Acute appendicitis

Postgraduaat Onderwijs Heelkunde
Acute Appendicitis
Dr De Vogelaere Kristel
Dienst Heelkunde
UZ Brussel
21 maart 2014
Incidentie




Wereldwijde incidentie: 86/100,000
7% van de Westerse bevolking
Piekincidentie: 2de-3de decade
Soms fataal als onbehandeld of uitgestelde
behandeling
 Perforatie >80%
 Complicatie >60%
Pathofysiologie
Obstructie van het lumen:
fecaliet, lymfoïde hyperplasie, corpus alienum, maligniteit, parasiet, TBC , …
Distentie  stimulatie viscerale zenuwen (T8-10)
Milde tot matige peri-umbilicale pijn, 4-6u
Verhoogde druk  verminderde perfusie  ischemie
Bacteriële invasie met transmurale inflammatie
Irritatie parietaal peritoneum en omgeving
Pijnmigratie naar RFI, toename pijn, algemene symptomen
Kliniek
-
Abdominale pijn (100%):
initieel epigastrisch of para-umbilicaal (75%), migrerend nr re fossa (50%)
-
Nausea (80%)
Braken (50%)
Koorts (20%)
Diarree (15%)
Constipatie (10%)
Onderzoek




I: opp. buikademhaling, ev. opgezet
abdomen
A: verminderde peristaltiek
P: pijnlijke percussie
P:
-
McBurney (pijnlijke palpatie re fossa) (100%)
Spierverzet (70%)
Rebound (5%)
Psoasteken (5%)
ev Teken van Rovsing +
ev massa (1%)
- Pijn nr rechts bij RT
Bijkomende onderzoeken

LABO:
 Leucocytose, neutrofielen gestegen (linksverschuiving),
CRP gestegen
 Labo kan normaal zijn

MUO
 Erythrocyturie
Bijkomende onderzoeken: RX-abdomen
 tekens gelokaliseerde ileus, fecoliet, densiteit in re fossa,
verdwenen psoaslijn,…
Bijkomende onderzoeken: Echo

Gedilateerde appendix (>0,6 mm) met verdikte wand, niet
comprimeerbaar, abces, vrij vocht, verminderde peristaltiek,…


Belangrijk bij kinderen (geen stralen)
Radioloog-gebonden
Soms moeilijker door lucht, vetweefsel

Sensitiviteit: 86%, specificteit: 81%

Bijkomende onderzoeken: CT abdomen



Cave: Straling (kinderen, zwangeren)
Sensitiviteit: 94%, specificiteit: 95%
Tekens: Ø > 6 mm
verdikte appendix wand,
vetinfiltratie, vocht, abces, gateau,…
Alvarado score (MANTRELS criteria)
Criteria
Score
Migration of pain
1
Anorexia
1
Nausea/vomiting
1
Tender right lower quadrant
2
Rebound tenderness
1
Elevated temperature
1
Leukocytosis
2
Shifted white blood cell count
1
Als < 5 punten:
weinig waarschijnlijke appendicitis
Als > 7 punten:
predictief voor appendicitis
Als 5-6:
indicatie voor Ct abdomen
Behandeling





Appendectomie: “The sooner, the better”
Klassiek of laparoscopisch of SILS
Nuchter, infuus, MS in ZA
Start IV Antibiotica
(breedspectrum: aeroben en anaeroben)
Pijnstilling van zodra diagnose gesteld is
Doel:
 Vermijden van perforatie en geassocieerde
complicaties
 Morbiditeit van 0,5 tot 30%
 Mortaliteit van 0,1 tot 5%
Appendectomie: laparoscopisch of open?
Voordeel
Nadeel
Esthetisch
Duurder
Lavage
Langere
operatietijd
Exploratie volledig
abdomen
Meer abcessen
intra-abdominaal
Minder postoperatieve
pijn
Sneller ontslag
Minder wondproblemen
Anatomie appendix



Appendix vertrekt thv posteromediaal aspect van caecum
ong 2.5 cm onder IC klep
Variabel in lengte van 1 tot 25 cm
Variabele positie van appendix:
 paracolisch (in sulcus)
 Retrocaecaal (achter caecum, gedeeltelijk of geheel
extraperitoneaal)
 Pre-ileaal, postileaal
 Nr promontorium toe (tip tot tegen promontorium)
 In klein bekken gelegen
Bloedvoorziening appendix

A.appendicularis uit a. iliocolica
I. Klassieke appendectomie


Via Mc Burney incisie
Meer horizontale incisie volgens
huidplooi (meer esthetisch)
I. Klassieke appendectomie
- Opsporen appendix en nr buiten luxeren
(digitaal)
- Vasculaire controle mesoappendix (vicryl )
- Vrijmaken basis appendix en (2x) ligatuur
(vicryl)
Aandachtspunten bij klassieke appendectomie
- Weefsels voorzichtig manipuleren.
- Vermijd manipulatie darm.
- Vermijd ruptuur appendix.
- Vermijd spilling vuile inhoud in buik.
- Ligatuur meso is zeer belangrijk. Meso is
vaak fragiel, geïnfiltreerd en scheurt snel.
Soms doorstekingspunten nodig.
- Beschermen huidranden voor
appendixpassage.
Drainage: Niet geperforeerde appendicitis

Goed spoelen, drainage niet nodig
Afhankelijk van chirurg

Als drainage:

 Met lamel via contre-incisie
 Met drain via contre-incisie
Drainage: Geperforeerde appendicitis

Lokale peritonitis:





Appendectomie
Evacuatie pus (cultuur)
Spoelen
Drainage:lamel of penrose of drain
Veralgemeende peritonitis:




Mediane onderbuiksincisie
Evacuatie pus (cultuur)
Spoelen
Drainage: meerdere lamellen (re fossa en douglas, of 4
kwadranten)
II. Laparoscopische behandeling
Voordelen:
Minder postop pijn
 Sneller hernemen activiteiten
 Kortere hospitalisatieduur
 Minder wondinfecties
 Mooier kosmetisch resultaat
 Kleiner operatietrauma, minder adhesies
 Nuttig als abdo.pijn van ongekende etiologie,
betere exploratie abdomen (dd, ovarium, tuba,…)

II. Laparoscopische behandeling
Techniek:
Plaatsen veress naald (navel- li HC) of “open”
(Hasson) laparoscopie als antec HK
 Cave epigastrische BV
 Plaatsen trocars (10/10 (5)/5)
 Insufflatie tot 15 mm Hg
 Exploratie abdomen
 Cultuur vocht

- Plaatsen veress naald
- Plaatsen trocars
Plaatsen bijkomende trocars onder zicht
- Appendix vastnemen met
gefenstreerde klem
- Meso appendix doornemen met
bipolaire coagulatie, schaar met
coagulatie, monopolair haakje, clips
- Endoloop thv basis appendix of
extracorporele knoop
- ev. 2e knoop boven eerste
(preventie spilling) en doornemen
appendix met schaar tussen 2
knopen
clips
endoloop
II. Laparoscopische appendectomie
Appendix verwijderen:
 via trocar (10)
(contact met wonde vermijden!)

mbv plastic zakje
II. Laparoscopische appendectomie
Appendix verwijderen:
 via trocar (10)
 mbv plastic zakje
(als dik fragiel meso, als vuile appendix)
II. Laparoscopische appendectomie
Plaatsen
drain
Toekomst?
• Single port surgery
• NOTES
Laparoscopisch of SILS?
(single incision lap surgery)
NOTES
(natural orifice transluminal endoscopic surgery)
Toekomst?
Dank U voor Uw aandacht

Download Report