uitgave voor de
Nederlandse Vereniging
voor Medische Oncologie
www.nvmo.org
nummer 2, april 2014
jaargang 17
Kwaliteit
Prof. dr. Cock van
de Velde: ‘Landelijke
regie ontbreekt’
Benoeming
Prof. dr. Peter Huijgens
over de nieuwe koers
van IKNL
medische
oncologie
Nieuwe adviezen
commissie BOM
• T-DM1 bij mammacarcinoom
• Dabrafenib bij melanoom
• NAB-paclitaxel bij pancreascarcinoom
Wetenschap
Onderzoek naar
effect nieuwe
­middelen bij HIPEC
advertentie
Versterk de HER2-blokkade
PERJETA verlengt de PFS met 6,1 maanden bij patiënten met HER2+ mBC in de eerste lijn
● PERJETA geeft geen toename van de incidentie
van cardiale bijwerkingen1,2
● PERJETA is de eerste HER2 Dimerisatie
Inhibitor (HDI) en geeft met HERCEPTIN
duale blokkade van de HER2-receptor1,3,4,5
PERJETA® verlengt de mediane PFS met 6,1 maanden1
Kaplan-Meier survival curve van PFS1
PERJETA + HERCEPTIN + docetaxel
100
Placebo + HERCEPTIN + docetaxel
HR = 0.62
95% CI [0.51-0.75]
P< 0.001
90
80
70
PFS (%)
● Toevoeging van PERJETA® aan een standaard
HERCEPTIN®/docetaxel regime geeft een
statistisch significante verbetering van zowel
de progressievrije als de totale overleving in
vergelijking met HERCEPTIN/docetaxel alleen1,2
18,5
60
Maanden
50
12,4
40
Maanden
30
6,1
20
Maanden
10
0
0
5
10
15
20
maanden
25
30
35
40
▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden
vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
Indicatie: PERJETA® (pertuzumab) is geïndiceerd voor gebruik in combinatie met HERCEPTIN® (trastuzumab) en docetaxel
bij volwassen patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde of lokaal teruggekeerde niet-reseceerbare borstkanker die
geen eerdere anti HER2-therapie of chemotherapie voor hun gemetastaseerde ziekte hebben gekregen.
Verkorte productinformatie: zie elders in deze uitgave.
PER1308002
Referenties: 1. Baselga J, Cortes J, Kim S-B, et al. N Engl J Med. 2012;366:109-119. 2. SPC PERJETA®
2013. 3. Scheuer W, Friess T, Burtscher H, et al. Cancer Res. 2009;69:9330-9336. 4. Franklin MC,
Carey KD, Vajdos FF, et al. Cancer Cell. 2004;5:317-328. 5. Nahta R, Hung MC, Esteva FJ. Cancer Res.
2004;64:2343-2346.
Verbeter het perspectief bij HER2+ mBC in de eerste lijn
17
12
Variatie in kwaliteit wegnemen
Het KWF-rapport over de kwaliteit van kan­
kerzorg toont aan dat Nederland op de
goede weg is. Wel zijn er ­volgens
­KWF-programmacoördinator dr. Freke
Kloosterboer nog steeds kwaliteitsverschil­
len tussen ziekenhuizen onderling.
‘Landelijke regie ontbreekt’
Afgelopen januari verscheen het
KWF-rapport over de kwaliteit van
kankerzorg in Nederland. Volgens
prof. dr. Cock van de Velde is bij de
aandacht voor het rapport één be­
langrijk aspect buiten beschouwing
gelaten: de landelijke regie ontbreekt.
20
Nieuwe koers IKNL
Met het aantreden van prof. dr. Peter
Huijgens als bestuurder bij IKNL zijn ­enkele
koersveranderingen in gang gezet. Zo zul­
len voor de Nederlandse Kanker­registratie+
patiënten met veelvoorkomende kanker­
vormen ­levenslang worden gevolgd.
25
HIPEC nog niet uitontwikkeld
Voor de verdere ontwikkeling van HIPEC is
volgens oncologisch chirurg dr. Vic Verwaal
onderzoek naar het ­effect van nieuwe
­middelen en onderzoek naar biologische
factoren van tumorcellen van belang.
&
4
5
7
11
41
30
Zorgpad Stervensfase 10 jaar
Steeds meer zorgverleners in Nederland
maken gebruik van het Zorgpad
Stervensfase. Het kwaliteits­instrument leidt
tot een groter gevoel van veiligheid bij de
zorg voor patiënten in de laatste levensfase.
Woord vooraf
Dr. Ferry Eskens, voorzitter redactieraad en
­bestuurslid NVMO
nieuws nvmo
Nieuws en mededelingen van het bestuur
Voor u geselecteerd
Wetenswaardigheden uit de Nederlandse
oncologie
Redactioneel
Postcodegeneeskunde bij HIPEC?
Bom
T-DM1 bij mammacarcinoom
45
49
53
57
61
62
35
Kwaliteitscriteria neuro-oncologie
De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
stelde een multidisciplinair kwaliteitsdocu­
ment op voor de zorg voor patiënten met
een hersentumor. Neuroloog dr. Jaap
Reijneveld en ­internist-oncoloog dr. Filip
de Vos ­geven een toelichting.
Bom
Dabrafenib bij melanoom
Bom
NAB-paclitaxel bij pancreascarcinoom
Promotie
Evaluating outcomes in surgical oncology
Promotie
Overzicht dissertaties januari 2014
Richtlijn
Overzicht IKNL nieuwe en komende richtlijnen
Congresagenda
Selectie nationale en internationale bijeenkomsten
4
medische oncologie
april 2014
colofon
woord
vooraf
beeld: Levien Willemse
Medische Oncologie is een uitgave van BPM Medica voor de Nederlandse Vereniging
voor Medische Oncologie. Het tijdschrift verschijnt 8 maal per jaar in een oplage van
3.700 exemplaren.
Redactieraad
Dr. F.A.L.M. (Ferry) Eskens, internist-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
(voorzitter redactieraad en bestuurslid NVMO)
Dr. J.W.B. (Jan Willem) de Groot, internist-oncoloog, Isala, Zwolle
Dr. J.R. (Judith) Kroep, internist-oncoloog, LUMC, Leiden
Dr. R.C. (Ron) Rietbroek, internist-oncoloog, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
Dr. C.P. (Carolien) Schröder, internist-oncoloog, UMC Groningen
Dr. E.J.M. (Ester) Siemerink, internist-oncoloog, Ziekenhuisgroep Twente
Dr. H.P. (Harm) Sleeboom, internist-oncoloog, HagaZiekenhuis, Den Haag
Uitgeverij
BPM Medica
W. (Wijnand) van Dijk, uitgever
Redactie
BPM Medica
H.C.J. (Henri) Neuvel, eindredacteur
Van Diemenstraat 344
1013 CR Amsterdam
tel. 020 - 303 45 42
[email protected]
www.bpmmedica.nl
Secretariaat NVMO
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie
Postbus 441
5201 AK Den Bosch
[email protected]
www.nvmo.org
Adreswijzigingen
Wilt u een adreswijziging doorgeven in verband met de toezending van het tijdschrift
Medische Oncologie? Raadpleeg daarvoor de informatie die op de adresdrager vermeld
staat bij dit nummer van Medische Oncologie.
Abonnementen
NVMO-leden, internist-oncologen, internist-hematologen, klinisch genetici, longartsen,
oncologisch chirurgen, radiotherapeuten, urologen, ziekenhuisapothekers en stakehol­
ders in de oncologie krijgen het tijdschrift Medische Oncologie kosteloos toegestuurd.
Andere professionals kunnen zich via de uitgever abonneren voor € 154,– per jaar.
Medewerkers aan dit nummer
Dr. J.H. (Jan Hein) van Dierendonck, M.P.W. (Michel) van Dijk, dr. M.W.S.M. (Marten) Dooper,
C. (Claudia) Flens, P.J. (Pieter) van Megchelen, F.J. (Frank) van Wijck
ontwerp en opmaak
Def. grafische vormgeving, Amsterdam
Foto cover
Ingekleurde SEM-afbeelding (scanning electron micrograph) van hersentumorcellen
(© Science Photo).
Drukwerk
Veldhuis Media, Raalte
Advertenties
Cross Advertising
Nieuwe Haven 133
3116 AC Schiedam
tel.: 010 - 742 10 23
[email protected]
www.crossadvertising.nl
ISSN 1388-2295
© 2014 BPM Medica
Kwaliteit als nieuw
toverwoord in 2014?
Dit nummer van Medische Oncologie lijkt bijna volledig in het
teken te staan van ‘kwaliteit’. We bespreken kwalitatief goede
(maar soms ook minder goede) behandelingen, kwalitatief
goede en goed georganiseerde zorginstellingen en steeds maar
doorgaande kwaliteitsontwikkelingen. En dat terwijl het echte
themanummer van Medische Oncologie in 2014 nog moet
worden gemaakt…
Troost u: er komen naast onderwerpen met het toverwoord
‘kwaliteit’ ook gewone medische onderwerpen aan bod.
Rapporten van de commissie BOM vallen wellicht hieronder.
Deze uitgave van Medische Oncologie heeft er drie voor u
beschikbaar (dit keer waarschijnlijk van weinig controversiële
kwaliteit).
Kwaliteitsverbetering is ook in 2014 een belangrijk aandachtspunt van de ziekenhuizen in Nederland. Concentratie, transparantie, registries – het onlangs verschenen KWF-rapport
staat uiteraard hierbij stil, waarbij in het interview met Freke
Kloosterboer enkele zaken zeer expliciet bij naam worden
genoemd. De kritische kanttekeningen die Cock van de Velde,
voorzitter van de werkgroep Kwaliteit van Kankerzorg van
KWF, maakt ten aanzien van richtlijnontwikkeling, klinken
ook herkenbaar en behartenswaardig. Een Europees wiel hoeft
niet altijd in Nederland te worden heruitgevonden.
IKNL heeft met Peter Huijgens een bestuurder binnengehaald
die de organisatie weer een duidelijke en kwalitatief excellente
plek wil geven in het Nederlandse oncologische landschap.
Kankerregistratie is altijd het paradepaard van deze organisatie geweest. Door dit goed en opnieuw in te bedden in de
Nederlandse kankerzorg, kan IKNL een belangrijke bijdrage
leveren aan kwaliteitsverbetering van deze zorg.
Dat de goede behandeling van patiënten met peritoneaal
gemetastaseerde ziekte(n), met hersentumoren of patiënten
die in het allerlaatste stadium van hun ziekte zijn ook beoordeeld kan en moet worden op multidisciplinaire goede zorg,
kunt u teruglezen in enkele andere artikelen in dit nummer.
Nog een opmerking over iets dat het predicaat ‘kwaliteit‘ in
het geheel niet verdient: laten we ons verre houden van wat
MyTomorrows allemaal belooft aan onze (vaak kwetsbare)
patiënten.
Vond u de kwaliteitsontwikkeling van ons tijdschrift Medische
Oncologie overigens positief? Hoe dan ook wens ik u veel leesplezier toe!
Namens de redactieraad en het NVMO-bestuur, Ferry Eskens,
voorzitter redactieraad en bestuurslid NVMO
5
nieuws
nvmo
medische oncologie
april 2014
NVMO waarschuwt internist-oncologen en patiënten
MyTomorrows schept
onrealistische verwachtingen
Recentelijk kreeg MyTomorrows
­prominent aandacht in onder meer
het NOS Journaal, de Volkskrant en
Pharmaceutisch Weekblad. Het
bedrijf wil medicatie, waarvan de
werkzaamheid niet is bewezen en
­buiten de geregistreerde indicatie,
beschikbaar stellen aan patiënten.
De commerciële belangen van het bedrijf
zijn op zijn minst onduidelijk en de financiering van medicatie is niet geregeld, zodat
de patiënt of het ziekenhuis de dupe is.
Door deze ongecontroleerde en ongecoördineerde acties schept MyTomorows onrealis-
tische en mogelijk zelfs valse verwachtingen
bij een kwetsbare groep patiënten. De
NVMO neemt afstand van deze werkwijze.
De Nederlandse Federatie van Kanker­
patiëntenorganisaties (NFK) deelt deze
mening van de NVMO en ziet eveneens
geen heil in het handelen van
My­Tomorrows. Meer daarover kunt u lezen
op de NFK-website (www.nfk.nl). Ook de
Dutch Uro-Oncology Studygroup deelt deze
mening (www.stichtingduos.nl). Het
NVMO-bestuur adviseert u sterk te over­
wegen dit bericht op de website van uw
­ziekenhuis te plaatsen om onnodige onrust
bij patiënten te voorkomen.
Online nascholing over oncologische farmacologie
Nu ook op tablet
e­ pothilonen) en vinca-alkaloïden’ en ‘topoïsomerase-remmers, antibiotica en hormonale middelen’. Deze vanuit de NVMO ontwikkelde nascholing is geaccre­diteerd door
de NIV. NVMO-leden met een ­persoonlijk
gebruikersaccount voor de NVMO-website
kunnen direct starten met de nascholing via
www.nvmo.org/farmacologie.
Webcast belicht nieuwe ontwikkelingen
DONAMO-cursus mammacarcinoom
Via de NVMO-website kunt u een
webcast bekijken van de afgelopen
februari gehouden DONAMO-cursus
‘mammacarcinoom’. Verschillende
Nederlandse specialisten bespraken
daarbij de nieuwste ontwikkelingen.
Aan de orde kwamen hormonale therapieresistentie, CDK4/6-remmers, PARP-
SONCOS NORMERINGRAPPORT 2
Februari 2014
5
Nieuwe versie verschenen
SONCOS-­
normeringsrapport
Afgelopen februari publiceerde
SONCOS een geactualiseerde
versie van het normerings­
rapport. Deze kunt u raadplegen
op de SONCOS-website
(www.soncos.org).
De al langer lopende online nascholing
over ‘oncologische farmacologie’ op de
NVMO-website is nu ook te v
­ olgen op
de tablet (iPad en Samsung Galaxy).
Centraal in deze cursus staan de ‘klassieke’
chemotherapeutica en endocriene medicamenten. Verschillende collega’s uit de
Nederlandse medische oncologie praten u
hierover bij. De online nascholing bestaat
uit de volgende vier afleveringen: ‘basis­
principes oncologische farmacologie’,
‘alkyleerders, platina en epipodo­phyllo­
toxinen’, ‘antimetabolieten, taxanen (en
MULTIDISCIPLINAIRE NORMERING
ONCOLOGISCHE ZORG IN NEDERLAND
remmers en PIK3CA-remmers, MRI-HIFU,
roken en mammacarcinoom, highlights San
Antonio Breast Cancer Symposium 2013,
PIK3CA-mutaties, parasternale bestraling
en oligometastatische ziekte. De nascholing
is uitsluitend geaccrediteerd voor bezoekers
van de nascholing in het Antoni van
Leeuwenhoek. De webcast kunt u bereiken
via www.nvmo.org/donamo.
Het blijft voor NVMO-leden mogelijk
om de SONCOS-vraagbaak van de
NVMO te raadplegen over de inhoud
van het SONCOS-normeringsrapport.
Ook kunt u ideeën/voorstellen aandragen en knelpunten melden. Naar
aanleiding van eerdere vragen stelde
de vraagbaak een document met
­antwoorden op veelgestelde vragen
(FAQ’s) samen. De antwoorden zijn
bedoeld om onduidelijkheden of onzekerheden over een aantal inhoudelijke
aspecten uit het normeringsrapport
weg te nemen. Via een online formulier op de NVMO-website, bereikbaar
via www.nvmo.org/soncos, kunt u
contact opnemen met de SONCOSvraagbaak. De FAQ’s kunt u eveneens
bekijken op deze pagina, waarop
tevens een link is opgenomen naar
het actuele normeringsrapport van
SONCOS.
advertentie
2
Voor patiënten
met doorbraakpijn
bij kanker telt
elke minuut
3
1
2
Sublinguale behandeling van
doorbraakpijn bij kanker met
bewezen werkzaamheid vanaf
6
minuten3
Zie referenties en productinformatie elders in dit tijdschrift - RVT-ADV-140220-01
Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden via
www.slaapproblemen-na-borstkanker.nl.
voor u
geselecteerd
7
medische oncologie
april 2014
Onderzoek naar online ­behandeling
Slapeloosheid na mamma­carcinoom
Wetenschappers van het VUmc en
de Vrije Universiteit in Amsterdam
hebben een online zelfhulpbehandeling ontwikkeld voor vrouwen met
slaapproblemen na de behandeling
van mammacarcinoom.
De wetenschappers onderzoeken momenteel of de cursus voldoende aansluit bij
de behoeften van deze vrouwen en of de
c­ ursus hen voldoende helpt. Tijdens de
­onderzoeksperiode is deelname gratis.
Slaapproblematiek komt veel voor in de
algemene bevolking, maar nog meer onder
vrouwen die zijn behandeld voor mammacarcinoom. Ongeveer 60 procent van hen
heeft slaapproblemen en 30 procent voldoet aan de criteria voor een slaapstoornis.
De behandeling Overwin uw slaap­­­­­­
problemen na borstkanker is gebaseerd
op zelfhulptherapie met bewezen effecti­
viteit. Deelnemers leren in een aantal
­lessen hun slaappatroon te herstellen en
leef­patroon aan te passen. Tijdens de
­cursus ontvangt elke deelnemer ondersteuning van een coach. De zelfhulpcursus
bestaat uit ­informatie en (huiswerk)
opdrachten. Geïnteresseerden kunnen zich
aan­mel­den via de website
www.slaapproblemen-na-borstkanker.nl.
Prof. dr. Ton Schumacher ontvangt KWO-onderzoeksprijs
2 miljoen euro voor immuuntherapie
Medisch bioloog prof. dr. Ton Schu­
macher van het Antoni van Leeuwen­
hoek, hoogleraar Immuuntechnologie
aan de Universiteit Leiden, ontvangt
dit jaar de Koningin Wilhelmina
Onderzoeksprijs voor zijn vooraanstaande onderzoek naar immuun­
therapie bij kanker. Aan de prijs,
ingesteld door KWF Kanker­bestrij­
ding, is een bedrag van 2 miljoen euro
verbonden.
Science riep immuuntherapie afgelopen
december uit tot grootste wetenschappelijke
doorbraak van 2013. In de praktijk is
momenteel alleen een vorm van immuun­
therapie beschikbaar voor de behandeling
van gemetastaseerd melanoom.
Immuuntherapie zal waarschijnlijk in de
komende jaren ook beschikbaar komen
voor de behandeling van longcarcinoom
en niercelcarcinoom.
‘Wat zorgt ervoor dat het lichaam het
­verschil “ziet” tussen gezonde cellen en
tumorcellen? Welke eigenschappen van
een cel maken dat het immuunsysteem dit
onderscheid kan maken? Dat is wat wij
gaan onderzoeken’, aldus Schumacher.
Afscheidssymposium op 30 april 2014
Prof. dr. Epie Boven neemt afscheid
Prof. dr. Epie Boven,
hoogleraar
Medische onco­
logie, in het
­bijzonder de
experimentele
­therapie, zal op
30 april 2014
afscheid gaan
nemen.
De internist-oncoloog van het VUmc in
Am­sterdam heeft zich meer dan 30 jaar
­ingezet voor de zorg van kankerpatiënten
en het onderzoek naar de verbetering van
de behandeling. Ter gelegenheid van haar
afscheid wordt het symposium Breast
­
cancer: opportunities and challenges
­georganiseerd. Direct na het symposium
houdt zij haar afscheidsrede Leven voor
de patiënt.
Concept NHG-standpunt
Oncologische
zorg in de huisartsenpraktijk
Een werkgroep van het Neder­
lands Huisartsen Genootschap
(NHG) onder leiding van hoog­
leraar Huisartsgeneeskunde
prof. dr. Henk van Weert heeft
afge­lopen januari een conceptstandpunt gepubliceerd over
de ­oncologische zorg in de
huis­artsen­praktijk.
Na de commentaarronde zal het standpunt op 6 juni 2014 ter bekrachtiging
in de algemene ledenvergadering van
het NHG worden voorgelegd.
Het standpunt beschrijft de rol van de
huisarts in de verschillende fasen van
de oncologische zorg. Voor een deel
gaat het om zorg die reeds dagelijks in
de praktijk wordt uitgevoerd.
Daarnaast worden ambities beschreven om de oncologische zorg binnen
de huisartsenpraktijk verder te ontwikkelen in afstemming met medisch
specialisten en andere betrokken zorgverleners. Zo wordt de rol van de huisarts in de oncologische nazorg verder
uitgewerkt. Het conceptstandpunt is te
raadplegen op www.nhg.org.
advertentie
Bied EGFR M+ longkanker niet
de weg van de minste weerstand
Start met
GIOTRIF
GIOTRIF is als monotherapie geïndiceerd voor de behandeling
van epidermalegroeifactorreceptor (EGFR) TKI-naïeve volwassen
patiënten met een lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig
longcarcinoom (NSCLC) met een mutatie die leidt tot EGFR-activering.
Gezondheidsraad
Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: ver wachtingen en ontwikkelingen
Bevolkingsonderzoek naar borstkanker:
verwachtingen en ontwikkelingen
Een pdf-bestand van het advies is te
downloaden op de website van de
­Gezondheidsraad (www.gr.nl)
2014/01
2014/01
voor u
geselecteerd
9
medische oncologie
april 2014
Gezondheidsraad: voordelen wegen op tegen nadelen
Effectiviteit borstkankerscreening onderzocht
Mede dankzij de organisatie van het
bevolkingsonderzoek in Nederland
zijn de voordelen van borstkanker­
screening groter dan de nadelen. Op
dit moment ziet de Gezondheidsraad
geen aanleiding voor aanpassing van
de leeftijdsgrens van de doelgroep
(50-75 jaar).
Dit schrijft de Gezondheidsraad in het eind
januari aan de minister van VWS uitgebrachte advies Bevolkingsonderzoek naar
borstkanker: verwachtingen en ontwikkelingen. Wel beveelt de raad aan te onderzoeken op welke manier vrouwen die een
onterecht positieve uitslag krijgen, beter
kunnen worden begeleid. Zij blijken namelijk daarna nog vaak extra controles te
App attendeert op inname ­anti-emeticum
Nausea Care App
Medewerkers van het Onze Lieve
Vrouwe Gasthuis (OLVG) in
Amsterdam hebben een app bedacht
die patiënten erop attendeert om
anti-emeticum in te nemen ter voorkoming van misselijkheid en braken
bij chemotherapie. Patiënten van het
OLVG gaan deze zogeheten Nausea
Care App testen op gebruiksvriendelijkheid. Naar verwachting komt de
app vanaf 2015 beschikbaar.
De Nausea Care App geeft een signaal op
het moment dat de patiënt het anti-emeticum moet of mag gebruiken. Ook geeft de
app de dosis aan. Via de app kan de patiënt
rapporteren wanneer hij misselijk was en
hoe ernstig hij dat heeft ervaren. De app
verstuurt deze rapportage naar het zieken-
huis. Die informatie gebruikt de arts of
­verpleegkundig specialist om het medicatiebeleid zo nodig aan te passen. De Nausea
Care App is voorzien van een
CE-certificering, die sinds 1 januari 2014
voor alle medische apps verplicht is gesteld.
ondergaan. Ook kan het screeningsprogramma worden verbeterd door een apart
vervolgtraject te ontwikkelen voor vrouwen
bij wie de uitslag wijst op een klein risico op
de ziekte. Bij hen volstaat doorgaans een
nieuw mammogram of nieuwe echo en is
geen biopsie nodig. Een pdf-bestand van
het advies is te downloaden op de website
van de Gezondheidsraad (www.gr.nl).
Ideeën, tips en suggesties zijn welkom
Mail de redactie
Het NVMO-tijdschrift Medische
­Oncologie belicht 8 maal per jaar
­actuele en/of opvallende ontwikke­
lingen binnen het vakgebied met
­primair een blik op Nederland. Het
tijdschrift biedt ruimte voor de laatste
klinisch­-wetenschappelijke ontwik­
kelingen en aan de medische oncologie
gerelateerde organisatorische, beleidsmatige, economische, politieke en
sociaal­-maatschappelijke ontwikkelingen. Hebt u als ­lezer vanuit uw eigen
ziekenhuis, professionele netwerk of
expertise ideeën, tips of suggesties voor
onderwerpen? Mail dan de redactie via
[email protected].
Nieuwe techniek spoort kleine metastasen op
Nano-MRI bij prostaatcarcinoom
Het Radboudumc Prostaat MR
Referentie Centrum heeft onlangs de
eerste prostaatcarcinoompatiënt
onderzocht met een speciale nanovloeistof die zeer kleine metastasen
(vanaf 2 millimeter) in lymfeklieren
zichtbaar maakt. Dit is een belangrijke stap voorwaarts in de behandeling van de ziekte.
Het Radboudumc zal dit onderzoek de
komende periode aan 4 patiënten per week
aanbieden. Radioloog prof. dr. Jelle
Barentsz: ‘In eerste instantie richten we ons
op patiënten met gerecidiveerd prostaat­
carcinoom of een verhoogd risico op lymfekliermetastasen. We willen onze capaciteit
snel uitbreiden omdat de nanovloeistof ook
werkt bij andere tumorsoorten, zoals mammacarcinoom.’ Het Radboudumc Prostaat
MR Referentie Centrum gaat een opleidingsprogramma voor andere ziekenhuizen
ontwikkelen, zodat het middel voor meer
patiënten beschikbaar komt. Ook wordt
wetenschappelijk onderzoek gestart met
nano-MRI bij onder meer prostaatcarcinoom en mammacarcinoom.
sponsors NVMO
advertentie
Uitnodiging Webinar online nascholing
RAS mutaties:
De rol bij patiëntenselectie en behandeling van gemetastaseerd coloncarcinoom
Sprekers:
Prof. dr. C.J.A. Punt, Hoofd Medische Oncologie, AMC,
Hoogleraar Medische Oncologie, Universiteit van Amsterdam
Prof. dr. I.D. Nagtegaal, Patholoog en Hoogleraar
Gastro-intestinale Pathologie Radboudumc
ev
r
aa
ng
is
ed
ita
tie
Ac
cr
Mogelijk gemaakt door Amgen Oncology Nederland
1/2adv_webinar_rastest.indd 1
U kunt zich aanmelden op:
 www.rastest.nl
aa
gd
PMO-NLD-AMG-350-2014-February-P
Moderator: Astrid Joosten
Live uitzending:
 dinsdag 25 maart 2014
van 20.00 - 21.30 uur
28-02-2014 12:59:08
redactioneel
11
medische oncologie
april 2014
Postcodegeneeskunde
bij HIPEC?
Bij patiënten met een gemetastaseerd colorectaal carcinoom
wordt steeds vaker de grens van de medische mogelijkheden
opgezocht om een zo lang mogelijke overleving te bereiken. De
winst van metastasectomie van levermetastasen (en heel soms
daarna ook nog van longmetastasen) staat tegenwoordig niet
meer ter discussie.
ruime indicatiestelling ontstaat, maar anderzijds is het ook
voorstelbaar dat (net als met leverchirurgie is gebeurd) veel
patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor HIPEC niet
worden verwezen, omdat de indicatie niet wordt gesteld. Hier
ligt een gevaar van postcodegeneeskunde (op basis van kennis
en ervaring) op de loer.
Bij patiënten met uitsluitend peritoneale metastasen lijkt
HIPEC een goede optie te zijn. De behandeling resulteert bij
vooraf streng geselecteerde patiënten in een mediane progressievrije overleving van 15 maanden en een mediane totale overleving van 33 maanden. En zoals oncologisch chirurg Vic
Verwaal in dit nummer van Medische Oncologie verwoordt:
HIPEC is nog lang niet uitontwikkeld.
HIPEC: te vaak toegepast
of juist alleen voor de
‘happy few’?
Nederland telt alleen al 6 centra die de HIPEC-behandeling
toepassen. Deze centralisatie is voor de hand liggend, aangezien HIPEC vooral op chirurgisch gebied de nodige expertise
vereist. Het hele behandelteam is getraind en elk centrum
gebruikt dezelfde protocollen. Daarmee is een situatie bereikt
die uniek is in de wereld en uniforme zorg garandeert.
Maar is dat werkelijk zo? De technische behandeling met bijvoorbeeld de keuze van chemotherapeutica zal inderdaad uniform zijn, maar het feit dat in sommige centra HIPEC na leverchirurgie voor colorectale levermetastasen wordt ingezet,
terwijl deze indicatie in andere centra niet wordt ‘gezien’, toont
het kennelijk nog bestaande gebrek aan uniformiteit bij de
indicatiestelling. Dit is, overigens, een probleem dat in de internationale literatuur ook duidelijk wordt herkend.
Bovendien wordt de indicatie voor een HIPEC-behandeling
meestal niet in een HIPEC-centrum gesteld, maar in een ziekenhuis elders. Hiermee is het voorstelbaar dat enerzijds een te
Wat we moeten voorkomen is dat HIPEC daarmee alleen voor
de ‘happy few’ een behandeloptie is. Maar het blijft ook
extreem belangrijk om de indicatiestelling heel duidelijk ‘uit te
venten’ en daarbij aan te geven dat de behandeling alleen voor
een zeer geselecteerde patiëntengroep geschikt zal zijn. Het
hanteren van strenge en uniforme selectiecriteria ‘voordat het
mes erin gaat’ is zeker zo belangrijk als het verder uitwerken
van verdere onderzoeksmogelijkheden voor die patiënten die
daadwerkelijk in aanmerking komen voor deze behandeling.
In ieder geval zal het nauwkeurig vervolgen van patiënten die
een HIPEC-behandeling hebben ondergaan (hiervoor lijkt een
registry feitelijk onontbeerlijk) van groot belang blijven, om zo
te komen tot een optimale verdere (en goed gecontroleerde)
vlucht van de HIPEC-behandeling in Nederland.
De redactie
12
medische oncologie
april 2014
tekst: Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
beeld: Arno Massee Fotografie (portretfoto),
Pixel Pakhuys (illustratie rapport)
kwaliteit
KWF-rapport zet kwaliteitsbakens uit voor komende jaren
‘Landelijke
regie ontbreekt’
Het nieuwe rapport van de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kanker­
bestrijding over de kwaliteit van oncologische zorg heeft niet voor niets de
ondertitel ‘voortgang en blik op de toekomst’. Er is voortgang, constateert
werkgroepvoorzitter prof. dr. Cock van de Velde, maar die komt met kleine
stapjes tot stand en vergt veel energie. Centrale regie zou meerwaarde hebben.
Prof. dr. C.J.H. van de Velde is hoofd van de afdeling Oncologische
Chirurgie van het LUMC in Leiden en hoogleraar Algemene heelkunde,
in het bijzonder de heelkundige oncologie. De oncologisch chirurg is
voorzitter van de werkgroep Kwaliteit van Kankerzorg die het rapport
Kwaliteit van kankerzorg in Nederland: voortgang en blik op de toekomst
opstelde. Een pdf-bestand van het KWF-rapport is te downloaden via
www.kwf.nl.
Oncologisch chirurg Van de Velde verbaast
zich over het feit dat in de recente publiciteit naar aanleiding van het KWF-rapport
Kwaliteit van kankerzorg in Nederland:
voortgang en blik op de toekomst één
aspect buiten beschouwing is gebleven. ‘Ik
heb het verschillende keren genoemd, maar
niemand heeft het opgepikt’, vertelt hij. ‘Het
ontbreekt aan centrale regie om tot verdere
kwaliteitsverbetering in de oncologische
zorg te komen. Er gebeurt heel veel op dit
gebied; laat ik dat vooropstellen. Er zijn
SONCOS-normen gekomen en we hebben
ook in 2010 een KWF-rapport gepubliceerd
over de kwaliteit van de oncologische zorg,
met helder omschreven verbeterpunten en
een tijdpad voor de realisatie ervan. Deze
ontwikkelingen worden binnen het oncologische veld duidelijk serieus genomen. Ook
is de aandacht voor structurele kwaliteits­
meting toegenomen. Toen ik hiervoor in
2006 een voorstel deed bij KWF, werd dit
idee met weinig enthousiasme ontvangen.
Nu heeft KWF echter een structurele, permanent opererende kwaliteitscommissie.
Nationaal Kankerplan
Landelijke regie ontbreekt echter. In tegenstelling tot in veel andere landen is er in
Nederland geen Nationaal Kankerplan. In
landen waar zo’n plan wel bestaat, is ook
een coördinator aangesteld die verantwoordelijk is voor de organisatie van de kankerzorg en het overzicht bewaakt. In Nederland
heeft voormalig minister Hans Hoogervorst
van VWS indertijd wel gezegd dat hij in het
kader van het Nationaal Programma
Kankerbestrijding 2005-2010 een coördinator vanuit VWS zou benoemen, maar dit
heeft in de praktijk niet veel opgeleverd.
Intussen is wel het Kwaliteitsinstituut opgetuigd. Maar wat deze organisatie voor de
oncologie gaat betekenen, is nog onduidelijk. Het instituut zegt te willen aansluiten
op de landelijke activiteiten, maar ook daarmee is van centrale regie nog steeds geen
sprake.’
Het kan beter
De kwaliteit van de kankerzorg in Neder­
land kan nog steeds beter. Van de Velde
staat niet alleen met dit standpunt.
‘Ik wil mij
inspannen voor
een internationale
benchmark, om in
kaart te brengen
hoe wij presteren
ten opzichte van
andere landen’
Afgelopen januari brachten KWF en IKNL
hetzelfde standpunt in een gezamenlijk
persbericht naar buiten. Daarin hielden zij
een pleidooi voor verbreding van de normen, verdere concentratie van oncologische
zorg en een betere registratie en transparantie. Dit gezamenlijke persbericht paste
bij de situatie van dat moment, want
behalve KWF had ook IKNL een rapport
uitgegeven: Kanker in beeld. ‘De twee rapporten zijn complementair aan elkaar’, zegt
Van de Velde. ‘We hebben de relatie in
beeld willen brengen tussen kwaliteitsverhoging en concentratie van zorg. Dat die
samenhang aanwezig is, hebben we bijvoorbeeld duidelijk gezien bij de behandeling
van het maagcarcinoom. Nederland scoorde
hierin slechter dan veel andere landen. De
beslissing dat behandelaars minimaal 20
van deze ingrepen per jaar moeten verrichten, heeft gezorgd voor concentratie hiervan
en die heeft zichtbaar bijgedragen aan
kwaliteitsverbetering.’
Prostaatcarcinoom
Diezelfde kwaliteitswinst kan op meerdere
fronten worden geboekt, al is dit niet altijd
even eenvoudig. Al in het eerdere rapport
werd voorgesteld te onderzoeken of concentratie van de prostaatcarcinoombehandeling
de kwaliteit kon verbeteren. Van de Velde:
‘De urologen wilden daar op dat moment
niet aan, omdat ze zich wilden concentreren
13
medische oncologie
april 2014
op het blaascarcinoom. Dat is ook succesvol
geweest, maar prostaatcarcinoom komt veel
vaker voor. En de kwaliteitsverschillen
­tussen centra zijn, afhankelijk van de daar
beschikbare infrastructuur, nog steeds heel
groot. Hiervoor dient een register te worden
opgezet en in EURECCA-verband moet dit
ook internationaal worden gebenchmarkt.’
Intensief traject
KWF constateert verder dat veel energie
gaat zitten in landelijke richtlijnontwikkeling, terwijl niet alle behandelaars die richtlijnen even goed naleven. ‘We moeten daar
op Europees niveau naar kijken’, stelt Van
de Velde. ‘Wat al op Europees niveau is ontwikkeld aan richtlijnen, kunnen we wellicht
overnemen en aanpassen aan de Neder­
landse situatie in plaats van het werk helemaal opnieuw te gaan doen. Ook hier is
­centrale regie nodig.’
KWF stelt ook dat er bij de kankerzorg
­betrokken disciplines zijn die nog onvoldoende in beweging zijn gekomen op het
gebied van kwaliteitsverbetering. ‘Het is ook
een intensief traject’, erkent Van de Velde.
‘De behandelaars van hoofd-halstumoren
bijvoorbeeld hebben een goede infrastructuur opgezet voor de behandeling, maar
moeten vervolgens wel meten of de kwaliteit
daarmee echt verbetert. Op het moment van
publicatie van ons vorige rapport stonden
de internist-endocrinologen nog helemaal
aan het begin van het proces van concentratie en registratie. Inmiddels hebben zij de
noodzakelijke stappen in kaart gebracht en
de SONCOS-normen omarmd. De bewustwording ontstaat dus wel en dat gebeurt
door de feiten naar buiten te brengen.’
Zorg per definitie complex
In het rapport constateert KWF dat de zorg
voor alle kankersoorten multidisciplinair is
en ketenzorg vereist. De zorg voor elke
tumorsoort vereist dus een zekere mate van
concentratie, lezen we. Dit gaat een flinke
stap verder dan de oorspronkelijke concentratiegedachte, die primair op de complexe
behandelingen betrekking had. ‘We hebben
feitelijk geconstateerd dat iedere oncologische behandeling complex is’, zegt Van de Ò
advertentie
Bij doorbraakpijn heb je
geen tijd voor omwegen
1,2
IN
OD
NO
NG
GA
Het snelle profiel van Instanyl
SNEL DOOR DE NEUS
3-7
A-13-4990
3-5
15
medische oncologie
april 2014
‘Wat het Kwaliteits­instituut voor
de oncologie gaat betekenen, is
nog onduidelijk’
kwaliteitsnormen, registratie met auditing
en transparantie. Is het reëel te denken dat
dit gaat lukken? ‘KWF kan tegen de
beroepsgroep zeggen: doe er wat mee’, zegt
Van de Velde. ‘Daarmee kan het druk uitoefenen, maar ook niet meer dan dat. We
hopen dat de beroepsgroepen ook vanuit
zichzelf in actie komen. Maar ik wil mij ook
inspannen voor een internationale benchmark, om in kaart te brengen hoe wij presteren ten opzichte van andere landen. Er
zijn nog steeds blinde vlekken. Denk
­bijvoorbeeld aan de kankerbehandeling bij
ouderen en neem dan specifiek de behandeling van prostaatcarcinoom: in andere landen wordt minder bestraald, met dezelfde
resultaten voor de patiënt. We moeten dus
beter kijken of we de oudere patiënt wel
extra willen belasten met een ingrijpende
behandeling. Dat moeten we echt per pa­­
tiënt beter in beeld gaan brengen. Iedereen
zal dit ook willen. Ik kan me niemand voorstellen die zegt de beoogde kwaliteitsver­
betering niet te willen nastreven.’
Velde. ‘De behandeling is dermate complex
geworden, dat je als behandelaar echt een
minimumaantal verrichtingen per jaar moet
behalen om de ­vereiste kwaliteit te kunnen
garanderen.’
Dat de hierbij genoemde aantallen ter discussie staan, vindt Van de Velde begrijpelijk. ‘Voor mammacarcinoom bijvoorbeeld
gaat SONCOS uit van 50 patiënten per jaar’,
vertelt hij. ‘Dan zie je iedere week 1 patiënt
en dat is te weinig. Ik denk dus dat dit eerder 150 patiënten per jaar moet zijn.
Bovendien moet hierbij sprake zijn van een
goede registratie. Als ik kijk naar de
NABON-registratie, zit hier gelukkig beweging in, net als in het werk dat wordt verzet
om tot geüniformeerde verslag­legging te
komen. Die beweging is nood­zakelijk, want
in efficiënt registreren is nog wel een slag te
maken als we overbodige en voor de specialist belastende administratie willen
voorkomen.’
goede resultaten worden geboekt. ‘Daar is
de infrastructuur goed geregeld’, verklaart
hij. ‘En er is transparantie. Het gaat niet om
het aantal verrichtingen alleen. Maar ook op
het gebied van die transparantie ontbreekt
het in ons land weer aan centrale regie. Ik
denk dat de overheid en de zorgverzekeraars zeker uit naam van de patiënt eisen
kunnen stellen op dit gebied. Maar ik vraag
me ook af waar het Kwaliteitsinstituut blijft
in dit debat.’
Verantwoord polderen
• Voor alle tumorsoorten een multidisciplinair k­ waliteitsbeleid realiseren
met af­spraken over het ­niveau van concentratie, richtlijnen, kwaliteits­
normen, registratie en audits.
• De huidige minimumkwaliteitsnormen door­ontwikkelen, gericht op een set van normen voor
de gehele keten van diagnostiek en ­behandeling per ­tumorsoort.
• De kwaliteitsnormen zo expliciet mogelijk ­stellen, ­zodat ze toetsbaar zijn.
• Een heldere definiëring van de termijn waarop ­uit­gebrachte kwaliteitsnormen dienen te zijn
­geïmplementeerd in het ziekenhuis.
• Consequenties verbinden aan het niet ­nakomen van de afspraken over die ­termijn: stoppen
met het verlenen van de ­betreffende zorg.
• Monodisciplinaire uitkomstregistraties door­ontwikkelen naar multidisciplinaire registraties
over de gehele keten.
• Registratie zoveel mogelijk in het primaire ­zorgproces inbedden.
• Waarborgen dat de data uit registraties ­onafhankelijk zijn.
• Borging van de financiering van registraties.
• Bij de beschikbaarheid van betrouwbare kwaliteits­informatie direct transparantie bieden op
het ­niveau van individuele ziekenhuizen.
• Bij (uitkomst)indicatoren kijken naar de meer­waarde ervan voor de patiënt.
• Versnippering van kwaliteitsinformatie voorkomen.
• Voor patiënten duidelijkheid bieden of ­individuele z­ iekenhuizen wel of niet aan de door de
­beroepsgroep gestelde kwaliteitsnormen per tumorsoort voldoen.
• Een kader formuleren voor multidisciplinair k­ waliteitsbeleid.
In antwoord op de vraag of de minimumaantallen wetenschappelijk verantwoord
zijn, antwoordt Van de Velde dat ze ‘enigszins zijn onderbouwd’. ‘Bij hoogcomplexe
verrichtingen – zoals bij het pancreascarcinoom, maagcarcinoom, rectumcarcinoom,
oesofaguscarcinoom en blaascarcinoom – is
de relatie tussen aantallen en kwaliteit duidelijk, omdat hierbij sprake is van operatiemortaliteit. Bij mammacarcinoom is van die
operatiemortaliteit geen sprake. Dan moet
je dus naar langetermijneffecten kijken en
die zijn moeilijker meetbaar. Een onderbouwing van die 150 patiënten per jaar is er
eerlijk gezegd niet, maar we zijn op dit punt
wel op een verantwoorde manier aan het
polderen.’
Toch valt er wel wat op aan te merken,
erkent hij. En hij verwijst naar Zweden,
waar de oncologische zorg helemaal niet zo
vergaand is geconcentreerd, maar waar wel
Concrete stappen
Het recentelijk verschenen KWF-rapport
spreekt van een concreet actieplan om binnen 2 jaar de basis te leggen voor landelijke
Praktische aanbevelingen van de KWF-werkgroep
U biedt uw patiënt bescherming
met bewezen effectiviteit
en langdurige klinische ervaring
1,2
Nieuw
Amgen B.V.
Postbus 3345
4800 DH Breda
www.amgen.nl
&
Oncology
JUL2013580R
advertentie
tekst: Frank van Wijck,
wetenschapsjournalist
beeld: KWF Kankerbestrijding
kwaliteit
17
medische oncologie
april 2014
KWF constateert: patiënt niet in ieder ziekenhuis verzekerd
van optimale zorg
Variatie in
kwaliteit
van zorg
wegnemen
De Signaleringscommissie Kanker van KWF Kanker­bestrijding
bracht afgelopen januari het nieuwe signaleringsrapport
Kwaliteit van kankerzorg in Nederland: voortgang en blik op
de toekomst uit. Het is een vervolg op het eerdere rapport uit
2010. Senior programmacoördinator kwaliteit van zorg
dr. Freke Kloosterboer constateert dat er goede stappen worden
gezet in het optimaliseren van de kwaliteit, maar dat ook nog
veel verbetering mogelijk is.
Wat mag een patiënt die de diagnose kanker
krijgt idealiter verwachten van de oncologische zorg in Nederland? Het antwoord van
Kloosterboer rolt er moeiteloos uit.
‘Optimale zorg op basis van de huidige
stand van de medische wetenschap.
Handelen op basis van de richtlijnen of
alleen beredeneerd afwijken hiervan. Er als
patiënt op kunnen rekenen dat de organisatie van de oncologische zorg in het ziekenhuis goed op niveau is, evenals de organisatie van de hele keten vanaf de huisarts tot
aan de nazorg of de palliatieve zorg. En
natuurlijk ook transparantie over de kwaliteit van de geboden zorg: wat kan ik precies
verwachten van het ziekenhuis en wat zijn
de kwaliteitsverschillen tussen de onderlinge ziekenhuizen voor de tumorsoort waar
het om gaat?’
Dat Kloosterboer de focus van haar antwoord af en toe sterk op de ziekenhuizen
legt, is geen toeval. Voor het nieuwe rapport
van KWF is heel nadrukkelijk gekeken naar
de kwaliteit van de oncologische zorg in de
­ziekenhuizen – om precies te zijn bij vier
tumorsoorten: schildkliercarcinoom, wekedelensarcomen, hemato-oncologische aandoeningen en prostaatcarcinoom.
Ongewenste kwaliteitsvariatie
Het ideaalbeeld is echter niet het reële beeld
van de oncologische zorg zoals die op dit
moment is vormgegeven. ‘In Nederland is
de kwaliteit van de oncologische zorg van
heel hoog niveau – laat ik dat vooropstellen’, zegt Kloosterboer. ‘Maar zoals ons
vorige rapport uit 2010 en ook dit nieuwe
rapport aantoont, zit er nog te veel
Ò
advertentie
AFINITOR verlengt de PFS met 18 maanden of langer bij gevorderde pNET1*
Een eerste keuze bij
tumorcontrole
van gevorderde pNET
**
1. Yao JC, Shah MH, Ito T, Bohas CL, Wolin EM, Van Cutsem E, Hobday TJ, Okusaka T, Capdevila J, de Vries EG, Tomassetti P, Pavel ME, Hoosen S, Haas T, Lincy J, Lebwohl D, Öberg K; RAD001 in Advanced Neuroendocrine
Tumors, Third Trial (RADIANT-3) Study Group. Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2011 Feb 10;364(6):514-23. 2. Pavel et al. Neuroendocrinology, 2012; 95(2): 157-176.
SmPC Afinitor, mei 2013. Productinformatie elders in deze uitgave.
0 3 13 A F I1110 0 3
* Bij 34% van de patiënten. De mediane PFS is 13,7 maanden.
** Everolimus kan in specifieke gevallen worden overwogen als eerste lijns therapie2.
n advies te dienen over te
ijding. De SCK heeft
ichten naar uiteenlopende
aleringsrapport is vervaardigd
hoog op de agenda bij de
belangrijke ontwikkelingen
kwaliteitsregistratie,
oep doet in dit rapport verslag
van cijfers uit de Nederlandse
cologische zorg bij
nker en enkele hemato-
werkgroep geeft tevens aan op
nd te komen tot een optimaal
ten met kanker nu en in de
n zorg.
n Wilhelmina Fonds voor de
Kwaliteit van kankerzorg in Nederland: voortgang en blik op de toekomst
eïnstalleerd door het bestuur van
Kwaliteit van kankerzorg
in Nederland:
voortgang en blik op de toekomst
Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding
Dr. F.M. Kloosterboer is senior programmacoördinator
kwaliteit van zorg bij KWF Kankerbestrijding. Zij heeft
zitting in de werkgroep Kwaliteit van Kankerzorg van de
Signaleringscommissie Kanker van KWF die het rapport
Kwaliteit van kankerzorg in Nederland: voortgang en blik
op de toekomst opstelde.
19
medische oncologie
april 2014
In samenwerking met
variatie in de kwaliteit van de geboden zorg.
Natuurlijk mag er variatie zijn. Als behandelaars bijvoorbeeld stilstaan bij de vraag
of een ingrijpende behandeling voor een
patiënt van hogere leeftijd wel de beste
optie is, is dat alleen maar goed. Maar er is
te veel ongewenste variatie: de patiënt is
niet in ieder ziekenhuis verzekerd van optimale zorg. En deze variatie is voor de pa­­
tiënt niet altijd duidelijk. Het is op zich niet
erg als een ziekenhuis bij mammacarcinoom
geen mammasparende operatie biedt, als
voor de patiënt maar duidelijk is in welk
ander ziekenhuis die optie er wel is en wat
de overwegingen zijn om wel of niet mammasparend te opereren.’
Wat Kloosterboer verder opmerkt in relatie
tot het nieuwe rapport, is dat veel
kwaliteits­normen monodisciplinair zijn en
dat de stap naar een multidisciplinaire kwaliteitsbeoordeling moet worden gemaakt.
‘Met de SONCOS-normering is een eerste
stap gezet, maar we willen hierin verder’,
zegt ze. ‘Ook in de transparantie voor de
patiënt over de kwaliteit van de geboden
zorg is nog een flinke slag te maken. Voor
een beperkt aantal tumorsoorten zijn al
patiëntenwijzers ontwikkeld, maar dit zijn
er nog te weinig en ze bieden ook nog niet
veel informatie.’
Concentratie werkt
Kloosterboer realiseert zich terdege dat er
voor het beschikbaar stellen van transparante kwaliteitsinformatie aan de patiënt
achter de schermen waarschijnlijk nog veel
werk moet worden verricht; niet in de laatste plaats correctie voor de casemix. ‘Maar
er zijn ook partijen die transparantie eng
vinden’, zegt ze. ‘Er zijn wel degelijk stappen gezet sinds 2010 – het onderwerp is
sindsdien beter bespreekbaar geworden.
Wel constateren we bijvoorbeeld dat de
Nederlandse Vereniging voor Urologie nog
heel terughoudend is om transparantie te
bieden. Bij chirurgie daarentegen zijn juist
wel grote stappen gezet.’
Kloosterboer ziet een duidelijke samenhang: daar waar de zorg wordt geconcen-
‘We constateren dat de Nederlandse
Vereniging voor Urologie nog heel
terughoudend is om transparantie
te bieden’
treerd in een beperkter aantal centra, neemt
de kwaliteit toe. Als voorbeeld noemt ze de
kwaliteitsnormen voor de chirurgische
behandeling van maagcarcinoom, pancreascarcinoom en oesofaguscarcinoom die tot
concentratie van behandeling hebben
geleid. ‘Voor de behandeling van wekedelensarcomen worden momenteel de eerste
stappen gezet in concentratie’, zegt ze. ‘Bij
de behandeling van schildkliercarcinoom
valt ook nog veel te winnen op dit gebied.’
normen die de beroepsgroepen zelf hebben
opgesteld. Een dergelijke rol neemt de overheid niet op zich, want die heeft aangegeven
dat het veld aan zet is. Wellicht dat het
Kwaliteitsinstituut een rol kan gaan spelen
als centraal aanspreekpunt voor de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid.’
Onderzoek financieren
De sense of urgency voor kwaliteitsverbetering is er beslist bij de behandelaars van de
vier tumorsoorten die in het nieuwe rapport
aan bod komen, stelt Kloosterboer. ‘Ik verwacht dat deze partijen nu in beweging
komen’, zegt ze. ‘Net zoals de behandelaars
hebben gedaan die we met het vorige rapport aanspraken. En natuurlijk is het ook
onze rol als KWF om te stimuleren dat ze
dit doen. Door ze bijvoorbeeld te ondersteunen door onderzoek te financieren dat helpt
om de variatie in behandelkwaliteit in kaart
te brengen. We zien gelukkig uit de analyses
van IKNL dat in de ziekenhuizen hard
wordt gewerkt aan de implementatie van de
beschikbare kwaliteitsnormen. Maar we
zien tevens dat ziekenhuizen ook hun eigen
– financiële – belangen hebben. Er zijn nog
steeds ziekenhuizen die onder de norm scoren, maar toch doorgaan met het bieden van
behandelingen. Dat wil je niet. De zorgverzekeraars spelen via het zorginkoopproces
een belangrijke rol om te voorkomen dat dit
gebeurt. Zij hebben immers afgesproken
zorg in te kopen op basis van de kwaliteits­
Call: kwaliteit van onco­
logische zorg in beeld
Om meer inzicht te kunnen krijgen in de
­(variatie in de) kwaliteit van de oncologische
zorg is binnen het ‘speerpunt kwaliteit van zorg‘
van KWF Kankerbestrijding de call Kwaliteit van
de oncologische zorg in beeld 2014 ingesteld.
De projecten binnen deze call dienen te zijn
gericht op het analyseren én het verbeteren
van de kwaliteit van de oncologische zorg in
Nederland. Aanvragen voor deze call dienen te
passen binnen minimaal één van de volgende
onderzoeksgebieden:
• Variatie in de verleende zorg en/of zorguit­
komsten tussen instellingen, ziekenhuizen of
zorgverleners in kaart brengen middels
data-analyse.
• Diepteonderzoek naar de achterliggende
­oorzaken van de gevonden variatie.
De deadline voor de indiening is 17 juni 2014.
Meer informatie staat op de website
www.kwf.nl/callkwaliteitvanzorg.
20
medische oncologie
april 2014
tekst: Frank van Wijck,
wetenschapsjournalist
beeld: Floris de Ridder Fotografie
benoeming
Op weg naar Nederlandse Kankerregistratie+
Peter Huijgens gestart
als bestuurder IKNL
De Nederlandse Kankerregistratie is altijd de kern geweest van het bestaansrecht van het
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Nu wil de organisatie hierin een volgende stap
zetten door patiënten met een aantal veelvoorkomende vormen van kanker levenslang te gaan
volgen. Bestuurder prof. dr. Peter Huijgens, afgelopen januari aangetreden als opvolger van
Norbert Hoefsmit, licht de achtergrond hiervan toe en deelt verder de eerste indrukken die hij
van binnenuit over IKNL opdeed.
Prof. dr. P.C. Huijgens, hoogleraar Hematologie en tot oktober 2013
als internist-hematoloog en hoofd van de afdeling Hematologie
verbonden aan het VUmc in Amsterdam, is per 1 januari 2014 aangetreden als bestuurder van IKNL. Hij is sinds lange tijd betrokken
bij de Nederlandse Kankerregistratie en het trialmanagement. Ook
in zijn voormalige functie als voorzitter van de Stichting Hemato-­
oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON) werkte hij al nauw
samen met IKNL.
Met het aantreden van Huijgens heeft IKNL een
bestuurder gekregen die een informele bestuursstijl
voorstaat. Hij is makkelijk aanspreekbaar voor iedereen
binnen en buiten de organisatie, en is bovendien sterk
inhoudsgedreven. ‘Ik stel, zo kort na mijn aantreden,
veel inhoudelijke vragen’, zegt hij. ‘En dat zet iedereen
in huis aan tot nadenken over zijn rol. Door de gesprekken die als gevolg daarvan worden gevoerd, ontstaat
vanzelf een nieuwe attitude binnen de organisatie – een
die past bij het feit dat de fusieperikelen nu achter de
rug zijn en dat we daadwerkelijk één organisatie zijn
geworden.’
Die fusieperikelen heeft Huijgens vanaf de zijlijn zeker
gevolgd. ‘Fusies geven altijd strubbelingen’, zegt hij.
‘Maar als ik bedenk dat deze fusie slechts 3 jaar heeft
gevergd, vind ik dat het snel gegaan is. Toen ik hier
begin januari aantrad, had ik niet echt een beeld van de
cultuur die ik zou aantreffen, maar ik vind het verrassend te merken hoe snel die zich tot één gezamenlijke
cultuur ontwikkelt. Ik kom net uit een overleg met de
groep van P&O – medewerkers uit het hele land die het
fusieproces echt in het heetst van de strijd hebben meegemaakt. Toch had ik totaal niet de indruk met verschillende bloedgroepen aan tafel te zitten. Hetzelfde merk
ik op meer plaatsen in de organisatie.’
De strubbelingen voorbij
Van de strubbelingen die met de fusie samenhingen,
heeft Huijgens wel degelijk wat opgepikt. ‘Een organisatie in fusie is natuurlijk altijd intern gericht’, zegt hij.
‘Voor het veld is dat onhandig, want ze zet dan niet de
stappen die dat veld wel wenst. Ze probeerde dat op
deelgebieden overigens wel te doen, maar als geheel
staat het dan stil. Ik merkte dat bijvoorbeeld in de
onderzoeksregistratie, en ook omdat er weinig werd
gedaan om te zorgen dat de patiëntinclusie in trials
omhoog ging. En eveneens op het gebied van de verdere
21
medische oncologie
april 2014
‘Er moet een wissel­werking
zijn tussen wat IKNL kan
bieden en wat meerwaarde
heeft voor het veld
en voor de patiënten’
uitbouw van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR).
Er waren initiatieven links en rechts in het veld, maar
het was handig geweest als die zich in de schoot van
IKNL hadden afgespeeld. Dat gaat IKNL inhalen’, stelt
Huijgens.
NKR+
Hij vertelt over wat hij zelf al ‘NKR+’ is gaan noemen.
In het kader hiervan gaat IKNL kankerpatiënten hun
leven lang volgen op basis van een basisset met vragen,
eventueel zelfs tot en met de palliatieve fase. Op deze
manier wil het een helder beeld schetsen van individuele patiënten bij zes veelvoorkomende kankervormen:
mammacarcinoom, longcarcinoom, prostaatcarcinoom,
coloncarcinoom, melanoom en hematologische maligniteiten. Om dit initiatief te laten slagen, wil IKNL intensievere contacten opbouwen met de patiëntenverenigingen op deze gebieden. Verder wil IKNL de verzamelde
gegevens terugrapporteren naar alle belanghebbende
partijen. ‘Daarbij gaat het in de eerste plaats natuurlijk
om de patiënten zelf,’ zegt Huijgens, ‘maar ook om het
ministerie van VWS, de beroeps­groepen, ziekenhuizen
en zorgverzekeraars.’
Voldoende vrijheid
Dat Huijgens bij die belanghebbende partijen na de
patiënten als eerste het ministerie van VWS noemt, is
natuurlijk geen toeval. IKNL wordt voornamelijk vanuit
dit ministerie gesubsidieerd. ‘De verhoudingen zijn Ò
advertentie
In de COMPARZ studie:**
• zijn de gemiddelde veranderingen in kwaliteit-van-leven scores
significant kleiner bij VOTRIENT® (in 11 van de 14 QoL domeinen)1
• verschilt VOTRIENT® in bijwerkingenprofiel van sunitinib1
• zijn de meest voorkomende bijwerkingen op VOTRIENT®:
diarree, vermoeidheid en hypertensie1
• zijn de meest voorkomende lab afwijkingen op VOTRIENT®:
verhoogd ASAT en ALAT1
*het betreft een non-inferiority studie
**onderstaande punten betreffen secundaire eindpunten
www.health.gsk.nl
Voor de referentie en verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave. EXP feb 2016 NL/PTV/0002/13(4)
VOTRIENT® toont in de COMPARZ studie
vergelijkbare effectiviteit versus sunitinib,
bij de 1e lijns behandeling van gevorderd
niercelcarcinoom1*
Dr. R.W.L. Spanjers
De raad van toezicht van IKNL benoemde dr. R.W.L.
Spanjers onlangs in de raad van bestuur. Hij vormt
samen met prof. dr. P.C. Huijgens de raad van ­bestuur
en treedt aan per 1 mei 2014. Ronald Spanjers was
hiervoor stafmanager financiën en informatiezaken
in het Medisch Spectrum Twente en heeft meer dan
20 jaar ervaring in diverse ziekenhuizen.
helder’, stelt Huijgens. ‘VWS geeft geld om de
Nederlandse Kankerregistratie uit te voeren en weet
dus precies waar het geld naartoe gaat. Binnen onze
“raamovereenkomst” met VWS hebben we een grote
mate van vrijheid’, zegt hij. ‘We mogen zowel positieve
als negatieve uitspraken doen over de kankerzorg in
Nederland. Niet vrijgevochten natuurlijk, maar op basis
van analyse. Op basis van de gegevens die we verzamelen kunnen we het ons veroorloven een mening te hebben. En om adviezen te verstrekken over de wijze
waarop je iets kunt veranderen, bijvoorbeeld op het
gebied van regionale organisatie. We worden dus niet
belemmerd door VWS.’
‘Prestatiebekostiging
komt nog bepaald
niet van de grond’
Meer sturing gewenst
‘Het ministerie van VWS is überhaupt niet zo’n sturend
departement’, zegt hij vervolgens na een korte stilte.
‘Dat zou het in relatie tot de oncologie op een paar fronten best meer mogen zijn. In de eerste plaats natuurlijk
om de ICT tussen ziekenhuizen en eerste lijn beter te
regelen. En in de tweede plaats op het gebied van regionale kankerzorg. Niet door op te leggen hoe die moet
worden geregeld, maar wel door te zeggen dat die móet
worden uitgevoerd. De kankerpatiënt heeft immers met
meerdere zorgaanbieders te maken en het is dus
vreemd dat er geen enkele sturing en financiering vanuit de overheid is om te zorgen dat die aanbieders goed
op elkaar afgestemd werken. De zorgverzekeraars ontwikkelen nagenoeg nul activiteiten op dit gebied.’
Wat houdt die regionale ontwikkeling tegen? ‘Niet
zozeer de zorgprofessionals zelf’, stelt Huijgens. ‘Die
weten wel dat ze moeten samenwerken en zich moeten
specialiseren. Het zijn meer de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars die deze ontwikkeling tegenhouden’, stelt
hij. ‘Die hebben ieder hun eigen financiële belangen.
Prestatiebekostiging komt nog bepaald niet van de
grond.’
Wisselwerking van belang
De vrijheid ten opzichte van subsidieverstrekker VWS
brengt ook met zich mee dat IKNL zowel faciliterend als
initiatiefnemend kan werken, stelt Huijgens. ‘Als een
beroepsgroep ons vraagt of we specifieke data uit de
registratie willen verstrekken, zijn we natuurlijk volgend’, zegt hij. ‘Aan de andere kant nemen we hierin
ook zelf initiatieven. We zeggen ook: op basis van onze
registratie zouden we jullie deze specifieke gegevens
kunnen bieden. Maar ik vind dat IKNL geen initiatieven
moet ontplooien die er voornamelijk toe dienen de
organisatie in stand te houden. Er moet een wissel­
werking zijn tussen wat IKNL kan bieden en wat meerwaarde heeft voor het veld en voor de patiënten. Een
mooi voorbeeld is de verdere ontwikkeling van zorg­
paden rondom het palliatieve veld. De vraag daarnaar
kwam vanuit het veld en wij hebben de kennis in huis
om daar waardevolle aanvullingen op te doen.’
Richtlijn­ontwikkeling
Hetzelfde geldt feitelijk op het gebied van richtlijn­
ontwikkeling. Het initiatief daartoe moet in principe
vanuit het veld komen, vindt Huijgens, maar IKNL kan
daarin wel een rol spelen. ‘We hebben de laatste jaren
veel energie gestoken in de procedure voor hoe een
richtlijn moet worden opgesteld’, vertelt hij. ‘En de
meerderheid van de medisch specialisten vindt het
gelukkig ook handig hiervoor een stramien aangereikt
te krijgen dat uniformiteit in de presentatie vereenvoudigt. Dat is immers wel zo handig voor behandelaars én
patiënten.’
23
medische oncologie
april 2014
advertentie
BINNEN 10 MINUTEN UP-TO-DATE VIA
WWW.UITGEBREIDBCC.NL
Bekijk de interactieve presentatie over recente ontwikkelingen
bij de behandeling van lokaal uitgebreid basaalcelcarcinoom.
Ga naar www.uitgebreidBCC.nl
en log in met deze code:
1284307
Via een interactieve presentatie kunt u in slechts 10 minuten kennisnemen van de indicatiestelling en resultaten van
Erivedge® (vismodegib) bij patiënten. Deze worden onder andere geïllustreerd aan de hand van een aantal patiëntcasussen.
Erivedge® is geregistreerd voor de behandeling van volwassen patiënten met:
• lokaal uitgebreid basaalcelcarcinoom dat ongeschikt is voor chirurgie of radiotherapie
• symptomatisch gemetastaseerd basaalcelcarcinoom
NL/ERIV/1310/0013
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld.
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
Scan de QR-code met uw tablet.
tekst: Marten Dooper,
wetenschapsjournalist
beeld: Pixel Pakhuys
wetenschap
Onderzoek in preklinische setting naar effect van nieuwe middelen
HIPEC nog niet
uitontwikkeld
Peritoneale metastasen komen voor bij ruim 10 procent van alle patiënten met
colorectaal carcinoom. Een combinatie van chirurgie, hypertherme intraperitoneale
chemotherapie (HIPEC) en systemische chemotherapie biedt momenteel de beste
overlevingskansen voor deze patiënten. Dr. Vic Verwaal, pionier van de HIPEC in
Nederland, zette onlangs met collega’s de resultaten van deze aanpak in Nederland
op een rij. Voor de verdere ontwikkeling van HIPEC is volgens de oncologisch chirurg
van het Antoni van Leeuwenhoek onderzoek naar het effect van nieuwe middelen en
onderzoek naar biologische factoren van de tumorcellen van belang.
25
medische oncologie
april 2014
26
medische oncologie
april 2014
‘De prognose bij colorectaal carcinoom met
peritoneale metastasen is slecht’, vertelt
Verwaal. ‘De mediane overleving varieert
van circa 6 maanden als er naast de peri­
toneale metastasen ook elders in het
lichaam gemetastaseerde ziekte is, tot ruim
12 maanden indien de metastasen zich
beperken tot het peritoneum. Dat zijn de
overlevingscijfers bij behandeling met
­chemotherapie, doorgaans bestaande uit
5-FU en leucovorin.’
Het tegenvallende effect van systemische
chemotherapie bij patiënten met peritoneale metastasen stimuleerde onderzoekers
al ruim 20 jaar geleden tot het zoeken van
een alternatief. Dit leidde halverwege de
jaren 90 van de vorige eeuw tot de komst
van HIPEC. Verwaal: ‘HIPEC staat niet op
zichzelf. De behandeling wordt altijd
gecombineerd met systemische chemotherapie en chirurgie. Zo geven we de patiënt
het beste van wat de chirurg en de internist-oncoloog te bieden hebben. In Neder­
land hanteren we bij de behandeling van
peritoneale metastasen in HIPEC-centra het
landelijke protocol. De patiënt ondergaat
eerst een operatie waarbij de ­chirurg ernaar
streeft al het macroscopisch zichtbare peritoneale tumorweefsel te ­verwijderen – een
zogeheten R1-resectie. Aansluitend vindt
driemaal een spoeling plaats van de nog
geopende buikholte met mitomycine C dat
is opgewarmd tot 41 à 42 °C – de feitelijke
HIPEC. Daarna ondergaat de patiënt systemische chemotherapie.’
Chemotherapie direct op tumorcel
Het achterliggende idee bij HIPEC is tweeledig, legt Verwaal uit. ‘Systemische chemotherapie bij peritoneale metastasen is niet
erg effectief. De chemotherapie bereikt de
metastasen moeilijk en patiënten met peritoneale metastasen kunnen de chemo­
‘Mogelijk werkt targeted therapy
bij peritoneale metastasen wel
goed in de HIPEC-setting’
therapie bovendien moeilijk verdragen als
gevolg van de klachten die de intra-abdominale metastasen veroorzaken, zoals obstructie en slechte voedingstoestand. Dat beperkt
de dosis die je maximaal kunt toedienen.
Door de chemotherapie via de buikspoeling
direct op het tumorweefsel aan te brengen,
verminder je de systemische bijwerkingen
en kun je een hoge lokale dosis bereiken.
Door de vloeistof met het chemotherapeuticum te verwarmen, neemt de effectiviteit
verder toe.’ In 2011 toonden onderzoekers
van het AMC en Erasmus MC aan waardoor
dit laatste komt. Hyperthermie bevordert de
afbraak in de cel van BRCA2; een belangrijk
DNA-reparatie-enzym. Hierdoor is de cel
niet in staat de door de chemotherapie
­veroorzaakte DNA-schade te herstellen.1
Bewijs voor effectiviteit
Dat de combinatie van chirurgie, HIPEC en
systemische chemotherapie werkt, toonden
Verwaal en zijn collega’s al aan in een publicatie in 2003. ‘We zijn in het Antoni van
Leeuwenhoek in 1995 begonnen met
HIPEC. Tussen 1998 en 2001 hebben we
een randomized controlled trial met 105
patiënten kunnen uitvoeren. Hierbij vergeleken we het effect van toevoeging van chirurgie en HIPEC aan de standaardbehandeling – destijds chemotherapie met 5-FU en
leucovorin. Dit verlengde de mediane overleving van 12,6 maanden bij chemotherapie
alleen tot 22,3 maanden bij de combinatiebehandeling van chirurgie, HIPEC en systemische chemotherapie.’ Een mooi bewijs
voor de effectiviteit van de gecombineerde
aanpak, maar met een keerzijde. ‘Als gevolg
van het verschil in mediane overleving kunnen we sindsdien geen randomized controlled trials meer uitvoeren naar het effect van
de gecombineerde behandeling. Het is
ethisch niet meer toegestaan patiënten
HIPEC te onthouden.’
Steile leercurve
Sinds de publicatie in 2003 is de belangstelling voor HIPEC in Nederland toegenomen.
Verwaal: ‘Dat heeft ertoe geleid dat de
gecombineerde behandeling nu in 6 centra
in Nederland wordt toegepast. Naast het
Antoni van Leeuwenhoek zijn dat het St.
Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, het
UMC Groningen, het Catherina Ziekenhuis
in Eindhoven, het VUmc in Amsterdam en
het Radboudumc in Nijmegen. Die uitbreiding hebben we zorgvuldig ter hand genomen. De kennis is steeds aan één nieuw
­centrum tegelijk overgedragen. Het hele
behandelteam, van chirurg en internist-­
oncoloog tot verpleegkundige en IC-­
specialist, krijgt daarbij eerst een ­training
Van 9 t/m 11 oktober 2014 vindt in
Amsterdam het 9th International Congress
on Peritoneal Surface Malignancies plaats.
Dr. V.J. Verwaal (Antoni van Leeuwenhoek)
vormt samen dr. P.H. Sugarbaker (Washington
Cancer Institute) het voorzittersduo van dit
congres. Meer informatie is te vinden op
www.cpm2014.com.
27
medische oncologie
april 2014
HIPEC: nieuwe
­ontwikkelingen
in een centrum waar HIPEC al wordt toe­
gepast.’ Vervolgens gaat het team, onder
supervisie van collega’s van het expertisecentrum, in het eigen centrum enige tijd
aan de slag met HIPEC.
‘Alle centra in Nederland gebruiken hierbij
hetzelfde behandelprotocol; een unieke
situatie in de wereld van HIPEC. Een recent
onderzoek wijst uit dat deze zorgvuldige
overdracht van kennis loont: de leercurve in
centra die pas sinds kort HIPEC toepassen
begint op een hoger niveau en is veel steiler
dan de leercurve die we destijds in het
Antoni van Leeuwenhoek hadden. De capaciteit voor HIPEC in Nederland is momenteel overigens kleiner dan de behoefte
eraan. We kunnen nu ongeveer de helft van
de patiënten die ervoor in aanmerking
komen behandelen. De rest wijkt veelal uit
naar België.’
Retrospectieve analyse
Dankzij de uniforme aanpak van HIPEC
konden Verwaal en zijn collega’s een retro­
spectieve analyse maken van de resultaten
van de behandeling sinds de introductie in
Nederland. Een publicatie hierover verscheen eind 2013 in Annals of Surgical
Oncology.2 Hierin analyseerden zij de toepassing van HIPEC bij zowel bij peritoneale
metastasen bij colorectaal carcinoom als bij
patiënten met pseudomyxoma peritonei. Bij
de patiënten met peritoneale metastasen
was de mediane progressievrije overleving
15 maanden en de mediane totale over­
leving 33 maanden. De 3- en 5-jaarsover­
levingpercentages voor deze patiënten
waren respectievelijk 46 en 31 procent.
Verder onderzoek
Zoals zoveel medische ingrepen is ook de
combinatietherapie met HIPEC nog niet
uitontwikkeld. Verwaal: ‘Aan het chirurgi-
sche deel valt momenteel niet veel meer te
verbeteren. Ook de manier waarop HIPEC
wordt uitgevoerd is wel ongeveer uitontwikkeld. Het meeste onderzoek vindt nu plaats
naar het gebruik van andere chemotherapeutica dan mitomycine C. Onlangs hebben
we een klinische studie afgerond met oxaliplatine. Dit middel blijkt niet superieur,
maar ook niet inferieur. In de preklinische
setting doen we nu onderzoek naar het
effect van nieuwe middelen. Er is bijvoorbeeld nog weinig bekend over het gebruik
van targeted therapy bij patiënten met
peritoneale metastasen, zowel wat betreft
het gebruik ervan als systemische therapie
als wat betreft het gebruik ervan als onderdeel van HIPEC. Patiënten met peritoneale
metastasen waren in de registratiestudies
voor het systemisch gebruik van deze medicijnen meestal uitgesloten van deelname.
Recente subanalyses van de CAIRO1- en
CAIRO2-studies laten wel zien dat peritoneale metastasen de prognose ongunstig
beïnvloeden, ongeacht de keuze van
­systemische behandeling. Mogelijk werkt
targeted therapy wel goed als medicijn in
de HIPEC-setting. Je brengt het medicijn
dan immers direct aan op de tumorcel. Voor
de verdere ontwikkeling van HIPEC is ook
het onderzoek naar biologische factoren van
de tumorcellen van groot belang. Kunnen
we vooraf, bijvoorbeeld op grond van
­genetische kenmerken of met behulp van
gekweekte cellen, voorspellen op welk
­middel de peritoneale metastasen het best
zullen reageren? En kunnen we de wijze
van metastasering voorspellen? Dat zou
personalized treatment, ook bij HIPEC,
dichterbij brengen.’
HIPEC, de combinatie van cytoreductie en
­intra-abdominale hyperterme chemotherapie
­gevolgd door systemische chemotherapie, is een
behandeling waarbij de chirurgische en medische
oncologie hand in hand abdominaal gelokali­
seerde uitgebreide ziekte te lijf gaan. Verwaal:
‘De ontwikkeling van dit behandelconcept is in de
jaren tachtig begonnen en heeft door de jaren
heen dankzij verbeterde technische mogelijkhe­
den een verdere vlucht genomen. De traditionele
HIPEC-behandeling wordt toegepast bij peritoni­
tis carcinomatosa van het coloncarcinoom.
Aangezien het concept zich heeft bewezen, is
er een uitbreiding naar andere carcinomen met
abdominale verspreiding. Typische voorbeelden
hiervan zijn het maagcarcinoom en
ova­­rium­­carcinoom.’
Het concept levert naast de behandelingsmoge­
lijkheden ook veel onderzoeksmogelijkheden,
met name voor nieuwe (targeted) chemothera­
peutica. Verwaal: ‘Dit temeer omdat de drug
­delivery in deze setting eenvoudiger is. Het
­geneesmiddel kan immers, net als bij proefbe­
handelingen van weefselkweken, in direct contact
komen met de tumor. Kortom: HIPEC biedt van­
daag de dag zowel behandelingsmogelijkheden
als nieuwe experimentele mogelijkheden die
­zullen leiden tot een verdere vlucht van de
HIPEC-behandeling in Nederland.’
Referenties
Krawczyk PM, Eppink B, Essers J, et al. Mild hyperthermia
inhibits homologous recombination, induces BRCA2 degradation, and sensitizes cancer cells to poly (ADP-ribose)
polymerase-1 inhibition. Proc Natl Acad Sci USA
2011;108(24):9851-6.
1
Kuijpers AM, Mirck B, Aalbers AG, et al. Cytoreduction and
HIPEC in the Netherlands: nationwide long-term outcome
following the Dutch protocol. Ann Surg Oncol
2013;20(13):4224-30.
2
advertorial
Immuuntherapie
bij melanoom
Het anti-CTLA-4-antilichaam ipilimumab is sinds een kleine 2 jaar op de
markt voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerd ­melanoom.
De ervaringen met deze vorm van immuuntherapie zijn over het ­algemeen
positief, melden dr. Jan Willem de Groot en prof. dr. John Haanen.
De twee internist-oncologen vinden het een uitdaging om vooraf te kunnen
­inschatten wie baat heeft bij de behandeling.
Eind vorig jaar riep het wetenschappelijke tijdschrift
Science immuuntherapie bij kanker uit tot ‘doorbraak van
het jaar 2013’.1 Die titel heeft de immuuntherapie met
name te danken aan de recente successen die binnen dit
vakgebied zijn geboekt met de zogeheten checkpoint
­blockers – middelen die bepaalde moleculaire checkpoints
in het immuunsysteem blokkeren. Deze checkpoints zijn
betrokken bij de negatieve feedbackloops van het afweer­
systeem, die in de gaten houden dat immuunresponsen
niet uitmonden in schade aan ­gezond en/of lichaamseigen
weefsel. Door het checkpoint te blokkeren kan de immuun­
reactie agressiever verlopen. Het idee achter de toepassing
van deze middelen bij kanker is ­dat het afweersysteem
hierdoor beter in staat is (gemetastaseerde) kankercellen
effectief aan te vallen.
731NL14PR02125-01
Anti-CTLA-4
De eerste checkpoint blocker die heeft bewezen een posi­
tief effect te hebben op de overleving bij kanker is ipilimu­
mab.2 Dit middel is een zogeheten anti-CTLA-4-antili­
chaam. CTLA-4 is een eiwit dat tot expressie komt op het
oppervlak van T-cellen. Activeren van CTLA-4 leidt tot een
verminderde immuunrespons. Blokkeren van CTLA-4, zoals
ipilimumab doet, leidt tot een sterkere immuunrespons. In
2010 publiceerden prof. dr. Stephen Hodi en collega’s in
The New England Journal of Medicine resultaten van de
MDX010-20-studie. Daaruit bleek dat een behandeling met
ipilimumab bij patiënten met gemetastaseerd melanoom
de mediane overleving verlengt van 6,4 maanden naar 10
maanden ten opzichte van behandeling met gp100. Ook de
overleving op 12 en 24 maanden is gunstiger bij een be­
handeling met ipilimumab.2, 3 Mede op grond van de
uitkomsten van deze studie hebben de FDA en EMA in 2011
een handelsvergunning afgegeven voor ipilimumab. Zeer
recentelijk is de registratie voor het middel in Europa
­uit­gebreid. Het mag nu ook als eerstelijns behandeling
worden ingezet bij gemetastaseerd melanoom.3
Ervaringen met ipilimumab
De Groot, internist-oncoloog bij Isala in Zwolle, heeft in de
­afgelopen jaren ruim 30 melanoompatiënten behandeld
met ipilimumab. ‘De resultaten zijn wisselend. Ik kan een
voorbeeld geven van een patiënt met een longmetastase
die na 4 kuren ipilimumab al bijna 2 jaar stabiel en
klachtenvrij is, maar ook een voorbeeld van een jonge
vrouw die 6 maanden na de behandeling met ipilimumab
weer progressie vertoonde en kort daarna overleed. De
vrouw had tijdens de behandeling te maken met ernstige
bijwerkingen: een colitis die uitmondde in een darmperfo­
ratie. De andere patiënt had amper bijwerkingen. Terwijl
beide patiënten een vergelijkbare uitgangspositie hadden.’
Hiermee kaart De Groot de grootste uitdaging aan ten
­aanzien van inzetten van ipilimumab.
‘Ongeveer 1 op de 5 patiënten die je behandelt met ipili­
mumab heeft langdurig baat bij die behandeling’, stelt in­
ternist-oncoloog Haanen van het Antoni van Leeuwenhoek
op grond van zijn persoonlijke ervaring bij ruim 200 pati­
ënten. ‘Die patiënten blijven nog jaren in leven – vaak zon­
der enige ziekteprogressie. We kunnen echter momenteel
nog niet vooraf inschatten wélke patiënt dat van die 5 pati­
ënten is. Wat maakt de patiënten die een goede en langdu­
rige respons vertonen anders dan de anderen? Dat zouden
we graag weten.’
‘Het lijkt er in ieder geval op dat de kans op succes kleiner
advertorial
Dr. J.W.B. de Groot is als
internist-oncoloog verbonden
aan de Isala in Zwolle.
Internist-oncoloog prof. dr.
J.B.A.G. Haanen is hoofd van
de afdeling Medische
Oncologie van het Antoni van
Leeuwenhoek in Amsterdam
en hoogleraar Translationele
­immuuntherapie van kanker
aan de Universiteit Leiden.
John Haanen
Jan Willem de Groot
is als de LDH-waarde gelijk is aan of hoger is dan twee­
maal de bovenlimiet’, vult De Groot aan. ‘Verder hanteren
we in de praktijk de criteria dat de patiënt een reële le­
vensverwachting moet hebben en in voldoende conditie
moet zijn om de 4 kuren te doorstaan. Maar, zoals ik al
aangaf, je kunt 2 pa­­tiënten hebben die allebei aan deze
­criteria voldoen en dan kan de behandeling bij de ene
­patiënt positief uitpakken en bij de andere negatief.’
Bijwerkingen goed managen
Haanen: ‘Door CTLA-4 te blokkeren vergroot je de kans op
auto-immuunachtige fenomenen. In de praktijk zien we die
vooral optreden in de darm, huid, schildklier en hypofyse.
Patiënten kunnen colitis ontwikkelen. Ook huidtoxiciteit
komt geregeld voor.’
‘Inmiddels hebben we geleerd hoe we met de bijwerkingen
van ipilimumab moeten omgaan’, vertelt De Groot. ‘Dat is
om te beginnen een kwestie van in het eigen centrum de
boel goed regelen. In Zwolle werken wij veel samen met de
internist-hematologen. Zij hebben ervaring met soort­
gelijke bijwerkingen in het kader van de graft-versus-host
disease na beenmergtransplantatie. Daarnaast moet ieder­
een die betrokken is bij de behandeling van deze patiënten
goed op de hoogte zijn welke bijwerkingen kunnen optre­
den bij een behandeling met ipilimumab én wanneer. De
bijwerkingen treden namelijk soms pas op nadat de patiënt
de 4 kuren zonder veel problemen heeft doorstaan. De
­behandeling met ipilimumab moet je daarom in ervaren
handen houden.’
‘Daarnaast is het belangrijk de patiënten goed te instrue­
ren’, vult Haanen aan. ‘Zij moeten weten welke klachten
kunnen voorkomen en dat ze dan ook meteen contact
moeten opnemen met het behandelend ziekenhuis. Al met
al kunnen we de bijwerkingen bij de meeste patiënten nu
goed managen.’
Combinaties immuuntherapie
Sinds kort is de registratie voor ipilimumab uitgebreid. Het
middel mag nu ook als eerstelijns behandeling w
­ orden
‘Ongeveer 1 op de 5 patiënten
blijft nog jaren in leven – vaak
zonder enige ziekte­progressie’
i­ngezet bij patiënten met gemetastaseerd melanoom.3
Haanen: ‘Tot nu toe moesten de patiënten eerst een andere
behandeling hebben gehad. Als de patiënt dan niet in aan­
merking kwam voor een BRAF-remmer, had je alleen da­
carbazine. Nu kunnen we die stap overslaan en de patiënt
ongeacht BRAF-status meteen ipilimumab aanbieden.’
Wat de uiteindelijke plaats van ipilimumab gaat worden bij
de behandeling van gemetastaseerd melanoom is nog niet
helemaal duidelijk, stellen De Groot en Haanen. Haanen:
‘Er komen meer vormen van immuuntherapie aan.’ De
Groot: ‘Combinaties van verschillende vormen van immuun­
therapie zijn daardoor denkbaar en worden momenteel
onderzocht.’
Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Deze publicatie is mogelijk gemaakt dankzij Bristol-Myers Squibb.
Referenties
Couzin-Frankel J. Breakthrough of the year 2013: cancer
immunotherapy. Science 2013;342(6165):1432-3.
1
Hodi FS, O’Day SJ, McDermott DF, et al. Improved survival with
ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med
2010;363(8):711-23.
2
SmPC ipilimumab (www.b-ms.nl). Zie verkorte SmPC verderop in
deze uitgave.
3
30
medische oncologie
april 2014
tekst: Michel van Dijk,
wetenschapsjournalist
beeld: Deborah van der Schaaf
wetenschap
Het gezamenlijke dossier levert data op die bruikbaar zijn voor
wetenschappelijk onderzoek naar de laatste levensfase
Zorgpad Stervens­
fase bestaat 10 jaar
Voor patiënten betekent het Zorgpad Stervensfase minder zinloze medische interventies
en een lagere symptoomlast, voor de nabestaanden een betere rouwverwerking en voor
zorgverleners een groter gevoel van veiligheid. Ruim 120 zorginstellingen en
thuiszorgorganisaties in Nederland maken tegenwoordig gebruik van het
kwaliteitsinstrument, waarvan sinds kort ook een digitale versie is ontwikkeld.
Sterfgevallenonderzoek 2010
Uit het Sterfgevallenonderzoek 2010: euthanasie en andere medische
­beslissingen rond het levenseinde, uitgevoerd door ZonMW, blijkt dat
42 procent van de gestorven patiënten thuis is overleden, 29 procent
in een ziekenhuis, 26 procent in een verpleeghuis en 3 procent in een
­hospice. Onder kankerpatiënten is deze verdeling 55 procent thuis,
14 procent in een verpleeghuis, 21 procent in een ziekenhuis, 9 procent
in een hospice en 1 procent overig.
‘De laatste dagen van een mensenleven zijn essentieel
voor hoe die persoon en de zorg rondom hem wordt
herinnerd door de nabestaanden.’ Dr. Lia van Zuylen,
internist-oncoloog van het Erasmus MC in Rotterdam,
benadrukt hoe belangrijk goede zorg in de stervensfase
is. ‘Je kunt het nog zo goed hebben gedaan, als er in die
laatste dagen veel narigheid is, of de familie heeft geen
afscheid van de patiënt kunnen nemen, dan kleurt dat
voor hen de gehele beleving van het ziekteproces.’
‘Je hebt maar één kans om het goed te doen’, beaamt
Ineke Lokker. ‘Dat is een verschil met veel andere fasen
in de zorg. Daarbij heb je als zorgverlener vaak nog de
mogelijkheid om fouten te corrigeren. In de stervensfase kan dat niet.’ De oncologieverpleegkundige en
­verplegingswetenschapper van het Erasmus MC hoopt
op termijn te promoveren op onderzoek naar symp­
tomen in de palliatieve fase.
Voor zorgverleners is het belastend als ze het gevoel
hebben dat hun begeleiding tijdens de stervensfase
tekort is geschoten, bijvoorbeeld doordat ze het over­
lijden van de patiënt niet of te laat zagen aankomen.
Lokker: ‘Het kan voor hen zelfs een oorzaak voor een
burn-out zijn wanneer deze begeleiding niet goed is
verlopen.’
Herkennen omslagpunt
Een derde van alle patiënten in deze fase overlijdt in het
ziekenhuis en minder dan de helft thuis. Om de zorg
voor al deze patiënten ­tijdens de stervensfase beter te
laten verlopen én de kwaliteit ervan beter te kunnen
evalueren, bestaat sinds 10 jaar het Zorgpad
Stervensfase. Dit kwaliteitsinstrument is door artsen en
verpleegkundigen van het Royal Liverpool University
Hospital ontwikkeld onder de naam Liverpool Care
Pathway for the dying patient (LCP). De LCP bestaat
uit een checklist die als leidraad dient voor de zorg aan
patiënten in hun laatste levensfase, zowel in zorgsettings als thuis. Medewerkers van het Erasmus MC en
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) vertaalden
de LCP voor Nederlandse zorgverleners.
‘Uitgangspunt van het zorgpad is dat er een aanwijsbaar omslagpunt is waarop de stervensfase intreedt’,
legt Van Zuylen uit. ‘Onze hypothese is dat zo’n
omslagpunt bestaat, aan het eind van de ­palliatieve
fase. Vanaf dat moment is het overlijden van de patiënt
plotseling nabij en onomkeerbaar. Het is niet langer
een kwestie van maanden of weken, maar van dagen.
Het zijn vooral patiënten, hun naasten, verpleegkun­
31
medische oncologie
april 2014
‘Artsen zijn eerder geneigd
om tot het laatst door te
gaan met behandelen’
digen en verzorgenden die dat moment voelen aan­
komen. Het kost artsen doorgaans meer moeite om
dat omslagpunt te onderkennen; vermoedelijk omdat
zij de patiënt minder vaak zien.’
Dat omslagpunt valt ook niet te ‘bewijzen’, vult Lokker
aan. ‘Het hangt samen met een aantal gebeurtenissen
die, als je ze bij elkaar optelt, daarop wijzen. De patiënt
wordt bijvoorbeeld toenemend bedlegerig, eet en drinkt
steeds minder en sluit zich ook steeds meer af van de
buitenwereld. Fysieke aspecten, zoals een spitsere neus
of een haperende ademhaling, wijzen eveneens op het
naderende levenseinde. Dat zijn geen harde argumenten; het is eerder een fingerspitzengefühl. Artsen vinden
het daarom soms ook lastig om erdoor te worden overtuigd.’ Zij zijn eerder geneigd om tot het laatst door te
gaan met behandelen.
Voor stervende patiënten zijn bloedprikken of röntgenfoto’s maken echter zinloos en belastend, legt Lokker
uit. ‘Het levert niets meer op, terwijl de patiënt en zijn
naasten in die laatste dagen wel wat anders aan hun
hoofd hebben. De patiënt heeft rust nodig, met een
kamer voor zichzelf waar hij familie en vrienden en misschien ook de pastoor of imam kan ontvangen. En soms
moet hij tijd hebben om praktische zaken te regelen,
zoals een testament of voogdij. Ik heb meegemaakt dat
een patiënt op zijn sterfbed nog is getrouwd. Daarvoor
moet rust en tijd zijn. Dan helpt het niet als iemand op
de röntgenafdeling ligt, terwijl dat geen enkele zin meer
heeft.’
Drie fasen
In het Zorgpad Stervensfase worden drie fasen onderscheiden: de fase ‘beoordeling van het begin van de
stervensfase’, de fase ‘beoordeling patiëntgebonden
problemen’ en de fase ‘zorg na overlijden’. In de eerste
fase stelt het behandelteam, bestaande uit (huis)arts en
(thuiszorg)verpleegkundige, vast dat de stervensfase is
begonnen. Van Zuylen: ‘Er volgt dan een gesprek met
patiënt en familie. Samen met hen wordt doorge­nomen
welke zorg die laatste dagen wel of niet nodig is.
Ò
advertentie
Een sprankje hoop
voor patiënten met gemetastaseerd
pancreascarcinoom
Langere overleving voor meer patiënten met pancreascarcinoom1
Abraxane® (paclitaxel geformuleerd als albuminegebonden nanodeeltjes) in combinatie met gemcitabine is geïndiceerd
voor de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met gemetastaseerd adenocarcinoom van de pancreas.*2
* Monotherapie met Abraxane is ook geïndiceerd voor de behandeling van gemetastaseerde borstkanker bij
volwassen patiënten bij wie de eerstelijnsbehandeling voor gemetastaseerde ziekte niet is aangeslagen en
voor wie een standaardbehandeling met anthracycline niet is geïndiceerd.
Abraxane® is een geregistreerd handelsmerk van Celgene Corporation.
Verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.
Referenties: 1. Von Hoff DD, et al.N Engl J Med. 2013;369(18):1691-703.
2. SmPC Abraxane.
NL-ABR130034, versie 1, januari 2014
paclitaxel als albuminegebonden nanodeeltjes
Dr. C. van Zuylen en M.E. Lokker
Dr. C. van Zuylen, internist-oncoloog bij het Erasmus MC, is voorzitter van de landelijke kerngroep
Zorgpad Stervensfase. Zij doet wetenschappelijk onderzoek op het gebied van palliatieve zorg, is
verbonden aan het Kenniscentrum Palliatieve Zorg Rotterdam en participeert in het Europese
project OPCARE 9, waarin op basis van wetenschappelijk onderzoek oplossingen worden gezocht
voor knelpunten in de zorg voor kankerpatiënten in de laatste levensfase. M.E. Lokker is als
­on­cologieverpleegkundige en verplegingswetenschapper verbonden aan het Erasmus MC en
doet momenteel promotieonderzoek op het gebied van palliatieve zorg.
Wat moet worden stopgezet en wat moet juist worden
opgestart? Daarnaast inventariseert het behandelteam
de wensen van patiënt en familie en worden praktische
afspraken met hen gemaakt, bijvoorbeeld of de partner
bij de patiënt wil blijven slapen.’
Het voornaamste onderdeel van de tweede fase vormt
de vieruurlijkse controle van de patiënt. Van Zuylen:
‘Aan de hand van de in het zorgpad beschreven checklist – met daarin items als “de patiënt is pijnvrij”, “de
ademhaling van de patiënt wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming” en “aandacht voor het psychisch welbevinden van de patiënt en zijn naasten” – bieden de
zorgverleners gerichte zorg aan de patiënt en zijn naasten. Elke vieruurlijkse controle wordt gerapporteerd in
het dossier Zorgpad Stervensfase, dat het medisch en
verpleegkundig dossier vervangt. De zorgverleners rapporteren gedurende de stervensfase dus in één gezamenlijk ­dossier. Dat levert data op die ook voor het
wetenschappelijke onderzoek naar de stervensfase
bruikbaar zijn.’
De laatste fase gaat over de steun die zorgverleners
geven aan de nabestaanden nadat de patiënt is overleden. Daarbij hoort ook hoe de zorgverleners zélf hun
zorgverlening tijdens de stervensfase hebben ervaren.
Van Zuylen: ‘Het is goed dat ze met elkaar bespreken of
de zorg is verlopen zoals ze hadden beoogd en wat er
volgens hen een volgende keer zou kunnen worden
verbeterd.’
Opbrengst kwaliteitsinstrument
Het Zorgpad Stervensfase heeft in het afgelopen decennium veel opgeleverd. Lokker: ‘Onderzoek dat heeft
plaatsgevonden in alle zorgsettings – in ziekenhuizen,
verpleeghuizen, hospices en de thuissituatie – wijst uit
dat het aantal belastende interventies erdoor is afgenomen, evenals de symptoomlast voor de patiënt.
Daarnaast draagt het zorgpad bij aan een betere rouwverwerking. Nabestaanden zijn tevreden over de communicatie en ­kunnen het overlijden van hun naaste
beter een plek geven.’
Ook zorgverleners zijn te spreken over het zorgpad. Van
Zuylen: ‘Ze voelen zich erdoor gesteund doordat ze zich
meer gerechtigd voelen om iets voor de patiënt te doen.
Zo’n 120 zorginstellingen, van verpleeghuizen tot thuiszorgorganisaties, maken er inmiddels dankbaar gebruik
van. Dat zegt genoeg.’ Lokker: ‘Overlijden is vaak hectisch, ook als je dat als hulpverlener al vaak hebt meegemaakt. Er is dan niets erger dan dat je iets over het
hoofd ziet waarmee je de angst of pijn van de patiënt
had kunnen verlichten. Met het zorgpad in de hand hoef
je daarvoor niet langer bang te zijn.’
33
medische oncologie
april 2014
‘Uitgangspunt van het zorgpad
is dat er een aanwijsbaar
omslagpunt is waarop de
stervensfase intreedt’
Digitaal Zorgpad Stervensfase
In 2011 ontwikkelden medewerkers van het IKNL, ­Erasmus MC
en andere zorgverleners uit het veld een digitale versie van
het Zorgpad Stervensfase. ‘Deze digitale versie is gebruiks­
vriendelijker dan het papieren dossier doordat de indeling
overzichtelijker is’, legt Lokker uit. ‘Daarnaast sluit een digitaal
zorgpad beter aan bij alle digitale ontwikkelingen in de zorg.
We kunnen het straks ­bijvoorbeeld integreren in ons elektro­
nisch patiëntendossier.’
Het digitale zorgpad is nog niet breed ­beschikbaar voor alle
zorginstellingen. Lokker maakt er echter al wel gebruik van bij
haar promotieonderzoek naar het optimale vochtbeleid
bij patiënten in de stervensfase. Van Zuylen: ‘Daarover bestaat
internationaal veel discussie. Het beleid in Nederland is dat we
patiënten die komen te overlijden niet kunstmatig vocht toe­
dienen per infuus. We denken dat we hen daarmee belasten
omdat ze nog maar weinig vocht en voeding opnemen. In veel
andere landen meent men echter dat vochttoediening het
­comfort van de patiënt wél kan bevorderen en ­mogelijk zelfs
terminale onrust kan voorkomen. Voor geen van beide stand­
punten bestaat ­wetenschappelijke evidentie. Met dit onder­
zoek, dat dit jaar gereedkomt, hopen we beter inzicht daarin
te krijgen.’ Meer informatie over het Zorgpad Stervensfase is
te raad­plegen op ­www.zorgpadstervensfase.nl.
JEVTANA
advertentie
EEN STAP VERDER
OVERLEVING VAN
PROSTAATCARCINOOM
NEEMT VERDER TOE
Verbeter met Jevtana® de overleving van patiënten
met gemetastaseerd hormoonresistent prostaatcarcinoom
dat niet (meer) reageert op docetaxel.
Mediane overleving neemt toe van 12,7 maanden naar 15,1 maanden1
Behoud van performance status1,2
Pijnrespons vergelijkbaar met mitoxantron2
Hanteerbare bijwerkingen; beperkte neuropathie1,2
1 De Bono et al. The Lancet 2010; 376:1147-1154
2 Oudard et al. Ann Oncol 2010, Abstract 871PD
Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.
NL.CAB.12.01.03
•
•
•
•
tekst: Jan Hein van Dierendonck,
wetenschapsjournalist
beeld: Deborah van der Schaaf
kwaliteit
35
medische oncologie
april 2014
letsel. Vanuit het perspectief dat wij, als professionals, de richtlijnen en criteria bepalen,
was dat voor ons even schakelen. Er stonden
uitstekende suggesties in, maar naar ons
gevoel ook onhaalbare criteria, zoals de eis
dat elke patiënt met hoofdpijn binnen 5
werkdagen moet worden gezien door een
neuroloog. De Nederlandse gezondheidzorg
zou binnen één week stagneren!’
Werkgroep Kwaliteitsbeleid
Kwaliteitsdocument
voor neuro-­oncologie
Patiënten en professionals hebben gezamenlijk nagedacht over
kwaliteitscriteria voor de zorg voor patiënten met een hersentumor.
Bij de wetenschappelijke verenigingen van alle betrokken disciplines
ligt nu een conceptdocument met neuro-oncologische kwaliteits­
criteria ter goedkeuring. Volgens de opstellers zal dit uiteindelijk
moeten worden gebruikt bij het bepalen van de centra die aan de
kwaliteitsnormen voldoen. Het spreekt dus vanzelf dat zij niet
over één nacht ijs zijn gegaan.
De Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie
(LWNO) stelt in samenwerking met diverse
medisch specialismen richtlijnen op voor de
meest voorkomende neuro-oncologische
aandoeningen. ‘We weten niet in hoeverre
die richtlijnen worden nageleefd en hebben
weinig zicht op elkaars kwaliteiten’, aldus
neuroloog dr. Jaap Reijneveld van het
VUmc en AMC. Hij is voorzitter van de
multi­­disciplinaire LWNO en één van de stuwende krachten achter de kwaliteitscriteria
neuro-oncologie, die als volgt tot stand
­kwamen. Reijneveld: ‘In 2009 werden wij
geconfronteerd met een set kwaliteits­criteria
opgesteld door Cerebraal; de patiënten­
vereniging voor niet-­aangeboren hersen­
Besloten werd met vertegenwoordigers van
Cerebraal en de Nederlandse Federatie van
Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) rond de
tafel te gaan zitten. Het eerste overleg, begin
2010, bleek buitengewoon constructief. Met
ruggespraak van de LWNO is onder voor­
zitterschap van de Nijmeegse neuroloog
dr. Anja Gijtenbeek de Werkgroep
Kwaliteitsbeleid van start gegaan, met
daarin vertegenwoordigers van Cerebraal,
de NFK en het Integraal Kankercentrum
Nederland (IKNL), dat dit initiatief logistiek
ondersteunt, twee neurologen, twee in
neuro-oncologie gespecialiseerde verpleegkundigen, een revalidatiearts, een neuro­
radioloog, twee neuropathologen, radio­
therapeuten, neurochirurgen en internist-­
oncologen. De volgende thema’s stonden
centraal:
• Welke structuur is er in ziekenhuizen
nodig om neuro-oncologische patiënten
adequaat te kunnen behandelen? Welke
specialismen en hoeveel gespecialiseerde
verpleegkundigen zijn benodigd? En
welke multidisciplinaire overlegstructuur
is benodigd?
• Hoe is het behandelproces geregeld? Hoe
lopen bijvoorbeeld de zorgpaden en hoe
lang mogen patiënten wachten op hun
diagnose?
• En als derde en lastigste aspect: hoeveel
patiënten moet men minimaal behandelen
en hoe goed moet het behandelresultaat
zijn? Wat is bijvoorbeeld de gemiddelde
overleving?
Reijneveld: ‘Heeft een afdeling geen gespecialiseerd verpleegkundige, dan zijn der­
gelijke kwaliteitscriteria een prima druk­
middel om daarvoor intern financiering
te regelen.’ Het behandelvolume is een Ò
advertentie
Zaltrap. Blokkeert meer angiogene factoren om zo aan overleving te winnen
ONZE KRACHT
Maatwerk bij mCRC
Productinformatie zie elders in deze uitgave. NL.AFL.13.10.06
HAAR TIJD
Dr. J.C. Reijneveld en dr. F.Y.F.L. de Vos
Dr. J.C. Reijneveld (links) is neuroloog bij zowel het
VUmc als AMC in Amsterdam en voorzitter van de
multidisciplinaire Landelijke Werkgroep Neuro-­
Oncologie (LWNO). Dr. F.Y.F.L. de Vos is internist-­
oncoloog bij het UMC Utrecht, lid van de LWNO en
lid van de Werkgroep Kwaliteitsbeleid.
‘We gaan centra
toetsen om te
zien waar de
knelpunten zitten’
belangrijk criterium. ‘Is de lat gelegd bij
50 hersen­operaties per jaar, terwijl een
­ziekenhuis nauwelijks 20 operaties haalt,
dan kan de ingrijpende conclusie zijn dat
dergelijke operaties niet langer in dat
­ziekenhuis ­kunnen worden uitgevoerd.’
Aansluiting bij SONCOS
De in hersentumoren gespecialiseerde
internist-oncoloog dr. Filip de Vos is
­verbonden aan het UMC Utrecht en heeft
eveneens zitting in de Werkgroep Kwali­
teitsbeleid. ‘Neuro-oncologie is bij ­uitstek
een vakgebied waarin we multidisciplinair
samen­werken en ik ben heel blij dat dit
kwaliteitsdocument er nu ligt. Het maakt
mettertijd vastgeroeste praktijken bespreekbaar. Het is een “levend” document. We
hebben afgesproken dat we centra gaan
toetsen om te zien waar de knelpunten zitten. Op basis daarvan kunnen we verbeteradviezen geven. Ook hebben we contact
met internist-oncoloog prof. dr. Koos van
der Hoeven, voor­zitter van Stichting
Oncologische Samenwerking (SONCOS), en
afgesproken aan te sluiten bij de algemene
oncologische SONCOS-criteria. Om koppeling met het SONCOS-document mogelijk te
maken dienen we ons huidige document te
reduceren tot een puntsgewijs overzicht.
Verder moeten we onderzoeken welke
meetbare elementen universeel acceptabel
en gemakkelijk registreerbaar zijn. De volgende stap wordt dan het registreren om de
effecten te bepalen op de ­kwaliteit van zorg.’
Registratie glioblastomen
‘We bekijken nu met een aantal partners,
waaronder IKNL, of we voor glioblastoom­­
patiënten een registratieproject kunnen
37
medische oncologie
april 2014
opzetten, vergelijkbaar met het systeem dat
sinds kort bestaat voor melanoompatiënten
in Nederland’, vertelt Reijneveld. ‘Ook bij
glioblastomen gaat het om 600 à 700
nieuwe patiënten per jaar en de 5-jaarsoverleving is nauwelijks meer dan 10 procent.
We zouden kunnen registeren wie in welk
ziekenhuis radicaal wordt geopereerd en
wat de gemiddelde overleving is. Je kunt
dan kijken naar de status van landelijke
zorg, maar de resultaten ook gebruiken
om de 18 à 20 betrokken ziekenhuizen te
ver­gelijken en een aanzet te geven tot
concentratie.’
De Vos: ‘Voor glioblastomen is thans de
standaardbehandeling chemoradiatie, waarbij 6 weken radiotherapie met gelijktijdige
temozolomide wordt gevolgd door 6 uren
5-daags temzolomide elke 4 weken. Zo’n
tablet temozolomide geeft weinig ernstige
bijwerkingen. Neurologen kunnen dus, mits
in goed overleg met een internist-oncoloog,
temozolomide voorschrijven. Echter: nieuw
aankomende medicatie, bijvoorbeeld de
angiogeneseremmer bevacizumab, wordt
nu uitsluitend voorgeschreven door internist-oncologen, omdat zij kunnen bouwen
op ervaring bij andere tumorsoorten.
Neurologen zien de standaardbehandeling
en de zorgstructuur veranderen, maar hun
rol in deze is wel degelijk bespreekbaar.’
Verder is ketenzorg meer op de voorgrond
komen te staan, met de aanbeveling in alle
betrokken ziekenhuizen een zorg­
coördinator te benoemen en een vast aanspreekpunt. De Vos: ‘Zorgcoördinatie
behelst management van de organisatie en
logistiek, bijvoorbeeld zorgen dat er geen
vertragingen optreden. Dat kan de hoofd­
behandelaar doen of iemand verderop in de
zorgketen. Bovendien is er voor de patiënt
binnen kantoortijden een aanspreekpunt
nodig. Sommige ziekenhuizen kiezen voor
een poli-secretaresse en andere voor een
gespecialiseerd verpleegkundige of de
hoofdbehandelaar. We hebben een document opgesteld dat duiding geeft, maar
laten daarin ook enige lokale vrijheid, want
het is niet de bedoeling de hele organisatiestructuur overhoop te halen. We hebben
afgesproken waaraan een hoofdbehandelaar
moet voldoen, maar het ziekenhuis vult zelf
in of dat een neurochirurg, radiotherapeut
of neuroloog is, of dat het voor elke volgende fase een andere specialist is.’
Voorzichtig begin
De LWNO is ingesteld vanuit het IKNL. De werk­
groep houdt zich bezig met de ontwikkeling van
multidisciplinaire richtlijnen voor de diagnose,
behandeling en zorg van patiënten met
neuro-oncologische aandoeningen. Ook vormt
de LWNO een forum voor ­kennisuitwisseling en
voor het opzetten en uitvoeren van multicen­
trisch wetenschappelijk onderzoek. Eens per jaar
organiseert de werkgroep een wetenschappe­
lijke dag waarop o
­ nderzoeksresultaten worden
uitgewisseld. Het lidmaatschap van de werk­
groep staat open voor alle bij de behandeling
van neuro-oncologische patiënten betrokken
zorgverleners, met name neurologen, neurochi­
rurgen, radiotherapeuten en internist-oncolo­
gen. In de LWNO zitten ­ver­tegenwoordigers uit
alle IKNL-regio’s. Het ­secretariaat van de LWNO
is bereikbaar via [email protected].
Omdat men niets wint bij een verdeeld
neuro-oncologisch Nederland, richtte de
werkgroep zich in deze verkennende fase
eerst op de structuur en het proces, dus op
wat er moet zijn en hoe een en ander te
regelen – thema’s waarover relatief gemakkelijk consensus valt te bereiken. De enige
huidige kwantificeerbare norm – dat centra
jaarlijks minimaal 50 nieuwe patiënten dienen te bespreken – maakte meteen al veel
discussie los. De Vos: ‘Als je als multidisciplinair team effectief ervaringen wilt delen
omtrent hersentumoren, moet je gemiddeld
één keer per week een nieuwe patiënt be­­
spreken. Is dat voor een ziekenhuis onhaalbaar, dan is er de optie om een ­regionaal
samenwerkingsverband op te zetten.’
Over de LWNO
advertorial
Trombose en kanker:
een Siamese tweeling
Het is bekend dat mensen met kanker een verhoogd risico lopen op
trombo-embolieën. Bij de behandeling daarvan spelen de
laagmoleculaire heparines de hoofdrol. Onduidelijk is hoe lang de
behandeling moet worden voortgezet en met welk medicijn. Het is daarbij
zoeken naar de optimale balans tussen de kans op recidieven, de kans op
spontane bloedingen en de patiëntvriendelijkheid van de behandeling.
Trombose en kanker – het lijkt wel een Siamese tweeling. Dat
viel de Franse arts dr. Armand Trousseau (1801-1867) meer
dan 100 jaar geleden al op. In zijn beroemde werk Clinique
médicinale de l’Hôtel-Dieu de Paris (1865) schrijft hij dat hij
bij lijkschouwingen opvallend vaak trombose ziet wanneer
een patiënt aan kanker is overleden. De combinatie van kan­
ker en trombose gaat vervolgens de geschiedenis in als ‘het
syndroom van Trousseau’. Het noodlot wil dat Trousseau in
1867 overlijdt aan maagcarcinoom; een diagnose die hij en­
kele maanden eerder bij zichzelf heeft gesteld, hiertoe op het
spoor gezet door de tromboflebitis die zich bij hem open­
baarde. ‘Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer
cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de
mon mal’ (‘Ik ben verloren. Een flebitis die zich afgelopen
nacht heeft geopenbaard laat me geen twijfel over de aard
van mijn ziekte’).
Tumor beïnvloedt stollingssysteem
Afhankelijk van het soort kanker, het stadium daarvan en de
behandeling is de kans dat iemand met kanker trombose of
een longembolie ontwikkelt 5 tot 60 procent. ‘Die nauwe re­
latie tussen trombose en kanker is toe te schrijven aan het
feit dat kankercellen het stollingssysteem op diverse niveaus
kunnen beïnvloeden’, legt internist prof. dr. Harry Büller uit.
‘Bij patiënten met de ziekte van Kahler, maar ook bij diverse
andere tumoren, zie je bijvoorbeeld de hoeveelheid Von
Willebrand-factor toenemen. Het bloed van mensen met
­kanker bevat ook meer micropartikels. Die micropartikels,
­afsnoeringen van celmembranen, kunnen stollingsbevorde­
rende factoren zoals tissuefactor bevatten. Dat laatste draagt
niet alleen bij aan een verhoogde stollingsneiging van het
bloed, maar ook aan de vorming van een fibrinenetwerk rond
de tumorcellen. Dit netwerk hebben de tumorcellen nodig om
de bloedvaten te stimuleren nieuwe uitlopers te vormen die
de tumor van bloed kunnen voorzien. Omgekeerd gebruiken
de tumoren de nieuwe bloedvaten om verder in het lichaam
te metastaseren. Circulerende tumorcellen dragen op hun
oppervlak bovendien eiwitten die binden aan de Von
Willebrand-factor. Hierdoor kunnen tumorcellen onderdeel
uitmaken van een trombus. Dat leidt ertoe dat de tumorcel
wordt afgeschermd voor het immuunsysteem en meer kans
heeft zich elders in het lichaam te nestelen en uit te groeien
tot een metastase. Ten slotte zijn bij mensen met kanker ook
verminderde activiteiten en bloedspiegels waargenomen van
factoren die bijdragen aan het ontstollen van het bloed, zoals
tissue factor pathway inhibitor, antitrombine en activated
protein C. Daarnaast vergroten behandelingen als bestraling
en chirurgie de stollingsneiging van het bloed.’
Voorspellend instrument
Ondanks de duidelijke relatie tussen kanker en trombo-­
embolie is preventie lastig. Büller: ‘Studies hebben uitge­
wezen dat profylaxe met een laagmoleculaire heparine het
risico op een symptomatische trombo-embolie halveert. De
absolute frequentie van trombo-embolieën is in de meeste
patiëntengroepen echter zodanig, dat je veel patiënten pre­
ventief moet behandelen om één geval van trombo-embolie
te voorkomen. Terecht stellen veel internist-oncologen dan
de vraag: waarom moet de patiënt zich dan, naast alle
­andere behandelingen, maandenlang dagelijks een injectie
toedienen? Met bovendien een verhoogd bloedingsrisico. Er
wordt nu wereldwijd gezocht naar een instrument waarmee
je aan de hand van biomarkers en klinische parameters
­betrouwbaar kunt voorspellen bij welke patiënten het risico
op trombo-embolie zodanig groot is, dat profylaxe zinvol is.
Ik verwacht dat dit instrument binnen een paar jaar
­beschikbaar is.’
Laagmoleculaire heparines
Meer duidelijkheid is er over het beleid als er bij een kanker­
patiënt trombo-embolie optreedt. Büller: ‘De standaard­­­­
behandeling bestaat uit het toedienen van een laagmolecu­
advertorial
Internist prof. dr. H.R. Büller
is hoofd van de afdeling
Vasculaire Geneeskunde van
het AMC in Amsterdam en
hoogleraar Inwendige
geneeskunde, in het bijzonder de vasculaire geneeskunde. Hij is betrokken bij
laire heparine gedurende minimaal 5 dagen. Sinds de
CLOT-studie uit 20031 weten we dat het voortzetten van die
behandeling gedurende 3 tot 6 maanden beter is dan een
behandeling met een vitamine K-antagonist na de initiële be­
handeling met laagmoleculaire heparine. De laagmoleculaire
heparine leidt in de tijd daarna tot een halvering van het
aantal recidieven in vergelijking met de behandeling met een
vitamine K-antagonist. En dat zonder significante toename
van bloedingen.’
Vanaf dit punt houdt echter de duidelijkheid op. Büller: ‘De
grote vraag in de praktijk is nu: wat moet je na die 3 tot 6
maanden doen? Is het nog zinvol om door te gaan met anti­
stolling? Er zijn geen studies die dit hebben onderzocht. In de
praktijk kiezen behandelaren vaak voor doorgaan met anti­
stolling als er nog sprake is van een maligniteit. De vraag is
dan: welk middel kies je? De laagmoleculaire heparines wor­
den toegediend via een injectie. Patiënten zien het meestal
niet zitten om zichzelf nog langer dagelijks te moeten injec­
teren. Overstappen op een vitamine K-antagonist, die oraal
kan worden ingenomen, betekent evenwel regelmatige con­
trole bij de trombosedienst. Bovendien vertonen de vitamine
K-antagonisten meer interferentie met andere medicatie, bij­
voorbeeld chemotherapie of hormoontherapie die de patiënt
nog krijgt. En bij een patiënt die veel last heeft van maag-­
darmklachten is een orale behandeling niet erg betrouwbaar.
In Nederland hebben we geprobeerd uit te zoeken wat in de
praktijk beter is: voortzetten van de antistolling na 6 maan­
den met een laagmoleculaire heparine of met een ­vitamine
K-antagonist. Wegens een gebrekkige inclusie is die studie
helaas stopgezet. We zijn nu overigens bezig een s­ tudie op te
zetten waarin de behandeling met een laag­moleculaire hepa­
rine vergeleken gaat worden met nieuwe orale
anticoagulantia.’
Heterogeniteit in handelen
Het bovenstaande verklaart meteen waarom de diverse inter­
nationale richtlijnen over antistolling bij kanker2, 3, 4 op som­
mige punten van elkaar verschillen. De Nederlandse CBOrichtlijn5, tot stand gekomen onder voorzitterschap van Büller,
beveelt aan een trombo-embolie bij kanker 6 maanden te
behandelen met een laagmoleculaire heparine. Is de maligni­
teit na die 6 maanden niet genezen, dan beveelt de richtlijn
aan antistolling voor te zetten met een vitamine K-antagonist.
Büller: ‘Het gebrek aan harde gegevens over profylaxe, de
duur daarvan en het beste middel daarbij laat ruimte voor
subjectieve componenten in de richtlijn. Dat leidt vervolgens
tot heterogeniteit in de dagelijkse praktijk. Uit een wereld­
wijde enquête6 die wij onlangs hebben uitgevoerd kwam die
nationale en internationale
studies, publicaties en richtlijnen op het gebied van
trombose bij kanker.
conclusie ook naar voren. Ruim 80 procent van de respon­
denten behandelt met een laagmoleculaire heparine. Van hen
behandelt 60 procent met de maximale therapeutische dosis
en de rest met een lagere dosis gedurende 3 tot 6 maanden.
Wordt de behandeling daarna voortgezet, dan kiest 44 pro­
cent voor een laagmoleculaire heparine, 10 procent voor een
vitamine K-antagonist en de rest beslist per patiënt tussen
een laagmoleculaire heparine of vitamine K-antagonist.’
Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Deze publicatie is mogelijk gemaakt dankzij Leo Pharma.
Referenties
Lee AYY, Levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight
heparin versus a coumarin 527 for the prevention of recurrent
venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med
2003;349(2):146-53.
1
Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous
thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with
cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Update. J Clin Oncol 2013;31(17):2189-204.
2
Mandalà M, Falanga A, Roila F; ESMO Guidelines Working
Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in
cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol
2011;22 suppl 6:vi85-92.
3
Farge D, Debourdeau P, Beckers M et al. International clinical
practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous
thromboembolism in patients with cancer. J Thromb Haemost
2013;11(1):56-70.
4
Richtlijn diagnostiek, preventieve en behandeling van veneuze
trombo-embolie en secundaire preventieve arteriële trombose.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2008.
5
Kleinjan A, Aggrawal A, Van de Geer A, et al. A worldwide survey
to assess the current approach to the treatment of patients with
cancer and venous thromboembolism. Thromb Haemost
2013;110(5):959-65.
6
40
medische oncologie
april 2014
BOM
Plaatsbepaling van trastuzumab emtansine bij mammacarcinoom, dabrafenib bij melanoom en
NAB-paclitaxel bij pancreascarcinoom
Drie adviezen commissie BOM
De leden van de commissie BOM bogen zich
onlangs over de plaats van trastuzumab
emtansine (T-DM1) bij de behandeling van
het gemetastaseerd mammacarcinoom. Ook
oordeelde de commissie over de plaats van de
dabrafenib bij de behandeling van het BRAFgemuteerd melanoom en NAB-paclitaxel bij
de behandeling van het gemetastaseerd
pancreascarcinoom.
NVMO-commissie BOM
De NVMO-commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen (BOM) is in
­ok­tober 1999 door het NVMO-bestuur ingesteld met de opdracht ‘de klinische
waarde van nieuwe geregistreerde geneesmiddelen, behandelmethoden en
­behandelindicaties op het gebied van de medische oncologie te beoordelen, met
het doel te komen tot een betere landelijke afstemming binnen de beroepsgroep
aangaande het toepassen van nieuwe en vaak kostbare geneesmiddelen in de
­oncologische praktijk’.
De commissie beoordeelt een nieuw oncologisch middel wanneer er ten minste
één wetenschappelijke publicatie over resultaten van een gerandomiseerde fase
III-studie beschikbaar is, wanneer het middel in Europa is geregistreerd (European
Medicines Agency) en – indien van toepassing – wanneer beoordeling door de
Commissie Geneesmiddelen (CG) van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ)
heeft plaatsgevonden.
De leden van de NVMO-commissie BOM komen in principe 6 keer per jaar bijeen.
De commissie publiceert haar adviezen in het NVMO-tijdschrift Medische
­Oncologie en plaatst ze op de NVMO-website. Alle uitgebrachte adviezen en
beleids­documenten zijn in pdf-formaat online te raadplegen en downloaden
via het online archief op de NVMO-website (www.nvmo.org/bom).
De NVMO-commissie BOM communiceert in principe niet met producenten van
geneesmiddelen over gepubliceerde adviezen.
Commissieleden
• Dr. J.M. (Martijn) Kerst, internist-hematoloog/-oncoloog, Antoni
van Leeuwenhoek, Amsterdam (voorzitter NVMO-commissie BOM)
• Dr. F.A.L.M. (Ferry) Eskens, internist-oncoloog, Erasmus MC,
Rotterdam (secretaris NVMO-commissie BOM en bestuurslid NVMO)
• Dr. L.V. (Laurens) Beerepoot, internist-oncoloog, St. Elisabeth
Ziekenhuis, Tilburg
• Dr. W.E. (Edward) Fiets, internist-oncoloog, Medisch Centrum
Leeuwarden
• Prof. dr. A.J. (Hans) Gelderblom, internist-oncoloog, LUMC, Leiden
(voorzitter NVMO)
• Prof. dr. H.J. (Henk-Jan) Guchelaar, ziekenhuisapotheker-klinisch
farmacoloog, LUMC, Leiden
• Dr. A.K.L. (An) Reyners, internist-oncoloog, UMC Groningen
• Prof. dr. E.F. (Egbert) Smit, longarts, VUmc, Amsterdam (namens
NVALT)
• Dr. ir. H. (Harm) van Tinteren, statisticus, Antoni van Leeuwenhoek,
Amsterdam
• Prof. dr. C.A. (Carin) Uyl-de Groot, hoogleraar Health technology
­assessment, Instituut voor Medical Technology Assessment,
Erasmus Universiteit Rotterdam
• Prof. dr. H.M.W. (Henk) Verheul, internist-oncoloog, VUmc,
Amsterdam
• B.E.P.J. (Birgit) Vriens, internist-oncoloog, Catharina Ziekenhuis,
Eindhoven
• Dr. A.N.M. (Machteld) Wymenga, internist-oncoloog, Medisch
Spectrum Twente, Enschede (vicevoorzitter NVMO)
De NVMO-commissie BOM wordt ondersteund door ambtelijk
­secretaris T. (Thijs) van Vegchel; adviseur richtlijnen van het Integraal
Kankercentrum Nederland (IKNL), locatie Amsterdam.
Correspondentie NVMO-commissie BOM: [email protected].
BOM
41
medische oncologie
april 2014
T-DM1 bij gemetastaseerd mammacarcinoom
Introductie
Jaarlijks wordt in Nederland bij ongeveer 14.000 vrouwen de
diagnose mammacarcinoom gesteld. Bij 15 procent van de
invasieve mammacarcinomen is sprake van HER2-positiviteit
die de prognose ongunstig beïnvloedt. Door het toevoegen van
trastuzumab aan chemotherapie of endocriene therapie is de
overleving van patiënten met een HER2-positief mammacarcinoom significant verbeterd.
T-DM1 behoort tot de groep antilichaam-geneesmiddelconjugaten. Het middel betreft een geconjugeerd molecuul
bestaande uit het antilichaam trastuzumab (T), dat is gekoppeld aan de cytotoxische stof emtansine (DM1); een derivaat
van maytansine. T-DM1 kan met dezelfde affiniteit binden aan
HER2 als trastuzumab, vervolgens wordt het middel in de
HER2-positieve cel opgenomen, waarna emtansine in de cel
wordt vrijgegeven. Het voordeel van deze aanpak is dat
gezonde cellen minder worden blootgesteld aan DM1, waardoor bijwerkingen worden beperkt.1, 2
1. Kankersoort en lijn van behandeling
In de te bespreken EMILIA-studie worden patiënten met
lokaal gevorderd of gemetastaseerd HER2-positief mammacarcinoom en ziekteprogressie na eerdere behandeling met een
taxaan en trastuzumab gerandomiseerd naar een behandeling
met T-DM1 of capecitabine gecombineerd met lapatinib. Dit
kan een eerstelijns of verderelijns behandeling in de gemetastaseerde setting betreffen.3
2. Vergelijking met de referentiebehandeling
in Nederland
De Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College
voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft een negatief advies afgegeven aangaande registratie en vergoeding van lapatinib
indien gecombineerd met capecitabine. De NVMO-commissie
BOM heeft in 2009 het advies gegeven dat er op basis van
indirecte vergelijking tussen studies geen voorkeur is voor
trastuzumab beyond progression boven een switch naar
lapatinib.4
3. Methode en kwaliteit van de studie
In deze fase III-studie werden in de periode van februari 2009
tot oktober 2011 in totaal 991 patiënten geïncludeerd in 213 centra
gevestigd in 26 landen. Patiënten met lokaal gevorderd of
gemetas­taseerd HER2-positief mammacarcinoom en ziekte­
progressie na eerdere behandeling met een taxaan en trastuzumab werden 1:1 ­gerandomiseerd naar een behandeling met
T-DM1 of capecitabine gecombineerd met lapatinib.
Inclusiecriteria waren progressie tijdens of na de meest recente
behandeling voor HER2-positief lokaal gevorderd mamma­
carcinoom of progressie binnen 6 maanden na behandeling
in adjuvante setting, ECOG 0-1, ejectiefractie van minimaal
50 procent en een centraal bevestigde HER2-positieve
tumorstatus (immuunhistochemie score 3+ of FISHgenamplificatie ≥ 2,0).
De belangrijkste exclusiecriteria waren eerdere behandeling
met T-DM1, lapatinib of capecitabine, minimaal graad 3 perifere neuropathie, symptomatische metastasen van centraal
zenuwstelsel of behandeling hiervan binnen 2 maanden voor
randomisatie, symptomatisch hartfalen, aritmie waarvoor
behandeling, myocardinfarct of instabiele angina pectoris binnen 6 maanden voor randomisatie.
De primaire eindpunten van de studie waren progressievrije
overleving (PFS) op basis van onafhankelijke centrale review en
totale overleving (OS). PFS werd gedefinieerd als de tijd van
randomisatie tot geobjectiveerde progressie dan wel overlijden.
OS werd gedefinieerd als de tijd van randomisatie tot over­
lijden. Secundaire eindpunten waren PFS beoordeeld door
onderzoeker, objectief responspercentage, duur van respons
en tijd tot progressie van symptomen.
Patiënten in de lapatinib-capecitabine-groep kregen dagelijks
lapatinib 1.250 mg, een keer daags gecombineerd met capecitabine 1.000 mg/m2, twee keer daags, oraal dag 1-14 in een
3-wekelijkse cyclus. Na staken van lapatinib kon capecitabine
worden gecontinueerd en vice versa. Patiënten in de T-DM1groep kregen T-DM1 3,6 mg/kg lichaamsgewicht intraveneus
elke 21 dagen. Uitstel van dosis, reductie of staken ten gevolge
van toxiciteit werd gedefinieerd in het protocol. De behandeling
werd gecontinueerd tot progressie van ziekte of onacceptabele
toxiciteit.
De studie had oorspronkelijk als primair eindpunt alleen PFS
met een geplande studiegrootte van 580 patiënten. In oktober
2010 (data nog geblindeerd voor onderzoekers) werd een
42
medische oncologie
april 2014
BOM
amendement toegevoegd om ook OS als primair eindpunt te
beoordelen, waardoor de totale studiegrootte werd uitgebreid
naar 980 patiënten. De studie had een power van 90 procent
om een hazard ratio (HR) van 0,75 voor progressie of overlijden vast te stellen in het voordeel van T-DM1 en een power van
80 procent om een HR van 0,80 vast te stellen voor overlijden,
met een tweezijdig significantieniveau van 5 procent.
4. Effectiviteit van de behandeling afgezet tegen
de bijwerkingen en impact van behandeling
De patiëntkarakteristieken bij start van de studie waren in
beide behandelarmen gelijk. De mediane follow-up was 13
maanden. De mediane progressievrije overleving steeg van 6,4
maanden in de lapatinib-capecitabine-groep naar 9,6 maanden
in de T-DM1-groep (HR: 0,65; 95% CI: 0,55-0,77; P < 0,001).
De eerste interim-analyse van OS (233 overlijdens) geeft een
HR van 0,62 (95% CI: 0,48-0,81; P = 0,0005). Dit verschil was
echter niet significant op basis van de vooraf gestelde drempel
voor significantie bij de eerste interim-analyse. Bij de tweede
interim-analyse van de OS (331 overlijdens, mediane follow-up
van 19 maanden) steeg de mediane overleving van 25,1 maanden in de lapatinib-capecitabine-groep naar 30,9 maanden in
de T-DM1-groep (HR 0,68; 95% CI: 0,55-0,85; P < 0,001).
De 1-jaarsoverleving bedroeg 85 procent in de T-DM1-groep en
78 procent in lapatinib-capecitabine-groep. Na 2 jaar waren
deze percentages respectievelijk 65 en 52 procent.
Het secundaire eindpunt PFS (beoordeeld door onderzoeker)
bedroeg 9,4 maanden in de T-DM1-groep en 5,8 maanden in
de lapatinib-capecitabine-groep (HR 0,68; 95% CI: 0,55-0,85;
P < 0,001), het responspercentage 43,6 versus 30,8 procent
­(P < 0,001) en de mediane duur van respons 12,6 versus
6,5 maanden. De tijd tot symptoomprogressie was 7,1 maanden
in de T-DM1-groep versus 4,6 maanden in de lapatinib-capecitabine-groep (HR 0,80; 95% CI: 0,67-0,95; P = 0,012).
In de lapatinib-capecitabine-groep werden vaker dosisreducties toegepast dan in de T-DM1-groep: bij lapatinib en capecitabine respectievelijk 27 en 53,4 procent versus 16,3 procent.
Ernstige bijwerkingen werden door 88 patiënten (18 procent)
in de lapatinib-capecitabine-groep gerapporteerd en door 76
patiënten (15,5 procent) in de T-DM1-groep. De incidentie van
graad 3-4 bijwerkingen was groter in de laptinib-capecitabine-groep (57,0 versus 40,8 procent); voornamelijk werd meer
diarree en palmoplantaire erytrodysesthesie gerapporteerd
(respectievelijk 20,7 procent en 16,4 procent). De meest gerapporteerde graad 3-4 bijwerkingen in de T-DM1-groep waren
trombocytopenie (12,9 procent), stijging van ASAT (4,3 procent) en stijging van ALAT (2,9 procent). Trombocytopenie
graad 3-4 werd voornamelijk tijdens de ­eerste twee cycli gerapporteerd; na dosisaanpassing kon de meerderheid van de pa­­
tiënten de behandeling continueren en slechts bij 2 procent
werd om deze reden T-DM1 gestaakt.
Bij de meerderheid van de patiënten bleef de linkerventrik­el­
ejectiefractie boven de 45 procent (97,1 procent in T-DM1groep en 93 procent in lapatinib-capecitabine-groep). In de
T-DM1-groep ontwikkelde 1 patiënt een systolische linkerventrikeldisfunctie graad 3. Het aantal overlijdens ten gevolge van
de behandeling anders dan progressie van ziekte was 5 in
totaal: 4 in de lapatinib-capecitabine-groep (cardiale oorzaak,
multi-orgaanfalen, coma en hydrocephalus) en 1 overlijden in
de T-DM1-groep (metabole encefalopathieën na progressie
­centraal zenuwstelsel).
Samenvattend
De resultaten van de in deze publicatie besproken studie tonen
de effectiviteit aan van T-DM1 bij patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd HER2-positief mammacarcinoom met
ziekteprogressie na eerdere behandeling met een taxaan en
trastuzumab. De effecten op de primaire eindpunten PFS en OS
voldoen aan de PASKWIL-criteria: stijging van de mediane PFS
met 3,2 maanden (6,4 maanden in de lapatinib-capecitabine­groep versus 9,6 maanden in de T-DM1-groep), met een HR
van 0,65 (95% CI: 0,55-0,77; P < 0,001) na follow-up van 13
maanden. Er was sprake van een stijging van de mediane OS
met 5,8 maanden: 25,1 maanden in de lapatinib-capecitabine­groep versus 30,9 maanden in de T-DM1-groep (HR: 0,68; 95%
CI: 0,55-0,85; P < 0,001). De toxiciteit is relatief beperkt en
hanteerbaar.
5. Kosten
De aanbevolen dosering T-DM1 is 3,6 mg/kg, toe te dienen elke
21 dagen. Bij het gebruik van 3 ampullen van 100 mg en een
gemiddeld lichaamsgewicht van 75 kg bedragen de behandelkosten omgerekend 7.452 euro per 4 weken.
Conclusie
Bij patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd HER2positief mammacarcinoom en ziekteprogressie na eerdere
behandeling met een taxaan en trastuzumab is T-DM1 in vergelijking met lapatinib gecombineerd met capecitabine volgens
de PASKWIL-criteria een effectieve behandeling met aangetoonde winst in PFS en OS van respectievelijk 3,2 maanden
(HR: 0,65; 95% CI: 0,55-0,77; P < 0,001) en 5,8 maanden
(HR: 0,68; 95% CI: 0,55-0,85; P < 0,001) en een beperkte en
hanteerbare toxiciteit.
BOM
Palliatief, effectiviteit
• winst progressievrije overleving
• winst totale overleving
Bijwerkingen
• lethaal < 5%
• acuut, ernstig < 25%
• chronisch < 10%
Kwaliteit van leven
• geen ernstige deterioratie
medische oncologie
april 2014
6,4 vs 9,6 maanden
HR: 0,65 (95% CI: 0,55-0,77; P < 0,001)
25,1 vs 30,9 maanden
HR: 0,68 (95% CI: 0,55-0,85; P < 0,001)
+
+
+
+
< 1%
onbekend
+
+
?
onbekend
?
Impact van behandeling
• acceptabele behandellast
+
Level of evidence
1 fase III-studie
Kosten
€ 7.452 euro per 4 weken
Tabel 1. Resultaten van de EMILIA-studie afgezet tegen de PASKWIL-criteria.
Referenties T-DM1
Lewis Phillips GD, Li G, Dugger DL, et al. Targeting HER2-positive breast cancer with
trastuzumab-DM1, an antibody-cytotoxic drug conjugate. Cancer Res 2008
15;68(22):9280-90.
1
Junttila TT, Li G, Parsons K, et al. Trastuzumab-DM1(T-DM1) retains all the mechanisms
of action of trastuzumab and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive breast
cancer. Breast Cancer Res Treat 2011;128(2):347-56.
2
Verma S, Miles D, Gianni L, et al. Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced
breast cancer. N Engl J Med 2012;367(19):1783-91.
3
Tjan-Heijnen VCG, Kerst JM, Eskens FALM, et al; NVMO-commissie BOM. Trastuzumab
‘beyond progression’ bij HER2-positief mammacarcinoom. Med Oncol 2009;12(5):37-9.
4
43
+
advertentie
Meer dan 7 jaar ervaring 200.000 patiënten behandeld*
e
in 1 lijn R
ijs
lines 2012 1
de
el 1A be
Lev
w
, ESMO gui
CC
SUTENT® Onovertroffen in effectiviteit, bewijs en ervaring 1,2
mRCC
• Mediane overleving van meer dan 2 jaar bij de 1e lijnsbehandeling van mRCC met Sutent 3,4
• Objectief responspercentage(ORR) 47% 3,4
14.SUM.21.22
• Sutent is ook geregistreerd voor GIST (na falen van imatinib) en PancreasNET 5
Elke dag telt
BOM
45
medische oncologie
april 2014
Dabrafenib als monotherapie voor de
­behandeling van het niet-resectabel
of gemetastaseerd melanoom met een
BRAF-V600-mutatie
Introductie
Patiënten met een gemetastaseerd melanoom hebben een
slechte prognose en tot voor kort waren de systemische behandelopties beperkt. In 2012 oordeelde de commissie BOM positief over de BRAF-kinaseremmer vemurafenib.1
Bij ongeveer 50 procent van de patiënten met een gemetastaseerd melanoom is er sprake van een BRAF-mutatie. Hierdoor
ontstaat een constitutieve activering downstream van het
MAP-kinasepad, met uiteindelijk activering van ERK. In 80 tot
90 procent van de gevallen is er sprake van een V600E-mutatie
en in 10 tot 20 procent van een V600K-mutatie. Andere V600mutaties zijn zeldzaam.
Vemurafenib geeft in fase III-onderzoek in vergelijking met
dacarbazine, bij niet eerder behandelde patiënten met een irresectabel of gemetastaseerd melanoom en een aangetoonde
BRAF-V600E-mutatie, een significante verbetering van zowel
totale overleving (OS) (HR: 0,37; 95% CI: 0,26-0,55; P < 0,001)
als progressievrije overleving (PFS) (5,3 versus 1,6 maanden;
HR: 0,26; 95% CI: 0,20-0,33; P < 0,001), met een acceptabele
toxiciteit.
Dabrafenib is recentelijk geregistreerd voor hetzelfde indicatiegebied als vemurafenib. Fase II-onderzoek met dabrafenib
toonde een responskans van 59 procent (95% CI: 48,2-70,3) en
een mediane overleving van 13,1 maanden voor patiënten met
een melanoom met een V600E-mutatie. Patiënten met een
melanoom met een V600K-mutatie hadden een responskans
van 13 procent (95% CI: 0-28,7) en een mediane overleving van
12,9 maanden.2
1. Kankersoort en lijn van behandeling
Dabrafenib is geregistreerd als monotherapie voor de behandeling van het irresectabel of gemetastaseerd melanoom met een
BRAF-V600-mutatie. De in deze publicatie besproken fase IIIstudie betreft een eerstelijns behandeling van patiënten met
een irresectabel of gemetastaseerd melanoom en een
BRAF-V600E-mutatie.3
2. Vergelijking met de referentiebehandeling
in ­Nederland
Dabrafenib wordt in de hier besproken fase III-studie, evenals
het eerder besproken vemurafenib, vergeleken met dacarbazine. Ten tijde van de inclusie van de studie (2010-2011) was
dit voor Nederland een goede reflectie van de behandeling van
patiënten met een gemetastaseerd of irresectabel melanoom.
3. Methode en kwaliteit van de studie
Hauschild en collega’s beschrijven de resultaten van een multicentrische fase III-studie (open label) waarin 250 patiënten
met een irresectabel of gemetastaseerd melanoom met een
BRAF-V600E-mutatie in een verhouding 3:1 werden gerandomiseerd tussen tweemaal daags 150 mg dabrafenib per os of
intraveneus dacarbazine 1.000 mg/m2 elke 3 weken. De BRAFmutatiestatus werd centraal bepaald.
Eerdere systemische therapie anders dan interleukine-2 (IL-2)
was niet toegestaan. Patiënten met hersenmetastasen werden
toegelaten, mits klachtenvrij en ten minste 3 maanden na
­chirurgie of stereotactische radiotherapie. Overige inclusie­
criteria waren een goede performancescore (WHO 0-1) en een
adequate hematologische, lever-, nier- en cardiale functie.
Chirurgie, radiotherapie of IL-2-behandeling was niet toegestaan in de 4 weken voorafgaand aan randomisatie. Stratificatie
vond plaats naar TNM-stadium (M0 tot M1b versus M1c).
Responsevaluaties werden verricht door middel van CT 6 en
12 weken na het starten van de behandeling en vervolgens elke
9 weken. Alle scans werden centraal herbeoordeeld door een
geblindeerde independent review committee (IRC). Patiënten
behandeld met dacarbazine mochten overstappen op dabrafenib indien progressie van ziekte was bevestigd door de IRC
(cross-over).
Primair eindpunt van de studie was PFS beoordeeld door de
behandelaar. Secundaire eindpunten waren PFS beoordeeld
door de IRC, OS, objectieve responskans volgens RECISTcriteria beoordeeld door behandelaar en IRC, PFS na
46
medische oncologie
april 2014
BOM
c­ ross-over, responsduur, kwaliteit van leven, veiligheid en
­verdraag­baarheid. Effectiviteitsanalyses werden verricht op
alle gerandomiseerde patiënten (intention to treat).
Veiligheidsanalyses werden verricht op alle gerandomiseerde
patiënten die ten minste één dosis studiemedicatie ontvingen.
De studie was opgezet om met een power van 99,7 procent met
een eenzijdige significantie van 0,02 een verschil in PFS van
4 maanden (mediaan 2 maanden voor dacarbazine en mediaan
6 maanden voor dabrafenib) aan te tonen. Hiervoor waren 200
patiënten nodig en 102 events.
Inclusie vond plaats tussen 23 december 2010 en 1 september
2011. De gepubliceerde analyses zijn gebaseerd op de data
beschikbaar op 19 december 2011. Op het moment van analyse
waren respectievelijk 57 en 22 procent van de patiënten in de
dabrafenib-groep en dacarbazine-groep nog onder
behandeling.
4. Effectiviteit van de behandeling afgezet tegen
de bijwerkingen en impact van de behandeling
Het primaire eindpunt van de studie, PFS beoordeeld door de
behandelaar, was 2,4 maanden langer in de dabrafenib-groep
(5,1 maanden) dan in de dacarbazine-groep (2,7 maanden)
(HR: 0,30; 95% CI: 0,18-0,51; P < 0,0001). Ook de PFS beoordeeld door de IRC toont een significant voordeel voor dabrafenib (6,7 versus 2,9 maanden; HR: 0,35; 95% CI: 0,20-0,61).
De studie toont een niet-significant verschil in OS in het voordeel van dabrafenib (HR: 0,61; 95% CI: 0,25-1,48). Aangeven
wordt dat de interpretatie van de OS-data beperkt is door de
korte follow-up (mediaan 5 maanden voor de dabrafenib­groep) en door de mogelijkheid van cross-over naar dabrafenib
voor patiënten met ziekteprogressie onder dacarbazine.
Responskansen waren hoger in de dabrafenib-groep (50 procent, waarvan 3 procent complete remissie) dan in de dacarbazine-groep (6 procent, waarvan 1 procent complete remissie).
De mediane responsduur in de dabrafenib-groep was 5,5
maanden. In de dacarbazine-groep werd de mediane responsduur nog niet bereikt.
In totaal 28 patiënten (44 procent) uit de dacarbazine-groep
zijn na progressie overgegaan op behandeling met dabrafenib.
Ten tijde van de analyse hadden 13 van deze patiënten (46 procent) een partiële respons onder dabrafenib.
De behandeling met dabrafenib werd over het algemeen goed
­verdragen. De meest frequent optredende bijwerkingen (graad
2 of ­hoger) waren hyperkeratose (13 procent), palmair-plantaire e­ rythrodysesthesie (8 procent), koorts (11 procent), vermoeidheid (6 procent), hoofdpijn (5 procent) en artralgie
(5 procent). In totaal 12 patiënten (6 procent) hadden een kera-
toacanthoom of plaveiselcelcarcinoom van de huid. Graad 3-4
bijwerkingen waren ongebruikelijk (voor ieder gemeten item
< 5 procent). Fototoxische reacties traden bij 3 procent van de
patiënten op. Bij 28 procent van de patiënten behandeld met
dabrafenib was een dosisreductie nodig. Bij 3 procent werd de
behandeling met dabrafenib gestaakt vanwege bijwerkingen.
Data over de kwaliteit van leven worden niet gerapporteerd in
de publicatie. Het registratierapport van de European
Medicines Agency (EMA) spreekt van vergelijkbare scores voor
de kwaliteit van leven tussen de twee behandelarmen en van
beduidend betere scores met betrekking tot rol functioneren,
sociaal functioneren en vermoeidheid in de dabrafenib-groep
dan in de dacarbazine-groep.4
Samenvattend
De resultaten van de in deze publicatie besproken gerandomiseerde fase III-studie tonen een significant verlengde PFS aan
van dabrafenib ten opzichte van dacarbazine in de eerste lijn bij
fitte patiënten met een irresectabel of gemetastaseerd
melanoom met een aangetoonde BRAF-V600E-mutatie.
Ondanks de nog korte follow-up is er sprake van een risico­
reductie van 70 procent op progressie (2,4 maanden; HR: 0,30;
95% CI: 0,18-0,51; P < 0,0001). Er wordt geen winst in overleving aangetoond. Dit wordt verklaard vanuit de korte follow-up
en de mogelijkheid van cross-over naar dabrafenib voor patiënten met ziekteprogressie onder dacarbazine.
Behandeling met dabrafenib na eerdere behandeling met
dacarbazine geeft een kans op respons die vergelijkbaar is met
de responskans op eerstelijns dabrafenib: respectievelijk 46 en
50 procent. De toxiciteit van dabrafenib bestaat uit met name
hyperkeratose, palmair-plantaire erythrodysesthesie, koorts,
vermoeidheid, hoofdpijn en artralgie. Dit leidde tot een dosisaanpassing bij 28 procent van de patiënten. De toxiciteit lijkt
overigens goed hanteerbaar.
De effectiviteit van dabrafenib lijkt in dezelfde orde van grootte
als die van vemurafenib. Echter: de beide middelen zijn onderling niet vergeleken. Met betrekking tot de bijwerkingen lijkt er
verschil te zijn: vemurafenib geeft vaker fototoxische reacties
en cutane tumoren, en dabrafenib geeft vaker koorts.
In tegenstelling tot de inclusiecriteria van de hier besproken fase
III-studie is de registratie van dabrafenib niet beperkt tot alleen
melanomen met een BRAF-V600E-mutatie. Mede op grond van
de in de inleiding genoemde fase II-studie stelt de registratieautoriteit dat er voldoende bewijs is om de bredere indicatie ‘V600mutatie’ te ondersteunen. Echter: dabrafenib lijkt minder actief
bij melanomen met een V600K-mutatie dan bij melanomen met
een V600E-mutatie.2
BOM
47
medische oncologie
april 2014
Palliatief, effectiviteit
• winst progressievrije overleving
> 2 maanden / HR < 0,7
• mediane overleving
> 2 maanden / HR < 0,7
5,1 vs 2,7 maanden
HR: 0,30; 95% CI: 0,18-0,51; P < 0,0001
HR: 0,61; 95% CI: 0,25-1,48
(korte follow-up, cross-over)
+
Bijwerkingen
• lethaal < 5%
• acuut, ernstig < 25%
• chronisch beperkend < 10%
0%
< 5%
onbekend (te korte follow-up)
+
+
?
-
Kwaliteit van leven
• geen ernstige deterioratie
?
Impact van behandeling
• acceptabele behandellast
+
Level of evidence
1 fase III-studie
Kosten
€ 8.074 voor 4 weken behandeling
+
Tabel 1. Studieresultaten dabrafenib versus dacarbazine afgezet tegen de PASKWIL-criteria.
5. Kosten
De aanbevolen dosering dabrafenib is tweemaal daags 150 mg.
De medicijnkosten bedragen 8.074 euro per 28 dagen. Ter vergelijking: de medicijnkosten van 28 dagen behandeling met
tweemaal daags 960 mg vemurafenib bedragen 8.972 euro
(bron: www.medicijnkosten.nl; peildatum januari 2014)
Conclusie
De resultaten van deze studie kunnen volgens de PASKWILcriteria worden beoordeeld. Bij patiënten met een irresectabel
of gemetastaseerd melanoom en een aangetoonde BRAFV600E-mutatie geeft behandeling met dabrafenib in vergelijking met dacarbazine een significante verbetering van de progressievrije overleving (5,1 versus 2,7 maanden; HR: 0,30; 95%
CI: 0,18-0,51; P < 0,0001), met een acceptabele toxiciteit.
Referenties dabrafenib
Kerst JM, Eskens FALM, Gelderblom AJ, et al; NVMO-commissie BOM. Vemurafenib
als eerstelijns behandeling van het gemetastaseerd melanoom met een BRAFV600E-mutatie. Med Oncol 2012;15(2):23-7.
1
Ascierto PA, Minor D, Ribas A, et al. Phase II trial (BREAK-2) of the BRAF inhibitor
­dabrafenib (GSK2118436) in patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol
2013;31(26):3205-11.
2
Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic
­melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet
2012;380(9839):358-65.
3
CHMP assessment report Tafinlar. EMA/CHMP/242419/2013
(www.ema.europa.eu). Londen, 27 juni 2013.
4
advertentie
De evolutie van targeted therapy voor HER2+ mBC1,2
Kadcyla® (trastuzumab-emtansine/T-DM1):
vernieuwing in de behandeling van uw patiënt met HER2+ mBC vanaf de tweede lijn1,2
● Kadcyla is een Antibody Drug Conjugate (ADC) gericht tegen HER2. Het bevat het potente
cytostaticum DM1, gekoppeld aan trastuzumab en geeft HER2-gerichte cytotoxiciteit3,4
● Kadcyla geeft significante verbetering van de Progressievrije Overleving (PFS) en Overall Survival (OS)
ten opzichte van capecitabine + lapatinib2
- PFS: 9,6m vs 6,4m (HR 0,65 (95% BI;0,55-0,77) P<0,001)
- OS: 30,9m vs 25,1m (HR 0,68 (95% BI;0,55-0,85) P<0,001)
● De meest voorkomende graad 3 en 4 bijwerkingen van Kadcyla zijn: trombocytopenie, vermoeidheid,
verhoogde transaminasespiegels, anemie, hypokaliëmie, musculoskeletale pijn en neutropenie4
Indicatie: Kadcyla (trastuzumab-emtansine) is als monotherapie geïndiceerd voor de behandeling van volwassen
patiënten met HER2-positieve, niet-reseceerbare, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker die eerder
trastuzumab en een taxaan, afzonderlijk of in combinatie, hebben ontvangen. Patiënten dienen eerdere therapie te
hebben ontvangen voor gevorderde ziekte, of een recidief te hebben ontwikkeld tijdens of binnen zes maanden na het
voltooien van adjuvante therapie.
▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden
vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
Referenties: 1. Murphy CG, Morris PG. Recent advances in novel targeted therapies for HER2positive breastcancer. Anticancer Drugs. 2012 Sep;23(8):765-76. 2. Verma S, etal. Trastuzumab
emtansine for HER2-positive advanced breast cancer N Engl J Med. 2012 Nov 8;367(19):1783-91.
3. Junttila TT, Li G, Parsons K, Phillips GL, Sliwkowski MX. Trastuzumab-DM1 (T-DM1) retains all
the mechanisms of action of trastuzumab and efficiently inhibits growth of lapatinib insensitive
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011 Jul;128(2):347-56. 4. SPC Kadcyla 2013.
Verkorte productinformatie: zie elders in deze uitgave.
KAD1312003
De eerste ADC voor HER2+ mBC
BOM
49
medische oncologie
april 2014
NAB-paclitaxel bij de ­behandeling van het
­gemetastaseerd pancreascarcinoom
Introductie
NAB-paclitaxel is nanoparticle albumin-bound paclitaxel,
waarbij albumine wordt gebruikt als drager van paclitaxel in
plaats van gepolyethyleerde castorolie (Cremophor EL®/
ethanol). Voordelen van NAB-paclitaxel ten opzichte van
‘gewoon’ paclitaxel zijn het overbodig zijn van het gebruik van
premedicatie, een kortere infusieduur en hogere afgifte in de
tumor, vooral in aanwezigheid van het albuminebindende eiwit
SPARC (secreted protein acidic rich in cysteine). In preklinische studies met NAB-paclitaxel werd ook de intratumorale
concentratie van gemcitabine verhoogd.1, 2
1. Kankersoort en lijn van behandeling
Er zijn resultaten verschenen van een fase III-studie waarin de
behandeling met NAB-paclitaxel gecombineerd met gemcitabine werd vergeleken met monotherapie met gemcitabine bij
de eerstelijns behandeling van het gemetastaseerd
pancreascarcinoom.3
2. Vergelijking met de referentiebehandeling
in Nederland
De laatste Nederlandse richtlijn, gepubliceerd in 2011, stelt dat
bij patiënten met een primair lokaal irresectabel of gemetastaseerd pancreascarcinoom een behandeling met gemcitabine
dient te worden overwogen.4 De controle-arm in de studie met
NAB-paclitaxel is derhalve een adequate referentiebehandeling.
Echter: in datzelfde jaar verschenen resultaten van een fase IIIstudie waarin een behandeling met FOLFIRINOX bij fitte pa­­
tiënten met een gemetastaseerd pancreascarcinoom een over­
levingsvoordeel liet zien van 4,3 maanden (HR: 0,57; 95% CI:
0,45-0,73; P < 0,001) ten opzichte van gemcitabine, met hanteerbare toxiciteit.5 Deze combinatietherapie wordt thans in de
huidige praktijk ook gebruikt bij deze patiëntencategorie.
3. Methode en kwaliteit van de studie
De studie van Von Hoff en collega’s is een gerandomiseerde,
multicentrische studie (open label), waarin tussen mei 2009 en
april 2012 in totaal 861 patiënten werden geïncludeerd in 151
centra verspreid over 11 landen. De patiënten met een histologisch of cytologisch bewezen en meetbaar gemetastaseerd pancreascarcinoom waren ten minste 18 jaar oud en hadden een
Karnofsky Performance Score (PS) hoger of gelijk aan 70. De
metastasen waren binnen 6 weken voor inclusie vastgesteld. Als
patiënten in de adjuvante setting waren behandeld met gem­
citabine of 5-fluorouracil in combinatie met radiotherapie, dan
moest deze behandeling meer dan 6 maanden geleden zijn.
Patiënten die in de adjuvante setting met alleen chemotherapie
waren behandeld konden niet participeren. Andere inclusie­
criteria waren een adequate nier- en leverfunctie en
beenmergreserve.
De patiënten werden gerandomiseerd (1:1) voor behandeling
met NAB-paclitaxel (125 mg/m2 intraveneus in 30-40 minuten)
gevolgd door gemcitabine 1.000 mg/m2 intraveneus op dag 1,
8, 15, 29, 36 en 43 óf gemcitabine-monotherapie 1.000 mg/m2
intraveneus wekelijks 7 van de 8 weken. De vervolgbehandeling
werd in beide armen gegeven op dag 1, 8 en 15 in een cyclus
van 4 weken en werd gecontinueerd tot ziekteprogressie of
onacceptabele bijwerkingen. Er was geen mogelijkheid tot
cross-over.
Er werd gestratificeerd voor PS, aanwezigheid van levermeta­­
stasen en geografische regio. Beeldvormend onderzoek (beoordeeld volgens RECIST 1.0) en meting van het CA 19-9-gehalte
vond plaats voor de start van de studie en daarna iedere 8
weken. Het beeldvormend onderzoek werd ook door onafhan­
kelijke onderzoekers beoordeeld.
Het primaire eindpunt van de studie was totale overleving (OS).
Secundaire eindpunten waren progressievrije overleving (PFS)
op basis van onafhankelijke beoordeling van de beeldvorming en
­response rate (RR). Bijwerkingen werden gescoord volgens
­NCI-CTC 3.0-criteria.
De studie werd ontworpen om met 90 procent power en een
tweezijdige alfa van 0,049 een HR op overlijden van 0,769 voor
de combinatietherapie versus de monotherapie te kunnen
detecteren. Hiervoor waren 842 patiënten en 608 events nodig.
4. Effectiviteit van de behandeling afgezet tegen
de bijwerkingen en impact van behandeling
De groepen waren vergelijkbaar met betrekking tot baseline­
karakteristieken. In totaal 421 patiënten werden met NABpaclitaxel en gemcitabine behandeld (combinatietherapie) en
402 met gemcitabine alleen (monotherapie). De mediane overleving was 8,5 maanden (95% CI: 7,89-9,53) voor de combinatietherapie versus 6,7 maanden (95% CI: 6,01-7,23) voor de
monotherapie (HR: 0,72; 95% CI: 0,62-0,83, P < 0,001). Na
1 jaar was de overleving voor de combinatietherapie 35 procent
en die voor de monotherapie 22 procent. Na 2 jaar waren deze
percentages respectievelijk 9 en 4 procent.
De mediane PFS was 5,5 maanden (95% CI: 4,5-5,9) voor de
combinatietherapie versus 3,7 maanden (95% CI: 3,6-4,0) voor
de monotherapie, resulterend in HR voor progressie van 0,69
(95% CI: 0,58-0,82; P < 0,001). De responskans voor de
­combinatietherapie was 23 procent (95% CI: 19-27) en voor de
monotherapie 7 procent (95% CI: 5-11). De gevonden voordelen
van de combinatietherapie strekten zich uit naar de vooraf
gedefinieerde groepen (slechtere PS, aanwezigheid van levermetastasen, meer dan 3 locaties van metastasering, gemetasta-
advertentie
©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/1213/0001c
abirateronacetaat
Bij prostaatkanker
Timing is everything
Time is everything
Zytiga* na docetaxel kan uw patiënten de mogelijkheid bieden
om langere tijd waardevolle momenten te beleven 1-6
*Zytiga wordt altijd gegeven in combinatie met prednison
Janssen-Cilag B.V.
BOM
51
medische oncologie
april 2014
Palliatief, effectiviteit
•w
inst totale overleving
primaire eindpunt (> 2 maanden; HR < 0,7)
•w
inst progressievrije overleving
secundair eindpunt (> 2 maanden; HR < 0,7)
8,5 vs 6,7 maanden
HR: 0,72; 95% CI: 0,62-0,83; P < 0,001
5,5 vs 3,7 maanden
HR: 0,69; 95% CI: 0,58-0,82; P < 0,001
+
Bijwerkingen
• lethaal < 5%
• acuut, ernstig < 25%
• chronisch < 10%
4%
+
+
+
+
+
Kwaliteit van leven
• geen ernstige deterioratie
?
?
Impact van behandeling
• acceptabele behandellast
+
+
Level of evidence
1 fase III-studie
+
Kosten
€ 2.925 per 4 weken
Tabel 1. Resultaten van studie Von Hoff et al3 afgezet tegen de PASKWIL-criteria.
seerde ziekte bij presentatie en een sterk verhoogd CA19-9gehalte). De mediane behandelduur was 3,9 maanden (range:
0,1-21,9 maanden) voor de combinatietherapie versus 2,8
maanden (range: 0,1-21,5 maanden) voor de monotherapie. In
de groep behandeld met NAB-paclitaxel en gemcitabine werd
bij 41 procent van de patiënten de dosering van NAB-paclitaxel
verminderd en bij 47 procent de dosering van gemcitabine. In
monotherapiegroep vond dosisreductie plaats bij 33 procent
van de patiënten. De meest voorkomende bijwerkingen (CTC
graad 3-4) bij respectievelijk de combinatietherapie en monotherapie waren vermoeidheid (17 versus 7 procent), perifere
neuropathie (17 versus 1 procent), diarree (6 versus 1 procent),
neutropenie (38 versus 27 procent), koorts tijdens neutropenie
(3 versus 1 procent), trombocytopenie (13 versus 9 procent) en
anemie (13 versus 12 procent). Graad 3 perifere neuropathie
verbeterde vaak na staken van de behandeling en was na mediaan 29 dagen hersteld naar graad 0-1. In beide groepen overleed 4 procent van de patiënten ten gevolge van een bijwerking
van de behandeling. Vroegtijdig staken van de behandeling in
verband met toxiciteit gebeurde bij 20 procent van de patiënten
die combinatietherapie kregen en bij 7 procent van de patiënten die monotherapie met gemcitabine kregen (appendix­
artikel). Andere bijwerkingen die vaker voorkwamen bij de
combinatietherapie dan bij de monotherapie waren sepsis
(5 versus 2 procent) en pneumonitis (4 versus 1 procent). In
beide groepen werden frequent groeifactoren gebruikt
(26 ­versus 15 procent), hetgeen in Nederland ongebruikelijk is.
Samenvattend
In deze gerandomiseerde fase III-studie bij patiënten met een
gemetastaseerd pancreascarcinooom geeft behandeling met de
combinatie van NAB-paclitaxel en gemcitabine een langere
mediane overleving (8,5 maanden; 95% CI: 7,89-9,53) dan de
behandeling met gemcitabine-monotherapie (6,7 maanden;
95% CI: 6,01-7,23; HR: 0,72; 95% CI: 0,62-0,83; P < 0,001).
Deze verbetering in overleving, het primaire eindpunt van de
studie, voldoet niet aan de PASKWIL-criteria voor een positief
advies.
5. Kosten
Voor de behandeling met NAB-paclitaxel (125 mg/m2) zijn bij
een lichaamsoppervlak van 1,8 m2 (totaal 225 mg) bij iedere
gift 3 ampullen van 100 mg nodig. De kosten hiervoor bedragen
975 euro per gift en 2.925 euro per cyclus van 28 dagen. De
mediane behandelduur was 3,9 maanden. Er is geen vergoeding volgens het GVS.
Conclusie
Er is geen plaats voor de behandeling met de combinatie van
NAB-paclitaxel en gemcitabine bij de eerstelijns behandeling
van het gemetastaseerd pancreascarcinoom.
Referenties NAB-paclitaxel
1
www.ema.europe.eu.
Von Hoff DD, Ramanathan RK, Borad MJ, et al. Gemcitabine plus nab-paclitaxel is
an active regimen in patients with advanced pancreatic cancer: a phase I/II trial.
J Clin Oncol 2011;29(34):4548-54.
2 Von
Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival in pancreatic cancer with
nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 2013;369(18):1691-703.
3
usch ORC, Van Eijck CHJ, Blaauwgeers HGT, et al. Landelijke evidence-based
B
richtlijn pancreascarcinoom versie 2.0 (www.oncoline.nl/pancreascarcinoom).
­Integraal Kankercentrum Nederland, 22 augustus 2011.
4
Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for
­metastastic pancreatic cancer. N Engl J Med 2011;364(19):1817-25.
5 advertentie
Changing tomorrow
13-XTA-002
Nieuw:
Astellas in oncologie
Astellas is een jong, vooruitstrevend bedrijf dat zich inzet
voor het verbeteren van de gezondheid van mensen overal
ter wereld. Dit doen we door de introductie van innovatieve
en betrouwbare farmaceutische producten. Astellas behoort
tot de top-20 van de farmaceutische bedrijven ter wereld.
Er werken wereldwijd 16.000 werknemers. In Nederland is
Astellas gevestigd op het Bio Science Park te Leiden met
een organisatie gericht op research & development, klinisch
onderzoek en marketing & sales.
Oncologie
Astellas heeft zich bewezen op het gebied van transplantatie,
urologie, dermatologie, anti-infectiva en pijnbestrijding.
Die positie hebben we verworven dankzij een sterke innovatiedrang. Deze expertise willen we nu ook toepassen op het
gebied van oncologie. Het resultaat hiervan is dat er nu verschillende therapieën in klinische fasen van ontwikkeling zijn.
Met deze programma’s hopen we niet alleen de grenzen van
onze mogelijkheden te verleggen, maar ook onze belofte in te
lossen: een betere toekomst te bieden voor patiënten die lijden
www.astellas.nl
aan aandoeningen zoals prostaatkanker, alvleesklierkanker,
borstkanker, gevorderd niercelcarcinoom en hematologische
maligniteiten. Omdat we ongeveer twintig procent van onze
verkoop herinvesteren in onderzoek, kunnen we ons richten op
dit uitdagende behandelgebied waarin nog zo veel onvervulde
medische behoeften bestaan.
Het kunstwerk op de cover van Gea Gooikers proefschrift is een van
de laatste werken van haar vader Gerard Gooiker, die zijn arbeidzame leven lang professioneel beeldend kunstenaar was. ‘Hij overleed
vorig jaar. Helaas kon hij dus niet bij mijn promotie zijn. Ik ben erg
blij met dit omslag en heb er al van verschillende kanten complimenten voor gekregen’, aldus Gea Gooiker. Meer werk van haar vader
is te zien op www.gerardgooiker.nl.
tekst: Pieter van Megchelen,
wetenschapsjournalist
beeld: Gerard Gooiker / Pixel Pakhuys
(fotografie)
promotie
53
medische oncologie
april 2014
‘Toen ik ruim 5 jaar geleden aan dit onderzoek begon, was het nog vrijwel onontgonnen terrein’, vertelt Gooiker. ‘In de ziekenhuizen was het ongebruikelijk om
systematisch de uitkomsten te evalueren.
We moesten praten als Brugman om collega’s ervan te overtuigen om mee te doen
met de registratie van behandelresultaten.
Intussen is het meten van prestaties veel
breder aanvaard.’
Structuur- en procesindicatoren
Effectiviteit centralisatie chirurgische oncologie
aangetoond voor pancreascarcinoom
Hoe meten we
de kwaliteit?
Iedereen heeft de mond vol van kwaliteitsmetingen en prestatieindicatoren, maar tot op heden was er nog maar weinig Nederlands
onderzoek dat als fundament voor dergelijke metingen kon dienen.
Het recente proefschrift van chirurg in opleiding Gea Gooiker biedt
zo’n onderbouwing. ‘Centralisatie werkt, maar in combinatie met
metingen van de uitkomsten is het resultaat echt spectaculair’,
verklaart zij. De promovenda pleit voor uniforme registratie van
relevante gegevens in EPD’s.
Er zijn globaal drie aspecten van de kwaliteit van de (oncologische) zorg te meten: de
structuur, het proces en de uitkomsten.
Structuurindicatoren kijken naar statische
gegevens, bijvoorbeeld het beddenaantal en
de aanwezigheid van voorzieningen zoals
een gespecialiseerd oncologisch verpleegkundige. Indicatoren over het proces brengen bijvoorbeeld de tijd in kaart tussen verwijzing en eerste consult of het percentage
patiënten dat voor een operatie in een multidisciplinair overleg wordt besproken.
Uitkomstindicatoren zoals mortaliteit en
complicaties zijn voor professionals én pa­­
tiënten het interessantst, maar zijn ook lastig te meten. Bovendien hebben uitkomsten
alleen betekenis in de context van informatie over de ernst van de aandoening van de
patiënten – de casemix. Om die redenen is
in Nederland gekozen voor het bijhouden
van voornamelijk structuur- en proces­
indicatoren. De Inspectie voor de Gezond­
heidszorg houdt weliswaar sinds 2007
­prestatie-indicatoren bij en ook andere
instanties produceren jaarlijks de nodige
getallen, maar de uitkomsten van de oncologische zorg blijven grotendeels buiten
beeld. Gooiker: ‘Er is veel kritiek op de
­huidige prestatie-indicatoren. Critici vragen
zich af of het niet willekeurige maten zijn,
die weinig zeggen over de werkelijke kwaliteit. De meeste indicatoren zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Dat was voor mij
een belangrijke reden om met dit onderzoek
te beginnen.’
Definities radicaliteit
Een onderzoek in Gooikers proefschrift
bestudeert een veelgebruikte uitkomst­
indicator in de oncologische chirurgie: de
radicaliteit van de resectie. Haar studie, Ò
Sanofi-aventis Netherlands B.V., Kampenringweg 45 E, 2803 PE Gouda. Tel.: 0182 557 755.
NL.AFL.14.01.03
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie
worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke
bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl)
Zytiga verkorte productinformatie - Productinformatie bij advertentie elders in dit blad
Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring en het is hierdoor belangrijk
om elke mogelijke bijwerking gerelateerd aan dit geneesmiddel te melden.
Janssen-Cilag B.V.
Cutterguide: No Printing Process: Offset
GD: AG 24084
Informatieplatform en sociaal netwerk
voor (ex)patiënten en naasten
samen weten we meer
•
Vindbetrouwbaremedischeinformatie
•
Komincontactmet(ex)patiëntenofnaasten
•
Stelvragen,praatmeeendeelervaringen
•
Ontdekorganisatiesdiejeverderkunnenhelpen
abirateronacetaat
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZYTIGA 250 mg tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 250 mg abirateronacetaat. Hulpstoffen met bekend
effect: Elke tablet bevat 189 mg lactose en 6,8 mg natrium. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Witte tot gebroken witte, ovale tabletten,
waarop aan één kant AA250 werd aangebracht. Therapeutische indicaties: ZYTIGA is met prednison of prednisolon geïndiceerd voor: - de behandeling van gemetastaseerde
castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen die asymptomatisch of licht symptomatisch zijn na falen van androgeendeprivatietherapie en voor wie behandeling met
chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is (zie rubriek 5.1); - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen bij wie de ziekte progressief
was tijdens of na een chemotherapieschema op basis van docetaxel. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 1.000 mg (vier tabletten van 250 mg) als eenmalige
dagelijkse dosis, niet met voedsel in te nemen (zie de informatie over de wijze van toediening). Als de tabletten met voedsel worden ingenomen, verhoogt dat de blootstelling aan abirateron
(zie de rubrieken 4.5 en 5.2). ZYTIGA moet worden gebruikt met een lage dosis prednison of prednisolon. De aanbevolen dosis prednison of prednisolon is 10 mg per dag. Bij patiënten die niet
chirurgisch zijn gecastreerd, moet chemische castratie met een LHRH-analoog tijdens de behandeling worden voortgezet. Serumtransaminases moeten worden bepaald voordat de
behandeling wordt gestart, elke twee weken in de eerste drie maanden van de behandeling en daarna maandelijks. De bloeddruk, het serumkalium en de vochtretentie moeten maandelijks
worden gemeten (zie rubriek 4.4). Patiënten met een aanzienlijk risico op congestief hartfalen dienen echter gedurende de eerste drie maanden van de behandeling elke twee weken
gecontroleerd te worden en daarna maandelijks (zie rubriek 4.4). Bij patiënten met reeds bestaande hypokaliëmie of degenen die hypokaliëmie ontwikkelen terwijl ze met ZYTIGA worden
behandeld, dient overwogen te worden de kaliumconcentratie bij de patiënt op ≥ 4,0 mM te houden. Voor patiënten die ≥ graad 3 toxiciteiten ontwikkelen, waaronder hypertensie, hypokaliëmie,
oedeem en andere, non-mineralocorticoïde toxiciteiten, dient de behandeling te worden onderbroken en geschikte medische behandeling te worden ingesteld. Behandeling met ZYTIGA mag
niet eerder worden hervat dan nadat de symptomen van de toxiciteit zijn afgenomen tot graad 1 of tot baseline. In geval van een gemiste dagdosis van ZYTIGA, prednison of prednisolon, moet
de behandeling de volgende dag worden hervat met de gebruikelijke dagdosis. Levertoxiciteit: Voor patiënten die tijdens de behandeling levertoxiciteit ontwikkelen (alanineaminotransferase
[ALAT] verhoogd of aspartaataminotransferase [ASAT] verhoogd tot meer dan 5 maal de bovengrens van de normaalwaarde [ULN]), moet de behandeling onmiddellijk worden onderbroken
(zie rubriek 4.4). Nadat de leverfunctietestwaarden weer op baseline van de patiënt zijn, kan de behandeling worden hervat in een verlaagde dosis van 500 mg (twee tabletten) eenmaal per
dag. Bij patiënten bij wie de behandeling is hervat, moeten serumtransaminases minimaal elke twee weken gedurende drie maanden gecontroleerd worden en daarna maandelijks. Als de
levertoxiciteit bij de verlaagde dosis van 500 mg per dag opnieuw optreedt, moet de behandeling worden beëindigd. Als patiënten op enig moment tijdens de behandeling ernstige levertoxiciteit
ontwikkelen (ALAT of ASAT 20 maal de bovengrens van de normaalwaarde), moet de behandeling worden stopgezet en mogen patiënten niet opnieuw worden behandeld. Leverinsufficiëntie:
Er is geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met reeds bestaande milde leverinsufficiëntie, Child Pugh Klasse A. Aangetoond is dat matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B) de
systemische blootstelling aan abirateron met ongeveer een factor 4 verhoogt na eenmalige orale doses van 1.000 mg abirateronacetaat (zie rubriek 5.2). Er zijn geen gegevens over de klinische
veiligheid en werkzaamheid van meervoudige doses abirateronacetaat, toegediend aan patiënten met matige of ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B of C). Een dosisaanpassing
kan niet voorspeld worden. Het gebruik van ZYTIGA moet zorgvuldig worden geëvalueerd bij patiënten met matige leverinsufficiëntie, bij wie het voordeel duidelijk moet opwegen tegen de
mogelijke risico’s (zie de rubrieken 4.2 en 5.2). ZYTIGA mag niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige leverinsufficiënte (zie de rubrieken 4.3, 4.4 en 5.2). Nierinsufficiëntie: Bij patiënten
met nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk (zie rubriek 5.2). Er is echter geen klinische ervaring bij patiënten met prostaatkanker en ernstige nierinsufficiëntie. Bij deze
patiënten is voorzichtigheid geboden (zie rubriek 4.4). Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van dit geneesmiddel bij pediatrische patiënten, aangezien prostaatkanker bij
kinderen en adolescenten niet voorkomt. Wijze van toediening: ZYTIGA moet minstens twee uur na het eten worden ingenomen en na het innemen van de tabletten mag men minstens één uur
niet eten. Deze tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met water. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde
hulpstoffen. - Vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn (zie rubriek 4.6). - Ernstige leverinsufficiëntie [Child Pugh-klasse C (zie de rubrieken 4.2, 4.4 en 5.2)]. Bijwerkingen:
Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen die worden gezien, zijn perifeer oedeem, hypokaliëmie, hypertensie en urineweginfectie. Andere belangrijke
bijwerkingen zijn onder andere hartaandoeningen, levertoxiciteit, breuken en allergische longblaasjesontsteking. ZYTIGA kan hypertensie, hypokaliëmie en vochtretentie veroorzaken als
farmacodynamisch gevolg van het werkingsmechanisme. In klinische studies werden verwachte mineralocorticoïde bijwerkingen vaker gezien bij patiënten die werden behandeld met ZYTIGA
dan bij patiënten die werden behandeld met placebo: hypokaliëmie bij 21% versus 11%, hypertensie bij 16% versus 11% en vochtretentie (perifeer oedeem) bij 26% versus 20%. Bij patiënten
die werden behandeld met ZYTIGA werden CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypokaliëmie en CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypertensie gezien bij respectievelijk 4% en 2% van de patiënten.
Mineralocorticoïde reacties konden in het algemeen succesvol medisch worden behandeld. Gelijktijdig gebruik van een corticosteroïd verlaagt de incidentie en de ernst van deze bijwerkingen
(zie rubriek 4.4). Samenvatting van bijwerkingen in tabelvorm: In studies bij patiënten met gemetastaseerde gevorderde prostaatkanker die een luteinising hormone releasing hormone (LHRH)
analoog gebruikten of eerder een orchidectomie ondergingen, werd ZYTIGA toegediend in een dosis van 1.000 mg per dag in combinatie met een lage dosis prednison of prednisolon (10 mg
per dag). Bijwerkingen die tijdens klinische studies en postmarketingervaring zijn waargenomen, staan hieronder vermeld naar frequentiecategorie. De frequentiecategorieën zijn als volgt
gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), zeer zelden (<1/10.000). Binnen elke frequentiecategorie zijn
de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst. Tabel 1 Bijwerkingen vastgesteld in klinische studies en postmarketing: Infecties en parasitaire aandoeningen: zeer vaak:
urineweginfectie, vaak: sepsis. Endocriene aandoeningen: soms: bijnierinsufficiëntie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: hypokaliëmie. vaak: hypertriglyceridemie.
Hartaandoeningen: vaak: hartfalen*, angina pectoris, aritmie, atriale fibrillatie, tachycardie. Bloedvataandoeningen: zeer vaak: hypertensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en
mediastinumaandoeningen: zelden: allergische longblaasjesontstekinga. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: diarree. vaak: dyspepsie. Lever- en galaandoeningen: vaak:
alanineaminotransferase verhoogd, aspartaataminotransferase verhoogd. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: rash. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: myopathie,
rabdomyolyse. Nier- en urinewegaandoeningen: vaak: hematurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: zeer vaak: oedeem perifeer. Letsels, intoxicaties en
verrichtingscomplicaties: vaak: breuken**. (* Hartfalen omvat ook congestief hartfalen, linkerventrikeldisfunctie en ejectiefractie verlaagd. ** Breuken omvat alle breuken met uitzondering van
pathologische breuk. a Spontane rapportage uit postmarketingervaring). De volgende CTCAE (versie 3.0)-graad 3 bijwerkingen traden op bij patiënten die met ZYTIGA werden behandeld:
hypokaliëmie 3%; urineweginfectie, alanineaminotransferase verhoogd, hypertensie, aspartaataminotransferase verhoogd, breuken 2%; perifeer oedeem, hartfalen en atriale fibrillatie elk
1%. CTCAE (versie 3.0)-graad 3 hypertriglyceridemie en angina pectoris kwamen voor bij < 1% van de patiënten. CTCAE (versie 3.0)-graad 4 perifeer oedeem, hypokaliëmie, urineweginfectie,
hartfalen en breuken kwamen voor bij < 1% van de patiënten. Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: Cardiovasculaire reacties: Beide fase 3-studies sloten patiënten uit met ongecontroleerde
hypertensie, klinisch relevante hartziekte blijkens een myocardinfarct of een manifestatie van arteriële trombose in de afgelopen 6 maanden, ernstige of onstabiele angina of hartfalen met
NYHA klasse III of IV (studie 301) of hartfalen klasse II tot IV (studie 302) of een gemeten cardiale ejectiefractie van < 50%. Alle ingesloten patiënten (zowel behandeld met medicatie als met
placebo) werden gelijktijdig behandeld met androgeendeprivatietherapie, voornamelijk door middel van LHRH analogen, hetgeen geassocieerd is met diabetes, myocardinfarct,
cerebrovasculair accident en plotse hartdood. De incidentie van cardiovasculaire bijwerkingen in de fase 3-studies bij patiënten die ZYTIGA gebruikten, ten opzichte van patiënten die placebo
innamen, waren als volgt: hypertensie 14,5% vs. 10,5%, atriale fibrillatie 3,4% vs. 3,4%, tachycardie 2,8% vs. 1,7%, angina pectoris 1,9% vs. 0,9%, hartfalen 1,9% vs. 0,6% en aritmie 1,1%
vs. 0,4%. Levertoxiciteit: Levertoxiciteit met verhoogd ALAT, aspartaattransaminase (ASAT) en totaal bilirubine, is gemeld bij patiënten die met ZYTIGA werden behandeld. In alle klinische
studies werden verhoogde leverfunctietestwaarden (ALAT- of ASAT verhoging > 5 x ULN (upper limit of normal) of bilirubineverhoging > 1,5 x ULN) gemeld bij ongeveer 4% van de patiënten
die ZYTIGA ontvingen, doorgaans tijdens de eerste 3 maanden na het starten van de behandeling. Patiënten met verhoogde ALAT- of ASAT waarden op baseline hadden in de klinische studie
301 een grotere kans op verhoogde leverfunctietestwaarden dan degenen met normale waarden op baseline. Wanneer verhogingen van ALAT of ASAT > 5 x ULN of verhogingen van
bilirubine > 3 x ULN werden gezien, werd ZYTIGA onderbroken of stopgezet. In twee gevallen trad er een aanzienlijke verhoging op van de leverfunctietestwaarden (zie rubriek 4.4). Deze
twee patiënten, met normale leverfunctie op baseline, kregen ALAT- of ASAT verhogingen van 15 tot 40 x ULN en bilirubineverhogingen van 2 tot 6 x ULN. Na beëindiging van ZYTIGA
normaliseerden bij beide patiënten de leverfunctietestwaarden en één patiënt werd opnieuw behandeld zonder dat de verhoogde waarden terugkeerden. In studie 302 werden verhogingen
van ALAT of ASAT van graad 3 of 4 waargenomen bij 35 (6,5%) patiënten die met ZYTIGA werden behandeld. De verhogingen van aminotransferases verdwenen bij alle patiënten op 3 na
(2 met nieuwe multipele levermetastases en 1 met ASAT-verhoging ongeveer 3 weken na de laatste dosis van ZYTIGA). Staken van de behandeling wegens verhoging van ALAT en ASAT
werd gemeld bij respectievelijk 1,7% en 1,3% van de patiënten behandeld met ZYTIGA en bij respectievelijk 0,2% en 0% van de patiënten behandeld met placebo. Er werden geen
overlijdensgevallen gemeld als gevolg van levertoxiciteit. In klinische studies werd het risico voor levertoxiciteit beperkt door uitsluiting van patiënten met hepatitis of significante afwijkingen
van de leverfunctietesten op baseline. In studie 301 werden patiënten met ALAT en ASAT ≥ 2,5 x ULN op baseline in afwezigheid van levermetastases en > 5 x ULN indien er wel
levermetastases aanwezig waren uitgesloten van deelname. In studie 302 konden patiënten met levermetastasen niet worden geïncludeerd en werden patiënten met ALAT en ASAT ≥2,5
x ULN op baseline uitgesloten. Als zich bij patiënten die deelnamen aan klinische studies abnormale leverfunctietestwaarden ontwikkelden, werden deze op doortastende wijze behandeld
door middel van een verplichte onderbreking van de behandeling en hernieuwde behandeling alleen toe te staan nadat de leverfunctietestwaarden waren gedaald tot de waarden zoals
gemeten bij de patiënt op baseline (zie rubriek 4.2). Patiënten met verhogingen van ALAT of ASAT > 20 x ULN werden niet opnieuw behandeld. De veiligheid van hervatting van de
behandeling bij dergelijke patiënten is onbekend. Het mechanisme dat tot levertoxiciteit leidt, is niet duidelijk. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van
het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd.
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten,
Website: www.fagg.be. Nederland, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Ronde witte HDPE flessen met een
polypropyleen kindveilige dop, met 120 tabletten. Elke verpakking bevat 1 fles. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen Cilag International NV,
Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/714/001. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op
medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 16/01/2014. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.
Referenties: 1. smPC Zytiga. - 2. de Bono JS et al. N Engl J Med 2011;364:1995-2005. - 3. Fizazi K et al. Lancet Oncol 2012;13:983-92. - 4. Sternberg CN et al. Ann Oncol 2013;24:101725. - 5. Logothesis CJ et al. Lancet Oncol 2012;13:1210-17. - 6. Harland S et al. Eur J cancer 2013;49:3648-57.
www.janssennederland.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42
©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/1213/0001c
Zaltrap® Verkorte productinformatie Zaltrap 25 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie
Samenstelling: Zaltrap® 25 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie: 1 ml concentraat bevat 25 mg aflibercept.
Injectieflacon met 4 ml en 8 ml concentraat. Indicaties: Zaltrap, in combinatie met irinotecan/5-fluorouracil/
folinezuur (FOLFIRI) chemotherapie, is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen met gemetastaseerde colorectale
kanker (mCRC) die resistent is tegen of progressie vertoont na een oxaliplatine-bevattend behandelschema. 3.
Dosering: De aanbevolen dosis Zaltrap, toegediend als een intraveneuze infusie (i.v.) van 1 uur, is 4 mg/kg
lichaamsgewicht, gevolgd door het FOLFIRI-schema. Dit wordt beschouwd als één behandelingscyclus. Het FOLFIRIschema bestaat uit irinotecan 180 mg/m² i.v. en folinezuur (dl racemisch) 400 mg/m² i.v. gedurende respectievelijk
90 en 120 minuten (beiden op dag 1 met behulp van een Y-lijn), gevolgd door fluorouracil (5-FU) 400 mg/m² i.v. als
bolus en 5-FU 2400 mg/m² i.v. als continue infuus gedurende 46 uur. De behandelingscyclus wordt om de 2 weken
herhaald. Ouderen: Er is geen dosisaanpassing van Zaltrap nodig bij ouderen. Verminderde leverfunctie: De klinische
gegevens suggereren dat er geen verandering in de dosis aflibercept nodig is bij patiënten met een lichte tot matige
leverfunctiestoornis. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de toediening van aflibercept bij patiënten met ernstige
leverfunctiestoornissen. Verminderde nierfunctie: De klinische gegevens suggereren dat er geen verandering in de
aanvangsdosis nodig is bij patiënten met een lichte tot matige nierfunctiestoornis. Er zijn zeer beperkte gegevens bij
patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen; derhalve moeten deze patiënten met voorzichtigheid behandeld
worden. Pediatrische patiënten: Er is geen relevant gebruik van Zaltrap bij pediatrische patiënten voor de indicatie
gemetastaseerde colorectale kanker. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of één
van de hulpstoffen. Oftalmologische/intravitreaal gebruik. Voor contra-indicaties gerelateerd aan de componenten
van FOLFIRI : zie de huidige samenvatting van de producteigenschappen. 4. Waarschuwingen: Verhoogd risico op
bloedingen, GI-perforatie, fistelvorming, hypertensie, trombotische en embolische voorvallen, veneuze tromboembolische voorvallen, proteïnurie, neutropenie, diarree, overgevoeligheidsreacties, PRES syndroom. Dosisaanpassing,
uitstel of zelfs staken van de behandeling met Zaltrap afhankelijk van aard en ernst van klachten. Oudere patiënten
vertoonden een verhoogd risico op diarree, dehydratie. Monitoring is aanbevolen. Interacties: Vergelijkende studies
wezen niet op farmacokinetische interacties tussen aflibercept en het FOLFIRI-schema. Immunogeniciteit:
immunoassays tonen een zeer beperkte immunogeniciteit met aflibercept. Zwangerschap: Vrouwen die zwanger
kunnen worden en vruchtbare mannen moeten effectieve anticonceptie gebruiken tijdens en gedurende minstens 6
maanden na de laatste dosis van de behandeling. Niet gebruiken tijdens zwangerschap tenzij klinische toestand van
de vrouw behandeling met aflibercept noodzakelijk maakt. Het is niet bekend of aflibercept in de moedermelk wordt
uitgescheiden. Rijvaardigheid: Geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid. Bijwerkingen: Meest
frequent voorkomende bijwerkingen die met minstens 2% hogere incidentie werden gemeld voor het ZaltrapFOLFIRI-schema in vergelijking met het placebo-FOLFIRI-schema waren: leukopenie, diarree, neutropenie,
proteïnurie, gestegen aspartaataminotransferase (ASAT), stomatitis, vermoeidheid, trombocytopenie, gestegen
alanine-aminotransferase (ALAT), hypertensie, gewichtsverlies, verminderde eetlust, epistaxis, buikpijn, dysfonie,
verhoogd serumcreatinine en hoofdpijn. De meest frequent gerapporteerde graad 3-4 reacties (incidentie ≥5%) die
met een minstens 2% hogere incidentie gemeld werden voor het ZALTRAP/FOLFIRI-schema in vergelijking met het
placebo/FOLFIRI-schema waren in afnemende volgorde van frequentie: neutropenie, diarree, hypertensie,
leukopenie, stomatitis, vermoeidheid, proteïnurie en asthenie. De meest frequent voorkomende bijwerkingen die
leidden tot permanente stopzetting bij ≥1% van de patiënten die behandeld werden met het ZALTRAP/FOLFIRIschema waren bloedvataandoeningen (3,8%) inclusief hypertensie (2,3%), infecties (3,4%), asthenie/vermoeidheid
(1,6%; 2,1%), diarree (2,3%), dehydratie (1%), stomatitis (1,1%), neutropenie (1,1%), proteïnurie (1,5%) en
longembolie (1,1%). Verpakking: 4 ml concentraat in een injectieflacon van 5 ml van helder borosilicaat glas (type I)
verzegeld met een felscapsule met flip-off dop en geïntegreerde gelamineerde dichtingsschijf. Verpakkingsgrootte
van 1 of 3 injectieflacons. 8 ml concentraat in een injectieflacon van 10 ml van helder borosilicaat glas (type I) verzegeld
met een felscapsule met flip-off dop en geïntegreerde gelamineerde dichtingsschijf. Verpakkingsgrootte van
1 injectieflacon. EU/1/12/814/001. EU/1/12/814/002. EU/1/12/814/003. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten
worden in de handel gebracht. Aflevering en vergoeding: U.R. Deze informatie is het laatst herzien in januari 2014.
Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatie.
Size: 93mm x 138.5mm Pages: 1 Colors: BLACK (single color)
Native File: Indesign CS5 Windows Generated in: Acrobat Distiller 9.0
Verkorte Productinformatie VOTRIENT®
Samenstelling: Votrient bevat per filmomhulde tablet pazopanib (als hydrochloride), overeenkomend met 200 of 400 mg pazopanib. Indicaties: niercelcarcinoom (RCC) pazopanib is bij volwassenen
geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van gevorderd niercelcarcinoom en voor patiënten die eerder een cytokinebehandeling hebben ondergaan voor het gevorderde stadium van de
ziekte. Wekedelensarcoom (STS): Votrient is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met bepaalde subtypes van gevorderd wekedelensarcoom die eerder chemotherapie voor
gemetastaseerde ziekte hebben ondergaan of bij wie binnen 12 maanden na (neo-)adjuvante therapie progressie is opgetreden. Werkzaamheid en veiligheid zijn alleen vastgesteld bij bepaalde
histologische tumorsubtypes van STS. Dosering: de behandeling met Votrient mag uitsluitend worden gestart door een arts met ervaring in de toediening van middelen tegen kanker. De aanbevolen
dosering voor de behandeling van RCC en STS is 800 mg pazopanib eenmaal daags. Pazopanib moet worden ingenomen zonder voedsel, ten minste één uur voor of twee uur na een maaltijd.
Dosisaanpassingen: dosisaanpassingen moeten gebeuren met stapsgewijze verhogingen van 200 mg, gebaseerd op de individuele verdraagbaarheid om zo bijwerkingen te beheersen. De dosering
pazopanib mag de 800 mg niet overschrijden. Speciale patiëntengroepen: voor doseringen bij speciale patiëntengroepen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Contra-indicaties:
overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Waarschuwingen: pazopanib moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een
licht tot matig verminderde leverfunctie en deze patiënten moeten nauwkeurig gecontroleerd worden. Bepalingen van serumspiegels van leverenzymen moeten worden uitgevoerd voor het begin van
de behandeling met pazopanib en in week 3, 5, 7 en 9. Daarna moet controle plaatsvinden in maand 3 en maand 4 op klinische indicatie. Na maand 4 moet periodieke controle blijven plaatsvinden.
De bloeddruk moet goed onder controle zijn voordat met de behandeling met pazopanib gestart wordt. Patiënten moeten regelmatig gecontroleerd worden op hypertensie en moeten, indien nodig,
behandeld worden met een standaard antihypertensiebehandeling. De behandeling met pazopanib moet worden gestaakt als er bewijs is van een hypertensieve crisis of als de hypertensie ernstig
is en aanhoudt, ondanks een anti-hypertensie behandeling en een verlaging van de pazopanib dosering. Er is PRES (Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom)/RPLS (reversibele posterieure
leuko-encefalopathie) gemeld in samenhang met pazopanib. PRES/RPLS kan zich uiten als hoofdpijn, hypertensie, insult, lethargie, verwarring, blindheid en andere visuele en neurologische stoornissen,
en kan dodelijk zijn. Patiënten die PRES/RPLS ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. De veiligheid en werkzaamheid van pazopanib moeten worden overwogen
voor aanvang van de therapie bij patiënten met reeds bestaande hartdisfunctie. Onderbreking van pazopanib en/of verlaging van de dosis moeten worden gecombineerd met de behandeling van
hypertensie bij patiënten met een significante vermindering van de LVEF, zoals klinisch geïndiceerd. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op klinische tekenen of symptomen van
congestief hartfalen. Meting bij baseline van de LVEF en periodiek daarna wordt aanbevolen bij patiënten met een risico op hartdisfunctie. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij
patiënten met een geschiedenis van een QT-intervalverlenging, bij patiënten die antiarrhythmica of andere geneesmiddelen gebruiken die het QT-interval kunnen verlengen en bij personen met een
relevante, reeds bestaande hartziekte. Bij het gebruik van pazopanib wordt aanbevolen het elektrocardiogram zowel bij de start als periodiek te controleren en elektrolyten (bijvoorbeeld calcium,
magnesium, kalium) binnen het normale bereik te houden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die een verhoogd risico hebben op myocardinfarct, ischemische beroerte,
TIA en veneuze trombo-embolie.Trombotische microangiopathie (TMA) is gemeld. Patiënten die TMA ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. Het reversibel zijn van
de TMA-effecten is waargenomen nadat met de behandeling werd gestopt. Pazopanib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van haemoptoë, cerebrale of klinisch significante
gastro-intestinale (GI) hemorragie in de voorgaande zes maanden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een risico op GI-perforatie en –fistels. Er zijn gevallen van
ernstige infecties (met of zonder neutropenie) gemeld, die in een aantal gevallen een dodelijke afloop hadden.Vanwege het risico op proteïnurie wordt aanbevolen aan de baseline en daarna periodiek
een urineanalyse uit te voeren en patiënten moeten gecontroleerd worden op verergering van proteïnurie. Indien patiënten een nefrotisch syndroom ontwikkelen, moet de behandeling met pazopanib
worden gestaakt. Interacties: CYP3A4-remmers en -inductoren kunnen het pazopanib-metabolisme wijzigen. Gelijktijdig gebruik van CYP3A4-inductoren/remmers dient te worden vermeden vanwege
het risico op een gewijzigde pazopanib-spiegel. Voor aanpassing van doseringen bij patiënten die behandeld worden met deze geneesmiddelen wordt verwezen naar de volledige productinformatie.
Toediening van pazopanib samen met andere geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, die substraten zijn van CYP3A4, dient te worden vermeden. De biobeschikbaarheid van
pazopanib wordt door voedsel ongeveer verdubbeld. Gelijktijdige toediening van pazopanib met esomeprazol verlaagt de biologische beschikbaarheid van pazopanib met ongeveer 40% (AUC en
Cmax) en gelijktijdige toediening van pazopanib met geneesmiddelen die de pH in de maag verhogen moet worden vermeden. Voorzichtigheid is geboden bij het gelijktijdig toedienen van pazopanib
met substraten van UGT1A1. Zwangerschap: er zijn niet voldoende gegevens bekend over het gebruik van pazopanib bij zwangere vrouwen. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling
met pazopanib. Bijwerkingen: de belangrijkste ernstige bijwerkingen vastgesteld in de RCC- en STS-onderzoeken, waren TIA, ischemische beroerte, myocardischemie, myocard- en herseninfarct,
hartdisfunctie, maagdarmperforatie en -fistels, QT-verlenging en pulmonale, gastro-intestinale en cerebrale bloedingen, PRES/RPLS en TMA. Alle bijwerkingen zijn gemeld bij < 1% van de behandelde
patiënten. Van PRES/RPLS en TMA zijn de frequenties tot op heden onbekend.
Andere belangrijke ernstige bijwerkingen die werden vastgesteld in de STS-onderzoeken omvatten veneuze trombo-embolische gebeurtenissen, linkerventrikeldisfunctie en pneumothorax. Fatale
gebeurtenissen die als mogelijk gerelateerd aan het gebruik van pazopanib werden beschouwd, waren onder meer gastro-intestinale bloedingen, longbloeding/hemoptysis, abnormale leverfunctie,
darmperforatie en ischemische beroerte. De vaakst voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 10% van de patiënten) van elke graad in de RCC- en STS-onderzoeken waren onder meer: diarree,
veranderde haarkleur, hypopigmentatie van de huid, exfoliatieve huiduitslag, hypertensie, misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid, anorexie, braken, dysgeusie, stomatitis, gewichtsverlies, pijn, verhoogde
ALAT en verhoogde ASAT. Voor de volledige lijst van bijwerkingen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Verpakking: elke verpakking van Votrient® in polyethyleen flessen met hoge
dichtheid (HDPE) met een kindveilige polypropyleen deksel bevat 30 (200 mg) of 60 (400 mg) tabletten. (EU/1/10/628/001, EU/1/10/628/004). Aflevering en vergoeding: Votrient kan worden besteld
bij uw groothandel en is per 1 januari 2013 declarabel als ‘add-on’. U.R. en voor de prijs zie G-standaard.
Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde
Samenvatting van de Productkenmerken (december 2013).
GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist.
Verkorte Productinformatie (21 januari 2014).
Reference 1: Motzer, R.J. et al. Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2013; 369: 722-31.
www.health.gsk.nl/votrient
EXP feb 2016 NL/PTV/0002/13(4)
Chirurg in opleiding G.A. Gooiker promoveerde op
29 januari 2014 aan de Universiteit Leiden bij promotor
prof. dr. R.A.E.M. Tollenaar. De titel van haar proef­schrift
luidt Evaluating outcomes in surgical oncology: volume,
quality indicators and the influence of comorbidity. Een
pdf-bestand van haar proefschrift is te downloaden via
openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/23239.
‘Corrigeren voor de
casemix is ontzettend belangrijk als
je ziekenhuizen
met elkaar wilt
vergelijken’
55
medische oncologie
april 2014
het mammacarcinoom. ‘Maar er was wel
een belangrijke invloed van de casemix.
Corrigeren voor de casemix is ontzettend
belangrijk als je ziekenhuizen met elkaar
wilt vergelijken. Anders krijg je van die
absurde lijstjes waar de universitaire medische centra en de topklinische ziekenhuizen
onderaan bungelen omdat zij de complexere
patiënten behandelen.’
Uniforme registratie
in dit geval bij het mammacarcinoom, laat
zien hoe lastig het is om uitkomsten op een
vergelijkbare manier in beeld te krijgen. Dat
begint al met de definitie van radicaliteit. De
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ),
Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) en het
Kwaliteitsinformatiesysteem Mammacarcinoom (KIM) hanteren daarvoor verschillende definities. De IGZ wil dat de snijranden
helemaal schoon zijn, ZZZ vindt het pas
irradicaal als de tumor in een groter gebied
in de snijrand zit en het KIM kijkt naar
de pragmatiek: wordt de patiënt opnieuw
aan dezelfde borst geopereerd? Vervolgens
blijken er grote verschillen te bestaan in
de betrouwbaarheid van de registratie.
Gooiker: ‘Sommige ziekenhuizen melden 0
procent irradicaliteit, maar wel 5 procent
re-resecties. Dat kan dus niet kloppen.’
Toen eenmaal alle getallen boven water
waren, bleek dat vrijwel alle onderzochte
ziekenhuizen op ongeveer hetzelfde niveau
zaten wat betreft de radicale resectie van
‘De kwaliteit van oncologische zorg is te
complex om te kunnen worden samengevat
in een kleine set prestatie-indicatoren’, luidt
één van de stellingen bij Gooikers proefschrift. Die stelling verwijst naar een ander
onderzoek dat zij verrichtte, waarbij van een
set prestatie-indicatoren voor chirurgie bij
coloncarcinoom werd onderzocht in hoeverre deze consistent de kwaliteit van een
ziekenhuis meten en wat de onderlinge
samenhang is tussen de indicatoren. De
gebruikte indicatoren waren vastgesteld in
een consensus van experts. Het betrof zowel
procesindicatoren (zoals het uitvoeren van
een volledige colonoscopie of colon-CT, of
het criterium dat 10 of meer lymfeklieren na
resectie pathologisch waren onderzocht) als
uitkomstindicatoren (bijvoorbeeld ongeplande heroperatie, 30 dagen mortaliteit).
Meting van de complete set indicatoren liet
een grote spreiding zien. De waarden van de
meeste procesindicatoren waren niet gecorreleerd met elkaar, maar wel met betere
patiëntuitkomsten op ziekenhuisniveau.
Gooiker: ‘Procesindicatoren zeggen dus wel
degelijk iets – namelijk: of in een ziekenhuis
de zorg op orde is. Maar ze meten verschillende onderdelen van die zorg. Dat is wel
jammer, want hoe minder indicatoren, des
te geringer is de registratielast. Het is namelijk nog steeds een drama om alle gegevens
die je nodig hebt uit de bestaande registratie
te halen. We hebben wel overal EPD’s, maar
elk ziekenhuis heeft deze op zijn eigen
manier ingevuld. Dat is echt ­idioot; ik pleit
dan ook sterk voor uniforme registratie van
relevante gegevens in EPD’s.’
Grootste kwaliteitsslag
Onderzoek in Scandinavische landen heeft
laten zien dat de kwaliteit van (oncologische) zorg enorm kan worden verhoogd
zodra professionals systematische feedback
krijgen over uitkomsten, gecorrigeerd voor
de casemix. Dat blijkt ook uit Gooikers
onderzoek. Zij toonde niet alleen aan dat
centralisatie van de behandeling van pancreascarcinoom daadwerkelijk leidt tot
betere uitkomsten, maar ook dat de grootste
kwaliteitsslag wordt gemaakt wanneer de
kwaliteit systematisch wordt gemeten. Zo
daalde de mortaliteit rond de operatie van
12 naar 4 procent. ‘Dat is een voorbeeld dat
vooral de chirurgie betreft. Maar uiteindelijk gaat het om een kwaliteitsslag in de
complete oncologische zorgketen, inclusief
radiotherapie, medische oncologie, radiologie en andere disciplines. De geconstateerde
verbeteringen zijn spectaculair. Ze zijn
­echter alleen mogelijk als ziekenhuizen
optimaal samenwerken. Dat staat helaas
haaks op de marktwerking in de zorg die
onze overheid nastreeft.’
Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Perjeta®
▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden
vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.
Samenstelling: Perjeta (pertuzumab) 420 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Eén injectieflacon van 14 ml
concentraat bevat 420 mg pertuzumab in een concentratie van 30 mg/ml. Perjeta is verkrijgbaar in verpakkingen van 1
injectieflacon. Indicatie: Perjeta is geïndiceerd voor gebruik in combinatie met trastuzumab en docetaxel bij volwassen
patiënten met HER2-positieve gemetastaseerde of lokaal teruggekeerde, niet-reseceerbare borstkanker die geen
eerdere anti-HER2-therapie of chemotherapie voor hun gemetastaseerde ziekte hebben gekregen. Contra-indicaties:
overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Werkingsmechanisme: Perjeta is een
recombinant gehumaniseerd monoklonaal antilichaam dat zich specifiek richt op het extracellulaire dimerisatiedomein
(subdomein II) van het ‘humane epidermale groeifactorreceptor 2’ (HER2)-eiwit en daarmee de ligandafhankelijke
heterodimerisatie van HER2 met andere leden van de HER-familie, waaronder EGFR, HER3 en HER4, blokkeert. Hiermee
remt Perjeta de ligandafhankelijke intracellulaire signaaltransductie via twee belangrijke signaalcascades, namelijk via
mitogeen geactiveerd-proteïnekinase (MAP-kinase) en via fosfoïnositide-3-kinase (PI3-kinase). Remming van deze
signaalcascades kan leiden tot respectievelijk stopzetting van de celgroei en apoptose. Daarnaast medieert Perjeta de
antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit (ADCC). Dosering en wijze van toediening: Perjeta wordt
toegediend door middel van intraveneuze infusie. Het mag niet worden toegediend als intraveneuze injectie of bolus. De
aanbevolen initiële oplaaddosis van Perjeta is 840 mg toegediend als een 60 minuten durende intraveneuze infusie, om de
3 weken gevolgd door een onderhoudsdosis van 420 mg toegediend gedurende 30 tot 60 minuten. De aanbevolen initiële
oplaaddosis van trastuzumab bij gebruik in combinatie met Perjeta is 8 mg/kg lichaamsgewicht, toegediend als intraveneuze
infusie, om de 3 weken gevolgd door een onderhoudsdosis van 6 mg/kg lichaamsgewicht. Voor docetaxel wordt bij gebruik
in combinatie met Perjeta een aanvangsdosis van 75 mg/m2 aanbevolen, gevolgd door een 3-wekelijks toedieningsschema.
Als de aanvangsdosis goed wordt verdragen, kan de dosis docetaxel bij latere cycli worden verhoogd tot 100 mg/m2. De
geneesmiddelen dienen na elkaar te worden toegediend. Perjeta en trastuzumab kunnen in willekeurige volgorde worden
gegeven. Wanneer de patiënt docetaxel krijgt, dient dit te worden toegediend na Perjeta en trastuzumab. Na elke Perjetainfusie en voor aanvang van een daaropvolgende infusie met trastuzumab of docetaxel wordt een observatieperiode van 30
tot 60 minuten aanbevolen. Patiënten moeten met Perjeta worden behandeld tot ziekteprogressie, oncontroleerbare toxiciteit
of totdat de behandeling met trastuzumab wordt beëindigd. Waarschuwingen: om de traceerbaarheid van biologische
geneesmiddelen te verbeteren dient de handelsnaam van het toegediende product duidelijk te worden vermeld in het
patiëntendossier. De behandeling met Perjeta dient uitsluitend te worden geïnitieerd onder toezicht van een arts die ervaring
heeft met de toediening van middelen tegen kanker. Perjeta dient te worden toegediend door een medische zorgverlener
die in staat is om anafylaxie te behandelen, in een omgeving die zodanig is uitgerust dat reanimatie onmiddellijk kan
plaatsvinden. Patiënten die worden behandeld met Perjeta moeten een HER2-positieve tumor hebben, gedefinieerd als
een immunohistochemie (IHC)-score van 3+ en/of een in-situhybridisatie (ISH)-ratio van ≥ 2,0, aangetoond met behulp
van een gevalideerde test. Bepaal de LVEF voorafgaand aan het eerste gebruik van Perjeta en vervolgens om de drie cycli
gedurende de behandeling om te controleren of de LVEF binnen de door de instelling gehanteerde normaalwaarden valt.
Bij een LVEF van < 40% of van 40-45% waarbij sprake is van een afname van ≥ 10 procentpunten ten opzichte van de
waarde voorafgaand aan de behandeling, dient het gebruik van Perjeta en trastuzumab te worden gestaakt en dient binnen
circa 3 weken opnieuw een LVEF-bepaling plaats te vinden. Indien de LVEF niet verbeterd is of verder is afgenomen,
dient sterk te worden overwogen om het gebruik van Perjeta en trastuzumab te beëindigen, tenzij de voordelen voor de
betreffende patiënt geacht worden zwaarder te wegen dan de risico’s. Het gebruik van Perjeta is in verband gebracht met
infusie- en overgevoeligheidsreacties. Aangeraden wordt om patiënten, gedurende en tot 60 minuten na de eerste infusie
en gedurende en tot 30–60 minuten na latere infusies van Perjeta, nauwlettend te observeren. Als zich een infusiereactie
voordoet, dient de infusie te worden vertraagd of te worden onderbroken en dient passende medische behandeling plaats te
vinden. Patiënten dienen geëvalueerd en nauwlettend gecontroleerd te worden totdat alle klachten en symptomen volledig
zijn verdwenen. Bij NCI-CTCAE graad 4 overgevoeligheidsreacties (anafylaxie), bronchospasmen of acuut respiratoir
stress syndroom dient de behandeling met Perjeta permanent gestaakt te worden. Patiënten die worden behandeld met
Perjeta, trastuzumab en docetaxel lopen een verhoogd risico op febriele neutropenie, in het bijzonder gedurende de eerste
3 behandelcycli. Symptomatische behandeling van mucositis en diarree dient overwogen te worden indien er sprake is
van febriele neutropenie. Perjeta wordt niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger
kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Interacties: er zijn geen farmacokinetische interacties waargenomen
tussen Perjeta en trastuzumab/docetaxel/gemcitabine/erlotinib/ capecitabine. Bijwerkingen: de meest voorkomende
bijwerkingen zijn diarree, alopecia en neutropenie. De meest voorkomende ernstige bijwerkingen zijn febriele neutropenie,
neutropenie en diarree. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: bovenste-luchtweginfectie, nasofaryngitis, leukopenie,
anemie, overgevoeligheid/anafylactische reactie, infusiegerelateerde reactie/cytokineafgiftesyndroom, verminderde eetlust,
slapeloosheid, perifere neuropathie, perifere sensorische neuropathie, hoofdpijn, duizeligheid, dysgeusie, toegenomen
traanproductie, dyspneu, hoest, overgeven, stomatitis, misselijkheid, obstipatie, dyspepsie, uitslag, nagelaandoeningen,
pruritus, droge huid, myalgie, artralgie, mucositis/slijmvliesontsteking, pijn, oedeem, koorts, vermoeidheid en asthenie.
Afleverstatus: U.R. Bezoek onze website www.roche.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Neem
voor medische informatie en/of het melden van bijwerkingen contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA
WOERDEN, 0348-438171. Voor Roche Oncology services zie www.rocheoncology.nl. Datum: 09/2013 (v02).
Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Kadcyla®
▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld.
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Samenstelling: Kadcyla (trastuzumab-emtansine) 100 mg en 160 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Indicatie(s): Kadcyla is als monotherapie
geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met HER2-positieve, niet-reseceerbare, lokaal gevorderde of gemetastaseerde
borstkanker die eerder trastuzumab en een taxaan, afzonderlijk of in combinatie, hebben ontvangen. Patiënten dienen eerdere therapie
te hebben ontvangen voor lokaal gevorderde of gemetastaseerde ziekte, of een recidief te hebben ontwikkeld tijdens of binnen zes
maanden na het voltooien van adjuvante therapie. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de
hulpstoffen. Werkingsmechanisme: Trastuzumab-emtansine is een antilichaam-geneesmiddelconjugaat gericht tegen HER2. Het bevat het gehumaniseerde anti-HER2-IgG1, trastuzumab, stabiel verbonden aan de microtubulineremmer DM1 (een maytansinederivaat).
Conjugatie van DM1 met trastuzumab verleent het cytotoxische middel selectiviteit voor tumorcellen die HER2 tot overexpressie brengen
waardoor de directe intracellulaire afgifte van DM1 wordt verhoogd. Trastuzumab-emtansine heeft de werkingsmechanismen van zowel
trastuzumab als DM1. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosering trastuzumab-emtansine is 3,6 mg/kg lichaamsgewicht, elke 3 weken toegediend als intraveneuze infusie. Patiënten dienen tijdens de infusie en gedurende ten minste 90 minuten na de
eerste infusie en 30 minuten bij opvolgende infusies te worden gecontroleerd op koorts, rillingen of andere infusiegerelateerde reacties.
Waarschuwingen: Om de traceerbaarheid van biologische geneesmiddelen te verbeteren dient de handelsnaam van het toegediende
product duidelijk te worden vermeld in het patiëntendossier. Om medicatiefouten te voorkomen is het belangrijk om de injectieflaconetiketten te controleren, om er zeker van te zijn dat het geneesmiddel dat bereid en toegediend wordt Kadcyla (trastuzumab-emtansine) is
en niet Herceptin (trastuzumab). Aanbevolen wordt de behandeling met trastuzumab-emtansine permanent te staken bij patiënten met
interstitiële longziekte (ILD) of pneumonitis. Patiënten met dyspneu in rust als gevolg van complicaties van een gevorderde maligniteit
en comorbiditeiten kunnen een verhoogd risico lopen op pulmonale voorvallen. De leverfunctie dient vóór start van de behandeling en
voor elke toediening te worden gecontroleerd aangezien patiënten met verhoogde ALAT-beginwaarden vatbaarder kunnen zijn voor
graad 3-5 hepatische voorvallen. Dosisverlagingen of staken van de behandeling vanwege verhoogde serumtransaminasespiegels en
totaal bilirubine worden gespecificeerd in rubriek 4.2 van de uitgebreide productinformatie benoemd. Wanneer een patiënt wordt gediagnostiseerd met nodulaire regeneratieve hyperplasie (NRH) van de lever moet de behandeling met trastuzumab-emtansine permanent
worden gestaakt. Behandeling van patiënten met serumtransaminasespiegels > 3× ULN en gelijktijdig totaal bilirubine > 2× ULN dient
permanent te worden gestaakt. Patiënten die worden behandeld met trastuzumab-emtansine hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van linkerventrikeldisfunctie. Standaardtesten voor cardiale functie (zoals ECHO of MUGA) dienen voorafgaand aan de start
van de behandeling en met regelmatige tussenpozen (bv. elke drie maanden) te worden uitgevoerd. Bij linkerventrikeldisfunctie dient zo
nodig de toediening te worden uitgesteld of de behandeling te worden gestaakt. Patiënten dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd op
infusiegerelateerde reacties, vooral tijdens de eerste infusie. Bij ernstige infusiegerelateerde reacties dient de behandeling te worden
onderbroken totdat de klachten en symptomen zijn verdwenen, in het geval van levensbedreigende infusiegerelateerde reacties dient
de behandeling permanent te worden gestaakt. Behandeling met trastuzumab-emtansine wordt niet aanbevolen bij patiënten bij wie
de behandeling met trastuzumab permanent werd gestaakt als gevolg van overgevoeligheid. Geneesmiddelen voor de behandeling van
anafylactische reacties, evenals een nooduitrusting, dienen beschikbaar te zijn voor direct gebruik. Aanbevolen wordt om vóór iedere
dosis trastuzumab-emtansine het aantal trombocyten te controleren. Patiënten met trombocytopenie (≤ 100.000/mm3) en patiënten die
worden behandeld met stollingsremmers, dienen zorgvuldig te worden gecontroleerd tijdens de behandeling met trastuzumab-emtansine. Bij een trombocytopenie van graad 3 of hoger (< 50.000/mm3) dient geen trastuzumab-emtansine te worden toegediend totdat het
aantal trombocyten zich heeft hersteld tot graad 1 (≥ 75.000/mm3). Behandeling met trastuzumab-emtansine dient tijdelijk te worden
gestaakt bij patiënten die perifere neuropathie van graad 3 of 4 ondervinden, totdat de symptomen zijn verdwenen of verbeterd tot
≤ graad 2. Patiënten dienen voortdurend klinisch te worden gecontroleerd op klachten/symptomen van neurotoxiciteit. Interacties:
In-vitrometabolismestudies suggereren dat DM1, een component van trastuzumab-emtansine, hoofdzakelijk wordt gemetaboliseerd
door CYP3A4 en, in mindere mate, door CYP3A5. Gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers dient te worden vermeden. Overweeg
een plaatsvervangend geneesmiddel dat geen of minimaal vermogen heeft om CYP3A4 te remmen. Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen (≥ 25%) van trastuzumab-emtansine waren bloedingen (inclusief epistaxis), verhoogde transaminasespiegels,
vermoeidheid, musculoskeletale pijn en hoofdpijn. De meest voorkomende graad 3 of 4 bijwerkingen (> 2%) volgens de NCI-CTCAE
waren trombocytopenie, vermoeidheid, verhoogde transaminasespiegels, anemie, hypokaliëmie, musculoskeletale pijn en neutropenie.
Afleverstatus: U.R. Bezoek onze website www.roche.nl voor de uitgebreide en meest recente productinformatie. Neem voor medische
informatie en/of het melden van bijwerkingen contact op met Roche Nederland B.V., Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Voor
Roche Oncology services zie www.rocheoncology.nl. Datum: 11/2013 (v01).
KAD1312003
De eerste ADC voor HER2+ mBC
Roche Nederland B.V.
Postbus 44, 3440 AA Woerden
© Oktober 2013
ROKA1403.v1 VPI 90120.indd 1
11-02-14 09:2
ageusie, misselijkheid, diarree, obstipatie, braken, alopecia, pruritus, spierspasmen, amenorroe, gewichtsafname
en vermoeidheid. De volgende bijwerkingen kwamen vaak voor: verhoogde hepatische enzymen, uitdroging,
hyponatriëmie, hypogeusie, dyspepsie, pijn in de bovenbuik, buikpijn, huiduitslag, madarose, abnormale
haargroei, artralgie, pijn in de ledematen, rugpijn, musculoskeletale pijn in de borstkas, myalgie, pijn in de zij,
musculoskeletale pijn, pijn en asthenie. Afleverstatus: U.R. Bezoek onze website www.roche.nl voor de uitgebreide
en meest recente productinformatie. Neem voor medische informatie en/of het melden van bijwerkingen contact
op met Roche Nederland B.V, Postbus 44, 3440 AA Woerden, 0348-438171. Voor Roche Oncology services zie
www.rocheoncology.nl. Datum: 07/2013 (v01)
NL/GIO-141003
Verkorte samenvatting van de productkenmerken van Erivedge®
Verkorte productinformatie GIOTRIF®
Samenstelling: GIOTRIF filmomhulde tabletten zijn verkrijgbaar in sterkten van 20 mg, 30 mg,
PE1310.v2 Perjeta
931385.indd
1
13-12-13 10:0240 mg, en 50 mg afatinib (als afatinib dimaleaat) per tablet. Farmacotherapeutische groep:
Dit VPI
geneesmiddel
is onderworpen
aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie
worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen
Proteïnekinaseremmers Therapeutische indicaties: GIOTRIF is als monotherapie geïndiceerd
te melden. Samenstelling: vismodegib is een oraal beschikbare klein-moleculaire remmer van de Hedgehogvoor de behandeling van epidermalegroeifactorreceptor (EGFR) TKI-naïeve volwassen patiënten
signaalroute. Erivedge wordt geleverd als harde capsules van 150 mg. Indicaties: Erivedge is geïndiceerd voor
met een lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) met een
gebruik bij volwassen patiënten met symptomatisch gemetastaseerd basaalcelcarcinoom en geïndiceerd voor
mutatie die leidt tot EGFR-activering. Dosering en als wijze van toediening: De aanbevolen
gebruik bij volwassen patiënten met lokaal uitgebreid basaalcelcarcinoom dat ongeschikt is voor chirurgie of
dosering is een orale dosis van eenmaaldaags 40 mg. Dit geneesmiddel dient zonder voedsel
radiotherapie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen; vrouwen
te worden ingenomen. Men dient ten minste drie uur voorafgaand aan en ten minste één uur na
die zwanger zijn of borstvoeding geven; vrouwen die zwanger kunnen worden en zich niet houden aan het Erivedge
inname van dit geneesmiddel geen voedsel te nuttigen. De behandeling met GIOTRIF dient te
Zwangerschapspreventieprogramma; gelijktijdige toediening van sint-janskruid (Hypericum perforatum). Dosering
worden voortgezet tot de ziekte verergert of tot het geneesmiddel niet langer door de patiënt
en wijze van toediening: als Erivedge voor het eerst wordt voorgeschreven en afgeleverd, moet het binnen 7 dagen
wordt verdragen. Bij patiënten die een dosis van 40 mg per dag gedurende de eerste drie weken
na een negatieve zwangerschapstest worden toegediend. Recepten voor Erivedge moeten worden beperkt tot een
verdragen, kan een dosisverhoging worden overwogen tot maximaal 50 mg per dag. De dosis dient
behandelingsduur van 28 dagen en voor het voortzetten van de behandeling is een nieuw recept noodzakelijk.
niet te worden verhoogd bij die patiënten bij wie de dosis eerder werd verlaagd. De maximale
Erivedge dient alleen te worden voorgeschreven door of onder toezicht van een medisch specialist met ervaring in
dosis is 50 mg per dag. Symptomatische bijwerkingen (zoals ernstige/aanhoudende diarree of
de behandeling van de toegelaten indicatie. De aanbevolen dosering is eenmaal daags één capsule van 150 mg.
bijwerkingen wat betreft de huid) kunnen met succes onder controle worden gehouden met een
In klinische studies werd behandeling met Erivedge voortgezet tot progressie van de ziekte of tot onacceptabele
onderbreking van de behandeling en dosisverlagingen of door de GIOTRIF-behandeling te staken.
toxiciteit. Onderbreking van de behandeling was toegestaan voor maximaal 4 weken, gebaseerd op de individuele
Contraindicaties: Overgevoeligheid voor afatinib of voor (één van) de hulpstoffen. Bijzondere
verdraagbaarheid. De baat van een voortgezette behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd, waarbij de
waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Bij de beoordeling van de status van EGFRoptimale duur van de behandeling varieert voor iedere individuele patiënt. Er is geen dosisaanpassing nodig bij
mutatie bij een patiënt, is het van belang dat een goed-gevalideerde en krachtige methodologie
patiënten van ≥ 65 jaar oud. De veiligheid en werkzaamheid van Erivedge zijn niet onderzocht bij patiënten met een
wordt gebruikt om vals-negatieve of vals-positieve uitslagen te vermijden. Kennis over adequate
verminderde nier- en leverfunctie. Er zijn geen specifieke doseringsaanbevelingen voor deze patiëntenpopulaties
behandeling van bijwerkingen wordt aangeraden. Een hogere blootstelling aan afatinib werd
beschikbaar. De veiligheid en werkzaamheid van Erivedge bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar zijn
gezien bij vrouwelijke patiënten, patiënten met een laag lichaamsgewicht en bij diegenen met
niet vastgesteld. Om veiligheidsredenen mag Erivedge niet worden gebruikt bij kinderen en adolescenten jonger
onderliggende
nierinsufficiëntie. Het wordt aangeraden patiënten met deze risicofactoren extra
dan 18 jaar. Waarschuwingen: om zorgverleners en patiënten te helpen embryonale en foetale blootstelling aan
te controleren. Bij symptomen, zoals een acute of verergerende oogontsteking, overvloedig
Erivedge te vermijden, worden voorlichtingsmaterialen verstrekt (Erivedge Zwangerschapspreventieprogramma) om
tranen,
gevoeligheid
voor licht, wazig zien, oogpijn en/of een rood oog, dient onmiddellijk
de mogelijke risico’s bij het gebruik van Erivedge te benadrukken. Zorgverleners moeten de patiënten zodanig
een oogspecialist te worden geraadpleegd. Bij een diagnose van ulcererende keratitis dient
voorlichten dat deze alle voorwaarden van dit programma begrijpen en accepteren. Erivedge kan embryo-foetale
de behandeling te worden onderbroken of gestaakt. Wanneer keratitis is vastgesteld, dienen
sterfte of ernstige geboorteafwijkingen veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan een zwangere vrouw.
de baten en risico’s van voortzetting van de behandeling zorgvuldig tegen elkaar te worden
Erivedge mag niet worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Vrouwelijke patiënten moeten gebruikmaken van
afgewogen. Dit geneesmiddel dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met
twee aanbevolen methoden van anticonceptie, waaronder één zeer effectieve methode en een barrièremethode. Dit
een voorgeschiedenis van keratitis, ulcererende keratitis of ernstige droge ogen. Het dragen van
geldt tijdens Erivedg-e-behandeling en gedurende 24 maanden na de laatste dosis. Bij een vrouw die zwanger kan
contactlenzen is ook een risicofactor voor het ontstaan van keratitis en ulceratie. Bij patiënten
worden dient onder medisch toezicht een zwangerschapstest te worden uitgevoerd, door een zorgverlener, binnen 7
dagen voorafgaand aan de start van de behandeling en maandelijks tijdens de behandeling. Vanwege het mogelijk
met een ejectiefractie die onder de door de instelling gehanteerde laagste normale waarde ligt,
veroorzaken van ernstige ontwikkelingsafwijkingen mogen vrouwen geen borstvoeding geven terwijl ze Erivedge
dient zowel een cardiologisch consult als een onderbreking of staking van de behandeling te
gebruiken en gedurende 24 maanden na de laatste dosis. Mannelijke patiënten moeten, ook na vasectomie,
worden overwogen. Interacties met andere geneesmiddelen: GIOTRIF is een P-gp substraat.
altijd gebruikmaken van een condoom (met zaaddodend middel, indien beschikbaar) wanneer zij seks hebben
Het wordt aanbevolen om krachtige P-gp remmers (waaronder maar niet gelimiteerd tot ritonavir,
met een vrouwelijke partner. Dit geldt tijdens het gebruik van Erivedge en gedurende 2 maanden na de laatste
ciclosporine A, ketoconazol, itraconazol, erytromycine, verapamil, kinidine, tacrolimus, nelfinavir,
dosis. Patiënten mogen geen bloed doneren tijdens het gebruik van Erivedge en gedurende 24 maanden na de
saquinavir, en amiodaron) gespreid toe te dienen, bij voorkeur met tussenpozen van 6 uur (bij
laatste dosis. Mannelijke patiënten mogen geen sperma doneren tijdens het gebruik van Erivedge en gedurende 2
tweemaaldaagse dosering van P-gp-remmers) of 12 uur (bij eenmaaldaagse dosering van P-gpmaanden na de laatste dosis. Patiënten met uitgebreid BCC hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van
remmers) van de toediening van GIOTRIF. Tevens kan gelijktijdige behandeling met middelen die
plaveiselcelcarcinoom van de huid (‘Cuteneous Squamous Cell Carcinoma’, cuSCC). Gelijktijdige behandeling
P-gp sterk induceren (waaronder maar niet gelimiteerd tot rifampicine, carbamazepine, fenytoïne,
met sterke CYP-inductoren (bijv. rifampicine, carbamazepine of fenytoïne) moet worden vermeden, omdat een
fenobarbital of sint-janskruid (Hypericum perforatum) de blootstelling aan afatinib verminderen.
risico op verlaagde plasmaconcentraties en een verminderde werkzaamheid van vismodegib niet kan worden
Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen zijn diarree, huidaandoeningen, stomatitis
uitgesloten. Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie of matig tot ernstig verminderde leverfunctie dienen
en paronychia. Blaarvorming, bulleuze en exfoliatieve huidafwijkingen zijn gemeld, waaronder
nauwlettend te worden gecontroleerd op bijwerkingen. Erivedge-capsules bevatten lactosemonohydraat. Patiënten
zeldzame gevallen wijzend op Stevens-Johnsonsyndroom, hoewel er in deze gevallen potentiële
met een zeldzame erfelijke galactose-intolerantie, primaire hypolactasie of glucose-galactosemalabsorptie dienen
alternatieve etiologieën waren. Verpakkingen: GIOTRIF 20 mg, 30 mg, 40 mg, en 50 mg worden
dit geneesmiddel niet te gebruiken. Alle capsules die aan het einde van de behandeling niet gebruikt zijn moeten
geleverd in verpakkingen van 28 tabletten. Afleverstatus: U.R. Vergoeding en prijzen:
onmiddellijk worden afgevoerd door de patiënt door de capsules terug te brengen naar de apotheker of arts.
(Volledige) vergoeding, afhankelijk van dosering, via add-on en/of DBC. Uitgebreide product­
Bijwerking: de meest voorkomende bijwerkingen waren spierspasmen, alopecia, dysgeusie, gewichtsafname,
informatie: Uitgebreide productinformatie is op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim b.v.,
vermoeidheid en misselijkheid. De volgende bijwerkingen kwamen zeer vaak voor: verminderde eetlust, dysgeusie,
Comeniusstraat 6, 1817 MS, Alkmaar. Tel: 0800 - 22 55 889. Datum: 25 september 2013
promotie
57
medische oncologie
april 2014
Erasmus Universiteit Rotterdam
Rijksuniversiteit Groningen
Universiteit Maastricht
www.eur.nl
www.rug.nl
www.maastrichtuniversity.nl
29 januari 2014
Inducers & organizers in human fetal and
adult lymphoid tissues
K. Hoorweg
20 januari 2014
Relevance, targets, and clinical translation
of near-infrared fluorescence imaging in
breast cancer
R.G. Pleijhuis
17 januari 2014
Clinical dilemmas in sentinel node biopsy
for breast cancer
S.J.G. Maaskant-Braat
8 januari 2014
mTHPC mediated PDT of head and neck
cancer: modifying pharmacokinetics using
liposomal drug carriers
S.A.H.J. de Visscher
Universiteit Utrecht
28 januari 2014
Regulation of homologous recombination
between divergent DNA sequences by
mismatch repair proteins
K.C. Tham
28 januari 2014
Linking structure and function for the DNA
repair complex Mre11-Rad50-Nbs1
E. Kinoshita
21 januari 2014
Computational biology in acute myeloid
leukemia with CEBPA abnormalities
E. Taskesen
17 januari 2014
Economic evaluation of targeted therapy
and risk-stratified treatment approaches in
multiple myeloma
J.G. Gaultney
8 januari 2014
MicroRNAs in pediatric acute lymphoblastic
leukemia: functions and targets
F. Akbari Moqadam
Radboud Universiteit Nijmegen
www.ru.nl
22 januari 2014
The genetics of detoxification enzymes and
esophageal cancer susceptibility
P. Dura
8 januari 2014
Hormones & vitamins: orchestrators of
­dendritic cells and cancer
N. Karthaus
Universiteit van Amsterdam
www.uu.nl
21 januari 2014
Fruit and vegetable consumption and risk
of overall mortality and gastrointestinal
cancer
M.B. Leenders
www.uva.nl
9 januari 2014
TRPM7: Ca2+ signaling, actomyosin
­remodeling and metastasis
J.P.D. Visser
Universiteit Leiden
www.leidenuniv.nl
29 januari 2014
Evaluating outcomes in surgical oncology:
volume, quality indicators and the influence
of comorbidity
G.A. Gooiker (zie interview met promovenda
vanaf pagina 49)
9 januari 2014
Innate immune responses of natural killer
cells and macrophages against sarcomas
J.H.W. Pahl
8 januari 2014
Dynamic aspects of competing risks with
application to medical data
M.A. Nicolaie
21 januari 2014
The challenge of identifying substrates of
SCF ubiquitin ligases
R. Magliozzi
20 januari 2014
Clustering-induced, clathrin-mediated
endocytosis (CIC-ME) for cancer therapy
R. Heukers
16 januari 2014
Rules in regulation: defining principles of
gene expression control by FOXO
A. Eijkelenboom
13 januari 2014
Mechanisms of Wnt less trafficking and Wnt
signaling
R.E.A. de Groot
7 januari 2014
Ovarian cancer: the interplay of lifestyle
and genes
M.G.M. Braem
Verkorte productinformatie SUTENT (april 2013). De volledige productinformatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar.
Samenstelling: Sutent 12,5 mg, 25 mg of 50 mg harde capsules bevatten sunitinibmalaat overeenkomend met respectievelijk 12,5 mg, 25,0 mg en 50,0 mg sunitinib. Indicaties: Niet
operatief te verwijderen en/of gemetastaseerde maligne gastro-intestinale stromatumoren (GIST) bij volwassenen na het falen van behandeling met imatinib, als gevolg van resistentie
of intolerantie; gevorderd/gemetastaseerd niercelcarcinoom (MRCC) bij volwassenen; niet operatief te verwijderen of gemetastaseerde goed gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren
van de pancreas met ziekteprogressie (pancreasNET) bij volwassenen. Farmacotherapeutische groep: Antineoplastische middelen – proteïnekinaseremmers, ATC-code: L01XE04.
Dosering: De aanbevolen dosering van SUTENT voor GIST en MRCC is eenmaal daags oraal 50 mg, gedurende vier opeenvolgende weken, gevolgd door een rustperiode van twee weken
(schema 4/2). Samen vormt dit een complete cyclus van zes weken. Voor pancreasNET is de aanbevolen dosering eenmaal daags oraal 37,5 mg zonder geprogrammeerde rustperiode.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4inductoren of van krachtige CYP3A4-remmers dient te worden vermeden. Huid- en weefselaandoeningen: Huidverkleuring treedt vaak op. Patiënten dienen te worden geïnformeerd dat
ook depigmentatie van haar of huid kan optreden. Andere mogelijke effecten op de huid kunnen omvatten: droogheid, verdikking of scheuren van de huid, blaren of incidentele gevallen
van huiduitslag op de handpalmen en de voetzolen. Daarnaast zijn mondpijn of –irritatie gemeld. Gevallen van pyoderma gangrenosum, gewoonlijk reversibel na het stoppen van het
geneesmiddel, en ernstige huidreacties, waaronder gevallen van erythema multiforme, gevallen wijzend op Stevens-Johnson syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), zijn
zelden gemeld. Als verschijnselen of symptomen aanwezig zijn, dient de behandeling met sunitinib gestopt te worden. Als de diagnose van SJS of TEN wordt bevestigd, dient de
behandeling niet opnieuw gestart te worden. Bloedingen en tumorbloedingen: Voorvallen van bloedingen, waarvan enkele fataal, die postmarketing gemeld werden, omvatten gastrointestinale, respiratoire, urineweg- en hersenbloedingen. Patiënten die een gelijktijdige behandeling met antistollingsmiddelen toegediend krijgen, dienen eventueel periodiek te worden
gecontroleerd door middel van volledige telling van de bloedcellen, stollingsfactoren en lichamelijk onderzoek. Gastro-intestinale aandoeningen: Misselijkheid, diarree, stomatitis,
dyspepsie en braken waren de meest gemelde behandelingsgerelateerde gastro-intestinale bijwerkingen; gevallen van oesofagitis zijn ook gemeld. Ernstige, soms fatale gastrointestinale complicaties deden zich zelden voor bij patiënten met intra-abdominale maligniteiten. Hypertensie: Patiënten dienen gescreend te worden op hypertensie en hiervoor adequaat
te worden behandeld. Tijdelijke stopzetting wordt aangeraden bij patiënten met een ernstige hypertensie die medisch niet onder controle kan worden gehouden. Hematologische
aandoeningen: Zeldzame fatale hematologische voorvallen, waaronder met trombocytopenie geassocieerde bloedingen en neutropene infecties, werden postmarketing gemeld. Anemie
is zowel vroegtijdig als later geobserveerd gedurende de behandeling; graad 3 en 4 gevallen zijn gerapporteerd. Bij alle patiënten dient aan het begin van elke behandelingscyclus een
volledige telling van de bloedcellen te worden uitgevoerd. Hartaandoeningen: Cardiovasculaire voorvallen, inclusief hartfalen, cardiomyopathie en myocardaandoeningen, waarvan
enkele fataal, werden gemeld bij patiënten die werden behandeld met sunitinib. Klinische signalen en symptomen van congestief hartfalen (CHF) dienen nauwgezet gevolgd te worden,
in het bijzonder bij patiënten met cardiale risicofactoren en/of een voorgeschiedenis van coronaire arteriële aandoeningen. Bij het zich klinisch manifesteren van CHF wordt beëindiging
van de behandeling met sunitinib aanbevolen. QT-interval verlenging: Sunitinib dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een bekende voorgeschiedenis van QTintervalverlenging, bij patiënten die anti-aritmica gebruiken of bij patiënten met een relevante reeds bestaande hartziekte, bradycardie of elektrolytstoornissen. Veneuze tromboembolische voorvallen: Behandelingsgerelateerde veneuze trombo-embolische voorvallen zijn gemeld bij GIST en MRCC patiënten, maar niet bij pancreasNET patiënten. In de
registratiestudies werden geen voorvallen met fatale afloop gemeld. Arteriële trombo-embolische voorvallen: Gevallen van, soms fatale, arteriële trombo-embolische voorvallen werden
gemeld bij met sunitinib behandelde patiënten. Ademhalingstelselvoorvallen: Post-marketing werden zeldzame voorvallen met fatale afloop gemeld. Schildklierdisfunctie: Een nulmeting
van de schildklierfunctie wordt aanbevolen bij alle patiënten. Patiënten met vooraf bestaande hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie dienen volgens de standaard medische praktijk te worden
behandeld vóór de behandeling met sunitinib wordt gestart. Tijdens behandeling dient routinematige controle van de schildklierfunctie iedere drie maanden uitgevoerd te worden.
Bovendien dienen patiënten nauwlettend te worden gecontroleerd op verschijnselen of symptomen van schildklierdisfunctie gedurende de behandeling. Patiënten die schildklierdisfunctie
ontwikkelen, moeten volgens de standaard medische praktijk worden behandeld. Hypothyreoïdie werd zowel vroeg als laat tijdens de behandeling waargenomen. Gevallen van
hyperthyreoïdie, sommige gevolgd door hypothyreoïdie, en gevallen van thyreoïditis zijn soms gemeld in klinische studies en tijdens post-marketing ervaring. Pancreatitis: Er zijn gevallen
van ernstige pancreasvoorvallen gemeld, sommige met fatale afloop. Indien zich symptomen van pancreatitis voordoen, dienen patiënten te stoppen met het gebruik van sunitinib en te
worden voorzien van adequate ondersteunende zorg. Levertoxiciteit: Levertoxiciteit werd waargenomen bij met sunitinib behandelde patiënten. Gevallen van leverfalen, waarvan sommige
met fatale afloop, werden waargenomen bij <1% van met sunitinib behandelde patiënten met solide tumoren. Voer leverfunctietests uit vóór de start van de behandeling, gedurende
elke behandelcyclus, en wanneer klinisch aangewezen. Indien zich symptomen van pancreatitis of leverfalen voordoen, dienen patiënten te stoppen met sunitinib en te worden voorzien
van adequate ondersteunende zorg. Lever- en galaandoeningen: Behandeling met sunitinib kan gepaard gaan met cholecystitis, inclusief acalculeuze cholecystitis en emfysemateuze
cholecystitis. In klinische registratiestudies was de incidentie van cholecystitis gerelateerd aan behandeling met sunitinib 0,1%. Post-marketinggevallen van cholecystitis zijn gemeld.
Nierfunctie: Gevallen van nierstoornis en/of (acuut) nierfalen, waarvan sommige met fatale afloop, werden gemeld. De veiligheid van doorgezette behandeling met sunitinib bij patiënten
met milde tot ernstige proteïnurie is niet systematisch onderzocht. Er zijn gevallen van proteïnurie en zeldzame gevallen van nefrotisch syndroom gemeld. Behandeling met sunitinib
dient te worden gestaakt bij patiënten met nefrotisch syndroom. Fistel: Indien fistelvorming optreedt, dient de behandeling met sunitinib te worden onderbroken. Verstoorde wondheling:
Gevallen van verstoorde wondheling werden tijdens de behandeling met sunitinib gemeld. Een tijdelijke onderbreking van de behandeling wordt aanbevolen als voorzorgsmaatregel bij
patiënten die grote chirurgische ingrepen ondergaan. Osteonecrose van de kaak: Gevallen van osteonecrose van de kaak werden bij met Sutent behandelde patiënten gemeld.
Voorzichtigheid moet worden betracht indien Sutent en intraveneuze bisfosfonaten gelijktijdig of opeenvolgend gebruikt worden. Vóór behandeling met Sutent moet een gebitsonderzoek
en geschikte preventieve tandheelkunde overwogen worden. Angio-oedeem: Indien angio-oedeem optreedt als gevolg van overgevoeligheid, dient de behandeling met sunitinib te worden
onderbroken en standaard medische zorg te worden verleend. Convulsies: Convulsies werden waargenomen bij patiënten met of zonder radiologisch aangetoonde hersenmetastasen.
Tevens waren er enkele meldingen, sommige fataal, van patiënten met convulsies en radiologisch bewijs voor het ‘reversible posterior leukoencephalopathy syndrome’ (RPLS). Patiënten
met convulsies en met verschijnselen of symptomen die wijzen op RPLS, dienen medisch gecontroleerd te worden, met inbegrip van controle van de hypertensie. Tijdelijke opschorting
van de behandeling met sunitinib wordt aanbevolen; na herstel kan de behandeling worden hervat op basis van het oordeel van de behandelende arts. Tumorlysissyndroom: Gevallen van
tumorlysissyndroom, sommige fataal, zijn in zeldzame gevallen gerapporteerd. Infecties: Ernstige infecties, met of zonder neutropenie, waaronder sommige met een fatale uitkomst, zijn
gerapporteerd. Bijwerkingen: Zeer vaak (³ 1/10): anemie, neutropenie, trombocytopenie, verminderde eetlust, smaakstoornissen, hoofdpijn, hypertensie, neusbloeding, diarree,
misselijkheid, braken, stomatitis/afteuze stomatitis, dyspepsie, buikpijn/distensie, constipatie, glossodynie, gele huid /huidverkleuring/ pigmentatieziekte, palmoplantair
erytrodysesthesie-syndroom, veranderingen van haarkleur, uitslag, droge huid, pijn in extremiteit/ledemaat, moeheid/asthenie, ontsteking van de slijmvliezen, oedeem. Vaak (³ 1/100, <
1/10): infecties (respiratoir, urineweg, huid, viraal, bacterieel, schimmel), abces, sepsis/septische shock, leukopenie, lymfopenie, hypothyreoïdie, dehydratie, slapeloosheid, depressie,
paresthesie, duizeligheid, perifere neuropathie, hypo-esthesie, hyperesthesie, toegenomen tranenvloed, ooglidoedeem, blozen, opvliegers, dyspnoe, orofaryngeale pijn, hoest, droge neus,
ademnood bij inspanning, verstopte neus, pleurale effusie, flatulentie, pijn in de mond, droge mond, gastro-oesofageale reflux, zweertjes in de mond, hemorroïden, onbehaaglijk gevoel
in de mond, dysfagie, cheilitis, bloedend tandvlees, proctalgie, rectale bloeding, oprisping,maagklachten, oesofagitis, alopecie, erytheem, dermatitis, periorbitaal oedeem, pruritus,
hyperpigmentatie van de huid, schilfering van de huid, huidreacties, blaren, laesie van de huid, nagelafwijking/verkleuring, hyperkeratosis, acne, myalgie, spierspasme, rugpijn, pijn in
de skeletspieren, artralgie, spierzwakte, nierfalen, chromaturie, pyrexie, rillingen, pijn, pijn op de borst, griepachtige verschijnselen, verminderde/abnormale ejectiefractie,
gewichtsafname, verhoogd lipase, verlaagd aantal witte bloedcellen, verlaagd hemoglobine, verminderd aantal bloedplaatjes, verhoogd bloedcreatininefosfokinase, verhoogd amylase,
verhoogd aspartaataminotransferase, verhoogd alanineaminotransferase, verhoogd bloedcreatinine, verhoogde bloeddruk, verhoogd bloedurinezuur. Soms (³ 1/1000, < 1/100):
pancytopenie, hypersensitiviteit, hyperthyreoïdie, thyreoïditis, tumorlysissyndroom, cerebrovasculair accident/herseninfarct, reversibel posterieur leuko-encefalopathiesyndroom,
voorbijgaande ischemische aanval, hartfalen, congestief hartfalen, cardiomyopathie, pericardiale effusie, linkerventrikelfalen, elektrocardiogram QT verlengd, diepveneuze trombose,
longembolie, longbloeding, hemoptyse, faryngolaryngeale pijn, darmperforatie, pancreatitis, abnormale leverfunctie, cholecystitis, eczeem, anale fistula, fistula, trombotische
microangiopathie, angio-oedeem, ademshalingsfalen, leverfalen, hepatitis, myopathie, rabdomyolyse, osteonecrose van de kaak, acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, proteïnurie,
verstoorde heling, verhoogd schildklierstimulerend hormoon in het bloed. Zelden (³ 1/10.000, <1/1000): Stevens-Johnson syndroom, necrotische fasciitis, torsade de pointes, toxische
epidermale necrolyse, pyoderma gangrenosum, erythema multiforme. Afleveringsstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/06/347/001-006. Vergoeding en prijzen: De kosten voor Sutent
zijn declarabel voor ziekenhuizen via de add-on regeling. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-Index taxe. Voor medische informatie over dit product belt u met 0800-MEDINFO
(6334636). Registratiehouder: Pfizer Ltd, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk. Neem voor correspondentie en inlichtingen contact op met de lokale
vertegenwoordiger: Pfizer bv, Postbus 37, 2900 AA Capelle a/d IJssel.
1. Motzer RJ et al. N Engl J Med 2007;356:115–24. 2. Motzer RJ et al. J Clin Oncol 2009;27:3584–90. 3. Demetri GD et al. Lancet 2006;368:1329-38. 4. Raymond et al. N Engl J Med 2011;
364:501-13. 5. Escudier et al. A of Onc 2012 Vol23; suppl7:vii65-vii71.
Referenties: 1. Bennett D et al. Consensus panel recommendations for the assessment and
management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30:354-61 2. Zeppetella G.
Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for
management. Eur J Cancer Care 2009; 18(4):331-7 3. SmPC Instanyl® 50, 100, 200 µg/dosis 4. Kress
HG et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200 mg for breakthrough pain
in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial with a 10-month,
open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31(6):1177-91 5. Mercadante S et al. A comparison of intranasal fentanyl
spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover
trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-2815 6. Dale O, Hjortkjaer R, Kharasch ED. Nasal administration of opioids for pain
management in adults. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:759–770 7. Grassin-Delyle S et al. Intranasal drug delivery: An efficient
and non-invasive route for systemic administration Focus on opioids. Pharmacology & Therapeutics 134 (2012) 366–379.
Instanyl 50 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 100 microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 200
microgram/dosis neusspray, oplossing. Instanyl 50 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik.
Instanyl 100 microgram neusspray, oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Instanyl 200 microgram neusspray,
oplossing in verpakking voor eenmalig gebruik. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 1 dosis (100 microliter) bevat
fentanylcitraat overeenkomend met respectievelijk 50, 100 en 200 microgram fentanyl. Farmaceutische vorm: Neusspray,
oplossing. Heldere, kleurloze oplossing. Therapeutische indicaties: Instanyl is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn
bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen tegen chronische kankerpijn. Doorbraakpijn is een
tijdelijke exacerbatie van pijn die optreedt bovenop een bestaande, aanhoudende pijn die reeds onder controle is. Patiënten die een
onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen, gebruiken minstens 60 mg orale morfine per dag, minstens 25 microgram transdermale fentanyl per uur, minstens 30 mg oxycodon per dag, minstens 8 mg orale hydromorfon per dag of een equianalgetische
dosis van een ander opioïd gedurende één week of langer. Dosering en wijze van toediening: De behandeling dient te worden
ingesteld door en onder toezicht te blijven van een arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden. De neusspray in verpakking voor eenmalig gebruik bevat slechts één dosis en mag niet van te voren worden getest. Voor verdere informatie,
zie de volledige IB-tekst. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen.
Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten. Ernstige respiratoire depressie of ernstige obstructieve longaandoeningen. Eerdere faciale
radiotherapie. Terugkerende epistaxisaanvallen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Zoals bij alle krachtige
opioïden kan er klinisch significante respiratoire depressie optreden bij gebruik van fentanyl en moeten patiënten geobserveerd
worden op deze effecten. Patiënten met pijn die een chronische opioïdbehandeling ontvangen, ontwikkelen een tolerantie voor
respiratoire depressie en dus is het risico op respiratoire depressie bij deze patiënten lager. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen
die het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan het risico op respiratoire depressie verhogen. Bij patiënten met chronische obstructieve longaandoeningen kan fentanyl ernstigere bijwerkingen hebben. Bij deze patiënten kunnen opioïden de ademhalingsprikkel
onderdrukken en de weerstand van de luchtwegen verhogen. Fentanyl dient met zorg te worden toegediend aan patiënten met
matige tot ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. De invloed van lever- en nierfunctiestoornissen op de farmacokinetiek van
Instanyl is niet geëvalueerd; wanneer fentanyl echter intraveneus wordt toegediend, is de klaring gewijzigd als gevolg van lever- en
nierfunctiestoornissen, veroorzaakt door veranderingen in metabole klaring en plasma-eiwitten. Fentanyl dient met zorg te worden
gebruikt bij patiënten met tekenen van een verhoogde intracraniale druk, een verminderd bewustzijn of coma. Instanyl dient met
zorg te worden gebruikt bij patiënten met een hersentumor of hoofdletsel. Fentanyl kan bradycardie veroorzaken. Fentanyl dient
daarom met zorg te worden toegediend aan patiënten met bradyaritmie. Opioïden kunnen hypotonie veroorzaken, vooral bij patienten met hypovolemie. Instanyl dient daarom met zorg te worden gebruikt bij patiënten met hypotonie en/of hypovolemie. Als de
patiënt herhaalde episodes van epistaxis of nasaal ongemak ervaart bij het gebruik van Instanyl, dient een andere toedieningsvorm
voor de behandeling van doorbraakpijn overwogen te worden. De totale blootstelling aan fentanyl bij personen met een
verkoudheid, zonder eerdere behandeling met een nasale vasoconstrictor, is vergelijkbaar met die bij gezonde personen. Tolerantie
en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid kan optreden na herhaald gebruik van opioïden zoals fentanyl. Iatrogene verslaving
na therapeutisch gebruik van opioïden komt echter zelden voor bij de behandeling van kankergerelateerde pijn. Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden door de toediening van stoffen met opioïd-antagonistische activiteit, bijv. naloxon, of door analgetica
met een gecombineerde agonistische en antagonistische werking (bijv. pentazocine, butorfanol, buprenorfine, nalbufine). Wanneer
de behandeling met Instanyl wordt gestart, dienen andere toedieningsvormen overwogen te worden voor gelijktijdige behandeling
van samenlopende ziektes die via de neus kunnen worden behandeld. Bijwerkingen: Met het gebruik van Instanyl kunnen typische
opioïd-gerelateerde bijwerkingen worden verwacht. Vaak zullen na voortgezet gebruik van het geneesmiddel de meeste van deze
bijwerkingen verdwijnen of in intensiteit afnemen. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie (mogelijk leidend tot
apneu of ademstilstand), circulatoire depressie, hypotensie en shock. Alle patiënten dienen nauwlettend te worden geobserveerd op
deze bijwerkingen. De volgende categorieën worden gebruikt om de bijwerkingen volgens frequentie van voorkomen te rangschikken: zeer vaak (≥1/10); vaak (>1/100 en <1/10); soms (>1/1.000 en <1/100); zelden (>1/10.000 en <1/1.000); en zeer zelden
(<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Psychische stoornissen: Soms: afhankelijkheid, insomnia. Niet bekend: hallucinaties.
Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: somnolentie, duizeligheid, hoofdpijn. Soms: sedatie, myoclonus, paresthesie, dysesthesie,
dysgeusie. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Vaak: vertigo. Soms: kinetosis. Hartaandoeningen: Soms: hypotensie. Bloedvataandoeningen: Vaak: blozen, opvliegers. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: keelirritatie. Soms:
respiratoire depressie, epistaxis, neuszweer, rhinorrhea. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid, braken. Soms: constipatie, stomatitis, droge mond. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: hyperhidrose. Soms: pijnlijke huid, pruritus.
Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms: pyrexie. Overige informatie: Farmacotherapeutische
groep: analgetica; opioïden. ATC-code: N02AB03. Kanalisatie: UR. Registratiehouder: Nycomed Danmark ApS, Langebjerg
1, DK-4000 Roskilde, Denemarken. Volledige informatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland:
Takeda Nederland bv, Hoofddorp. In het Register ingeschreven onder EU/1/09/531/001-009 (verpakking met meerdere
doses; in Nederland zijn verpakkingen met 10 en
40 doses beschikbaar) en EU/1/09/531/010-021
(verpakking voor eenmalig gebruik; in Nederland
is een verpakking met 6 neussprays voor eenmalig
gebruik beschikbaar. Alleen voor ziekenhuizen).
Voor ondersteunend educatief materiaal,
zie www.instanyl.nl (6 augustus 2012)
SNEL DOOR DE NEUS
3-7
AFINITOR® 2,5 mg, 5 mg en 10 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 2,5 mg, 5 mg of 10 mg everolimus. Indicaties: Hormoonreceptor-
positieve gevorderde borstkanker: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van hormoonreceptor-positieve, HER2/neu-negatieve gevorderde
Neulasta® -pegfilgrastim – verkorte productinformatie.
borstkanker,
in combinatie
met exemestaan, bij postmenopauzale1vrouwen zonder symptomatische viscerale ziekte na recidief of progressie volgend
2013-09-23
Instanyl
Bijsluiter
Snel_93x138,5mm.indd
24-09-13 14:39
10_PFI_SutentSmPC_93x138.indd
1
11:16
Samenstelling: Neulasta voorgevulde
spuit bevat 6 mg pegfilgrastim in 0,6 ml (10 mg/ml) oplossing02-07-13
voor
op een niet-steroïde aromatase-remmer. Neuro-endocriene tumoren van pancreatische oorsprong: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling
injectie. Afleveringsvorm: Verpakking per stuk met of zonder een automatische naaldbeschermer. Farmavan inoperabele of gemetastaseerde, goed of matig gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren van pancreatische oorsprong bij volwassenen
cotherapeutische categorie: Cytokinen, ATC-code: L03AA13. Indicatie: Verminderen van de duur van
met progressieve ziekte. Niercelcarcinoom: Afinitor is geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gevorderd niercelcarcinoom, bij wie de
de neutropenie en de incidentie van febriele neutropenie bij volwassen patiënten die behandeld worden
ziekte progressief is geworden tijdens of na behandeling met ‘VEGF-targeted’ therapie. Farmacotherapeutische groep: Proteïnekinaseremmers.
met cytotoxische chemotherapie voor maligniteiten (met uitzondering van chronische myeloïde leukemie
Dosering: De aanbevolen dosis is eenmaal daags 10 mg everolimus. De behandeling dient te worden voortgezet zolang een klinisch voordeel wordt
waargenomen of totdat onaanvaardbare toxiciteit optreedt. Behandeling van ernstige en/of onverdraagbare vermoedelijke bijwerkingen kan dosisveren myelodysplastische syndromen). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor
laging en/of tijdelijke onderbreking noodzakelijk maken. Bij bijwerkingen van Graad 1 is een dosisaanpassing gewoonlijk niet nodig. Als dosisverlaging
(één van) de hulpstof(fen). Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Beperkte klinische
nodig is, is de aanbevolen dosis 5 mg per dag en dient deze niet lager dan 5 mg per dag te zijn. Zie SPC voor een overzicht van aanbevelingen voor
data suggereren een vergelijkbaar effect voor pegfilgrastim en filgrastim op de tijd tot herstel van ernstige
dosisaanpassingen bij specifieke bijwerkingen. Als een dosis wordt gemist, dient de patiënt geen aanvullende dosis te nemen, maar de volgende
neutropenie bij patiënten met de novo acute myeloïde leukemie. De langetermijneffecten bij acute myeloïde
voorgeschreven dosis zoals gebruikelijk. Speciale populaties: De veiligheid en werkzaamheid van Afinitor bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18
leukemie zijn echter niet vastgesteld. Daarom met voorzichtigheid gebruiken bij deze patiëntengroep. Na
jaar zijn niet vastgesteld. Bij ouderen (≥65 jaar) en patiënten met nierfunctiestoornissen is dosisaanpassing niet nodig. Bij lichte leverinsufficiëntie
toediening van G-CSF zijn soms pulmonale bijwerkingen, in het bijzonder interstitiële pneumonie, geis de aanbevolen dosis 7,5 mg per dag, bij matige leverinsufficiëntie is de aanbevolen dosis 5 mg per dag en bij ernstige leverinsufficiëntie alleen
rapporteerd. Hoger risico lopen patiënten met een recente geschiedenis van longinfiltraten of pneumonie.
aanbevolen indien het gewenste voordeel opweegt tegen het risico. In dat geval mag een dosis van 2,5 mg per dag niet worden overschreden. De
Ontstaan van pulmonale symptomen, die gepaard gaan met radiologische kenmerken van longinfiltraten,
dosis moet worden aangepast als de leverstatus (Child-Pugh) van een patiënt tijdens de behandeling verandert. Wijze van toediening: Eenmaal
en verslechtering van de longfunctie samen met een stijging van het aantal neutrofielen, kunnen voortekedaags oraal toedienen, elke dag op hetzelfde tijdstip, consequent met of zonder voedsel. Afinitor-tabletten dienen in hun geheel te worden doorgeslikt
met een glas water. De tabletten mogen niet worden fijngekauwd of fijngemalen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof, voor
nen zijn van “Adult Respiratory Distress Syndrome” (ARDS). Overweeg in dat geval zorgvuldig het gebruik
andere rapamycinederivaten of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen: Niet-infectieuze pneumonitis komt zeer vaak voor. Afinitor heeft
van Neulasta. Het capillaire-lek-syndroom is gerapporteerd na toediening van een granulocytkoloniestiimmunosuppressieve eigenschappen en kan de patiënt vatbaar maken voor infecties. Bestaande infecties dienen adequaat te worden behandeld en
mulerende factor en wordt gekenmerkt door hypotensie, hypoalbuminemie, oedeem en bloedindikking.
volledig verdwenen te zijn vóór de start van de behandeling. Als een diagnose van een invasieve systemische schimmelinfectie is gesteld, dient AfiPatiënten die symptomen van het capillaire-lek-syndroom ontwikkelen, dienen nauwgezet gevolgd te wornitor onmiddellijk en blijvend te worden gestaakt en dient de patiënt te worden behandeld met een geschikte antischimmelbehandeling. Veiligheid en
den en standaard symptomatische behandeling te ontvangen, wat een behoefte aan intensieve zorg zou
werkzaamheid van Afinitor bij patiënten met carcinoïd tumoren zijn niet vastgesteld. Overgevoeligheidsreacties en orale ulceraties zijn waargenomen.
kunnen betekenen. Er zijn soms, meestal asymptomatische, gevallen van miltvergroting en gevallen van
Bij orale ulceraties wordt lokale behandeling aanbevolen, echter gebruik van mondspoelingen met alcohol, peroxide, jodium en tijmderivaten dienen
miltruptuur, in sommige gevallen fataal, opgetreden na toediening van pegfilgrastim. Regelmatige controle
te worden vermeden. Aanbevolen wordt om de nierfunctie, bloedglucose, lipiden en hematologische parameters vóór de start van de behandeling
van het aantal trombocyten en het hematocrietgehalte wordt aanbevolen. De naalddop van de voorgevulen daarna regelmatig te controleren. Gevallen van nierfalen (waaronder acuut nierfalen), sommige met fatale afloop, zijn waargenomen. Vooral bij
de spuit bevat droog natuurlijk rubber, dat allergische reacties kan veroorzaken. Neulasta bevat sorbitol:
patiënten met bijkomende risicofactoren die de nierfunctie verder kunnen verslechteren, moet de nierfunctie worden gecontroleerd. Patiënten met
zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie, dienen dit geneesmiddel niet
niet gebruiken bij fructose-intolerantie. Om de traceerbaarheid van granulocytkoloniestimulerende facte gebruiken. Afinitor kan een verstoorde wondgenezing geven en daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik in de perioperatieve periode.
toren (G-CSF’s) te verbeteren, dient de merknaam van het toegediende product duidelijk geregistreerd te
Niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Vrouwen die zwanger
worden in het patiëntendossier. Bijwerkingen: Zeer vaak: botpijn,skeletspierstelselpijn, misselijkheid en
kunnen worden, moeten zeer effectieve anticonceptie gebruiken terwijl ze Afinitor krijgen en tot 8 weken na het beëindigen van de behandeling.
hoofdpijn. Vaak: trombocytopenie, reacties op de injectieplaats (inclusief pijn op de injectieplaats). Soms:
Vrouwen die Afinitor gebruiken dienen geen borstvoeding te geven. Amenorroe (secundaire amenorroe en andere menstuele onregelmatigheden)
overgevoeligheids-reacties, anafylaxie, splenomegalie, miltruptuur, pulmoanale bijwerkingen (interstitiële
en geassocieerde onevenwichtige verdeling van LH/FSH werd waargenomen bij vrouwelijke patiënten. Op basis van niet-klinische bevindingen kan
pneumonie, longoedeem, longinfiltraten en longfibrose), ARDS. Bij patiënten met sikkelcelziekte: geïsode vruchtbaarheid bij mannen en vrouwen aangetast worden door behandeling met everolimus. Mannelijke patiënten moeten niet belet worden om
leerde gevallen van sikkelcelcrises. Sweetsyndroom, cutane vasculitis, leukocytose, niet-cardiale pijn in de
kinderen te verwekken. Interacties: Gelijktijdige toediening met remmers en inductoren van CYP3A4 en/of de multidrug efflux pomp P-glycoproteïne
borst, verhoogd urinezuur, verhoogd lactaatdehydrogenase, verhoogd alkalische fosfatase, voorbijgaande
dient te worden vermeden. Men dient voorzichtig te zijn bij het gebruik in combinatie met oraal toegediende CYP3A4-substraten met een smalle
verhogingen leverfunctietesten van ALAT of ASAT. Zelden: capillaire-lek-syndroom. Pediatrische patiënten:
therapeutische index. De immuunrespons op vaccinaties kan worden beïnvloed en daarom kan vaccinatie minder werkzaam zijn tijdens de behandeling. Het gebruik van levende vaccins dient tijdens de behandeling te worden vermeden. Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomend: Infecties, anemie,
Bij kinderen van 0-5 jaar is een hogere frequentie ernstige bijwerkingen waargenomen dan bij kinderen
afgenomen eetlust, hyperglykemie, hypercholesterolemie, dysgeusie, hoofdpijn, pneumonitis, bloedneus, stomatitis, diarree, nausea, braken, rash,
van 6-21 jaar en volwassenen. De frequentst gerapporteerde bijwerking was botpijn. Aflevering en verpruritus, vermoeidheid, perifeer oedeem, asthenie, verlaagd gewicht. Vaak voorkomend: Trombocytopenie, neutropenie, leukopenie, lymfopenie, hygoeding: U.R. Neulasta wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie Z-index. Voor meer informatie zie de
pertriglyceridemie, hypofosfatemie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypokaliëmie, dehydratie, hypocalciëmie, insomnia, ooglidoedeem, hypertensie,
geregistreerde productinformatie (21 november 2013/Dec20131095I). Amgen B.V. Minervum 7061, 4817
bloeding, hoest, dyspneu, droge mond, buikpijn, slijmvliesontsteking, orale pijn, dyspepsie, dysfagie, verhoogd alanineaminotransferase, verhoogd
ZK BREDA, tel. 076-5732500
Zie voor meer informatie de geregistreerde productinformatie. Deze productinformatie wordt regelmatig
aangepast. Voor de meest recente versie van de productinformatie verwijzen wij u daarom naar onze website www.amgen.nl.
Amgen B.V.
Postbus 3345
4800 DH Breda
www.amgen.nl
aspartaataminotransferase, droge huid, nagelafwijkingen, milde alopecia, acne, erytheem, onychoclasis, palmoplantair erytrodysesthesiesyndroom,
huidexfoliatie, huidlaesies, artralgie, proteïnurie, bloedcreatinine verhoogd, nierfalen, pyrexie. Soms voorkomend: Pancytopenie, ageusie, conjunctivitis, congestief hartfalen, opvliegers, diepe veneuze trombose, hemoptyse, longembolie, vaker urineren overdag, acuut nierfalen, onregelmatige
menstruatie, non-cardiale borstkaspijn. Everolimus werd in klinische studies en in spontane postmarketingmeldingen geassocieerd met ernstige
gevallen van hepatitis B reactivatie, waaronder gevallen met fatale afloop. Raadpleeg voor een compleet overzicht van de bijwerkingen de samenvatting van de productkenmerken. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Per 1 januari 2013 volledig vergoed via een
add-on. Datering SPC: November 2013. Raadpleeg voor meer informatie de geregistreerde samenvatting van de productkenmerken (SPC). De SPC
is te verkrijgen bij Novartis Pharma B.V., Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782555, of via www.novartisoncology.nl.
promotie
Vrije Universiteit
www.vu.nl
29 januari 2014
Therapeutic targeting of protein
degradation in autoimmunity and cancer
C.S.E. Verbrugge
23 januari 2014
High risk bladder cancer: staging, risk
assessment and treatment options
R.P. Meijer
13 januari 2014
Proteomics of experimental breast cancer:
towards application of novel protein
biomarkers in the clinic
M.O. Warmoes
13 januari 2014
Genetic analyses and new models to
­improve therapeutic strategies in ­
pancreatic cancer
A. Avan
59
medische oncologie
april 2014
Promoveert u binnenkort?
Meld uw promotieonderzoek dan aan bij
de redactie van Medische Oncologie via
[email protected] of stuur een
gedrukt exemplaar van uw proefschrift naar
de ­redactie via onderstaand adres.
BPM Medica
Redactie Medische Oncologie
H.C.J. Neuvel, eindredacteur
Van Diemenstraat 344
1013 CR Amsterdam
advertentie
palliatieve zorg in beeld
Nederland heeft steeds meer aandacht voor pal-
te zijn om richting te geven aan de verdere professi-
liatieve zorg. Er zijn richtlijnen, hospices, verbeter-
onalisering van palliatieve zorg. Op basis van het be-
programma’s, initiatieven in de thuissituatie en de
schikbare onderzoek vanaf 2008 doen wij tien concrete
ziekenhuizen en consultatiemogelijkheden voor pro-
aanbevelingen en stimuleren wij betrokken partijen om
fessionals. Maar het gebruik ervan is vaak onbekend
besluiten te nemen.
en er is nog weinig onderzoek naar de kwaliteit van
De inventarisatie is opgesteld samen met de univer-
palliatieve zorg in Nederland. De tijd was dus rijp
sitaire expertisecentra en richt zich op professionals,
om de balans op te maken: meer inzicht maakt kwa-
kwaliteits- en beleidsmedewerkers en bestuurders in de
liteitsverbetering mogelijk.
palliatieve zorg.
Als kennis- en kwaliteitsinstituut voor de oncologische
Palliatieve zorg in beeld is te lezen en op te vragen op
en palliatieve zorg heeft IKNL een beeld geschetst.
www.iknl.nl
Door ‘Palliatieve zorg in beeld’ weten we dat een aantal
zaken goed geregeld is. Maar er zijn ook knelpunten.
Zo blijkt er vooral meer registratie en onderzoek nodig
Verkorte productinformatie Abraxane® 5mg/ml poeder voor suspensie voor infusie. Farmaceutische
vorm en samenstelling: Elke injectieflacon bevat 100 mg paclitaxel geformuleerd als albumine-gebonden
nanodeeltjes. Na reconstitutie bevat elke ml suspensie 5 mg paclitaxel geformuleerd als albumine-gebonden
nanodeeltjes. Farmacotherapeutische groep: Antineoplastische middelen, plantenalkaloïden en andere
natuurlijke producten, taxanen. ATC-code: L01CD01. Indicatie: Abraxane monotherapie is geïndiceerd voor de
behandeling van gemetastaseerd mammacarcinoom bij volwassen patiënten bij wie de eerstelijnsbehandeling voor
gemetastaseerde ziekte heeft gefaald en voor wie een standaardbehandeling met anthracycline niet geïndiceerd
is. Abraxane in combinatie met gemcitabine is geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van volwassen
patiënten met gemetastaseerd adenocarcinoom van de pancreas. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het
werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Borstvoeding. Patiënten van wie op uitgangsniveau het
aantal neutrofielen <1500 cellen/mm3 is. Waarschuwingen en voorzorgen: Abraxane is een albuminegebonden
nanopartikelformulering van paclitaxel, die aanzienlijk andere farmacologische eigenschappen kan hebben dan
andere formuleringen van paclitaxel. Het dient niet te worden vervangen door of gebruikt ter vervanging van andere
formuleringen van paclitaxel. Patiënten met de volgende kenmerken moeten nauwlettend in de gaten worden
gehouden en gepaste maatregelen moeten worden genomen: Beenmergsuppressie (voornamelijk neutropenie),
sensorische neuropathie, sepsis, pneumonitis, leveraandoeningen, congestief hartfalen en linkerventriculaire
disfunctie. Patiënten van 75 jaar en ouder: Bij patiënten met adenocarcinoom van de pancreas van 75 jaar en
ouder dient zorgvuldig te worden nagegaan of zij Abraxane in combinatie met gemcitabine verdragen. Hierbij dient
speciaal gelet te worden op performance status, co-morbiditeit en verhoogd risico op infecties. Hulpstoffen: Na
reconstitutie bevat Abraxane ongeveer 425 mg natrium per dosis. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met
een gecontroleerd natriumdieet. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Abraxane mag niet worden
gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vruchtbare vrouwen die geen effectieve anticonceptie gebruiken, tenzij de
klinische toestand van de moeder een behandeling met paclitaxel noodzakelijk maakt. Het geven van borstvoeding
moet worden gestaakt tijdens de behandeling. Seksueel actieve mannen en vrouwen dienen gebruik te maken
van effectieve anticonceptiemethoden tijdens de behandeling en maximaal zes maanden na de behandeling
bij mannen en één maand na de behandeling bij vrouwen. Bijwerkingen (frequent): De vaakst voorkomende,
klinisch significante bijwerkingen die in verband zijn gebracht met het gebruik van Abraxane waren neutropenie,
perifere neuropathie, artralgie/myalgie en maagdarmstelselaandoeningen. Zeer vaak (≥ 1/10): Neutropenie,
anemie, leukopenie, trombocytopenie, lymfopenie, beenmergsuppressie, anorexie, dehydratie, verlies van eetlust,
hypokaliëmie, slapeloosheid, depressie, perifere neuropathie, neuropathie, hypo-esthesie, para-esthesie, hoofdpijn,
dysgeusie, duizeligheid, dyspneu, epistaxis, hoest misselijkheid, diarree, braken, constipatie, stomatitis, abdominale
pijn, bovenbuikpijn, alopecia, uitslag, vermoeidheid, asthenie, pyrexie, oedeem perifeer, koude rillingen, artralgie,
myalgie, pijn in extremiteit, gewichtsverlies, toegenomen alanineaminotransferase. Vaak (≥ 1/100,<1/10): Infectie,
infectie van de urinewegen, folliculitis, infectie van de bovenste ademhalingswegen, sepsis, (orale) candidiase,
sinusitis, pneumonie, febriele neutropenie, pancytopenie, angst, perifere sensorische neuropathie, perifere
motorneuropathie, ataxie, sensorische stoornis, slaperigheid, toegenomen traanvorming, wazig zien, droge
ogen, keratoconjunctivitis sicca, madarose, vertigo, tachycardie, congestief hartfalen, aritmie, supraventriculaire
tachycardie, blozen, opvliegers, hypertensie, hypotensie, lymfoedeem, interstitiële pneumonitis, faryngolaryngeale
pijn, rinitis, rinorroe, pneumonitis, neusverstopping, abdominale distensie, dyspepsie, gastro-oesofageale
reflux, orale hypo-esthesie, darmobstructie, colitis, droge mond, cholangitis, nagelaandoening, pruritus, droge
huid, erythema, nagelpigmentatie/verkleuring, hyperpigmentatie van de huid, onycholyse, nagelveranderingen,
overmatig blozen, botpijn, spierzwakte, acuut nierfalen, rugpijn, spierkrampen, ledemaatpijn, slijmvliesinflammatie,
pijn, stijfheid, oedeem, zwakte, verminderde performancestatus, borstpijn, griepachtige ziekte, malaise, lethargie,
hyperpyrexie, reactie op de infusieplaats, toegenomen aspartaataminotransferase, afgenomen hematocriet,
afgenomen aantal rode bloedcellen, toegenomen lichaamstemperatuur, toegenomen gamma glutamyltransferase,
toegenomen bloedalkalinefosfatase, toegenomen bloedbilirubine, toegenomen bloedcreatinine. Minder frequente
ernstige bijwerkingen: Soms (≥ 1/1.000,<1/100): Nasofaryngitis, cellulitis, herpes simplex, virale infectie, katheter
aanverwante infectie, schimmelinfectie, herpes zoster, injectieplaatsinfectie, neutropenische sepsis, metastasepijn,
tumornecrose, trombotische trombocytopenische purpura, overgevoeligheid, polyneuropathie, areflexie, dyskinesie,
hyporeflexie, neuralgie, gevoelsverlies, syncope, duizeligheid houdingsafhankelijk, neuropathische pijn, tremor,
VIIe zenuwparalyse, cystoïd macula-oedeem, longembolie, pulmonale trombo-embolie, mondulceratie, orale
pijn, rectale hemorragie, urineincontinentie, hemolytisch uremisch syndroom. Zelden (≥1/10.000, <1/1.000):
Ernstige VPI Abraxane_januari 2014 overgevoeligheid, bradycardie, hartstilstand, linkerventrikeldisfunctie,
hartdecompensatie met stuwing (congestie), atrioventriculair blok, trombose, extravasatie, bestraling recall
fenomeen, bestralingspneumonitis. Zeer zelden (<1/10.000): Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale
necrolyse. Voor de volledige informatie over bijwerkingen wordt verwezen naar de informatie in rubriek 4.8 van
de volledige productinformatie. Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Voor Abraxane is is voor de indicatie
gemetastaseerd mammacarcinoom een NZa add-on tarief vastgesteld. Ten aanzien van de indicatie gemetastaseerd
pancreascarcinoom: Add-on is aangevraagd. Volledige productinformatie is op verzoek verkrijgbaar bij Celgene
B.V., Postbus 2507, 3500 GM Utrecht, Telefoon: 030-2 844 500, E-mail: [email protected] Datum: Januari 2014.
Celgene BV, Postbus 2507, 3500 GM Utrecht, telefoon 030-2844500
Verkorte productinformatie YERVOY® 5 mg/ml
concentraat voor oplossing voor infusie
AB1311.v1 VPIDit931358.indd
1 onderworpen aan aanvullende
geneesmiddel is
monitoring.
Beroepsbeoefenaren
in
de
gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke
bijwerkingen te melden.
Samenstelling: Elke ml concentraat bevat
5 mg ipilimumab. Eén 10 ml injectieflacon bevat
50 mg ipilimumab. Eén 40 ml injectieflacon bevat
200 mg ipilimumab. Farmacotherapeutische
categorie: Antineoplastische middelen, monoklonale
antilichamen ATC-code: L01XC11. Indicatie: YERVOY
is geïndiceerd voor de behandeling van (inoperabel
of gemetastaseerd) melanoom in een gevorderd
stadium bij volwassenen. Dosering en toediening: De
behandeling moet worden geïnitieerd onder toezicht
van ervaren medisch specialisten op het gebied van
kankerbehandeling. Volwassenen: Het aanbevolen
inductieschema van YERVOY is 3 mg/kg, elke 3 weken
intraveneus toegediend gedurende 90 minuten met een
totaal van 4 doses. De patiënten moeten het volledige
inductieregime (4 doses) krijgen, afhankelijk van hoe dit
verdragen wordt, ongeacht het verschijnen van nieuwe
laesies of groei van bestaande laesies. Beoordelingen
van de tumorrespons dienen pas te worden uitgevoerd
na voltooiing van de inductietherapie. Leverfunctietests
(LFT’s) en schildklierfunctietests moeten worden
beoordeeld bij baseline en vóór elke dosis YERVOY.
Verder moeten alle klachten en symptomen van
immuungerelateerde bijwerkingen, waaronder diarree
en colitis, worden geëvalueerd tijdens de behandeling
met ipilimumab.
Ipilimumab mag niet worden toegediend als een
intraveneuze push- of bolusinjectie. Definitief staken
van de behandeling of uitstellen van doses: Voor het
behandelen van immuungerelateerde bijwerkingen kan
het nodig zijn een dosis uit te stellen of de behandeling
met YERVOY definitief te staken en te starten met
systemisch hoog gedoseerde corticosteroïden.
In sommige gevallen kan de toevoeging van een
andere immuunonderdrukkende therapie overwogen
worden. Dosisverlaging wordt niet aanbevolen.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame
stof of voor (één van) de hulpstoffen. Waarschuwingen
en voorzorgsmaatregelen: Ipilimumab is geassocieerd
met inflammatoire bijwerkingen als gevolg van
verhoogde of overmatige immuunactiviteit (immuungerelateerde bijwerkingen), die waarschijnlijk in
verband staan met het werkingsmechanisme van
ipilimumab. Immuungerelateerde bijwerkingen, die
ernstig of levensbedreigend kunnen zijn, kunnen
betrekking hebben op het maagdarmkanaal, de lever,
de huid, het zenuwstelsel, het endocriene systeem
of andere orgaansystemen. Hoewel de meeste
immuungerelateerde bijwerkingen tijdens de inductieperiode optraden, werd ook gemeld dat de eerste
symptomen maanden na de laatste dosis ipilimumab
Verkorte Samenvatting van de Productkenmerken Recivit®
optraden. Tenzij er een alternatieve etiologie is
vastgesteld, moeten diarree, verhoogde frequentie
Recivit 67 microgram, 133 microgram, 267 microgram, 400 microgram, 533 microgram, 800 microgram,
van de stoelgang, bloed in de ontlasting, verhoogde21-01-14 17:21 tabletten voor sublinguaal gebruik. Samenstelling: Elke tablet voor sublinguaal gebruik bevat respectievelijk
110 microgram, 210 microgram, 420 microgram, 630 microgram, 840 microgram of 1260 microgram fentanyl (als
leverfunctiewaarden, huiduitslag en endocrinopathie,
citraat). Indicaties: Recivit is geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen met kanker die
als
inflammatoir
en
ipilimumab-gerelateerd,
al een onderhoudsbehandeling met een opiaat krijgen voor chronische kankerpijn. Dosering: Recivit mag alleen
worden beschouwd. Vroege diagnose en adequate
worden ingenomen door opioïd-tolerante patiënten (d.w.z. gebruik van ≥ 60 mg oraal morfine/dag, ≥ 25 mcg
behandeling van de bijwerkingen zijn essentieel
transdermaal fentanyl/uur, ≥ 30 mg oxycodon/dag, ≥ 8 mg oraal hydromorfon/dag of een equi-analgetische dosis
van een opiaat gedurende een week of langer. Recivit direct op het diepste deel onder de tong toedienen en volledig
om de kans op levensbedreigende complicaties te
laten oplossen zonder kauwen of zuigen. Recivit mag niet worden doorgeslikt. De aanvangsdosis is 133 mcg, met
minimaliseren. Systemische behandeling met hoge
opwaarts titreren indien nodig. Tijdens het titratieproces moet de patiënt nauwgezet door zorgverleners worden
doses corticosteroïden met of zonder toegevoegde
gecontroleerd. Zodra de juiste onderhoudsdosering is vastgesteld, die uit één of meer tabletten kan bestaan,
immuunonderdrukkende therapie kan nodig zijn
moet de patiënt deze dosis aanhouden en het gebruik beperken tot maximaal vier doses Recivit/dag. Doses
ter bestrijding van ernstige immuungerelateerde
hoger dan 800 mcg zijn niet in klinische onderzoeken beoordeeld. Oudere patiënten en patiënten met nier- en
bijwerkingen.
leverinsufficiëntie dienen nauwlettend te worden geobserveerd op tekenen van fentanyltoxiciteit. Recivit mag
niet worden gebruikt bij kinderen en jongeren tot 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor fentanyl
In geval van een ernstige infusiereactie moet de infusie
of voor één van de hulpstoffen. Opioïd-naïeve patiënten. Bij gelijktijdig gebruik van monoamineoxidaseremmers
met ipilimumab worden gestaakt en moet geschikte
(MAO-remmers) of < 2 weken na beëindiging MAO-remmers gebruik. Ernstige ademhalingsdepressie of ernstige
medische behandeling worden toegediend. Patiënten
obstructieve longaandoeningen. Speciale waarschuwingen: Informeer patiënten en hun verzorgers dat
met milde of matige infusiereactie mogen onder nauw
alle tabletten altijd buiten het zicht en bereik van kinderen en niet-patiënten moeten worden bewaard. Het is
toezicht ipilimumab toegediend krijgen. Premedicatie
noodzakelijk dat de patiënt tijdens het titratieproces nauwlettend door zorgverleners wordt gecontroleerd om
het risico op opioïd gerelateerde bijwerkingen te minimaliseren en om de effectieve dosis vast te stellen. Voor
met antipyretica en antihistaminica kan worden
aanvang van behandeling met Recivit, moet de behandeling van de patiënt met een langwerkend opioïd voor de
overwogen. Ipilimumab moet worden vermeden bij
verlichting van de aanhoudende pijn gestabiliseerd zijn en moet deze behandeling tijdens het gebruik van Recivit
patiënten met ernstige actieve auto-immuunziekten
worden voortgezet. Er bestaat risico op klinisch significante ademhalingsdepressie. Bijzondere voorzichtigheid is
waarbij verdere immuunactivering mogelijk onmiddellijk
geboden tijdens de dosistitratie van Recivit bij patiënten met COPD of andere aandoeningen die kunnen leiden
levensbedreigend kan worden en het moet met
tot ademhalingsdepressie. Uiterste voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van Recivit aan patiënten die
bijzonder gevoelig kunnen zijn voor de intracraniale effecten van hypercapnie. Bij patiënten met hoofdletsel kan
voorzichtigheid worden gebruikt bij andere patiënten
het klinische verloop gemaskeerd zijn door het gebruik van opioïden. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik
met een voorgeschiedenis van auto-immuunziekte. Per
van Recivit bij patiënten met bradyaritmie, hypovolemie, hypotensie, wonden in de mond of met mucositis.
individuele patiënt moet een zorgvuldige baten-risico
Recivit moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een lever- of nierfunctiestoornis, in
analyse worden gemaakt. Elke ml van dit geneesmiddel
het bijzonder tijdens het titratieproces. Bij herhaaldelijke toediening van Recivit kan tolerantie en fysische
bevat 0,1 mmol (of 2,30 mg) natrium. Dit dient in
en/of psychologische gewenning optreden. Recivit bevat natrium. Interacties: Het gebruik van Recivit bij
patiënten die in de voorgaande 14 dagen MAO-remmers hebben gebruikt, wordt afgeraden. Voorzichtigheid
overweging te worden genomen bij de behandeling
is geboden wanneer Recivit gelijktijdig wordt toegediend met CYP3A4-remmers (zoals macrolide-antibiotica,
van patiënten op een natriumarm dieet. Op basis van
azol-antimycotica, bepaalde proteaseremmers, calciumantagonisten, anti-emetica, antidepressiva, antacida
voorlopige studie-data wordt het gelijktijdig gebruik met
of alcohol) of sterke CYP3A4-inductoren (zoals barbituraten en andere sedativa, anti-epileptica, bepaalde
vemurafenib niet aanbevolen.
antivirale middelen, ontstekingsremmers of immunosuppressiva, antidiabetica, antibiotica voor de behandeling
Bijwerkingen: Ipilimumab wordt het meest geassocieerd
van tuberculose, psychotrope stoffen of antidepressiva). Gelijktijdig gebruik van andere CZS-depressiva, zoals
andere opioïden, sedativa of hypnotica, algemene anesthetica, fenothiazinen, anxiolytica, skeletspierrelaxantia,
met bijwerkingen als gevolg van een verhoogde of
sederende antihistaminica en alcohol kunnen extra onderdrukkende effecten veroorzaken. Gelijktijdig gebruik
overmatige immuunactiviteit. De meeste van deze
van partiële opioïdagonisten/-antagonisten wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en borstvoeding: Recivit
bijwerkingen, ook de ernstige bijwerkingen, verdwenen
mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt wanneer dit strikt noodzakelijk is. Niet gebruiken in
na aanvang van de geschikte medische behandeling of
de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Rijvaardigheid: Patiënten wordt geadviseerd om tijdens het
stopzetting van ipilimumab. Bij patiënten die in studie
gebruik van Recivit geen voertuig te besturen of machines te bedienen tot bekend is hoe ze reageren. Meest
voorkomende bijwerkingen: Er kunnen typische opioïde bijwerkingen worden verwacht. De meest ernstige
MDX010-20 3 mg/kg ipilimumab als monotherapie
bijwerkingen zijn ademhalingsdepressie, circulatoire depressie, hypotensie en shock. De meest frequent gemelde
kregen, waren de meest gemelde bijwerkingen
bijwerkingen zijn misselijkheid, obstipatie, slaperigheid, sedatie en duizeligheid. Zie voor een compleet overzicht
(≥ 10% van de patiënten) diarree, huiduitslag, pruritus,
van de bijwerkingen de volledige productinformatie. Bijzonderheden: Dit product valt onder de bepalingen van
vermoeidheid, misselijkheid, braken, verminderde
de Opiumwet. Houdbaarheid: 3 jaar. Vergoeding en prijs: Recivit wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor
eetlust en buikpijn. De meerderheid was mild tot matig
prijzen, zie Z-Index taxe. Registratienummers: RVG 110886 / 110887 / 110890 / 110888 / 110891 / 110889
Afleverstatus: U.R. Datering volledige productinformatie: 11 november 2013. Datering verkorte IB-tekst:
van aard (graad 1 or 2). De behandeling met ipilimumab
24 februari 2014. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., De Corridor 21K,
werd wegens bijwerkingen stopgezet bij 10% van de
3621 ZA Breukelen. Tel: 030 – 60 463 70. E-mail: [email protected]. Website: www.grunenthal.nl.
patiënten.
Referenties 1. Moore N. et al., Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 11, 2012, 1781–1790. 2. SPC
Afleverstatus: UR
11 november 2013. 3. Novotna S. et al. (07 February, 2014). A Randomized, Placebo-Controlled Study of a New
Voor volledige productinformatie, zie geregistreerde
Sublingual Formulation of Fentanyl Citrate (Fentanyl Ethypharm) for Breakthrough Pain in Opioid-Treated Patients
With Cancer. Clinical Therapeutics 2014. Retrieved from http://www.clinicaltherapeutics.com/
Samenvatting van de Productkenmerken.
Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, januari 2014.
Raadpleeg voor de meest recente productinformatie: www.cbg-meb.nl
731NL13PR10368
RVT-ADV-140220-01
richtlijn
Nieuwe en aanstaande
landelijke richtlijnen
Conceptrichtlijnen
Richtlijnen in ontwikkeling
Anorexie en gewichtsverlies (consensus-­
based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. A. de Graeff,
internist-oncoloog, UMC Utrecht /
Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht.
Basaalcelcarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. N.W.J.
Kelleners-Smeets, dermatoloog, Maastricht
UMC+.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Bijzonderheden: procesbegeleiding door
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
Venereologie.
Colorectaal carcinoom (evidence-based;
revisie)
Richtlijnwerkgroep: prof. dr. C.A.M. Marijnen,
­radiotherapeut, LUMC, Leiden.
Bijzonderheden: bij deze revisie is ook de
­revisie van de richtlijn Colorectale lever­
metastasen meegenomen. De concept­richtlijn
is als pdf-­bestand beschikbaar op
www.richtlijnendatabase.nl.
Meningeoom (evidence-based)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. D. Brandsma,
neuroloog, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam.
Bijzonderheden: de conceptrichtlijn is als
­pdf-­bestand beschikbaar op de website
www.richtlijnendatabase.nl.
Misselijkheid en braken (consensus-based;
revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. A. de Graeff,
internist-oncoloog, UMC Utrecht /
Kenniscentrum Palliatieve Zorg Utrecht.
Bijzonderheden: de conceptrichtlijn is als
pdf-bestand beschikbaar op www.oncoline.nl.
Oesofaguscarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. P.D.
Siersema, MDL-arts, UMC Utrecht.
Prostaatcarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. Th.M.
de Reijke, uroloog, AMC, Amsterdam.
Bijzonderheden: onder regie van het IKNL in
­samenwerking met de KCE.
Schildkliercarcinoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. T.P. Links,
internist-endocrinoloog, UMC Groningen.
Bijzonderheden: de conceptrichtlijn is als
pdf-bestand beschikbaar op www.oncoline.nl.
Behoud ovariële functie (evidence-based en
consensus-based; revisie)
Voorzitters richtlijnwerkgroep: dr. C.C.M.
Beerendonk, gynaecoloog, Radboudumc;
dr. R.L.M. Bekkers, gynaecoloog, Radboudumc,
Nijmegen.
Bijzonderheden: in deze revisie worden de
richtlijnen Cryopreservatie van ovariumweefsel
en Behoud ovariële functie samengevoegd tot
één richtlijn.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Erfelijke darmkanker (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. N.
Hoogerbrugge-van der Linden, internist,
Radboudumc, Nijmegen.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
61
medische oncologie
april 2014
Leidraad veilig omgaan met cytostatica
­(consensus-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: T.H. Ruitenbeek,
fysiotherapeut, Deventer.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Melanoom (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. A.H. Brouwers,
nucleair geneeskundige, UMC Groningen.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Niet-kleincellig longcarcinoom (consen­
sus-based; modulaire revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. H.J.M.
Groen, longarts, UMC Groningen.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Oncologische revalidatie (evidence-based;
revisie)
Verwachte publicatiedatum: 2014.
PTEN-hamartoomtumorsyndroom
­(consensus-based; revisie)
Richtlijnwerkgroep: dr. M. Kets, klinisch
­geneticus, Radboudumc, Nijmegen.
Bijzonderheden: voorheen was dit de richtlijn
Cowden-syndroom.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Spinale metastasen (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. W. Taal,
­neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Erfelijk ovariumcarcinoom (consensus-based;
revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: prof. dr. M.J.E.
Mourits, gynaecoloog, UMC Groningen.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Gliomen (evidence-based; revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. T. Seute,
neuroloog, UMC Utrecht.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Gynaecologische tumoren (consensus-based;
revisie)
Voorzitter richtlijnwerkgroep: dr. W.J. van Driel,
gynaecoloog, Antoni van Leeuwenhoek,
Amsterdam.
Verwachte publicatiedatum: 2014.
Meer informatie?
Reeds gepubliceerde oncologische richtlijnen
zijn te raadplegen op www.oncoline.nl van het
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).
Diverse richtlijnen zijn in het Engels vertaald en
te raadplegen via www.oncoline.nl/english.
De gegevens over de in dit overzicht vermelde
richtlijnen zijn opgesteld in overleg met het
IKNL. Meer informatie over deze richtlijnen is
verkrijgbaar bij L.M. (Mirte) Tilma via
[email protected] en tel. 030 - 230 55 30.
62
medische oncologie
april 2014
congresagenda
10 - 11 april 2014
Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
11th International Netherlands
Cancer Institute Head and Neck
Symposium
www.hoofdhalskanker.info/
elderlysymposium
15 april 2014
WTC, Amsterdam
8e NVMO Nascholing Targeted
Therapy
www.congresscare.com
17 april 2014
Supernova Jaarbeurs, Utrecht
NABON-BOOG Symposium 2014
(Post-SABCS en Post-EBCC)
www.boogstudycenter.nl
8 - 10 mei 2014
Brussel, België
IMPAKT Breast Cancer
Conference 2014
www.esmo.org
14 mei 2014
Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
DONAMO 2014: Urogenitale
Maligniteiten
www.avl.nl/donamo
30 mei - 3 juni 2014
Chicago, Verenigde Staten
49th ASCO Annual Meeting
www.asco.org
1 juni 2014
Chicago, Verenigde Staten
NVMO Nederlandse Avond
ASCO 2014
www.congresscare.com
1 - 4 juni 2014
Schiermonnikoog
Chicago op Schiermonnikoog
www.chicagoopschier.nl
6 - 7 juni 2014
Siracusa, Italië
European Conference on Survivors
and Chronic Cancer Patients
www.oncologicicronici.it
10 - 11 juni 2014
Kasteel Maurick, Vught
12e Bossche Mamma Congres
www.bosschemammacongres.nl
19 juni 2014
De Reehorst, Ede
NVMO Post-ASCO 2014
www.congresscare.com
20 juni 2014
Landgoed De Horst, Driebergen
WOG / DGOG Symposium 2014:
­Gynaecologische Oncologie in
Breed Perspectief
www.wogdgogsymposium.nl
21 - 27 juni 2014
Flims, Zwitserland
16th Flims Workshop on Methods
in Clinical Cancer Research
www.ecco-org.eu
23 - 24 juni 2014
Parijs, Frankrijk
WIN 2014 Symposium
www.winsymposium.org
25 - 28 juni 2014
Barcelona, Spanje
16th World Congress on
Gastrointestinal Cancer
www.esmo.org
5 - 8 juli 2014
München, Duitsland
23rd Biennial Congress of the
European Society of Cancer
Research
www.ecco-org.eu
4 - 6 september 2014
San Francisco, Verenigde Staten
2014 Breast Cancer Symposium
www.breastcasym.org
10 september 2014
Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
DONAMO 2014: Gastroenterologische Maligniteiten
www.avl.nl/donamo
26 - 30 september 2014
Madrid, Spanje
39th ESMO Congress
www.esmo.org
28 september 2014
Madrid, Spanje
NVMO Nederlandse Avond
ESMO 2014
www.congresscare.com
1 - 4 oktober 2014
Van der Valk Hotel, Eindhoven
4th Biannual International
Multidisciplinary Pain Congress
www.paincongress.org
9 - 12 oktober 2014
Turijn, Italië
11th Meeting of the European
Association of NeuroOncology
(EANO)
www.eano.eu
29 oktober 2014
Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
DONAMO 2014: Nieuwe
ontwikkelingen
www.avl.nl/donamo
14 - 16 november 2014
Lissabon, Portugal
6th European Multidisciplinary
Meeting on Urological Cancers
www.esmo.org
18 - 21 november 2014
Barcelona, Spanje
26th EORTC-NCI-AACR Symposium
on Molecular Targets and Cancer
Therapeutics
www.ecco-org.eu
20 - 21 november 2014
Congrescentrum Papendal, Arnhem
Oncologiedagen voor Nederland en
Vlaanderen 2014
www.congresscare.com
23 - 25 november 2014
RAI, Amsterdam
7th European Multidisciplinary
Colorectal Cancer Congress
www.dccg.nl
9 - 13 december 2014
San Antonio, Verenigde Staten
San Antonio Breast Cancer
Symposium 2014
www.sabcs.org
advertentie
Registration is open!
7th European Multidisciplinary
Colorectal Cancer Congress (EMCCC)
23 – 25 November 2014
WHO SHOULD ATTEND
This educational program is intended for
international specialists and researchers
who wish to engage in multidisciplinary
interaction and discussions in the field of
colorectal cancer diagnosis and treatment.
VENUE
Amsterdam RAI Exhibition
and Convention Centre
Europaplein
1078 GZ Amsterdam
The Netherlands
MEETING TOPICS
The conference will encompass developments
from research areas, including
•
•
•
•
•
•
•
Genetics
Pathology/prognostic markers
Surgery
Screening
Systemic treatment
Radiotherapy
Imaging
With interactive workshops and poster
sessions, the conference not only allows for
scientific updates, but also stimulates extensive
exchange of opinions and views from an
international faculty.
For scientific program, abstract
submission, fees and registration:
www.dccg.nl/emccc2014
advertentie
We take cancer personally
De Roche Oncology portal is
vernieuwd! Vanaf nu is onze
informatie nóg beter toegespitst
op wat u, als behandelaar van
oncologiepatiënten, wilt weten.
U kunt makkelijker op indicatie
zoeken en de nieuwe vormgeving
zorgt voor een overzichtelijke
presentatie van alles wat de portal
u te bieden heeft:
congresjournaals en webcasts
nieuws en klinische studies
presentatiemateriaal
(online) nascholingen
productinformatie
Registeren is heel eenvoudig:
1. Vul uw gegevens in op
www.rocheoncolgy.nl
2. Na controle van uw gegevens
ontvangt u uw inlogcode
3. Log in en vind alles wat u
wilt weten
www.rocheoncology.nl
Alles wat ú wilt weten.
De informatie op deze site is bedoeld
voor internist oncologen, hematologen en
andere specialisten werkzaam binnen de
onco- en hematologie en hen die daarvoor
in opleiding zijn. Roche behoudt zich het
recht voor om registraties zonder opgaaf
van reden te weigeren.

Shoppen loont ook bij o n l i n e b e l e g g i ng s a d v i e s

pijn of bijwerkingen door (chemo)

Proefproces inzake belastingheffing box 3 over

Individuele inschrijving.

Ron Meyboom - CBG-MEB

Hypotensie na start van SGLT-2-remmer

Volkskrant - StudieKeuze Advies

Column Roel Janssen

Antwoordindicatie casuïstiek

Straks raken we ons gas niet meer kwijt