ARTSENVERKLARING voor het farmaceutisch product: Tuberculine PPD-S (Tubertest©) Onderstaand geneesmiddel is op uw verzoek aan u geleverd. Dit geneesmiddel is niet geregistreerd in Nederland. Het RIVM is bevoegd u dit geneesmiddel te verstrekken onder de strikte voorwaarde dat u als arts deze verklaring per direct invult, ondertekent en retourneert naar het RIVM. Ondergetekende: Naam en voorletters van de behandelend arts : ………………………………………………………………………… Werkadres : ………………………………………………………………………… Postcode, plaats : ………………………………………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………………………………………………… Verklaart hierbij dat: 1. De behandelend arts zich ervan bewust is dat het af te leveren geneesmiddel niet geregistreerd is in Nederland en derhalve in Nederland niet is getoetst aan criteria betreffende werkzaamheid, schadelijkheid en deugdelijkheid, zoals gesteld in de Geneesmiddelenwet en dat de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger hierop nadrukkelijk is gewezen; 2. De behandelend arts de volle verantwoording draagt en het risico aanvaardt voor de behandeling van de patiënt met dit geneesmiddel; 3. De behandelend arts alle bekend geworden ziekteverschijnselen, die ontstaan tijdens de behandeling en waarbij het vermoeden bestaat dat het geneesmiddel de oorzaak is, zal melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (088-1205000 of www.IGZ.nl). Plaats:………………………………………… Datum:…………………………………………. Handtekening behandelend arts:………………………………………………………………. Retourneren bij voorkeur per email: [email protected] of per fax: 030-2250610 Versie: 01 Status: Definitief Pagina 1 van 1