longverpleegkundige Careyn

Overzicht longverpleegkundige/POH zorg COPD
Spreekuren huisartsenpraktijk
Instellen beleid:
Intake/anamnese niet gediagnosticeerde patiënt: 30 min
Spirometrie 2x 30 min: 60 min
Verwerken gegevens intake en spirometrie: 15 min
Vervolgconsult: 30 min (incl. opstellen zorgplan)
Vervolgconsult kort: 15 min (veelal inhalatieinstructie)
Totaal tijd: 150 min
Hierbij kan geen onderscheid gemaakt worden tussen lichte en matige ziektelast als het
om de longverpleegkundige/POH zorg gaat!
Behandeling en begeleiding stabiele fase:
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen lichte en matige ziektelast.
Lichte ziektelast:
Vervolgconsult tenminste 1x per jaar: 30 min
Vervolgconsult kort: 15 min (veelal inhalatieinstructie, alleen na vervolgconsult)
Spirometrie 1x per jaar: 45 min (incl. vastleggen parameters)
Overleg HA: 5 min
Oproepsysteem: 5 min
Totaal tijd per jaar: 100 min
Matige ziektelast:
Vervolgconsult tenminste 2x 30 min per jaar: 60 min
Spirometrie: 45 min (incl. vastleggen parameters)
Overleg HA: 5 min
Oproepsysteem: 5 min
Totaal tijd per jaar: 115 min
Behandeling exacerbatie:
Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen lichte en matige ziektelast.
Vervolgconsult: 30 min
Spirometrie: 30 min
Totaaltijd: 60 min
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
1
I
PRODUCT
Anamnese/intake gesprek
II
DOELGROEP
a. Patiënten met luchtwegklachten, waarbij de diagnose nog onduidelijk is en die door
de huisarts zijn doorverwezen naar het spreekuur van de longverpleegkundige/POH.
b. Eerste contact longverpleegkundige/POH met patiënten waarbij de diagnose COPD al
bekend is.
III
DOELSTELLING
a. De diagnose COPD wordt duidelijk, of de diagnose COPD wordt uitgesloten.
b. Zie doelstelling product ‘vervolgconsult gediagnosticeerde COPD patiënt’.
IV
WERKWIJZE
Voorbereiding: De longverpleegkundige/POH zal eerst de beschikbare informatie
opzoeken over de patiënt in het patiëntendossier.
Intake: afnemen verpleegkundige/POH anamnese voor COPD patiënten.
Onderzoek:
Spirometrie onderzoek (de diagnose COPD kan niet gesteld worden op basis van één
spirometrie) zie product ‘spirometrie in de huisartsenpraktijk’.
Zonodig aanvullend labonderzoek aanvragen (allergietest).
Basale metingen: BMI, CCQ, MRC (nadere analyse: VVM).
Uitwerking en verslaglegging: De resultaten van de intake/anamnese en van de
onderzoeken worden vastgelegd in het dossier van de patiënt.
Opstellen behandelplan: de diagnose wordt vastgesteld in samenspraak met de
huisarts. Behandelplan wordt vastgesteld. Eventueel doorverwijzen naar longarts.
Vervolgafspraak plannen met patiënt.
Bespreken onderzoek en behandelplan met cliënt:
Zie product ‘vervolgconsult gediagnosticeerde COPD patiënt’.
Evaluatie en afsluiting: het anamnesegesprek wordt met de patiënt afgesloten en
geëvalueerd. Dit wordt in het dossier vastgelegd.
ACTIVITEIT anamnese/intakegesprek
Voorbereiding
Intakegesprek/anamnese
subtotaal
totaal
Spirometrie onderzoek (*apart produkt) + herhaling spiro
Verslaglegging gegevens, interpretatie spiro, overleg huisarts
subtotaal
totaal
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
TIJD in min
DIRECT
INDIRECT
5
25
25
5
30
60
15
15
60
75
2
I
PRODUCT
Vervolgconsult gediagnosticeerde COPD patiënt
II
DOELGROEP
Patiënten met diagnose COPD die onder behandeling zijn in de huisartsenpraktijk. Dit
betreft zowel patiënten met een lichte als matige ziektelast.
III
DOELSTELLING
Hoofddoel is het bevorderen van de integrale gezondheidstoestand.
Doelstelling is afhankelijk van het zorg- of behandelbeleid èn de keuzes van de patiënt
zelf.
Doel van de longverpleegkundige/POH zorg aan de COPD patiënt is gelijk aan het doel
van de behandeling zoals die beschreven wordt in de NHG Standaard COPD.
Het doel van de behandeling op korte termijn:
- het verminderen van de klachten
- het verbeteren van het inspanningsvermogen
- het verbeteren van de longfunctie
- het voorkomen van exacerbaties
Het doel van de behandeling op lange termijn:
- het voorkomen of vertragen van een eventuele versnelde achteruitgang van de
longfunctie
- het uitstellen of voorkomen van complicaties en invaliditeit
- het verbeteren van aan de ziekte gerelateerde kwaliteit van leven
IV
WERKWIJZE
Visie op zorg
Zorg-op-maat is het uitgangspunt.
Alle longverpleegkundige/POH interventies zijn gericht op het bevorderen van
zelfmanagement van de patiënt. En op het bevorderen van een adequaat coping gedrag.
Motiveren tot gedragsverandering: het gesprek met de patiënt wordt in de stijl van
motiverende gespreksvoering aangeboden.
Voorbereiding:
De longverpleegkundige/POH zal eerst de beschikbare informatie opzoeken over de
patiënt in het patiëntendossier.
Intake:
Huidige situatie vaststellen (klachten, beperkingen, welbevinden).
Opstellen behandelplan:
Samen met patiënt individueel zorgplan opstellen/evalueren/bijstellen.
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
3
Bespreken onderzoek en uitvoeren behandelplan met patiënt:
Afhankelijk van het zorgplan/behandelplan geeft de longverpleegkundige/POH advies,
voorlichting en educatie. Daarnaast geeft zij instructie en begeleiding.
Voorlichting, educatie, informatie en instructie
• ziektebeeld
• behandeling
• medicatie: werking en gebruik, en inhalatie-instructie
• therapietrouw
• leefregels
• stoppen met roken: adviseren, motiveren
• bewegen: inspanningsvermogen/spierkracht
• voeding
• voorkómen van exacerbaties
• management van exacerbaties
• lidmaatschap patiëntenverenigingen
Begeleiden en ondersteunen
• stoppen met roken: motiveren, begeleiden (zie apart product ‘stoppen met
roken’)
• medicijngebruik
• inhalatietechnieken
• ondersteunende apparatuur (o.a. vernevelaars, zuurstof, Flutter)
• psychosociale problemen (o.a. isolatie, angst en depressie)
• omgaan met ziekte en leefregels
Metingen:
• BMI, CCQ, MRC, spirometrie, (nadere analyse: VVM)
Doorverwijzen andere disciplines/coaching mogelijkheden:
• Huisarts/longarts
• fysiotherapeut/diëtist
• psycholoog/maatschappelijk werk
• cursussen (o.a. stop roken groepsbegeleiding, COPD-cursus)
• Zorg op afstand - Pal4 Careyn
Uitwerking en verslaglegging:
De resultaten van het vervolgconsult worden vastgelegd in het dossier van de patiënt.
Invullen/bijstellen parameters.
Evaluatie en afsluiting:
Consult wordt met patiënt geëvalueerd en vervolgafspraak gepland.
Afhankelijk van kennis en kunde van de patiënt, van verloop van de ziekte, ziektelast van
de patiënt etc. worden er vervolgconsulten gepland.
COPD met lichte/matige ziektelast
ACTIVITEIT vervolgconsult
Voorbereiding, Vaststellen huidige situatie
Bespreken onderzoek en behandelplan met cliënt en
advies, voorlichting, educatie. Instructie, begeleiding.
Verslaglegging
Evaluatie en afsluiting
subtotaal
totaal
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
TIJD in min
DIRECT
INDIRECT
5
20
5
20
10
30
4
I
PRODUCT
Spirometrie in de huisartsenpraktijk
Spirometrie is een hulpmiddel en geen hoofddoel in de
longverpleegkundige/POH zorg voor COPD patiënten.
II
DOELGROEP
Patiënten met luchtwegklachten, waarbij de diagnose nog onduidelijk is en die door de
huisarts zijn doorverwezen naar het spreekuur van de longverpleegkundige/POH.
Patiënten die reeds gediagnosticeerd zijn en waarbij de spirometrie duidelijkheid geeft
over het verloop van de COPD.
III
DOELSTELLING
Diagnose COPD vaststellen.
Verloop van de COPD volgen.
IV
WERKWIJZE
Algemeen:
De spirometrie wordt uitgevoerd door een gekwalificeerd longverpleegkundige/POH (zie
kwaliteitseisen van de Stadsmaatschap).
Er moet gekwalificeerde longfunctie apparatuur aanwezig zijn, en deze moet volgens
bestaande richtlijnen onderhouden worden (is per spirometer verschillend) .
De diagnose COPD kan niet gesteld worden op basis van één volledige
spirometriemeting.
Voorbereiding: De longverpleegkundige/POH zal eerst de beschikbare informatie
opzoeken over de patiënt in het patiëntendossier.
De spirometrie-apparatuur:
Spirometrieprogramma opstarten in computer, spirometer aansluiten.
Voor de eerste meting moet de spirometer geijkt worden (NB niet bij alle apparaten
nodig).
Benodigde materialen klaarzetten: alcohol, tissues, neusklem, inhalatieapparaat,
medicatie (Ventolin en Atrovent), flow transducers (mondstukken).
Onderzoek:
Huidige situatie patiënt vaststellen.
Uitleg onderzoek en instructie patiënt.
De patiënt blaast minimaal 6 goede spiro’s : 3 voor en 3 na medicatie (de
reversibiliteitstest).
De reversibiliteitstest:
Patiënten jonger dan 60 jaar met Ventolin 400 mcg (inwerktijd medicatie 15 min).
De reversibiliteitstest voor patiënten boven de 60 jaar met Atrovent 80 mcg (inwerktijd
medicatie 30 min.).
De inwerktijd van de medicatie wordt benut voor voorlichting, educatie, instructie of
begeleiding.
Afsluiten/opruimen apparatuur
Spirometerprogramma afsluiten in computer, spirometer afkoppelen.
Spirometer reinigen volgens protocol.
Gebruikte materialen opruimen.
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
5
Uitwerking en verslaglegging: De resultaten (interpretatie) van de spirometrie (en de
anamnese/intake, en de overige onderzoeken) worden vastgelegd in het
patiëntendossier.
Opstellen behandelplan: de diagnose en behandelplan worden vastgesteld in
samenspraak met de huisarts. Eventueel wordt doorverwezen naar longarts.
Vervolgafspraak plannen met patiënt.
Evaluatie en afsluiting: het anamnesegesprek en het resultaat van de spirometrie
worden met de patiënt kort besproken en er wordt een vervolgafspraak gemaakt, zie
product ‘vervolgconsult gediagnosticeerde COPD patiënt’.
TIJD in min
DIRECT
INDIRECT
10 10
15 30
5 5
ACTIVITEIT spirometrie
Uitleg onderzoek/instructie + patiënt laten blazen
Medicatie laten inhaleren en laten inwerken Ventolin
Patiënt laten blazen na medicatie
NB Atrovent 30 minuten laten inwerken
subtotaal
totaal
Verslaglegging gegevens, interpretatie spiro, overleg huisarts
subtotaal
totaal
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
30
45
30
45
45
15
15
60
6
Overige activiteiten verpleegkundige/POH zorg (in de huisartsenpraktijk COPD
spreekuren) niet-patiënt gericht
Opstarten spreekuur: start van de dag
Opstarten computer, benodigde programma’s openen (o.a. excel, spirometrie)
Agenda opstarten
Voorlichtingsmaterialen klaarzetten
Spirometer opstarten (zie product ‘spirometrie’)
Inlezen eerste patiëntendossier
Totaaltijd opstarten spreekuur: 15 minuten
Afsluiten spreekuur: einde van de dag
Afsluiten programma’s, afsluiten agenda
Afsluiten spirometer, reinigen spirometer (zie product ‘spirometrie’)
Afsluiten computer
Materialen opruimen
Administratie: spirometrieën op papier opbergen in dossiers
Totaaltijd afsluiten spreekuur: 15 minuten
Onderhouden oproepsysteem en uitvoeren oproepen patiënten:
Indien de longverpleegkundige/POH zelf de patiënten oproept moet daar met regelmaat
tijd voor vrij gemaakt worden
Oproepen patiënten kan telefonisch en/of per brief: werkwijze is per huisartsenpraktijk
afgesproken
Actualiseren COPD patiënten bestand: 1x per jaar
Totaaltijd: 5 minuten per jaar per patiënt
Niet-patiëntgericht overleg met de huisarts:
Evaluatie spreekuur, praktijkgerichte zaken, werkoverleg, uitwisselen nieuwe
ontwikkelingen.
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
7
I
PRODUCT
Stoppen met roken: individuele begeleiding in de huisartsenpraktijk.
II
DOELGROEP
Patiënten met astma en/of COPD die vanuit het spreekuur van de huisarts of vanuit het
spreekuur van de longverpleegkundige/POH, een stoppen met roken advies hebben
gekregen en aangeven te willen stoppen met roken.
Patiënten met astma en/of COPD die zelf aangeven dat ze willen stoppen met roken en
daar begeleiding bij vragen.
Iedere andere patiënt die aangeeft te willen stoppen met roken (met of zonder
rookgerelateerde klachten)
III
DOELSTELLING
De patiënt is rookvrij.
IV
WERKWIJZE
Algemeen:
Een gecombineerde aanpak van zowel gedragsmatige als farmacologische behandeling is
(bewezen) het meest effectief. Er zal echter niet standaard gekozen worden voor
farmacologische ondersteuning.
Als basis voor de begeleiding wordt gewerkt volgens de methode van Stimedic (L-MIS).
Intake:
In dit gesprek komt aan de orde:
-
-
Rookprofiel: individueel rookprofiel vaststellen; rook(-stop)geschiedenis
Functie van het roken: voor en nadelen van het roken en van het stoppen met
roken
Voorlichting en educatie over: rookverslaving; het verloop van de lichamelijke en
geestelijke ontwenning
Motivatie: vaststellen en verhogen
Barrières inventariseren en bespreken
Farmacologische hulpmiddelen bespreken
Plan van aanpak: individueel stopplan maken
- Ontwenningsverschijnselen bespreken
- Strategieën voor omgaan met moeilijke situaties
- Ondersteuning sociale omgeving
Nemen van een besluit en stopdatum vastleggen (•)
Vervolgafspraken maken
Uitgangspunt is dat de patiënt zelf verantwoordelijk blijft voor het eigen rookgedrag. De
roker moet voldoende gemotiveerd zijn en kennis hebben van het proces van verslaving
om te kunnen stoppen. De persoonlijke situatie van de patiënt staat centraal.
•
Er kunnen meerdere gesprekken nodig zijn om tot een besluit te komen en een
stopdatum te plannen
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
8
Vervolgconsulten:
- voortgang bespreken en evalueren: -
hoe gaat het met niet-roken?
moeilijke momenten bespreken
bespreken gebruik hulpmiddelen
eventuele terugval bespreken
monitoren van de farmacologische behandeling (zie product farmacologische
behandeling)
Stoppen met roken is een langdurig proces.
Frequentie van de vervolgafspraken is afhankelijk van de individuele behoefte en wensen
van de patiënt, en in goed overleg met de zorgverlener.
Evaluatie en afsluiting: het gesprek wordt met de patiënt afgesloten en geëvalueerd.
Dit wordt in het dossier vastgelegd.
ACTIVITEIT individuele begeleiding Stoppen met roken
Intake gesprek
Vervolgconsult
Telefonisch consult
Vastlegging gegevens in dossier
TIJD in min
DIRECT
INDIRECT
25
25
10
5
subtotaal
totaal
Totaaltijd zal gemiddeld tussen de 2 en de 5 uur zijn (zie
Toelichting stoppen met roken zorg)
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
9
Toelichting Stoppen-met-rokenzorg longverpleegkundige/POH
(Onderstaande tekst is geschreven op basis van de Zorgmodule Stoppen met Roken).
(Onderstaande tekst is gericht op de consulten van de longverpleegkundige).
Een goede stoppen-met-rokenzorg bestaat uit een samenwerking tussen de patiënt en de
zorgverlener. De patiënt brengt de meest actuele individuele informatie in op basis
waarvan de longverpleegkundige/POH de behandeling vormgeeft. De patiënt heeft een
centrale rol. Deze rol wordt ondersteund door het bevorderen van het zelfmanagement
van de patiënt in elk onderdeel van de behandeling.
Interventies zijn gebaseerd op het idee dat het effectiever is aan te sluiten bij het
motivationele stadium waarin de ‘stopper’ verkeert dan een ‘algemene’ interventie te
doen. (richtlijn CBO)
De vijf motivationele stadia in het stopproces zijn:
- precontemplatie
- contemplatie
- voorbereiding
- actie
- gedragsbehoud
Door middel van motiverende gespreksvoering wordt aangesloten bij het stadium waarin
de patiënt zich bevindt.
De zorg bij stoppen met roken heeft drie samenhangende onderdelen:
- adviseren om te stoppen met roken
- motiveren om te stoppen met roken
- begeleiden bij stoppen met roken
Adviseren:
De longverpleegkundige/POH geeft het advies om te stoppen met roken, toegespitst op
de situatie van de patiënt.
Het stop roken advies wordt gegeven in de reguliere consulten.
De patiënt krijgt uitleg over de rol van het roken bij het ontstaan en de prognose van de
COPD. Risico’s van doorroken en het belang van stoppen worden benadrukt.
Ook is er aandacht voor het onderwerp passief meeroken.
De motivatie van de patiënt om te stoppen met roken wordt geïnventariseerd en
vastgesteld.
Er wordt eventueel al informatie gegeven over begeleidingsmogelijkheden en
farmacologische behandeling.
Motiveren:
Patiënten die (nog) onvoldoende gemotiveerd zijn om te stoppen met roken krijgen een
motivatieverhogend gesprek. Dit gesprek kan zowel binnen de reguliere consulten
plaatsvinden alswel in een apart consult.
Motiveren om te stoppen met roken blijft een terugkerende interventie in de consulten.
Begeleiden:
Patiënten die gemotiveerd zijn om te stoppen met roken krijgen begeleiding bij het
stoppen met roken.
Een gecombineerde aanpak bij stoppen met roken, bestaande uit zowel gedragsmatige
als de farmacologische behandeling, is het meest effectief.
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
10
Zorg op maat:
Niet alle patiënten die willen stoppen met roken hebben dezelfde begeleiding nodig. De
begeleiding/behandeling kan plaatsvinden in verschillende vormen en intensiteiten.
Afhankelijk van de kennis en kunde van de patiënt, en van de fase van het proces waarin
de patiënt zich bevindt, zal de begeleiding (en de hoeveelheid consulten) afgestemd
worden.
De Stimedic methode (L-MIS) is de basis van waaruit gewerkt wordt.
Tijdbesteding:
De Stimedic methode Intensief heeft een totale contactduur van ongeveer 2 uur.
De kortdurende behandeling, volgens de ‘Richtlijn behandeling van tabaksverslaving’,
heeft een contactduur van 4-6x 20-60 minuten. De langdurende behandeling heeft een
contactduur van 10-15x 20-60 minuten. Eventueel gevolgd door enkele nazorgconsulten.
De intensieve individuele begeleiding in de huisartsenpraktijk zal gemiddeld tussen de 2
en de 5 uur aan contactduur zijn.
Bekwaamheid longverpleegkundige/POH voor stoppen met roken begeleiding:
- handelt in lijn met de inhoud van de Zorgmodule Stoppen met Roken en de CBO
richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving
- heeft actuele theoretische basiskennis over de belangrijkste componenten rondom
roken, zoals: de gezondheidsgevolgen van roken, verslaving, de psychologie van
gedragsverandering en stoppen met roken
- beschikt over relevante vaardigheden die nodig zijn voor het uitvoeren van de
relevante onderdelen van de stoppen-met-rokenzorg, zoals onder andere:
motiverende gespreksvoering en andere gespreksvaardigheden
- kan de patiënt adviseren over het wel of niet toepassen van de farmacologische
behandeling en weet wanneer en op welke condities de patiënt hiervoor moet
worden doorverwezen
- is bekend met het beschikbare stopaanbod in de regio
- kan intercollegiaal communiceren en gebruik maken van de middelen die daarvoor
bedoeld zijn
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
11
І
PRODUCT
Stoppen met roken: Groepsbegeleiding.
II
DOELGROEP
Iedere patiënt die aangeeft te willen stoppen met roken (met of zonder rookgerelateerde
klachten).
III
DOELSTELLING
De patiënt is rookvrij.
IV
WERKWIJZE
Algemeen:
De groepscursus wordt gegeven door een longverpleegkundige van Careyn, aan de
hand van de cursus PakjeKans ontwikkeld door Stivoro. Een gecombineerde aanpak
van zowel gedragsmatige als farmacologische behandeling is (bewezen) het meest
effectief. Er zal echter niet standaard gekozen worden voor farmacologische
ondersteuning.
Uitvoering:
De groepscursus vindt plaats bij een minimale aantal van 8 cursisten en maximaal 15 en
een trainer.
Er zijn 9 bijeenkomsten van 1,5 uur. In elke bijeenkomst komen thema’s en oefeningen
aan bod. Er is tijdens de bijeenkomsten informatie overdracht van de trainer én er is
ruimte voor de deelnemers om zich uit te spreken en van elkaar te leren.
De opzet van de cursus is als volgt:
Fase 1: voorbereiden:
Bijeenkomst 1: kennismaking. Inzicht in het rookgedrag
Bijeenkomst 2: de balans opmaken en een besluit nemen.
Bijeenkomst 3: voorbereiden: een plan van aanpak maken.
Fase 2 : actie
Bijeenkomst 4: kennisoverdracht, zelfcontrole
Bijeenkomst 5: nieuwe inzichten en ander gedrag
Bijeenkomst 6: consolideren van de nieuwe inzichten en het nieuwe gedrag
Fase 3: volhouden
Bijeenkomst 7: inzicht in koppelingen, prikkels en situaties. Het nieuwe gedrag uitbreiden
naar nieuwe situaties.
Bijeenkomst 8: inzicht in gedragsverandering op langere termijn. Inzicht in AVE en
terugval
Fase 4: noodplan
Bijeenkomst 9: evaluatie anticipatie van de toekomst, terugvalpreventie, doorgaan van
de groep.
Evaluatie en afsluiting:
TIJD in min
DIRECT
INDIRECT
405
810
ACTIVITEIT groepsbegeleiding Stoppen met roken
Voorbereiding en afsluiting 9x45 min
Cursus 9x90 min
totaal
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
810
405
12
I
PRODUCT
Huisbezoek bij patiënten met COPD door
longverpleegkundige/praktijkverpleegkundige
II
DOELGROEP
a. Patiënten met COPD en diens mantelzorger(s), die niet (meer) in staat zijn om het
spreekuur van de longverpleegkundige te bezoeken (in de huisartsenpraktijk of in het
ziekenhuis)
b. Over het algemeen betreft het patiënten met een ernstige ziektelast, en de diagnose
ernstig of zeer ernstig COPD.
III
DOELSTELLING
Het bevorderen van de zelfredzaamheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven
voor de patiënt en diens mantelzorger(s):
a. bewerkstelligen van het verminderen van de klachten en het voorkomen van
exacerbaties
b. bewerkstelligen van het verkrijgen van inzicht in ziekteverloop en behandeling van de
ziekte
c. bewerkstelligen van adequate omgang met de gevolgen van de ziekte en de
behandeling van de ziekte in het dagelijks leven
d. signaleren en monitoren van klachten en eventuele beperkingen in het dagelijks leven
IV
WERKWIJZE
Voorbereiding:
- verzamelen van relevante informatie en inplannen huisbezoek
- inschatten van mogelijke problematiek/gesprekspunten op het gebied van
lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren, organisatie van zorg
- benodigd voorlichtingsmateriaal/scorelijsten (CCQ) en placebo inhalatie materiaal
verzamelen
Intake:
Kennismaken met de patiënt, anamnese afnemen en verkenning van de thuissituatie van
de patiënt.
Onderzoek:
De longverpleegkundige/praktijkverpleegkundige observeert en bespreekt welke
problemen de patiënt en zijn mantelzorger(s) ervaren op lichamelijk, psychisch en sociaal
gebied t.a.v. de ziekte en de behandeling in het dagelijks leven.
Opstellen behandelplan:
Samen met de patiënt en diens mantelzorger(s) het individuele zorgplan opstellen,
evalueren en bijstellen.
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
13
Verpleegkundige interventies: in één of meerdere huisbezoeken
Afhankelijk van het behandelplan/individuele zorgplan geeft de longverpleegkundige/
praktijkverpleegkundige advies, voorlichting en educatie. Daarnaast geeft zij instructie en
begeleiding.
Voorlichting, educatie, informatie en instructie
- ziektebeeld
- behandeling
- medicatie: werking en gebruik, en inhalatie-instructie
- therapietrouw
- leefregels
- stoppen met roken: adviseren, motiveren
- bewegen: inspanningsvermogen/spierkracht
- voeding
- voorkómen van exacerbaties
- management van exacerbaties
- lidmaatschap patiëntenverenigingen
Begeleiden en ondersteunen
- stoppen met roken: motiveren, begeleiden (zie apart product ‘stoppen met
roken’)
- medicijngebruik
- inhalatietechnieken
- ondersteunende apparatuur (o.a. vernevelaars, zuurstof, Flutter)
- psychosociale problemen (o.a. sociale situatie, angst voor dyspnoe en klachten die
passen bij depressie)
- omgaan met ziekte en leefregels
- aanpassingen in huis
Metingen:
Indien mogelijk thuis:
- BMI, MRC, CCQ
Doorverwijzen andere disciplines/coaching mogelijkheden:
- Huisarts/longarts
- Fysiotherapeut (thuisbehandeling is mogelijk)
- Diëtist (huisbezoek is mogelijk)
- Cursussen (o.a. stop roken groepsbegeleiding, COPD-cursus indien patiënt nog
mobiel is)
- Pal4 Careyn: Zorg op afstand met beeldschermcontact (zie product ‘Zorg op
afstand’)
Visie op zorg:
Zorg-op-maat is het uitgangspunt.
Alle verpleegkundige interventies zijn gericht op het bevorderen van zelfmanagement
van de patiënt en diens mantelzorger(s)
NB: in deze fase van de ziekte moet er voortdurend een afweging worden gemaakt over
de noodzaak van gedragsverandering, of gericht zijn op het verlichten van het lijden.
Psychosociale zorg gericht op:
- betere probleemhantering
- zich gesteund voelen
- minder machteloosheid
- zingevingsvraagstukken
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
14
Frequentie huisbezoeken is afhankelijk van ziektelast en van de (verpleegkundige)
doelstellingen.
Evaluatie en afsluiting: Consult wordt met de patiënt geëvalueerd en een eventuele
vervolgafspraak wordt gepland. Afhankelijk van het verloop van de ziekte en de ervaren
ziektelast van de patiënt worden er vervolgafspraken gemaakt.
Uitwerking en verslaglegging:
De resultaten van het huisbezoek worden vastgelegd in het dossier van de patiënt.
Invullen/bijstellen parameters in het epd protocol.
Indien geen toegang tot het patiëntendossier: verslaglegging naar behandelend arts.
COPD met ernstige ziektelast
ACTIVITEIT huisbezoek
Voorbereiding
Reistijd
Intake, onderzoek, opstellen behandelplan
Verpleegkundige interventies, evaluatie en afsluiting
Verslaglegging (incl. COPD protocol)
TIJD in min
DIRECT
INDIRECT
10
?
30
30
20
subtotaal
totaal
Vervolgconsult verpleegkundige interventies
Bijstellen behandelplan, evaluatie en afsluiting
Reistijd
Verslaglegging
subtotaal
totaal
Productenboek Careyn: COPD zorg – Longverpleegkundige Careyn, juni 2014
60
30
90 (excl. reistijd)
30
10
?
10
40
50 (excl. reistijd)
15

Download Report