Bijlage 2 Aanmeldingsformulier voor aanvoer per as AANMELDINGSFORMULIER VOOR AANVOER PER AS OP RWZI …………… Behorend bij overeenkomst : ..................................................................................... Nr. : ..................................................................................... Afvalstroomnummer bij levering aan rwzi Tilburg of svi Mierlo : ..................................................................................... ONTDOENER: Naam : ............................................................................................ Adres : ............................................................................................ Postcode : ............................................................................................ Plaats : ..................................... Gemeente : ............................... Functie : ............................................................................................ Telefoonnummer : ..................................... Mobiel E-mail ............................................................................................ : : ............................... Is sprake van een van de volgende afvalwaterstromen: Afvalwater van mobiele toiletten Influent en effluent van andere biologische zuiveringsinstallatie Afgekeurde vloeibare partijen uit Vergund afvalwater dat om de voedingindustrie technische redenen niet op de riolering kan worden geloosd Percolaatwater stortplaatsen afvalwater veeteelt Bronneringswater bij Bluswater bodemsanering overige: Communaal zuiveringsslib bijlage 2 Aanmeldingsformulier voor aanvoer per as Pagina 1 van 3 Versie: 20111014 Overige zuiveringsslib 1. Waarom mag/kan het afvalwater niet op de normale manier op het riool geloosd worden? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 2. Geef in het kort een beschrijving van de herkomst van het aangeboden afvalwater (evt. op een aparte bijlage) ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 3. Wat is de aard van het afvalwater ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 4. 5. a. Wat is het volume van de lozing: .......................................................m3 b. Wat zijn de verwachte aantal vrachten: .................. per dag à ………ton ............................................................................................ per levering a. Wat is de samenstelling van het afvalwater? (indien beschikbaar analyseresultaten overleggen) ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5. b. Wat is het CZV-gehalte in het te lozen afvalwater? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5. c. Wat is het BZV-gehalte in het te lozen afvalwater? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5. d. Wat is het P-gehalte in het te lozen afvalwater? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5. e. Wat is het N-gehalte in het te lozen afvalwater? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ 5. f. Wat is het gehalte zwevende stof in het te lozen afvalwater? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ bijlage 2 Aanmeldingsformulier voor aanvoer per as Pagina 2 van 3 Versie: 20111014 6. Welke verontreinigingen kunnen in het afvalwater worden aangetroffen? ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Ondergetekende verklaart in opdracht van bedrijf ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. afvalwater aan te leveren. Naam: ............................................................................................................... Functie: ............................................................................................................... Ondergetekende verklaart : als daartoe bevoegd persoon in opdracht van bedrijf .................................................................................... ........................................................................................................................ dit formulier en de daarbij behorende bescheiden, te weten .................... bijlage(n), naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: ...................................................................................................................... Datum: ..................................................................................................................... Naam en functie: ...................................................................................................... Telefoon: .................................................................................................................. Handtekening: .......................................................................................................... bijlage 2 Aanmeldingsformulier voor aanvoer per as Pagina 3 van 3 Versie: 20111014
© Copyright 2024 ExpyDoc
