. Ze vinden het overzichtelijk en gemakkelijk te hanteren. Ze hebben geen problemen om de patiënt zelf te woord te staan nadat zij het advies van één van de artsen hebben gekregen. De kleurcodes paars en geel zijn een latere toevoeging zodat het voor de secretaressen duidelijk is wie ze zelf kunnen te woord staan en wie ze dienen door te verbinden met een arts. Ook is er later toegevoegd dat zij bij een INR hoger dan 5 direct een arts moeten inlichten van het resultaat. 21 De laboresultaten met de INR worden automatisch geïntegreerd in het EMD, de secretaresse dient dus geen dubbel werk te doen. De dosisaanpassingen die aan de medicatie worden doorgevoerd worden enkel in het EMD genoteerd. Het grootste deel van de patiënten ten slotte vindt het geen probleem dat hun resultaat wordt bekendgemaakt door de secretaresse. Hierbij wordt ook duidelijk vermeld dat dit in overleg met de behandelende arts is gebeurd. De patiënten moeten bovendien minder lang wachten aan de telefoon aangezien zij niet altijd dienen doorverbonden te worden met een arts. Tot op heden is er nog geen evaluatie gebeurd van het ingevoerde systeem. 22 VIII.
Besluit Eén onderdeel van een goed anticobeleid is het correct en snel mededelen van het INR-‐
resultaat en de eventuele dosisaanpassingen aan de patiënt. In onze praktijk gebeurt dit telefonisch en we voelen ons hierbij gesteund door de literatuur. Om dit telefonisch verkeer zo efficiënt mogelijk te laten verlopen hebben we met ons secretariaat een specifiek Excelformulier ontworpen waarbij het mogelijk is de patiënten met een afwijkende INR-‐waarde te selecteren en ze meteen in contact te brengen met een arts. Anderzijds kunnen normale INR-‐waarden die geen dosisaanpassing behoeven door de secretaresse zelf doorgegeven worden aan de patiënt mits goedkeuring door een behandelende arts. Hierdoor worden minder consultaties onderbroken voor telefonische uitslagen. Door het project is er een betere communicatie omtrent de patiënten die vitamine K-‐
antagonisten nemen. De duidelijke afspraken leiden tot minder stress onder de collega's. 23 IX. Referenties 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
www.senate.be/www/?MItabObj=pdf&MIcolObj=pdf&MInamObj=pdfid&MItypeObj=application
/pdf&MIvalObj=83887218: laatst geraadpleegd op 22 april 2014. Aguilar MI, Hart R. Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-‐valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3:CD001927. Claes N, Buntinx F, Vijgen J, et al. The Belgian improvement study on oral anticoagulation therapy: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2005; 26:2159-‐2165. Rogers S, Taylor-‐Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare. 2005; 19. Hassan S, Naboush A, Radbel J, et al. Telephone-‐based anticoagulation management in the homebound setting: a retrospective observational study. Int J Gen Med 2013; 6: 869-‐875. Wittkowsky A, Nutescu E, Blackburn J, et al. Outcomes of oral anticoagulant therapy managed by telephone vs in-‐office visits in an anticoagulation clinic setting. Chest 2006; 130(5):1385-‐
1389. Jones KR, Lekhak N, Kaewluang N. Using mobile phone and Short Message Service to deliver self-‐management interventions for chronic conditions: a meta-‐review. Worldviews Evid Based Nurs 2014; 11(2):81-‐88. Gailly J, Gerkens S, Van Den Bruel A, et al. Gebruik van point-‐of-‐care systemen bij patiënten met orale anticoagulatie: een Health Technology Assesment (HTA). Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) 2009; KCE Reports vol 117A: D/2009/10.273/47. Christensen T. Self-‐management of oral anticoagulation therapy. Methodological and clinical aspects. Dan Med Bull 2011; 58(5):B4284. Garcia-‐Alamino JM, Ward AM, Alonso-‐Coello P, et al. Self-‐monitoring and self-‐management of oral anticoagulation. Cochrane Database Syst Rev 2010; 4:CD003839. Claes N. Quality improvement of the management of oral anticoagulation by the Belgian general practitioners. 2005 Masterthesis. Dusse LMSA, et al. Point-‐of-‐care test (POCT) INR: hope or illusion? Rev Bras Cir Cardiovasc 2012; 27(2):296-‐301. Connock M, Stevens C, Fry-‐Smith A, et al. Clinical effectiveness and cost-‐effectiveness of different models of managing long-‐term oral anticoagulation therapy: a systematic review and economic modelling. Health Technol Assess 2007; 11(38):iii-‐iv, ix-‐66. Heneghan C, Ward A, Perera R, et al. Self-‐monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-‐analysis of individual patient data. The Lancet 2012; 379(9813):322-‐334. Opdekamp H, Willemse J, Avonts D. Orale anticoagulatietherapie in de huisartsenpraktijk: een behoeftepeiling bij patiënten en collega huisartsen. 2012 Masterthesis. www.bcfi.be/GGR/Index.cfm?ggrWelk=/GGR/MPG/MPG_A.cfm: laatst geraadpleegd op 15 april 2014. Van den Donk M, Opstelten W. Belangrijke wijzigingen in de NHG-‐standaard 'Atriumfibrilleren'. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157:A6697. Verheugt FW. The new oral anticoagulants in atrial fibrillation: an update. Neth Heart J 2013; 21(11):480-‐484. Connely SJ, Ezekowitz MD, Yususf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-‐1151. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-‐891. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-‐992. minerva-‐ebm.be/nl/thematicfile.asp?id=1: laatst geraadpleegd op 15 april 2014. Van Dijk EJ, Koudstaal PJ, Roos Y, et al. Nieuwe orale anticoagulantia bij atriumfibrilleren. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156:A5283. Barry M. New oral anticoagulants for non-‐valvular atrial fibrillation. Safety issues. Ir Med J 2013; 106(3):69. Michels J, Goethals M, Mermans D, Avonts D. Eerste opvolgrapport. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. Domus Medica 2012. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-‐2747. Moeten we ons voorschrijfgedrag inzake anticoagulatiebehandeling veranderen sinds de komst van de nieuwe orale anticoagulantia, die geen vitamine K-‐antagonischten zijn? Farmaka 2013; 20. 24 X. Bijlage 1: Literatuuronderzoek NOA A. Nemen de nieuwe orale anticoagulantia binnenkort de plaats in van de vitamine K-‐antagonisten in de huisartspraktijk in de behandeling van atriumfibrillatie? Ongeveer 1% van de Belgische bevolking krijgt momenteel een behandeling met vitamine K-‐antagonisten (VKA). Merendeel van de patiënten krijgt dit op indicatie van voorkamerfibrillatie, hetzij in secundaire preventie hetzij in primaire preventie van een CVA of systemische embolie indien hiervoor bijkomende risicofactoren aanwezig zijn. Verder zijn de behandeling van een trombo-‐embolische aandoening zoals bv. bij diepe veneuze trombose en longembolie en hartklepprothesen overige mogelijke indicaties voor het gebruik van VKA16. Aangezien we deze trend ook terugzien in onze huisartsengroepspraktijk, namelijk dat 65% van onze populatie deze medicatie neemt enkel op indicatie van voorkamerfibrillatie, gaan we voor het vervolg van de bespreking ons concentreren op deze indicatie. Het is niet bij alle patiënten met een voorkamerfibrillatie noodzakelijk om anticoagulerende medicatie op te starten. Aangezien deze medicatie ook samengaat met een verhoogd risico op majeure bloedingen dient men de te verkrijgen winst van de medicatie af te wegen tegen de potentiële risico's. Bij patiënten met voorkamerfibrillatie werd dit vroeger gedaan met behulp van de CHADS2-‐score, die recent werd aangepast naar de CHA2DS2-‐VASc-‐score, waarmee nog beter de laag-‐risicopatiënten kunnen worden ingeschat: •
Congestive heart failure (1 punt) •
Hypertensie (1 punt) •
Age ≥ 75 jaar (2 punten) •
Diabetes Mellitus (1 punt) •
Doorgemaakt CVA/TIA/trombo-‐embolie (2 punten) •
Vaatlijden (1 punt) •
Leeftijd 65-‐74 jaar (1 punt) •
Vrouwelijk geslacht (1 punt) 25 Voor patiënten met een CHA2DS2-‐VASc-‐score van 2 of hoger zijn orale anticoagulantia geïndiceerd. Met deze nieuwe score betekent dit in de praktijk dat vrijwel alle patiënten van 65 jaar en ouder met een VKF een indicatie hebben voor orale anticoagulantia. Enkel bij mannen beneden de 75 jaar zonder cardiovasculaire comorbiditeit is behandeling niet noodzakelijk17. Ondanks het feit dat door het langdurig gebruik van de vitamine K-‐antagonisten men een beter zicht heeft op hun veiligheid op lang termijn, bezitten ze enkele nadelen. Zo hebben ze een nauwe therapeutische marge en is hun effect onderhevig aan interacties met andere medicijnen en voedingsmiddelen. Het is dan ook noodzakelijk dat deze therapeutische window regelmatig gecontroleerd wordt en de dosering van de VKA erop afgestemd wordt (Domus Medica raadt minstens om de vier weken controle aan, wanneer stabilisatie bereikt is). Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de INR. VKA zijn traag werkende producten (hebben een zekere halfwaardetijd), waardoor er indien het medicijn gestopt dient te worden bijvoorbeeld in kader van een ingreep vaak nood is aan overbrugging met laag moleculair gewicht heparines (LMWH). Hiernaast geven ze ook een verhoogd risico op bloedingen, voornamelijk intracraniële bloedingen18. Deze nadelen enerzijds en het feit dat in de geneeskunde steeds op zoek gegaan wordt naar innoverende medicatie en therapieën anderzijds hebben tot de ontwikkeling van een reeks nieuwe producten geleid, de nieuwe anticoagulantia (NOA). Dabigatran is een directe factor II(trombine)-‐remmer. Zijn cruciale studie, de RE-‐LY studie19 includeerde 18113 patiënten met voorkamerfibrillatie en met een risico op CVA en vergeleek via een niet-‐inferioriteitsstudie dabigatran 110mg of 150mg 2xdd (geblindeerd) versus warfarine (niet-‐geblindeerd). Voor de primaire uitkomstmaat van effectiviteit, namelijk CVA of systemisch embolie, bleek dabigatran 2x110mg niet inferieur aan warfarine en bleek dabigatran 2x150mg superieur aan warfarine. Op vlak van veiligheid was er met dabigatran 2x110mg een lagere incidentie van ernstige bloedingen dan warfarine, maar er was geen verschil ten opzichte van warfarine bij de dosis van 2x150mg. Er werd mogelijks wel een risicotoename van myocardinfarct opgemerkt bij 2x150mg dabigatran, alsook een risicotoename voor gastro-‐intestinale bloedingen voor deze zelfde dosis. 26 Rivaroxaban is een directe factor Xa-‐inhibitor. De ROCKET-‐AF studie20 includeerde 14264 patiënten met niet-‐valvulaire voorkamerfibrillatie in een dubbelblinde studie met een verhoogd risico op CVA. Voor de primaire uitkomstmaat voor effectiviteit, namelijk CVA of systemisch embolie, was rivaroxaban 1x20mg niet inferieur aan warfarine. Op vlak van veiligheid, namelijk majeure bloedingen en niet-‐majeure maar klinisch relevante bloedingen, was er geen significant verschil tussen rivaroxaban en warfarine. Apixaban, ook een directe factor Xa-‐inhibitor, werd onderzocht in de dubbelblinde ARISTOTLE-‐studie21 versus warfarine bij 18201 patiënten met voorkamerfibrillatie en een verhoogd risico op CVA. Apixaban 2x5mg was op de primaire uitkomstmaat (CVA of systemisch embolie) voor effectiviteit superieur ten opzichte van warfarine. Er waren ook significant minder majeure bloedingen en men zag geen risicotoename voor gastro-‐
intestinale bloedingen. Ondanks deze veelbelovende resultaten van de studies, dient men toch enkele zaken in acht te nemen. Alleen al op vlak van de studies kunnen er enkele bezwarende factoren worden vastgesteld, zoals het feit dat alle 3 de studies grotendeels werden gesponsord door de fabrikanten van de medicijnen. Hiernaast hebben ook de opzet van de studies enkele methodologische beperkingen: de studies zijn namelijk zo ontworpen om de non-‐
inferioriteit aan te tonen van de NOA ten opzichte van warfarine. Indien de non-‐
inferioriteit is aangetoond, evalueert men vervolgens de superioriteita. In de RELY-‐
studie zijn vervolgens enkel de patiënten op dabigatran geblindeerd. Ook de patiëntenpopulaties in de studies verschillen. Zowel in de RELY-‐studie als in de ARISTOTLE-‐studie worden ook patiënten geïncludeerd met een CHADS2-‐score van 0 en 1 (patiënten die volgens de richtlijnen geen nood hebben aan anticoagulerende therapie wegens hun laag risico op CVA en embolie). a Non-‐inferioriteitsstudies zijn niet hetzelfde als superioriteitsstudies. Een behandeling X is niet inferieur aan een behandeling Y als het verschil tussen deze twee behandelingen binnen een vastgelegde klinische marge valt. Deze marge voor non-‐inferioriteit is het resultaat van een afspraak onder experten en is gebaseerd op literatuuronderzoek, bij voorkeur op een meta-‐
analyse. Ze moet kleiner zijn dan het afkappunt voor klinisch relevante superioriteit. Over het algemeen wordt een waarde gekozen die de helft en soms twee derde bedraagt van het afkappunt voor superioriteit (bron: Minerva EBM 2009). 27 Hierdoor zijn de studies onderling moeilijk vergelijkbaar en vraagt men zich ook af in welke mate deze studiepopulaties dan ook extrapoleerbaar zijn naar de huisartsenpopulatie, want ook hoogrisicopatiënten werden gemeden uit deze studies. Ook de time-‐in-‐therapeutic INR range voor de warfarine groep in de studies kan beter (resp. 64-‐55-‐62%), wat een onderschatting kan geven van het therapeutisch effect van warfarine22. Ook vertonen de producten zelf enkele nadelen. Dabigatran en rivaroxaban worden hoofdzakelijk door de nieren uitgescheiden. Een slechtere nierfunctie kan hierdoor leiden tot hogere spiegels met hoger bloedingsrisico, waardoor de dosis aangepast moet worden. De belangrijkste reden van bloedingscomplicaties bij gebruik van nieuwe orale antigoagulantia buiten de studies was een slechte nierfunctie. Hiernaast werd ook vastgesteld dat bij het openen van de capsules van dabigatran de biodisponibiliteit kan verhogen met 75%, met een verhoging van het bloedingsrisico ten gevolge. Eén van de voordelen van de NOA, namelijk dat er geen controle van de therapeutische marge dient te of kan gebeuren via de INR, speelt ook in hun nadeel: het bepalen van het effect van de NOA op de stolling bij een individuele patiënt is slechts beperkt mogelijk. Zo kunnen een normale geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) of trombinetijd (TT) een goed antistollingseffect door dabigatran uitsluiten. Bij factor Xa-‐remmers geldt hetzelfde voor de protrombinetijd (PT). Echter bij toegenomen waarden is er geen betrouwbaar verband met de gradatie van antistolling van deze producten, waardoor deze bepalingen niet bruikbaar zijn om het antistollingseffect te meten. Zo kan ook een slechte therapietrouw, die zeer nefast is voor het therapeutisch effect van deze snel maar kort werkende producten, moeilijker ontdekt worden. Zoals hierboven reeds aangehaald kan het overslaan van 1 of 2 innames reeds aanleiding geven tot onvoldoende antistolling van het bloed door de snelle biologische beschikbaarheid en korte halfwaardetijd van de middelen. Hiernaast is er in tegenstelling tot de VKA geen antidotum voor handen waarmee in spoedgevallen zoals accidenten of urgente ingrepen de antistolling kan worden tegengegaan. Tenslotte zijn deze nieuwe producten veel duurder en zijn daardoor, afhankelijk van de controle onder warfarine en van de controlemethode, niet per se kosten-‐effectiever23. 28 Samenvattingstabel: voor-‐ en nadelen van de NOA ten opzichte van de VKA. Klasse Voordelen Nadelen Orale directe IIa/Xa Meer effectief tegen Geen monitoring i.g.v. remmers trombo-‐embolieën dan VKA bloeding/operatie Snelle werking Niet bruikbaar bij ernstige NI (GFR < 30ml/min) Korte werkingsduur (i.g.v. Niet bruikbaar bij bloeding/operatie) hartkunstkleppen Betere veiligheid, vnl. Korte werkingsduur minder intracraniële (tromboserisico bij slechte bloedingen t.o.v. VKA therapietrouw) Gemak (geen monitoring) Geen antidoot Sommige producten interageren met anti-‐
aritmica Vitamine K-‐antagonisten Therapeutisch window Monitoring van de INR gekend Antidoot algoritme gekend Drug-‐interactie met veel middelen Lange duur van de werking Interacties met voedingsmiddelen (laag tromboserisico met Trage werking slechte therapietrouw) Hoog bloedingsrisico, vnl. intracraniële bloedingen 29 Ondanks het feit dat de interacties van de NOA met andere medicijnen minder zijn dan met vitamine K-‐antagonisten, zijn ze zeker niet onbestaande. Zo zullen potente P-‐
glycoproteïne-‐inhibitoren (amiodaron, ciclosporine, clarithromycine, itraconazol, ketoconazol, kinidine, verapamil, ...) de concentraties van dabigatran verhogen waardoor het bloedingsrisico verhoogt. Anderzijds zullen P-‐glycoproteïne-‐inductoren (carbamazepine, rifampicine, sint-‐janskruid, tipranavir) leiden tot verminderd effect van dabigatran. Ook apixaban en rivaroxaban zijn substraten van het P-‐glycoprotëine-‐
systeem, maar zijn hiernaast ook nog eens substraten van het CYP3A4 met zijn gekende inhibitoren (amiodarone, clarithromycine, diltiazem, fluconazol, pompelmoes, verapamil, ...)en inductoren (carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, sint-‐janskruid,...)24. Het grootste probleem is echter dat het effect van deze geneesmiddelen op het anticoagulerend effect van de NOA niet kan gecontroleerd worden door bijvoorbeeld de INR zoals bij vitamine K-‐antagonisten en dat zo de dosis niet kan worden aangepast om ondanks deze interacties toch een therapeutisch effect te bekomen met de NOA. In 2011 toonden de farmacovigilantie cijfers meer meldingen van ongewenste effecten met dabigatran dan met warfarine, terwijl deze laatste nochtans meer wordt voorgeschreven. Een goede kennis van warfarine kan er echter ook toe leiden dat minder ongewenste effecten werden gerapporteerd. 30 Wat zeggen de richtlijnen? Domus Medica bracht in januari 2012 een eerste opvolgrapport uit van de richtlijn 'orale anticoagulatietherapie door de huisarts' waarin de nieuwe richtlijnen omtrent de NOA gelijklopend zijn met deze van de NICE. Hun voorlopige aanbevelingen zijn de volgende: •
VKA blijven de voorkeur genieten bij patiënten bij wie de INR goed geregeld is. •
Warfarine mag worden vervangen door nieuwe orale anticoagulantia bij: o
VKF zonder majeure klepletsels, maar met één of meerdere van de volgende risicofactoren §
Antecedenten van CVA, TIA of systemische embolie. §
Linker ventrikel ejectiefractie < 40%. §
Symptomatisch hartfalen, NYHA klasse 2 of hoger. §
Leeftijd ≥ 75 jaar. §
Leeftijd ≥ 65 jaar bij bestaan van diabetes, coronair lijden of arteriële hypertensie. o
Indien het niet mogelijk is om een stabiele therapeutische INR-‐waarde te bereiken of te behouden met VKA. •
Bepaal de nierfunctie vooraleer op te starten met nieuwe orale anticoagulantia. Ernstige beperking van de nierfunctie vormt een contra-‐indicatie. jaarlijkse nierfunctiebepaling is aanbevolen bij 75-‐plussers en bij personen met een verminderde nierfunctie. •
Overschakelen van VKA naar nieuwe orale anticoagulantia mag van zodra de INR<2 is. •
De standaard dosis bij een normale nierfunctie (GFR > 50 ml/min) en zonder verhoogd bloedingsrisico bedraagt dabigatran 2 x 150 mg per dag of rivaroxaban 20 mg per dag. Verlaag de dosis dabigatran naar 2 x 110 mg per dag vanaf de leeftijd van 80 jaar. •
Bij matig verminderde nierfunctie (GFR tussen 30-‐50 ml/min) en/of verhoogd bloedingsrisico is een dosisaanpassing noodzakelijk (dabigatran 2 x 110 mg per dag of rivaroxaban 15mg per dag). •
Besef dat vele comedicaties kunnen interageren. Wees voorzichtig en pas zo nodig de dosering aan, conform de bijsluiters van de medicaties. •
Onderbreek en herstart dabigatran en rivaroxaban naar aanleiding van een heelkundige ingreep in overleg met de arts die de ingreep uitvoert25. 31 NHG paste in augustus 2013 zijn richtlijn 'Atriumfibrilleren' aan met als voornaamste verandering het gebruik van de vernieuwde CHA2DS2-‐VASc-‐score dat er voor zal zorgen dat voor vrijwel alle patiënten boven de 65 jaar en ouder met atriumfibrilleren orale anticoagulantia geïndiceerd zijn. Verder besluiten zij dat de nieuwe orale anticoagulantia maar een zeer beperkte plaats hebben bij de preventie van trombo-‐
embolieën in de huisartsenpraktijk17. Tenslotte pleit de update van de ESC guidelines omtrent atriumfibrilleren uit 2012 dat waar orale anticoagulatietherapie geïndiceerd is bij niet-‐valvulair atriumfibrilleren, één van de NOA moeten overwogen worden in plaats van de VKA26. Momenteel worden in België de nieuwe orale anticoagulantia terug betaald in kader van niet-‐valvulair atriumfibrilleren in speciale omstandigheden die gelijklopend zijn met de richtlijnen van Domus Medica, namelijk indien de patiënt lijdt aan niet-‐valvulair atriumfibrilleren geassocieerd met een of meerdere van de volgende andere risicofactoren: •
antecedenten van CVA, transitoir ischemisch accident of systemische embolie •
linker ventrikel ejectiefractie < 40% •
symptomatisch hartfalen, NYHA klasse 2 of hoger •
Leeftijd ≥ 75 jaar •
Leeftijd ≥ 65 jaar geassocieerd aan een van de volgende aandoeningen: diabetes, coronair lijden of arteriële hypertensie. Voor dabigatran gelden ook al volgende exclusiecriteria: •
ouder dan 80 jaar •
behandeld met verapamil •
ernstige nierinsufficiëntie (niet gespecifieerd) 32 Uit het voorgaande kunnen we concluderen dat de NOA veelbelovend kunnen worden in de anticoagulerende therapie van niet-‐valvulair atriumfibrilleren. Bepaalde nadelige aspecten zoals het feit dat er geen antidoot voor handen is, er een toename is van gastro-‐intestinale bloedingen (dabigatran en rivaroxaban) en een mogelijks toegenomen risico op myocardinfarct met dabigatran, doen ons er echter voor zorgen om met enige vigilantie met deze nieuwe producten om te gaan. Bijkomende studies op voornamelijk hoogrisicopopulaties die beter overeenkomen met de huisartsenpopulatie zijn noodzakelijk om mede hun definitieve plaats te bepalen alsook hun effecten op lange termijn te achterhalen27. Op basis van de bovenstaande gegevens werd binnen de praktijk na ruim overleg besloten om voorlopig onze vaste patiëntenpopulatie die VKA innemen, mits goede controle en geen weerstand van de patiënt, niet over te schakelen naar NOA. Reeds enkele van onze patiënten werden echter op initiatief van de cardioloog overgezet naar de NOA. Om verwarring bij de patiënt hieromtrent te vermijden, veranderen we deze niet terug naar VKA. Ook bij een nieuwe diagnose van VKF worden de patiënten op cardiologisch consult al dan niet opgestart met anti-‐
aritmica, anti-‐aggregantia en anticoagulantia en volgen wij hierin de beslissing van de cardioloog. 33 XI. Bijlage 2: Formulier Ethische Commissie VERZOEK TOT ADVIES VAN HET ETHISCH COMITE BETREFFENDE EEN ONDERZOEKSPROJECT BIJ DE MENS IN HET KADER VAN DE MASTER-‐NA-‐MASTER HUISARTSGENEESKUNDE 1. TITEL VAN HET ONDERZOEK EEN PRAKTIJK VERBETEREND PROJECT VOOR DE OPVOLGING VAN PATIËNTEN BEHANDELD MET VITAMINE K-‐ANTAGONISTEN (VKA) IN ONZE HUISARTSENGROEPSPRAKTIJK MET BEHULP VAN EEN CENTRAAL REGISTRATIESYSTEEM DAT LOSSTAAT VAN HET CENTRAAL MEDISCH DOSSIER. KORTE TITEL: EEN PRAKTIJKVERBETEREND PROJECT TER OPTIMALISATIE VAN DE OPVOLGING VAN DE INR BIJ PATIËNTEN ONDER BEHANDELING MET VITAMINE K-‐ANTAGONISTEN. 2. GEGEVENS VAN DE ONDERZOEKER(S) PROMOTOR § NAAM: AVONTS DIRK § FUNCTIE: PROFESSOR -‐ DOCENT § UNIVERSITEIT: UNIVERSITEIT GENT § FACULTEIT/VAKGROEP: HUISARTSGENEESKUNDE § TELEFOONNUMMER: … § FAX: … § E-‐MAIL: [email protected] § NAAM VAKGROEPVOORZITTER: PROF. DR. JAN DE MAESENEER CO-‐PROMOTOR § NAAM: MICHELS JAN § FUNCTIE: HUISARTS § UNIVERSITEIT (ENKEL IN TE VULLEN INDIEN VERBONDEN AAN UNIVERSITEIT): … § FACULTEIT/VAKGROEP OF OPLEIDINGSPRAKTIJK: … § TELEFOONNUMMER: 051/403255 § FAX: … § E-‐MAIL: [email protected] § NAAM VAKGROEPVOORZITTER (ENKEL IN TE VULLEN INDIEN VERBONDEN AAN UNIVERSITEIT): … 3. GEGEVENS VAN DE HUISARTS-‐IN-‐OPLEIDING § NAAM: VAN NIELANDT TESS § UNIVERSITEIT VAN INSCHRIJVING: UNIVERSITEIT GENT § FACULTEIT: GENEESKUNDE § OPLEIDING: MASTER HUISARTSGENEESKUNDE § TELEFOONNUMMER: 0477/635717 § E-‐MAIL: [email protected] 4. GEGEVENS VAN DE OPLEIDINGSPRAKTIJK • NAAM PRAKTIJKOPLEIDER: BOONE KATHY • ADRES: SMALLE HEERWEG 233 9080 LOCHRISTI • TELEFOONNUMMER: 09/3489168 • E-‐MAIL: [email protected] • TYPE-‐PRAKTIJK: GROEPSPRAKTIJK 34 5. 6. 7. INDIEN PROJECT AANSLUIT BIJ EEN LOPEND ONDERZOEK §
§
§
PROJECTNUMMER EC: … NAAM ONDERZOEKER: … DATUM GOEDKEURING: … (KOPIE TOEVOEGEN) 28. PERIODE (BEGIN-‐ EN EINDDATUM MAAND/JAAR) §
§
START ONDERZOEK: 01/06/2013 EINDE ONDERZOEK: 31/08/2013 SOORT ONDERZOEK q PROSPECTIEF OBSERVATIONEEL ONDERZOEK q VERZAMELEN VAN PATIENTENGEGEVENS, DIE KLINISCH STANDAARD GEGEVEN ZIJN (=GEEN ENKEL AANVULLEND ONDERZOEK, BLOED-‐ OF ANDERE STAALAFNAME) q VRAGENLIJSTEN q INTERVIEW q RETROSPECTIEF ONDERZOEK q GEGEVENSVERZAMELING VAN PATIËNTEN DOOR U PERSOONLIJK BEHANDELD q GEGEVENSVERZAMELING VAN EEN GROEP PATIËNTEN VAN DE OPLEIDINGSPRAKTIJK WAAR U STAGE LOOPT MET EEN BEPAALDE PATHOLOGIE q WELKE PERIODE: …. 8. q INTERVENTIONEEL ONDERZOEK q MET GENEESMIDDEL (ALLE ITEMS VAN TOEPASSING AANDUIDEN) q FASE I q FASE II q FASE III q FASE IV q PROEF VOOR GENTHERAPIE EN SOMATISCHE CELTHERAPIE q PROEF MET GENEESMIDDELEN DIE GENETISCH GEWIJZIGDE ORGANISMEN BEVATTEN q PROEF MET CELTHERAPIE MET XENOGENEN q ANDERE SPECIFICEER (VB MEDICAL DEVICE, BLOEDAFNAME, RX,…) q MEDICAL DEVICE q BLOEDAFNAME, RX,… GEEF EEN KORTE SAMENVATTING VAN HET PROTOCOL ( MINIMUM 30 ZINNEN/ EEN HALVE PAGINA EN MAXIMUM ÉÉN PAGINA), VERSTAANBAAR VOOR MENSEN NIET GESPECIALISEERD IN DE MATERIE, VERWIJS NIET ALLEEN NAAR EEN BIJGEVOEGD PROTOCOL. DIT PRAKTIJKVERBETEREND PROJECT HEEFT ALS DOEL DE REGELING VAN PATIËNTEN OP ANTISTOLLINGSMEDICATIE TE VERBETEREN EN WIL NAGAAN OF DE REGELING VAN ANTICOAGULATIETHERAPIE VIA EEN CENTRAAL SYSTEEM DAT LOSSTAAT VAN HET CENTRAAL MEDISCH DOSSIER KWALITATIEF BETER IS DAN DE HUIDIGE WIJZE VAN REGELING. BIJ BEPAALDE AANDOENINGEN, ZOALS VOORKAMERFIBRILLEREN EN BIJ HARTKLEPPROTHESEN, IS ER EEN VERHOOGD RISICO OP TROMBO-‐EMBOLISCHE AANDOENINGEN. TER PREVENTIE EN BEHANDELING VAN DEZE TROMBO-‐EMBOLISCHE AANDOENINGEN, ZOALS BIJVOORBEELD EEN DIEPE VENEUZE TROMBOSE EN EEN LONGEMBOOL, WORDT ER MEESTAL GEBRUIK GEMAAKT VAN VITAMINE K-‐
ANTAGONISTEN. ZE INTERFEREREN MET DE STOLLINGSCASCADE, WAARDOOR DE PROTROMBINETIJD VERLENGT, WAT EEN MAAT IS VOOR HET EFFECT VAN DE VKA. EEN ANDER GESTANDAARDISEERD GETAL OM DE INTENSITEIT VAN DE ORALE ANTISTOLLING WEER TE GEVEN IS DE INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO (INR). DE THERAPEUTISCHE BREEDTE VAN DE INR IS ECHTER BEPERKT (MEESTAL TUSSEN 2,0 EN 3,0), DOORDAT ER SLECHTS EEN KLEINE MARGE IS TUSSEN DE KANS OP EEN (RE)TROMBOSE EN DEZE OP EEN BLOEDING. DAAROM IS HET NOODZAKELIJK OM NA HET OPSTARTEN VAN DE VKA DE INR REGELMATIG TE CONTROLEREN (IEDERE 4 WEKEN VOLGENS DE DOMUS MEDICA RICHTLIJN 'ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE', DIE VERDER IN HET PROJECT ALS STANDAARDMAAT ZAL GEBRUIKT WORDEN VOOR DE OPVOLGING EN AANPASSING VAN DE ANTICOAGULATIETHERAPIE). 35 HET IS ONZE ERVARING DAT IN DE OPVOLGING EN AANPASSING VAN ORALE ANTICOAGULATIETHERAPIE HET CENTRAAL MEDISCH DOSSIER TEKORT SCHIET. HET IS ONDER ANDERE NIET MOGELIJK OM HET HUIDIGE INNAMESCHEMA TE NOTEREN, NOCH WORDEN DE RESULTATEN VAN HET LABO DE DAG ZELF IN HET DOSSIER INGELADEN, WAARDOOR STEEDS RAADPLEGING VAN DE WEBSITE VAN HET LABO NOODZAKELIJK IS MET HET NODIGE TIJDVERLIES ALS GEVOLG. VANDAAR DE KEUZE OM EEN PRAKTIJK VERBETEREND PROJECT UIT TE WERKEN DIE DIT OPTIMALISEERT MET ALS FINALE UITKOMSTMAAT EEN BETERE REGELING VAN DE INR-‐WAARDEN VAN DE PATIËNTEN OP VKA IN DE HUISARTSENGROEPSPRAKTIJK. OM TOEGANG TOT HET DOSSIER TE KRIJGEN VAN PATIËNTEN VAN COLLEGA'S ZAL NA MONDELINGE OVEREENKOMST MET DE BEHANDELENDE ARTS DOOR MIJ CONTACT WORDEN GEZOCHT MET DE PATIËNT MET HET TOESTEMMINGSFORMULIER BIJGEVOEGD IN BIJLAGE, DIE ZIJ DAN KUNNEN ONDERTEKENEN VOOR FINAAL AKKOORD. AAN DE HAND VAN EEN KRITISCHE ANALYSE VAN DE HUIDIGE SITUATIE, WENSEN WE HET GEBRUIK VAN HET ELECTRONISCH MEDISCH DOSSIER TE OPTIMALISEREN EN INDIEN NOODZAKELIJK BIJKOMENDE OPLOSSINGEN TE ZOEKEN VOOR PERSISTERENDE KNELPUNTEN. DIT ZOU EVENTUEEL KUNNEN VERLOPEN VIA EEN CENTRAAL REGISTRATIESYSTEEM DIE LOSSTAAT VAN HET CENTRAAL MEDISCH DOSSIER. 9. IS HET ONDERZOEK q
q
q
q
q
q
DIAGNOSTISCH FYSIOLOGISCH MORFOLOGISCH THERAPEUTISCH FYSIOPATHOLOGISCH EPIDEMIOLOGISCH 10. IS HET ONDERZOEK ZIJN ER ZIEKENHUISDIENSTEN BETROKKEN q JA q NEEN INDIEN JA q 1 ZIEKENHUISDIENST q MEERDERE ZIEKENHUISDIENSTEN § NAAM, ADRES, TEL, FAX EN E-‐MAIL VAN HET CENTRAAL ETHISCH COMITÉ: … § NAAM, ADRES,TEL, FAX EN E-‐MAIL VAN ANDERE ETHISCHE COMITÉ(S) DIE MEEWERKEN AAN HET ONDERZOEK + NAAM VAN DE LOKALE ONDERZOEKER: … 36 11. WIE IS DE OPDRACHTGEVER VAN DE NIET INDUSTRIE GESPONSORDE STUDIE FACULTEIT GENEESKUNDE UNIVERSITEIT GENT 12. KEUZE VAN DE PROEFPERSONEN : A. GEZONDE PROEFPERSONEN ? q JA q NEEN PATIËNTEN LIJDEND AAN : VOORKAMERFIBRILLATIE, HARTKLEPPROTHESEN, PATIËNTEN MET EEN VERHOOGD RISICO OP TROMBO-‐EMBOLISCHE AANDOENINGEN B. ZWANGERE VROUWEN OF VROUWEN DIE TIJDENS HET ONDERZOEK ZWANGER KUNNEN WORDEN ? q JA q NEEN C. AANTAL PROEFPERSONEN: 36 (BIJ EEN INITIËLE ZOEKQUERY IN HET CENTRAAL MEDISCH DOSSIER VINDEN WIJ 36 PERSONEN DIE OP DIT MOMENT VKA INNEMEN) D. LEEFTIJD : / E. GESLACHT : MANNEN EN VROUWEN F. HOE WORDEN ZE GEREKRUTEERD? VIA QUERIES IN HET ELECTRONISCH MEDISCH DOSSIER 13. INFORMATIE EN TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN A. WILSBEKWAME VOLWASSENEN q JA q NEEN WORDT DE TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN BEKOMEN NA EEN KLARE EN OBJECTIEVE UITEENZETTING VAN HET DOEL VAN HET ONDERZOEK ? SCHRIFTELIJK : q JA q NEEN MONDELING : q JA q NEEN ZO NEEN, WAAROM NIET ? WORDT IN DIT LAATSTE GEVAL DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE PROEFPERSONEN ? q JA q NEEN ZO JA, DOOR WIE ? EERSTEGRAADSVERWANTEN ZIJN ER SPECIALE GROEPEN : EIGEN STUDENTEN, EIGEN PERSONEEL ? NEEN 37 B. WILSONBEKWAME VOLWASSENEN (= SOMMIGE PSYCHIATRISCHE PATIENTEN, PERSONEN IN DE ONMOGELIJKHEID HUN WIL TE UITEN, ...) q JA q NEEN WORDT DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE PROEFPERSONEN ? q JA q NEEN ZO JA, DOOR WIE ? EERSTEGRAADSVERWANTEN C. KINDEREN q JA q NEEN WORDT DE TOESTEMMING VERANTWOORDELIJKEN ? GEVRAAGD VAN HUN WETTELIJKE q JA q NEEN IS ER EEN INFORMATIE-‐ EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR KINDEREN VANAF 12 JAAR VOORZIEN? 14. 15. 16. 17. q JA q NEEN IS HET INFORMATIEFORMULIER VOOR DE PROEFPERSONEN IN BIJLAGE GEVOEGD q JA q NEEN ZO NEEN, WAAROM NIET ? INFORMATIE VOOR PATIËNT STAAT OP FORMULIER VOOR SCHRIFTELIJKE TOESTEMMING EN WORDT OOK MONDELING MEDEGEDEELD DOOR DE BEHANDELENDE ARTS. IS HET FORMULIER VOOR SCHRIFTELIJKE TOESTEMMING IN BIJLAGE GEVOEGD ? q JA q NEEN VERZEKERING IN PRINCIPE IS HET DE VERZEKERING VAN DE UNIVERSITEIT WAARAAN UW PROMOTOR VERBONDEN IS WAARDOOR U GEDEKT BENT. WANNEER U EN/OF UW PROMOTOR EEN ANDERE VERZEKERING HEBBEN AFGESLOTEN, GELIEVE DAN DE VERZEKERINGSPOLIS BIJ TE VOEGEN. WERD EEN ANALOOG ONDERZOEK REEDS ELDERS UITGEVOERD, HETZIJ IN ZIJN GEHEEL, HETZIJ GEDEELTELIJK ? IN HET VERLEDEN ZIJN REEDS MEERDERE PROJECTEN ROND DE INR CONTROLE EN REGELING IN DE HUISARTSPRAKTIJK GEBEURD. DE REDEN OM DEZE STUDIE IN BEPERKTERE MATE TE HERNEMEN IS OMDAT ONDANKS HET FEIT DAT ER EEN ZEER GOEDE STANDAARD VOOR HANDEN IS VAN DOMUS MEDICA VOOR DE OPTIMALE OPVOLGING EN BEGELEIDING VAN PATIËNTEN DIE ORALE ANTISTOLLING NEMEN, IS HET IMPLEMENTEREN VAN DEZE STANDAARD OP LOKAAL NIVEAU (DE HUISARTSENGROEPSPRAKTIJK) NOG EEN ANDER VERHAAL. IEDERE GROEPSPRAKTIJK HEEFT ZIJN EIGEN EIGENSCHAPPEN (AANTAL ARTSEN, AANTAL CABINETTEN, MEDISCHE ASSISTENTEN,...) EN ZIJN EIGEN SOFTWARE (HEALTH ONE, SOSOEME, MEDIDOC,...), WAARDOOR IK MIJN PROJECT ZO TOEGANKELIJK MOGELIJK PROBEER TE MAKEN VOOR COLLEGA-‐HUISARTSEN. 38 18. WANNEER VERWACHT MEN VOORDEEL VOOR DE DEELNEMER A. HEEFT HET EXPERIMENT EEN DIAGNOSTISCH OF THERAPEUTISCH DOEL DAT ONMIDDELLIJK VOORDEEL AAN DE ONDERZOCHTE ZAL BRENGEN ? q JA : BETERE REGELING VAN DE INR WAARDOOR EEN BETERE PREVENTIE VAN TROMBO-‐EMBOLISCHE INSULTEN + EEN VERLAGING VAN HET BLOEDINGSRISICO. q NEEN B. MAAKT HET EXPERIMENT DEEL UIT VAN EEN DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN WAARVAN MEN MAG VERWACHTEN DAT DE RESULTATEN BINNEN AFZIENBARE TIJD VOOR ANDERE ZIEKEN NUTTIG ZULLEN ZIJN ? q JA : VOOR TOEKOMSTIGE PATIËNTEN IN DE PRAKTIJK DIE DIENEN OPGESTART TE WORDEN OP VKA ZAL ER DIRECT EEN EENDUIDEND SYSTEEM AANWEZIG ZIJN VOOR EEN GESTANDAARDISEERDE OPVOLGING VAN DE ZORG. q NEEN C. MAAKT HET EXPERIMENT DEEL UIT VAN EEN GEHEEL VAN ONDERZOEKEN WAARVAN HET DIAGNOSTISCH OF THERAPEUTISCH BELANG NIET ONMIDDELLIJK DUIDELIJK IS, MAAR WAARVAN MAG WORDEN VERWACHT DAT DE RESULTATEN LATER TOT DIAGNOSTISCHE OF THERAPEUTISCHE TOEPASSINGEN OF TOT EEN BETERE KENNIS VAN DE FYSIOPATHOLOGISCHE MECHANISMEN ZULLEN LEIDEN ? q JA q NEEN REKENING HOUDEND MET DE HUIDIGE GEGEVENS VAN DE WETENSCHAP: 19. A. MEENT U DAT DEZE STUDIE: q WAARSCHIJNLIJK GEEN ENKEL RISICO INHOUDT q EEN MOGELIJK RISICO INHOUDT. WELK RISICO EN DE FREQUENTIE : … q ZEER WAARSCHIJNLIJK EEN RISICO INHOUDT. WELK RISICO EN DE FREQUENTIE : … B. WELKE ZIJN DE MEEST VOORKOMENDE BIJWERKINGEN VAN HET PREPARAAT ONDER STUDIE ? 20. ZULLEN DE PERSONEN IN DE LOOP VAN DEZE STUDIE VOORTDUREND ONDER MEDISCH TOEZICHT STAAN q JA q NEEN A. WIE IS DE TOEZICHTHOUDENDE GENEESHEER ? DR. PEELMAN, DR. GALLE, DR. BOONE, DR. ROOM, DR. VAN NIELANDT B. ZAL DIT TOEZICHT, ZO NODIG, VERZEKERD KUNNEN WORDEN TIJDENS DE UREN DIE OP DE STUDIE VOLGEN ? q JA q NEEN C. ALS DE PERSOON NAAR HUIS TERUGKEERT TIJDENS DE UREN DIE OP HET ONDERZOEK VOLGEN, ZAL IN GEVAL VAN NOOD SNEL CONTACT MET EEN GENEESHEER KUNNEN OPGENOMEN WORDEN ? q JA q NEEN D. NAAM VAN DEZE GENEESHEER ? DR. PEELMAN, DR. GALLE, DR. BOONE, DR. ROOM, DR. VAN NIELANDT 39 INDIEN UW ONDERZOEK EEN INTERVENTIE BEVAT DIE AFWIJKT VAN STANDAARDDIAGNOSTISCH ONDERZOEK OF STANDAARDBELEID, GELIEVE OOK ONDERSTAANDE VRAGEN IN TE VULLEN (INTERVENTIONEEL ONDERZOEK) 21. … 22. 23. 24. WELKE ZIJN DE ARGUMENTEN (THEORETISCHE, EXPERIMENTELE OF ANDERE) DIE EEN VOORDEEL LATEN VERWACHTEN VAN DE TE TESTEN NIEUWE METHODE, VAN HET TE TESTEN NIEUWE PREPARAAT, ETC. BOVEN DE GEKENDE EN REEDS GEBRUIKTE ? ZAL EEN CHEMISCHE SUBSTANTIE TOEGEDIEND WORDEN ? q JA q NEEN ZO JA: … A. LANGS WELKE WEG ? … B. NAAM EN OORSPRONG VAN DE SUBSTANTIE : … C. AAN WIE WORDT DE RECEPTIE, OPSLAG, VERDELING EN TERUGSTUREN VAN NIET-‐
GEBRUIKTE CHEMISCHE SUBSTANTIES TOEVERTROUWD ? … D. ZULLEN RADIO-‐ISOTOPEN TOEGEDIEND WORDEN ? q JA WELKE ? … q NEEN INDIEN HET OM EEN NIEUWE SUBSTANTIE GAAT, HEEFT DE ONDERZOEKER KENNIS GENOMEN VAN HET VOLLEDIG TOXICOLOGISCH, DIERFARMACOLOGISCH EN HUMAAN DOSSIER ? q JA q NEEN ZO NEEN, LEG UIT : … WELKE INTERVENTIES ZIJN SPECIFIEK VOOR DE STUDIE (NAAST STANDAARDBEHANDELINGEN), HOE FREQUENT EN GEDURENDE WELKE TIJD ? A. ZUIVER KLINISCHE EVALUATIES, OM DE ............... B. FUNCTIETESTS OF DYNAMISCHE PROEVEN WELKE ............................................ OM DE ............................................ C. WELKE ............................................ RADIOGRAFISCHE EN/OF ISOTOPISCHE INVESTIGATIES OM DE ............................................ D. BLOEDAFNAMEN : ................................... ................................... ................................... 40 DE E. WEEFSELAFNAME : .................................. F. ANDERE : ......................... 25 . FINANCIËLE OVEREENKOMST (INDIEN EEN DEFINITIEVE FINANCIËLE OVEREENKOMST NOG NIET BESCHIKBAAR IS, DAN KAN EEN BUDGET PROPOSAL DAT TEGENGETEKEND IS DOOR EEN VERTEGENWOORDIGER VAN DE FINANCIERDER + ONDERZOEKER VOLSTAAN) INDIEN HET BEDRAG VAN DE DEFINITIEVE FINANCIËLE OVEREENKOMST HOGER IS DAN HET INGEDIENDE “BUDGET PROPOSAL”, MOET DEZE DEFINITIEVE FINANCIËLE OVEREENKOMST ALSNOG TER GOEDKEURING VOORGELEGD WORDEN AAN HET ETHISCH COMITÉ) q NIET VAN TOEPASSING q AANWEZIG MET VOLGENDE ONDERVERDELING: q ERELOON: q VERGOEDING VOOR TECHNISCHE PRESTATIES: 41 IK VERKLAAR DE GEHELE VERANTWOORDELIJKHEID VAN HET HIERBOVEN VERMELD PROJECT OP MIJ TE NEMEN EN BEVESTIG DAT VOOR ZOVER DE HUIDIGE KENNIS HET TOELAAT, DE GEGEVEN INLICHTINGEN MET DE WERKELIJKHEID OVEREENSTEMMEN. HUISARTS-‐IN-‐OPLEIDING PRAKTIJKOPLEIDER DATUM : DATUM : NAAM : VAN NIELANDT TESS NAAM : BOONE KATHY HANDTEKENING : HANDTEKENING : PROMOTOR CO-‐PROMOTOR DATUM : DATUM : NAAM : AVONTS DIRK NAAM : MICHELS JAN HANDTEKENING : HANDTEKENING : DIENSTHOOFD VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE UNIVERSITEIT WAARAAN PROMOTOR VERBONDEN (VOOR AKKOORD) DATUM : NAAM : HANDTEKENING : 42 Toestemmingsformulier Patiënten Master na Master Proef 2012-‐-‐-‐2014 _____________________________________________________________________ Een praktijk verbeterend project ter optimalisatie van de opvolging van de INR bij patiënten onder behandeling met vitamine k-‐antagonisten. Beste patiënt(e), In kader van mijn master-‐na-‐masteropleiding in de groepspraktijk Medical te Lokeren doe ik momenteel een praktijk verbeterend project met als einddoel een betere regeling van de stollingswaarde (INR) van de patiënten die Marevan, Marcoumar of Sintrom innemen. Om dit effect te kunnen meten zou het noodzakelijk zijn om van de patiënten op deze medicatie enkele INR waarden voor en na implementatie van het project te verzamelen uit het centraal medisch dossier van de patiënt, alsook de indicatie voor de medicatie. Via uw huisarts vernam ik dat u deze medicatie neemt en dus eventueel in aanmerking komt voor mijn onderzoek. Ik vraag u dan ook vriendelijk om mij inzage te verlenen in uw centraal medisch dossier met als enige doeleinde gegevens te verzamelen rond de antistollingsmedicatie en recente bloedafnames te raadplegen ter registratie van de stollingswaarden. Uiteraard ben ook ik gebonden aan het beroepsgeheim en zal ik met respect met persoonlijke informatie omgaan. In kader van het onderzoek zijn geen bijkomende testen of onderzoeken noodzakelijk. Ik (patïent).................................................... begrijp dat in het kader van deze studie gegevens uit mijn centraal medisch dossier worden ingezameld en verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord. Opgemaakt op ........................ te ......................... Handtekening van patiënt Handtekening van HAIO Alvast bedankt voor uw medewerking, Dr. Van Nielandt Tess, Co-‐promotor Dr. Michels Jan, Promotor Prof. Dr. Avonts Dirk, Universiteit Gent. 43 XII.
Bijlage 3: Toestemming Ethische Commissie Datum: Tue, 23 Apr 2013 07:11:44 +0000 Van: Rubens Robert <[email protected]> Onderwerp: RE: Project 2013/304 -‐ aanpassing verzoek na gesprek Aan: Tess Van Nielandt <[email protected]> Cc: Fouquet Muriel <[email protected]>, [email protected] OK geen probleem, kan goedgekeud, B.Rubens ________________________________ Van: Tess Van Nielandt [[email protected]] Verzonden: maandag 22 april 2013 15:36 Aan: Fouquet Muriel CC: Rubens Robert Onderwerp: Re: Project 2013/304 -‐ aanpassing verzoek na gesprek Geachte Prof. Dr. Rubens, Mevr. Fouquet, In bijlage vindt u de aanpassing van mijn verzoek tot advies van het ethisch comité op basis van de afspraken die tijdens onze samenkomst zijn overeengekomen (aan te vullen bij puntje 8 + opstellen patiëntentoestemmingsformulier voor inzage centraal medisch dossier). Aarzel niet om mij te contacteren indien er nog opmerkingen zijn. Met vriendelijk groeten, Tess Van Nielandt 44