To sedate or not to sedate? 12 sept. 2014 12 september 2014 • • • • • • • Indeling presentatie: Korte uitleg sedatie >> voordelen/ nadelen Nadelen algehele anesthesie/ intubatie PVI ? >> wat kan er mis gaan Hoe gaat het eigenlijk in de rest van nederlandse HC Patiënten ervaringen Interactie met de groep ( wat vinden jullie , wie is er voor/ tegen waarom?) September 15, 14 Welke vragen zullen in deze presentatie aan bod komen? • Wat houdt sedatie precies in? • Wat zijn de voor- en nadelen van sedatie? • Hoe wordt de anesthesie bij Pulmonaal Vene Isolatie (PVI) op dit moment binnen het MST geregeld? • Hoe wordt dit in andere thoraxcentra gedaan? • Is sedatie de beste optie bij PVI behandelingen? September 15, 14 Aanleiding • Key points • Ruime toename van PVI catheter ablatie procedures bij behandeling cardiale aritmiën laatse jaren • Anesthesisten en sedatie specialisten toenemend betrokken bij verzorging sedatie of algehele anesthesie voor de PVI,s • Verschillende ablatie technieken met daarbij behorende complicaties vragen een speciale behoefte voor sedatie of algehele anesthesie • Cath kamers vormen geisoleerde omgeving met specifieke uitdagingen voor de anesthesist en /of sedatie specialist September 15, 14 PVI. Catheter ablaties September 15, 14 De ingreep :PVI • • radiofrequentie katheterablatie (RFCA)• Met radiofrequentie (hoog frequente wisselstroom) wordt de punt van de katheter verwarmd to t 50-60 C. Dit duurt steeds één tot anderhalve minuut. Sensatie een warm branderig gevoel op de borst dat pijnlijk kan zijn, gevoel kan uitstralen naar armen of kaken. De cardioloog ‘brandt’ met het verwarmde puntje van de katheter heel precies kleine stukjes weefsel in het hart weg. • Er ontstaat steeds een klein brandwondje/littekentje van enkele millimeters doorsnede en diepte. Afhankelijk van ritmestoornis herhaalt dit een aantal malen .Cirkel van littekentjes om de longaders is letterlijk millimeterwerk. • De behandeling duurt een paar uur. Bevriezen of cryo-ballon ablatie• gebruik van ballonnetje van enkele centimeters doorsnee dat door stikstof bevroren wordt tot circa – 50 C ook hierdoor ontstaat er een soort brandwond en dus litteken vorming. • Met de ballon kan 1 longader in een keer omcirkeld worden. Iedere longader (meestal 4 stuks) wordt op deze manier minimaal 2 x behandeld. • Het vriezen kan een hoofdpijngevoel veroorzaken; zoals bij het snel eten van een ijsje. • Om ervoor te zorgen dat de katheter/ballon op precies de goede plaats blijft liggen, is het erg belangrijk dat u goed stil ligt. U mag tijdens het branden/vriezen niet te diep in- en uitademen en/of bewegen September 15, 14 September 15, 14 September 15, 14 Uitdagingen • Procedure,langdurig stil /plat liggen ivm nauwkeurigheid mapping en stabiliteit vd ablatie Katheters. • TEE , ECV, Oesophageale temp probe. • Ruim i.v vochttoediening tgv cool flow , CAD • Soms extreem angstig/onrustig, willen niets meemaken. • Soms voorkeur locale anesthesie vanwege onderdrukking arythmieën tijdens anesthesie. • Diepe inspiratie/expiratie beïnvloed positie katheters • Pijn • Veiligheid/ Haemodynamiek • Speciale voorkeuren patiënt /cardioloog. • Kostenaspect/ logistiek September 15, 14 General anesthesia reduces the prevalence of pulmonary vein reconnection during repeat ablation when compared with conscious sedation: results from a randomized study Luigi Di Biase, et al Heart Rhythm. 2011 Mar;8(3):368-72. Objective Randomized serie of consecutive patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF) undergoing radiofrequency catheter ablation to either general anesthesia or conscious sedation to assess differences in pulmonary vein (PV) reconnection during redo procedures and impact on success rate. September 15, 14 Methods A total of 257 consecutive patients with paroxysmal AF undergoing AF ablation were enrolled and randomized to either conscious sedation with fentanyl or midazolam (128 patients, group 1) and general anesthesia (129 patients, group 2). September 15, 14 Conclusion The use of general anesthesia is associated with a higher cure rate with a single procedure, and it appears to reduce the prevalence of PV reconnection observed at the time of repeat ablation. September 15, 14 Figure 1 Kaplan-Meier curves showing cumulative probability of AF-free survival according to anesthesia type after a single procedure without AADs. AAD = antiarrhythmic drug; AF = atrial fibrillation; AT = atrial tachycardia. Luigi Di Biase , Sergio Conti , Prasant Mohanty , Rong Bai , Javier Sanchez , David Walton , Annie John , Pasqual... General anesthesia reduces the prevalence of pulmonary vein reconnection during repeat ablation when compared with conscious sedation: Results from a randomized study Heart Rhythm, Volume 8, Issue 3, 2011, 368 - 372 http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2010.10.043 De gewenste toestand • • • • • • • • patiënt heeft geen angst, ervaart geen pijn, voelt zich redelijk op zijn gemak en is ontspannen onthoudt niet meer dan nodig optimale werkomstandigheden voor de onderzoeker beschermende vitale reflexen blijven intact hemodynamische variabelen binnen 20% v.d. uitgwd. saturatie > 93%, daalt niet meer dan 5% onder uitgwd. ontslag in dagbehandeling mogelijk September 15, 14 Wat is wat Sedatie: creëren van een rustige toestand Analgesie: creëren van een pijnarme of -vrije toestand Analgosedatie: pijnvrijheid/pijnmindering en rust/slaap (PSA) Anesthesie: opheffen van de perceptie Amnesie: (gedeeltelijk) niet herinneren van een situatie Anxiolyse: verwijderen van angst Narcose: algehele anesthesie slaap + pijnvrijheid (+ spierverslapping) wegvallen van de beschermende reflexen! September 15, 14 Wat is sedatie? September 15, 14 Slaap kindje slaap September 15, 14 Verschillende sedatieniveau’s 1. Minimale/lichte sedatie, anxiolyse 2. Matige sedatie 3. Diepe sedatie September 15, 14 Minimale sedatie (enkel anxiolyse) • Een door een hypnoticum geïnduceerde bewustzijnstoestand waarin patiënten • normaal op verbale commando´s antwoorden • Het coördinatie- en cognitief functioneringsvermogen is aangetast • de respiratoire en cardiovasculaire functie ongewijzigd. September 15, 14 Matige sedatie (conscious sedation) • Een door een hypnoticum geïnduceerde bewustzijnsdaling waarin patiënten: • gericht reageren op verbale commando´s (eventueel vergezeld van lichte tactiele stimulatie) • Geen interventies zijn noodzakelijk om een patente luchtweg te onderhouden cq er is sprake van een adequate spontane ademhaling. • De cardiovasculaire functie blijft doorgaans behouden September 15, 14 Diepe sedatie • Een door een hypnoticum geïnduceerde bewustzijnsdaling waarin patiënten – niet eenvoudig wekbaar zijn doch gericht reageren na herhaaldelijke of pijnlijke stimulatie. – De mogelijkheid om zelfstandig de ademhaling te onderhouden kan aangetast zijn. – Patiënten hebben nood aan assistentie bij het onderhouden van een vrije bovenste luchtweg en een spontane ademhaling is doorgaans inadequaat. – De cardiovasculaire functie is doorgaans behouden. September 15, 14 September 15, 14 September 15, 14 Functie sedatie specialist • De SPS is expert op het gebied van de procedurele sedatie analgesie (PSA) • Ontstaan door verticale taakverschuiving vanuit het voorheen exclusieve beroepsdomein van de anesthesiologie • Verzorgd matige en diepe PSA bij volwassen patiënten die diagnostische of therapeutische ingrepen ondergaan • Werkt vooral op verschillende functie afdelingen en behandelkamers van een ziekenhuis/ instelling September 15, 14 Algehele anesthesie • Voordelen algehele anesthesie : • 100 % stil liggarantie; gezekerde ademweg (tube); comfort, analgesie,geen probleem bij TEE/ blaascath enz. • Nadelen algehele anesthesie:Overkill. Kanon op mug schieten, problemen/complicaties van verslapping en intubatie.Groot nadeel patient geeft geen pijn aan. Bij het ableren .als er in het li atrium een ablatie wordt verricht Komt de pijn meestal af van de oesophagus extreem gevoelig. Dit is echter een waarschuwing dat er niet telang geableert mag worden ter voorkoming van fistelvorming van slokdarm naar li atrium. Dit is echter een waarschuwing dat er niet telang geableert mag worden ter voorkoming van fistelvorming van slokdarm naar li atrium. Daarom wil het cardiologie team hier geen algehele anesthesie. Dit is de voornaamste reden vlgs Dr Loh. September 15, 14 Waarom PSA Minimaliseren pijn Minimaliseren negatieve psychische reactie op behandeling Minimaliseren discomfort Zorgt voor enige mate amnesie Zorgt voor coöperative patiënt Adequate ventilatie(patent airway) en oxygenatie (normale ademhaling) • Minimale variaties in haemodynamiek • Veilige en snelle ontslag • • • • • • September 15, 14 Sedatie • Voordelen sedatie; minder ingrijpend, geen spierverslappers , sneller herstel recovery. Behoud reflexen. Stuurbaarheid beter door mogelijkheid tot communicatie. • Pijnstilling indien nodig op moment van prikkel.Mogelijkheid door sedationist ( geen anesthesioloog direct nodig). • Nadelen sedatie: geen gezekerde ademweg , kans apneu,s. meer kans op bewegen patiënt( lastig bij carto). Lastiger + om TEE te doen en temp sonde inbrengen. September 15, 14 Algehele anesthesie September 15, 14 PSA September 15, 14 • Wat voldoet nu het beste bij bovenstaande eisen en is het minst belastend voor deze patiënten categorie. • Om hierover iets te kunnen zeggen heb ik een enquete gehouden onder de nederlands hartcentra hoe een en ander daar geregeld is. • Dan resultaten vd enquête September 15, 14 Enquete thoraxcentra in Nederland • Waarom keuze sedatie of algehele narcose ( voor en nadelen)? • Voorkeur behandelaar en motivatie? • Hoe wordt sedatie gedaan/ met welke medicatie? • Zijn er problemen met urine retentie ?(urine catheter tijdens procedure ja/nee) • Patiënten comfort en tevredenheid over sedatie/ algehele anesthesie ? September 15, 14 Hartcentra nederland • Academisch Medisch Centrum, Amsterdam • Academisch Ziekenhuis Maastricht • Amphia Ziekenhuis, Breda • Catharina Ziekenhuis, Eindhoven • Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam • Haga Ziekenhuis, Den Haag • Isala Klinieken, Zwolle • Leidsch U.M.C. • Medisch Centrum Leeuwarden • Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam • St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein • U.M.C.Groningen • U.M.C.Nijmegen • U.M.C.Utrecht • VU Medisch Centrum, Amsterdam September 15, 14 Waarom keuze sedatie of algehele narcose ( voor en nadelen)? • Uitkomst vragenlijst: in hoeveel centra wordt er sedatie gegeven en in hoeveel centra algehele anesthesie??? • En wat geeft men aan als voor en nadelen? September 15, 14 • Resultaten. 1. Welke centra doen onder sedatie en welke onder algehele anesthesie >> plaatje September 15, 14 Pluspunten sedatie • Minder belastend voor de patiënt dan algeheel • Patiënten liggen goed stil en hebben meer comfort • Behandelend arts kan de ingreep beter uitvoeren. September 15, 14 Voorkeur behandelaar en motivatie? • Uitkomst vragenlijst September 15, 14 Hoe wordt sedatie gedaan/ met welke medicatie? • Uitslag vragenlijst September 15, 14 Zijn er problemen met urine retentie ?(urine catheter tijdens procedure ja/nee) • Uitslag vragenlijst September 15, 14 Patiënten comfort en tevredenheid over sedatie/ algehele anesthesie ? • Uitslag vragenlijst September 15, 14 Conclusie • Maatwerk • Individueel bepalen • Meerdere wegen naar Rome September 15, 14 Volwassenen in alle soorten en maten… September 15, 14 Vragen September 15, 14 PVI. Catheter ablaties • Waarom moet deze patiënten categorie überhaupt sedatie of algehele anesthesie hebben? • Langdurige ingreep>> 4, 5 uur • Pijnlijk bij ableren • Patiënt moet stilliggen ivm cartografie en catheters in situ , septum punctie e.d September 15, 14 Complicaties PVI • • • • • • • · · · · · · · Death Esophageal injury/atrio-oesophageal fistula Haemorrhagic complications / Tamponade Thromboembolic events Pulmonary vein stenosis Phrenic nerve injury Left atrial tachyarrhythmias September 15, 14 Complicaties PVI • • • • • • • Aortapunctie Arrythmiën Embolus Perforatie slokdarm Tamponade Beschadiging n. diafragmaticus decompensatie September 15, 14 Complicaties PVI - U blijkt overgevoelig te zijn voor de gebruikte medicijnen, jodium of materialen (plakkers, pleisters, enzovoort). - Haematoemop de prikplaatsen. - U verliest uw bewustzijn door een zeer snelle ritmestoornis. Die ritmestoornis wordt dan snel gestopt met een cardioversie. - Tamponade - stolselvorming/ luchtembolieën.>>hart- of herseninfarct. - Bij behandeling van ritmestoornissen die hun oorsprong in de buurt van de AV-knoop hebben, is er een kans van 1% dat het geleidingssysteem zelf wordt beschadigd. Als dat gebeurt zal men bij u een pacemaker implanteren. September 15, 14 4 vaak andere uitdagingen Matig tot diepe sedatie biedt dan algehele anesthesie: 7 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sedaties worden verricht buiten het operatiecentrum; Materialen t.b.v. luchtwegmanagement zijn beperkt aanwezig; Geen beademingsmachines; Geen directe toegang tot het hoofd van de patiënt, bijv. MDL en longen. Geen gezekerde luchtweg zoals bij algehele anesthesie; Geen directe aanwezigheid van (extra) geschoold personeel in luchtweg management Meest voorkomende complicaties bij sedatie zijn respiratoir van aard: 4 8 ! ! ! ! ! ! ! Respiratoire depressie Hypoventilatie Hypoxemie Hypercapnie Laryngospasme Bronchospasme Complete luchtwegobstructie Urman, Kaye. Moderate and deep sedation. 2012 Gevaren sedatie buiten de OK • Geen anesthesioloog in nabijheid. • Ingrepen buiten de OK, vaak in een kamertje achteraf • Diepe sedatie zit tegen algehele narcose aan en soms ga je over het randje. Met alle gevolgen van dien. • Ademweg is niet gezekerd. • Minder geschoold personeel in omgeving • Equipment, staff, the procedure, the patient September 15, 14 September 15, 14 September 15, 14 September 15, 14
© Copyright 2024 ExpyDoc
