Vragen voor melding in het kader van het Lozingenbesluit Wvo

Vragen voor melding in het kader van het
Lozingenbesluit Wvo Huishoudelijk afvalwater.
1. Algemene gegevens
1.1.Naam lozer / melder
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Gemeente
Kadastrale ligging
:
:
:
:
:
:
:
Van de lokatie moet een overzichtelijke en leesbare plattegrond worden toegevoegd waarop in
ieder geval de lokatie van het pand waaruit wordt geloosd, de zuiveringsvoorziening en het
lozingspunt op oppervlaktewater zijn aangegeven. Bij voorkeur een topografische kaart waarop
tevens de situering in de omgeving met straatnamen duidelijk wordt.
2. Lozingsgegevens
2.1.Waarop wordt huishoudelijk afvalwater geloosd?
O
O
O
O
In oppervlaktewater
In de bodem
Op de gemeentelijke riolering, sinds;
Anders;
2.2.Wat is de afstand tot de dichtstbijzijnde gemeentelijke riolering?*
* Bij bestaande lozingen is dit de afstand van het gebouw tot de dichtstbijzijnde gemeentelijke
riolering. Deze afstand kunt u eventueel navragen bij uw gemeente.
2.3.Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?
2.4.Via welke voorzieningen wordt het afvalwater van de toiletten geloosd?
O
O
O
O
Septictank
Vetvangput
Geen voorziening
Anders, nl:
aantal:
aantal:
inhoud:
capaciteit:
2.5.Via welke voorzieningen wordt het afvalwater van de keuken geloosd?
O
Septictank
aantal:
inhoud:
O
O
O
Vetvangput
Geen voorziening
Anders, nl:
aantal:
capaciteit:
2.6.Via welke voorziening wordt het afvalwater van het bad en/of douche
geloosd?
O
O
O
O
Septictank
Vetvangput
Geen voorziening
Anders, nl:
aantal:
aantal:
inhoud:
capaciteit:
Ondergetekende verklaart als daartoe bevoegd persoon dit formulier naar
waarheid te hebben ingevuld.
Plaats:
Datum:
Naam:
Handtekening:
2

Download Report