Behandeling bij angst en psychose, nieuwe ontwikkelingen

Behandeling bij angst en psychose:
nieuwe ontwikkelingen
Mark van der Gaag
1
Gefeliciteerd
PsyQ Angststoornissen
2
40 jaar!
Feest met een rouwrandje
Angststoornissen heeft zich ontwikkeld van klinisch
programma voor “onbehandelbare patiënten”
naar een modern zorgprogramma en
protocolgestuurd ambulant programma
Van groot naar kleiner (na schandaal)
Van klein naar groter (Berrettysering)
En dan nu weer kleiner (meer korte termijn winst
door minder zorg)
3
Angst en psychose
Psychotische stoornissen zijn veelal
angststoornissen!
• Vermijding van plaatsen sterker dan bij
agorafobie
• Vermijding van sociale situaties vergelijkbaar met
sociale fobie
• Paniek als persoon zich in het nauw gedreven
voelt
• Behandeling van paranoia heeft veel
gelijkenissen met protocol voor hondenfobie
4
Nieuwe ontwikkelingen bij psychose behandeling
Virtual Reality Exposure Therapie (de buitenwereld
de behandelkamer in)
Behandeling van posttraumatische stress stoornis
bij chronisch psychotische patiënten
Angst om gek te worden bij mensen met een ultrahoog risico op het ontwikkelen van een psychose
Dwanggedachten en auditieve hallucinaties: een
siamese tweeling?
5
VIRTUAL REALITY EXPOSURE
THERAPY
6
Hoogtevrees
Vliegangst
Meta-analyse VR bij angst
• 23 studies (Paniekstoornis met/zonder
Agorafobie, Spinnenfobie, PTSS, Sociale fobie).
• VR effectief: veel beter dan wachtlijst
• Even goed als CGT
• Goede langetermijn effecten
• Dosis respons
Opriş, D., Pintea, S., García-Palacios, A., Botella, C., Szamosközi, Ş., & David, D. (2012).
Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: A quantitative meta-analysis.
Depression and Anxiety, 29(2), 85-93.
9
TREATING TRAUMA IN
PSYCHOSIS: T-TIP
11
Achim, Maziade, Raymond, Olivier, Mérette, & Roy
Schizophr Bull 2011, Jul;37(4):811-21.
Jongh,
De Bont, Van den Berg, Van der Vleugel, De Roos, De
Van der Gaag, & Van Minnen (submitted)
Van den Berg & Van Minnen (2014)
survey bij 491 gz- en kp-psychologen
Contraindications for using guideline treatments*
Prolonged Exposure or EMDR?
* Forbes et al. J Trauma Stress. 2010;23:537-552.
Randomisatie
Gemiddelde duur psychotische symptomen:
Gemiddeld aantal suïcidepogingen:
21.0 jaar
3.0
Resultaten op de CAPS (KIP) score
PSS-SR
32
30
28
26
24
22
20
18
WL
EMDR
PE
16
14
12
B
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
Post FU
80
CAPS
70
Post-treatment
PE vs WL:
EMDR vs WL:
60
d=.78
d=.65
6-month FU
50
PE vs WL:
d=.63
EMDR vs WL:
d=.53
PE
40
EMDR
WL
30
20
baseline
n=155
post-treatment* 6-month follow- 12-month followup*
up*
n=130
n=128
n=86
T0-T2
-31.8
-31.8
-11.6
T0-T6
-32.9
-33.3
-16.2
*Estimated means (LMM)
% deelnemers met zelfgerapporteerde adversity per maand
PE
EMDR
WL
T0
T2
T6
Conclusies m.b.t. psychose en trauma
Trauma speelt een belangrijke rol bij psychose
EMDR en PE zijn effectieve behandelingen
EMDR en PE zijn veilig
Stabilisatie is verlengen van lijden en past niet in
Hippocratische eed: Primum non nocere
19
ANGST OM GEK TE WORDEN
BIJ UHR PATIËNTEN
20
Parnassia Psychiatric Institute & PsyQ Haaglanden, The Hague
MHS Leiden, Child and Adolescent Department
Academic Medical Centre & PsyQ Amsterdam
MHS Friesland, Leeuwarden and province
21
Flowchart of patients
Baseline characteristics
Results of CBTuhr intervention
10 transitions
CBTuhr add-on to TAU
22 transitions
TAU = State of the art
treatment for co-morbid
disorder
Patient status at 18-month follow-up
The Chi-square linear-by-linear association is significant: Chi2
(df=1)=4,266, p=.039
The NNT to prevent a transition was 9
The NNT to bring a patient into remission was 7
25
META ANALYSIS
26
27
28
Study name
Statistics for each study
Risk ratio and 95% CI
Risk Lower Upper
ratio limit
limit Z-Value p-Value
McGorry, 2002
0,542
McGlashan, 2006 0,425
McGorry, 2012a
0,760
Amminger, 2008
0,177
Nordentoft, 2006
0,264
Bechdolf, 2012
0,054
Morrison, 2004
0,207
Addington, 2011
0,128
McGorry, 2012b
0,742
Morrison, 2012
0,700
Van der Gaag, 2012 0,473
0,463
0,226
0,168
0,285
0,042
0,079
0,003
0,046
0,007
0,278
0,274
0,226
0,334
1,298
1,076
2,026
0,750
0,888
0,913
0,941
2,350
1,982
1,788
0,988
0,642
-1,374
-1,806
-0,549
-2,350
-2,152
-2,023
-2,039
-1,385
-0,594
-0,745
-1,993
-4,616
0,169
0,071
0,583
0,019
0,031
0,043
0,041
0,166
0,552
0,456
0,046
0,000
0,01
0,1
1
Intervention
10
Control
100
Study name
Statistics for each study
Risk ratio and 95% CI
Risk Lower Upper
ratio limit
limit Z-Value p-Value
McGorry, 2002/70,753
0,387
1,465
-0,836
0,403
Nordentoft, 20060,566
0,278
1,153
-1,567
0,117
Bechdolf, 2012 0,103
0,014
0,783
-2,197
0,028
Morrison, 2004/70,622
0,250
1,543
-1,025
0,305
Morrison, 2012 0,769
0,349
1,697
-0,650
0,516
0,635
0,438
0,919
-2,405
0,016
0,01
0,1
1
Favors Experimental
10
Favors Control
100
Conclusies
5 CGT trials toonden een reductie van 48%
transities naar psychose in 672 subjects
CGTuhr is is goedkoper dan niets doen
Vroegdetectie en geïndiceerde preventie worden
binnenkort een evidence-based intervention
European Psychiatric Association guidance on the early intervention in clinical high-risk
states of psychoses (2014). Stefanie J. Schmidt1, Frauke Schultze-Lutter1, Benno G.
Schimmelmann1, Nadja P. Maric3, Raimo R.K. Salokangas4, Anita Riecher-Rössler5,
Mark van der Gaag6, Anna Meneghelli7, Merete Nordentoft8, Max Marshall9, Anthony
Morrison10, Joachim Klosterkötter2, Stephan Ruhrmann2. Submitted
31
KOSTENEFFECTIVITEIT
32
33
Meer gezondheid
Minder bedden
Zorgpremie omlaag
Belasting omlaag
34
Voorkomen
van een
psychose
Winnen van
één Quality
Adjusted
Life Year
35
DWANGGEDACHTEN EN
HALLUCINATIES
36
OCD en schizofrenie
13% OCD in schizofrenie
30% OC symptomen in schizofrenie
Swets, M., Dekker, J., van Emmerik-van Oortmerssen, K., Smid, G. E., Smit, F., de Haan, L., et al. (2014).
The obsessive compulsive spectrum in schizophrenia, a meta-analysis and meta-regression
exploring prevalence rates. Schizophrenia Research, 152(2-3), 458-68.
Schizo-OCD is mogelijk een subtype Sz en geen
ernstige vorm van OCD
Sevincok, L., Akoglu, A., & Arslantas, H. (2006). Schizo-obsessive and obsessive-compulsive disorder:
Comparison of clinical characteristics and neurological soft signs. Psychiatry Research, 145(2-3),
241-8.
37
Een cognitief model
Vertrouwen op imaginaties ipv zintuigen en
absorptie in imaginaties voorspellen OCD
Schizotypie voorspelt controleren en verzamelen,
maar geen smetvrees of ordenen
Ergens volledig in opgaan voorspelt smetvrees en
verzamelen, maar geen controleren en ordenen
Aardema, F. & Wu, K. D. (2011). Imaginative, dissociative, and schizotypal processes in obsessivecompulsive symptoms. Journal of Clinical Psychology, 67(1), 74-81.
38
Ontwikkelings model bij UHR
In remissie komen van OCD
5% transities
Geen OCD bij baseline en follow-up
9.7% transities
Incidente OCD
12.5% transities
Persistente OCD
40% transities
Fontenelle, L. F., Lin, A., Pantelis, C., Wood, S. J., Nelson, B., & Yung, A. R. (2011). A longitudinal study
of obsessive-compulsive disorder in individuals at ultra-high risk for psychosis. Journal of
Psychiatric Research, 45(9), 1140-5.
39
Andere transities
Compulsies ontwikkelen zich soms naar
bevelshallucinaties
Klemperer, F. (1996). Compulsions developing into command hallucinations. Psychopathology, (29),
249-251.
40
Redeneren bij wanen, obsessies en de mixed groep
These data provide modest support for the proposal that the
combination of obsessions and delusions may, in some
cases, be facilitated in that this combination of
psychopathological features might in some respects be
more adaptive than simply being deluded or obsessional
Fear, C. F. & Healy, D. (1997). Probabilistic reasoning in obsessive-compulsive and delusional disorders.
Psychological Medicine, 27(1), 199-208.
41
TOEKOMST FUZZY SETS VAN
SYMPTOMEN
42
Stel u voor: Syndromen zijn illusoire percepties
BERKSON’S BIAS BERKSON 1950
Positieve and negatieve symptomen dragen onafhankelijk bij
aan patient status Maric et al, 2004
Syndromen zijn ‘illusoir’,omdat ‘need for care’ confounder is
In zeer geselecteerde groep met hoge need for care zijn vele
co-morbide symptomen Berkson, 1950
Wanen en hallucinaties:
geassocieerd of niet?
70%
overlap
Schizofrenie
Wanen
Hallucinaties
Algemene
bevolking
3% overlap
5 maal kansniveau
Smeets et al. 2012. Schizophr Bull, 38 (3) 531-542.
Diagnostische fouten uit
de 19de eeuw
46
Kraepelin en colega’s en hun selectieve kijk op
psychopathologie
Dementia praecox
Angststoornissen
Manisch-depressieve
stoornis
47
De verdeling van psychopathologie op verschillende
niveaus
Gesticht
Ambulante geestelijke gezondheidszorg
Bevolkings
niveau
48
De ontscheping van de DSM5 classificaties
Wetenschappe
lijke pioniers
van de 21ste
eeuw
49
Classificaties en werkelijkheid
Diagnostische classificaties hebben veel
overlappende symptomsen in de DSM-IV:
• 201 stoornissen; 522 criteria
• 208 symptomen
Symptomen hebben verwantschap en ontlokken
elkaar
• Insomnia is verwant aan 71 symptomen (34%)
Netwerk model: Syndromen die veel symptomen
gemeen hebben, zijn vaak ‘co-morbide’
50
Klassieke chronologie
Subklinische
symptomen
51
Klinische
syndroom
Psychiatrische classificaties zijn niet evolutionair
ontwikkeld en verankerd in onze genen en biologie.
Ze zijn door mensen gemaakt!
52
Chronologie in de praktijk
Depressie
Psychose
PTSS
Verslaving
Start
53
Symptoom netwerk
Borsboom et al., 2011. PLoS One, 6 (11) e27407
54
SPECIALISTISCHE GGZ
ZONDER ZORGLIJNEN
55
Niet stoornis maar ernst moet de specialistische
ggz onderscheiden van de generalistische ggz
Ernst is totale symptoom score
Elk symptoom maakt de aanwezigheid van andere symptomen
waarschijnlijker
Zeldzame symptomen (wanen/ hallucinaties/ gebrek aan concentratie
en energie) gaan samen met veel andere symptomen
Veelvoorkomende symptomen (piekeren/ spanning/ situationele
angst) hebben minder symptoomassociaties
Zeldzame symptomen hebben meer sociaal disfunctioneren
Er is sprake van een hiërarchie van symptomen: Veel voorkomende
symptomen vormen de basis; zeldzame staan aan de top
Sturt, E. (1981). Hierarchical patterns in the distribution of psychiatric symptoms. Psychological
Medicine, 11(4), 783-92.
Onderscheid tussen basis generalistische en specialistische ggz is
dus niet het type stoornis, maar de hoeveelheid symptomen, die
ernst en lijdensdruk en sociale uitval bepalen
Een efficiënte strategie is om eerst zeldzame symptomen te
detecteren
56
Hallucinaties zijn een pluripotente predictor
Depressie
PTSD
26.0
Sociale Fobie
15.6
8.6
Hallucinaties
5.2
Dhossche et al, 2002
Verslaving
Veel voorkomende stoornissen
voorspellen hallucinaties
Angst stoornis
4.4
3.1
Hallucinaties
Varghese et al, 2011
Depressie
Seksueel misbruik in de
kindertijd is een pluripotente
voorspeller
Teicher & Samson, 2013
Paniek Stoornis
Sociale Fobie
2.4
GAS
1.9
PTSD 1.8
4.4
Childhood
sexual abuse
2.8
Psychotische Stoornis
Varese et al, 2012
Depressie
2.7
2.8
Verslaving
Behandeling in de specialistische ggz
Doelgroep heeft 3 tot 8 DSM-stoornissen goede
behandeling vergt integratie van en vervolgens
opheffen van de zorglijnen
Behandeling moet gebaseerd zijn op individuele
casusformulering door groep experts
(bijvoorbeeld OCD, PTSS, Persoonlijkheidsstoornis, Psychose, Depressie)
Behandeling is multi-protocollair en parallel en
sequentieel van aard door (ad hoc) team van
specialisten
Specialistische ggz bestaat uit pool van
symptoomspecialisten
60
Conclusies
Vanuit het psychose veld zijn we milde psychose
gaan behandelen bij alle zorglijnen van PsyQ
Bij psychotische patiënten zijn we comorbide
stoornissen gaan behandelen (PTSS, etc)
Het falen van de DSM heeft belangstelling voor
fuzzy set netwerken van symptomen
teruggebracht
Er is een hiërarchische clustering rond zeldzame
symptomen die sterk geassocieerd is met ernst
en sociaal-maatschappelijke uitval
Daar is een multi-specialistische behandeling
vereist in de specialistische ggz
61
Met dank voor uw aandacht!
Mark van der Gaag
[email protected]
NB: Email wordt gebruikt voor afspraken en documentenverzending. Vragen worden niet beantwoord.
62

Download Report