Verantwoordingsdocument Beste zorg bij bariatrie 2015

Verantwoordingsdocument
880.99.115.1437
Selectief inkoopbeleid 2015
Alles voor betere zorg
Beste zorg bij een maagoperatie
voor gewichtsvermindering
(bariatrie)
1
Verantwoordingsdocument
Selectief inkoopbeleid 2015
Beste zorg bij een maagoperatie voor
gewichtsvermindering (bariatrie)
CZ 8 juli 2014, definitief
Inhoud
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Toelichting selectief inkoopbeleid ................................................................................................ 3
Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling .............................................................................................................. 3
Selectieve inkoop en regiovisie ................................................................................................................................ 4
Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen ........................................... 4
Algemeen kader selectief inkoopbeleid ............................................................................................................... 4
Categorie-indeling selectief inkoopbeleid .......................................................................................................... 5
2
Bariatrische chirurgie ........................................................................................................................ 6
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Basisvoorwaarden voor selectief inkoopbeleid bariatrische chirurgie .......................... 8
Dataregistratie en transparantie .......................................................................................................................... 8
Indicatiestelling.............................................................................................................................................................. 8
Multidisciplinair voortraject .................................................................................................................................... 9
Multidisciplinair natraject/follow-up.................................................................................................................. 9
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Indicatoren en selectie .................................................................................................................... 10
Volume per behandellocatie en volume per chirurg ................................................................................... 11
Aantal bariatrisch chirurgen .................................................................................................................................13
Type bariatrische ingreep .......................................................................................................................................14
Multidisciplinair team ............................................................................................................................................... 14
Aandeel patiënten ouder dan 65 jaar ................................................................................................................ 15
Uitkomstindicatoren .................................................................................................................................................. 15
4.6.1
Mortaliteit ................................................................................................................................................ 15
4.6.2
Complicaties............................................................................................................................................ 16
4.6.3
Heroperaties binnen 30 dagen ........................................................................................................ 16
4.6.4
Re-do's binnen 5 jaar bij eigen patiënten ................................................................................... 17
4.6.5
EWL ............................................................................................................................................................ 17
4.6.6
Uitval in het 1e jaar ............................................................................................................................... 19
4.6.7
Genezen comorbiditeit ....................................................................................................................... 19
4.7 Samenvatting indicatoren en weging ................................................................................................................ 19
5
Niet meegenomen indicatoren ..................................................................................................... 22
6
6.1
6.2
6.3
Dynamisch model.............................................................................................................................. 23
Volume .............................................................................................................................................................................. 23
Structuurindicatoren ................................................................................................................................................. 23
Ontwikkelingen voorkeursmodel 2016 ............................................................................................................. 23
7
Bronnen ................................................................................................................................................ 25
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
2
1
Toelichting selectief inkoopbeleid
Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpt CZ haar verzekerden bij het maken van de beste keuze
uit het zorgaanbod. Voor vier aandoeningen heeft CZ de prestaties van ziekenhuizen getoetst:
bariatrische chirurgie, borstkanker, infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en schisis.
Ziekenhuizen die niet voldoen aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ worden in 2015 niet meer
gecontracteerd voor de desbetreffende ingreep. Door selectief in te kopen probeert CZ in geval van
(complexe) medisch specialistische zorg te sturen op spreiding en concentratie daarvan. Zodat niet
ieder ziekenhuis alle complexe gespecialiseerde zorg aanbiedt. Hierdoor kunnen ziekenhuizen zich
toeleggen op waar ze goed in zijn en zaken afstoten waar andere ziekenhuizen beter in zijn. Door te
sturen op kwaliteit wordt de zorg beter en houden we die betaalbaar.
In dit document wordt het selectieve inkoopmodel bariatrische chirurgie 2015 toegelicht. Hoofdstuk 2
gaat in op het onderwerp bariatrische chirurgie. In hoofdstuk 3 worden de basisvoorwaarden van het
model toegelicht. In hoofdstuk 4 vindt u een toelichting op het model en de gebruikte indicatoren. In
hoofdstuk 5 worden indicatoren die wel zijn onderzocht, maar uiteindelijk niet zijn meegenomen in de
normen per categorie toegelicht. In hoofdstuk 6 is uitgewerkt hoe CZ omgaat met nieuwe prestaties
en gegevens gedurende het jaar. En wordt een vooruitblik gegeven op de doorontwikkeling.
1.1
Selectieve inkoop blijft in ontwikkeling
Sinds het eerste initiatief van CZ in 2010 om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief
in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een
versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep
landelijk vormgegeven op het niveau van Zorgverzekeraars Nederland. De zorgverzekeraars hebben
onderling afgesproken dat er geen zorg wordt ingekocht die niet voldoet aan de minimumnormen (zie:
www.minimumkwaliteitsnormen.nl).
Deze positieve ontwikkelingen hebben bijgedragen aan het verder verbeteren van de kwaliteit van
zorg in Nederland. Waar nodig wil CZ, bij voorkeur samen met de wetenschappelijke verenigingen,
patiëntenorganisaties en andere zorgverzekeraars, blijven bouwen aan transparantie in de zorg en
zorginkoop op basis van kwaliteitsinformatie. CZ kiest er bij een aantal aandoeningen voor om de lat
hoger te leggen. De reden hiervoor is dat CZ vindt dat er een extra kwaliteitsverbetering mogelijk en
nodig is.
Dit betekent dat CZ jaarlijks zal evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen
aanvullend selectief inkoopbeleid wenselijk is en op welke manier. Het is dus geen automatisme dat er
jaarlijks een nieuwe beoordeling wordt gemaakt van de geleverde kwaliteit door de ziekenhuizen voor
de aandoeningen die CZ selectief inkoopt. Als de landelijke afspraken over de minimum
kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zal CZ geen aanvullend selectieve
inkoop beleid voeren. Wij blijven wel de kwaliteitsindicatoren tonen op onze website zodat deze
informatie voor onze verzekerden transparant blijft. Mochten wij tot de conclusie komen dat door de
landelijke inkoop op minimum kwaliteitsnormen er nog steeds aantoonbaar inhoudelijke
kwaliteitsverbetering mogelijk is, zal CZ aanvullend selectief inkoopbeleid ontwikkelen en blijven
uitvoeren.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
3
1.2
Selectieve inkoop en regiovisie
Door de opeenstapeling van normen voor verschillende aandoeningen ontstaat de noodzaak de
consequenties daarvan te plaatsen in het groter geheel. Naar onze mening zou regionaal moeten
worden bezien hoe het totale aanbod het best samenhangend zou moeten worden vormgegeven. Met
andere woorden hoe het zorglandschap opnieuw geordend zou moeten worden. Dit met een blik op
de korte of middellange termijn (met een operationalisering uiterlijk in 2016 - 2018). CZ is bezig
regiovisies te ontwikkelen waarbinnen deze huidige ontwikkelingen een plek krijgen. Deze regiovisies
vormen de basis om met alle betrokken partijen in gesprek te gaan en gezamenlijk stappen te zetten
in een verdere optimalisatie van de (medisch specialistische) zorg.
1.3
Selectieve inkoop en startende centra, ZBC's en Belgische ziekenhuizen
Startende centra
Nieuwe startende centra die zich bij CZ melden voor een contract zullen de door CZ gevraagde
informatie moeten verstrekken zodat wij deze aanvraag kunnen beoordelen. Een eerste toets zal zijn
of CZ het wenselijk en noodzakelijk vindt om te contracteren uit oogpunt van toegankelijkheid voor de
doelgroep. Indien vanuit CZ de meerwaarde van contractering wordt onderkend, zal CZ daarna pas de
kwaliteitstoets doen op basis van het verantwoordingsdocument. Hiertoe zal o.a. de vragenlijst
selectieve inkoop en mogelijk aanvullende informatie door de nieuwe zorgaanbieder aan CZ moeten
worden verstrekt.
Vaak zal het zo zijn dat een startend centrum (nog) niet kan voldoen aan alle gestelde criteria. Indien
dit het geval is worden individuele afspraken gemaakt met het startend centrum om (gefaseerd) te
gaan voldoen aan de kwaliteitscriteria plus het tijdpad en mogelijk over aanvullende criteria. Uiteraard
zal het centrum wel al meteen aan een aantal minimale kwaliteitscriteria moeten voldoen. Dit zullen
met name een aantal proces- en structuurcriteria zijn. Hierbij gaat het dan om een "voorlopige
toelating " waarbij onder voorwaarde binnen bepaalde tijd aan de kwaliteitseisen dient te worden
voldaan.
ZBC's
Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van de aandoening en de beschikbare
kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het selectief inkoopbeleid kunnen worden
betrokken.
Belgische ziekenhuizen
De minimale kwaliteitscriteria zijn tevens uitgevraagd bij door CZ gecontracteerde Belgische
ziekenhuizen die vorig jaar ook voldeden aan de minimale kwaliteitseisen. Op basis van dezelfde
normen worden deze ziekenhuizen al dan niet gecontracteerd voor bariatrische chirurgie. Onze
afdeling Zorgservice kan hierdoor patiënten eventueel doorverwijzen naar het buitenland op grond van
dezelfde minimale criteria.
1.4
Algemeen kader selectief inkoopbeleid
Het selectief inkoopbeleid van CZ betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die
zich voor selectieve inkoop leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de
ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau en wordt in 2015 voor het eerst toegepast in de GGZ.
Voor elk van de door CZ geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen
gewaardeerd op basis van:
1. kwaliteitsinformatie (waaronder volumenormen en andere kwaliteitsindicatoren);
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
4
2. waar beschikbaar, en toepasbaar, wachttijd informatie;
3. waar beschikbaar, en toepasbaar, patiëntervaringen.
Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd, maar wel cruciaal zijn voor het
selectief inkoopbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt
uitgezet. Alle scores op de gebruikte indicatoren worden geverifieerd door de ziekenhuizen in een
hoor/wederhoorprocedure.
Tenslotte presenteren wij de resultaten van het selectieve inkoopbeleid voor onze verzekerden. Het is
cruciaal dat CZ dan van de juistheid en de volledigheid van de aangeleverde informatie uit kan gaan.
Daarom wordt het ziekenhuis gevraagd om middels een bestuursverklaring te bevestigen dat de
aangeleverde informatie naar waarheid is ingevuld. Dit betekent ook dat als CZ op enig moment tot de
vaststelling komt dat de aangeleverde gegevens niet juist blijken te zijn, CZ hier nadere consequenties
aan kan verbinden ten aanzien van de contractering van het ziekenhuis.
1.5
Categorie-indeling selectief inkoopbeleid
Het bovenstaande proces leidt uiteindelijk tot een categorie-indeling. Per aandoening wordt steeds
specifieker beoordeeld op welke wijze de categorie-indeling bijdraagt aan de gewenste
kwaliteitsimpuls. Voor de zorginkoop 2015 kent CZ drie varianten:
 Tweedeling: categorie ‘voldoet’ en categorie ‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld infectieprothesiologie).
 Driedeling: categorie ‘beste zorg’, categorie ‘goede zorg’ en categorie ‘voldoet niet’
(bijvoorbeeld bariatrie)
 Vierdeling: categorie ‘beste zorg’, categorie ‘goede zorg’, categorie ‘kan beter’ en categorie
‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld schisis)
 Vijfdeling: categorie ‘beste zorg’, categorie ‘zeer goede zorg’, categorie ‘goede zorg’,
categorie ‘kan beter’ en categorie ‘voldoet niet’ (bijvoorbeeld borstkankerzorg).
Voor de in dit verantwoordingsdocument betreffende aandoening (zorg bij een maagoperatie voor
gewichtsvermindering (bariatrie)) wordt een driedeling gehanteerd:
Categorie 1: Beste zorg
Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg als beste scoren, worden als
voorkeursziekenhuis bestempeld: deze 'beste' ziekenhuizen op het gebied van de gekozen
aandoening, worden aanbevolen door CZ.
Categorie 2: Goede zorg
Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg goed scoren worden als 'goed'
bestempeld in de keuze-ondersteunende informatie van CZ.
Categorie 3: Voldoet niet aan minimale kwaliteitsnormen van CZ
Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ te ver achterblijven bij de CZ normen voor
goede zorg. Deze ziekenhuizen worden door CZ niet meer voor deze zorg gecontracteerd.
Ziekenhuizen die bariatrische chirurgie niet (meer) uitvoeren worden niet getoond op onze website
(www.cz.nl/zorgvinden).
Ziekenhuizen die de behandeling nog wel uitvoeren, maar niet door CZ worden gecontracteerd voor
de bariatrische chirurgie wordt wel gevraagd om de gewenste kwaliteitsinformatie aan te leveren. Op
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
5
deze manier kan CZ ook bij deze ziekenhuizen de kwaliteit van zorg transparant maken door deze te
tonen op www.cz.nl/zorgvinden.
2
Bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie is chirurgie die als doel heeft het gewicht te verminderen. Bariatrische chirurgie
kent verschillende ingrepen om afname van gewicht te realiseren. Deze hebben met elkaar gemeen
dat ze op de één of andere manier de spijsvertering wijzigen.
Comorbiditeit
Overgewicht en obesitas zijn geassocieerd met verschillende ziekten. Zo hebben personen met
overgewicht en obesitas een grotere kans op type 2 diabetes, hypertensie, cardiovasculaire ziekte,
artritis, steatohepatitis, cholecystolithiasis, het obstructieve slaapapnoe syndroom, infertiliteit,
1
2
3
psychische problemen en maligniteiten (Fried et al, 2007 ; Sauerland et al, 2005; CBO, 2008).
Obesitas is geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven en een verminderde
levensverwachting.
Ernstige obesitas (BMI >35) heeft belangrijke medische en psychosociale consequenties, die tot hoge
sociaaleconomische en maatschappelijke kosten leiden. De jaarlijkse kosten van de (medische) zorg
voor personen met morbide obesitas (BMI >40) zijn driemaal zo hoog als voor personen met een
normaal gewicht.
Effect van interventies
Veel instanties houden zich bezig met preventie van overgewicht, zoals de GGD, gemeenten en
scholen. Het effect van die programma’s is matig; er zijn nog geen vormen van preventie die
overtuigend met evidence zijn onderbouwd. De preventieve begeleiding van overgewicht (BMI <35) is
in de basisverzekering niet structureel gedekt.
Mensen met obesitas kunnen zelfstandig of met hulp uit de eerste lijn (huisarts, diëtist) proberen af te
vallen. Dit lukt regelmatig. Als dit echter niet lukt, kan bariatrische chirurgie een aangewezen
behandeling zijn. Van enkele chirurgische behandelingen van ernstig overgewicht is een duurzaam
resultaat aangetoond.
Langetermijnonderzoeken laten zien dat er na bariatrische chirurgie een substantiële afname is van
4
mortaliteit en comorbiditeit (richtlijn Morbide Obesitas NVvH, 2011) en dat het gebruik van de
5
gezondheidszorg en daarmee gepaard gaande directe gezondheidskosten afnemen (Buchwald,
4
2005; concept richtlijn NVvH, 2011).
Complexiteit van de bariatrische ingreep
Een toenemend aantal ziekenhuizen biedt bariatrische chirurgie aan. Bariatrische ingrepen mogen als
technisch complexe ingrepen worden beschouwd die niet zonder risico zijn. De procedures vinden
bovendien plaats bij patiënten met een verhoogd operatierisico door een hoog gewicht en de
geassocieerde comorbiditeit. Bariatrische chirurgie is daarom een hoogrisico interventie. De
indicatiestelling, de feitelijke ingreep en de nazorgbegeleiding is complex werk. Om zo optimaal
mogelijke resultaten te behalen en complicaties te voorkomen, zijn een adequaat voor- en natraject en
een goed op elkaar ingespeeld en ervaren team van groot belang. Volume-eisen voor het team/de
instelling en per chirurg zijn van belang om kwaliteit te kunnen garanderen.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
6
In cijfers
Obesitas vormt in de hele Westerse wereld en daarmee ook in Nederland een snel toenemend
volksgezondheidsprobleem. Het aantal volwassenen en kinderen met (beginnend) overgewicht door
een verstoorde energiebalans neemt elk jaar toe. Naar schatting lijdt 1% van de bevolking aan
morbide obesitas (BMI > 40).
Het aantal patiënten met een BMI van 35 of meer dat in aanmerking komt voor bariatrische chirurgie is
toegenomen van ruim 222.000 in 2007 naar ongeveer 335.000 in 2012. In 2007 werden in Nederland
circa 3.500 bariatrische operaties verricht. In 2011 waren dit er al 6000.
In zorgproducten
Zorgproducten bariatrie
(operaties)
Bariatrische operatie: by-pass
(endoscopisch)
Bariatrische operatie:
maagband (endoscopisch)
Bariatrische operatie: sleeve
(endoscopisch)
Bariatrische operatie: redo,
by-pass na maagband
(endoscopisch)
Maagverkleining middels een
open operatie bij Onder- of
overvoeding / vetzucht
Maagverkleining middels een
open operatie (Met
verpleegligdagen) bij Onderof overvoeding / vetzucht
Zorgproduct- Declaratiecode
code
verzekerde
zorg
049999014
15C290
049999006
15C282
049999013
15C289
049999005
15C281
049999011
15C287
049999012
15C288
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
Diagnose
code
Zorgactiviteiten
0303:
11.0.342
0303:
11.0.341
0303:
11.0.342
0303:
11.0.342
190013/190204/034452
190013/190204/
190350/034453
190013/190035/034451
190013/190035/
190350/
034432/034453
7
3
Basisvoorwaarden voor selectief inkoopbeleid bariatrische chirurgie
Ieder ziekenhuis dat een contract voor bariatrische chirurgie krijgt aangeboden, moet naast de
kwaliteitsindicatoren (zie hoofdstuk 4), ook aan de volgende basisvoorwaarden voldoen:
 Dataregistratie en beschikbaar stellen van data
 Indicatiestelling
 Multidisciplinair voortraject
 Multidisciplinair natraject/follow up
3.1
Dataregistratie en transparantie
Het is belangrijk dat een ziekenhuis een betrouwbare registratie bijhoudt over de resultaten van de
ingreep. Het aanleveren van deze data is voor CZ een belangrijke randvoorwaarde om de
ziekenhuizen te kunnen beoordelen en te vergelijken met andere ziekenhuizen.
Het ziekenhuis geeft jaarlijks aan in welke mate wordt voldaan aan de gewenste kwaliteitseisen en
daar waar hier niet aan wordt voldaan welke acties hierop worden ondernomen. Het ziekenhuis
registreert hiertoe de kwaliteitsindicatoren en stelt deze na afloop van het kalenderjaar ter beschikking
aan CZ.
Basisvoorwaarde CZ
Indien een ziekenhuis geen data aan kan leveren over kwaliteitsindicatoren dan komt het ziekenhuis
niet in aanmerking voor een contract voor de bariatrische chirurgie.
3.2
Indicatiestelling
Op basis van een aantal criteria vindt de indicatiestelling voor bariatrische chirurgie plaats. Deze
criteria zijn: BMI, comorbiditeit, leeftijd (zie 4.5) en serieuze afvalpoging.
a. BMI
2
i.
BMI ≥40 kg/m óf
2
ii.
BMI 35-40 kg/m in combinatie met relevante comorbiditeit.
3
6
7,8
1
Op basis van de CBO-richtlijn , de NICE , IFSO en Fried zijn onderstaande aandoeningen
relevante co-morbiditeit in dit kader:
 aangetoonde Diabetes Mellitus type 2;
 hypertensie ondanks adequate behandeling;
 aangetoonde OSAS;
 ernstig invaliderende gewrichtsklachten.
b. Serieuze afvalpoging
Veel van de kandidaten voor bariatrische chirurgie zijn vele jaren bezig geweest met allerlei
afslankmethodes zonder of met alleen tijdelijk effect. Het niet gelukt zijn van deze pogingen geeft juist
de indicatie voor chirurgie. Een langdurige serieuze poging is dan ook te zien als een bewijs van
motivatie en wellicht als een indicatie van inzicht in de inzet die gevraagd wordt van een patiënt tijdens
het gehele bariatrische traject. Want juist de gedragsverandering is heel bepalend of de ingreep op
langere termijn ook zijn effect heeft en behoudt.
In die zin kunnen allerlei willekeurige diëten niet als serieuze poging gezien worden, maar komt alleen
een combinatie van verminderde calorie-inname door verantwoord eten, met voldoende bewegen in
aanmerking.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
8
Bij de indicatiestelling wordt getoetst of de patiënt een serieuze afvalpoging heeft gedaan. Dit betekent
een gedocumenteerde poging onder begeleiding van huisarts of diëtist die een combinatie bevat van
een zinvolle dieetaanpassing en voldoende lichaamsbeweging, die minimaal een half jaar is
volgehouden.
Basisvoorwaarde CZ
CZ heeft de indicatiestelling niet meer opnieuw uitgevraagd, omdat deze gegevens al een aantal keer
zijn uitgevraagd en wij er van uitgaan dat de wijze van indicatiestelling niet veranderd is in het
afgelopen jaar. Mochten er aanwijzingen zijn dat er hierin belangrijke veranderingen hebben plaats
gevonden, dan houdt CZ zich het recht voor dit na te vragen en daar indien nodig consequenties aan
te verbinden.
CZ heeft ook gekeken naar de verhouding tussen het aantal aangemelde patiënten in een instelling in
2013 en diegene die daarvan zijn geopereerd in 2013 (objectieve indicatiestelling). Dit leverde echter
onvoldoende betrouwbare gegevens op om te kunnen meenemen in de categorie-indeling. CZ vindt
dit echter wel een belangrijk punt en zal de indicatiestelling mogelijk het komende jaar vorm gaan
geven middels dossiercontroles.
3.3
Multidisciplinair voortraject
Bariatrische chirurgie is alleen doelmatig als er een multidisciplinair voor- en natraject aan is
gekoppeld. In dit multidisciplinaire voortraject vindt de indicatiestelling op basis van de reeds eerder
genoemde criteria plaats en worden psychische contra-indicaties uitgesloten.
Basisvoorwaarde CZ
CZ heeft het multidisciplinair voortraject niet meer opnieuw uitgevraagd, omdat die gegevens al een
aantal jaar zijn uitgevraagd en CZ er van uitgaat dat die niet veranderd zijn in het afgelopen jaar.
Mochten er aanwijzingen zijn dat er belangrijke veranderingen hierin hebben plaats gevonden, dan
houdt CZ zich het recht voor dit na te vragen en daar indien nodig consequenties aan te verbindende.
3.4
Multidisciplinair natraject/follow-up
Het multidisciplinaire team is verantwoordelijk voor de langetermijn postchirurgische follow-up,
obesitas gerelateerde aandoeningen en operatie gerelateerde niet-chirurgische gevolgen. Alle
1
patiënten hebben levenslange follow-up nodig na bariatrische chirurgie (Fried ).
Het multidisciplinaire natraject omvat:
 nacontroles door chirurg en zo nodig internist
 multidisciplinaire begeleiding voor het in stand houden van een goed eet- en beweegpatroon in het
eerste jaar na de ingreep
 daarna langdurige follow-up.
Basisvoorwaarde CZ
CZ heeft de aanwezigheid van een multidisciplinair natraject/follow-up niet meer opnieuw
uitgevraagd, omdat die gegevens al een aantal jaar zijn uitgevraagd en CZ er van uitgaat dat die niet
veranderd zijn in het afgelopen jaar. Mochten er aanwijzingen zijn dat er belangrijke veranderingen
hierin hebben plaats gevonden, dan houdt CZ zich het recht voor dit na te vragen en daar indien nodig
consequenties aan te verbinden.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
9
4
Indicatoren en selectie
De ziekenhuizen worden ingedeeld in drie categorieën. De indeling wordt bepaald door elk van de
ziekenhuizen steeds tegen het licht te houden en opeenvolgend te toetsen aan de hieronder
genoemde indicatoren. Het gevolg hiervan is dat er (bijna per definitie) bij elk criterium een aantal
ziekenhuizen 'afvalt' en dus niet meer meedingt naar een plek in de hoogste categorie: beste zorg.
Op basis van literatuuronderzoek, de CBO richtlijnen, de richtlijn Morbide Obesitas van de NVvH en
gesprekken met leden van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) heeft CZ een selectie
gemaakt van indicatoren. Met de DSMBS heeft overleg over de DICA-indicatoren plaatsgevonden. De
3
basisinformatie en bronnen die geconsulteerd zijn betreffen o.a. de CBO richtlijn, de NICE guideline
6
“Obesity”, , die daar voor een groot deel mee samenvalt, de Interdisciplinairy European Guidelines for
1
Surgery for Severe (Morbid) Obesity, Richtlijn Morbide Obesitas van de Nederlandse Vereniging van
4
7,8
Heelkunde (NVvH 2011) en de IFSO publicaties.
Tevens vindt er momenteel vanuit ZN met de beroepsgroep overleg plaats over de inhoud van de
toekomstige ZiZo-indicatoren. Zodra onze uitvraag, de toekomstige ZiZo-indicatorenset en de DICAuitvraag volledig qua inhoud en tijdstip van uitvraag zijn afgestemd sluiten wij daarbij aan. Daarmee
wordt een aparte uitvraag vanuit CZ overbodig.
Voor de selectieve zorginkoop per 2015 zijn volgens CZ de volgende kwaliteitsindicatoren van
doorslaggevend belang bij de indeling van ziekenhuizen voor de zorg bij een maagoperatie voor
gewichtsvermindering (bariatrie):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Volume per behandellocatie én volume per chirurg
Aantal bariatrisch chirurgen
Type bariatrische ingreep
Multidisciplinair team
Aandeel patiënten ouder dan 65 jaar
Uitkomstindicatoren:
a. mortaliteit
b. complicaties
c. heroperaties binnen 30 dagen
d. redo's binnen 5 jaar bij eigen patiënten
e
e
e. excess Weight Loss na het 1 en 2 jaar
e
f. uitval natraject in het 1 jaar
g. genezen comorbiditeit: Diabetes Mellitus type 2.
De nadruk bij onze keuze voor indicatoren zal steeds meer komen te liggen op uitkomstindicatoren.
Echter CZ pretendeert geen wetenschappelijk instituut te zijn, waardoor de benodigde statistische
correctie (zoals casemix-correctie) dan ook niet zijn uitgevoerd op de aangeleverde data. Wat wij wel
als onze taak zien, is het signaleren van te grote afwijkingen. Zo worden de uitkomstindicatoren nu
door ons meegenomen en beoordeeld.
De gebruikte gegevens ter toetsing van de hierboven genoemde indicatoren, zijn allen afkomstig van
ZiZo, de aanvullende CZ-uitvraag en de aansluitende hoor-wederhoor procedure.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
10
Samenwerkende ziekenhuizen en ziekenhuizen met meerdere locaties
Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan
samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een
ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor CZ een selectief inkoopbeleid hanteert wil
blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stelt
CZ steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze
zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het
verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde MDT en
dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende
ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale
ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld.
4.1
Volume per behandellocatie en volume per chirurg
De internationale literatuur laat een zeer sterk verband zien tussen de resultaten van de bariatrische
ingreep en het aantal uitgevoerde bariatrische ingrepen per ziekenhuis of per chirurg. Hierbij
versterken volume per behandellocatie en volume per chirurg elkaar voor wat betreft de afname van
het risico op zowel morbiditeit als mortaliteit. Het jaarlijks volume per chirurg is van grotere invloed op
de resultaten dan het volume van de behandellocatie.
4.1.1 Volume per behandellocatie
In verschillende onderzoeken wordt een significante relatie gevonden tussen het aantal bariatrische
9
10
11
operaties per jaar en de kans op complicaties (De Brauw , 2009; Courcoulas , 2003; Flum , 2004;
12
Weller , 2006). Hoogvolume ziekenhuizen boeken betere resultaten, hebben minder complicaties,
een lagere mortaliteit en lagere kosten.
13
Onderstaand figuur (Nguyen , 2004) geeft het verband tussen mortaliteit en volume per locatie weer.
Volgens deze studie ligt het omslagpunt gemiddeld op minimaal 100 patiënten per ziekenhuis.
Mortaliteit versus patiëntvolume per ziekenhuis (Nguyen NT, Paya M, Stevens CM, Mavandadi S,
Zainabadi K, Wilson, SE. The Relationship Between Hospital Volume and Outcome in Bariatric Surgery
at Academic Medical Centers, Annals of Surgery 2004, Vol. 240, No. 4)
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
11
13
Hollenbeak laat zien dat bij een ziekenhuisvolume van meer dan 100 bariatrische ingrepen per jaar
12
de 30-dagen mortaliteit daalt. Weller geeft aan dat bij ziekenhuizen met minder dan 200 bariatrische
ingrepen per jaar twee keer zoveel postoperatieve complicaties voorkomen.
9
De Brauw komt op basis van zijn literatuurstudie (zie onderstaande tabel) uit op een minimumvolume
per ziekenhuis van ongeveer 100 bariatrische ingrepen.
(Brauw M de, Klaassen R, Janssen I. Maagverkleining vergt veel ervaring, MC 2009 64 nr 43, 1752-1755)
De NVvH heeft in september 2011 kwaliteitscriteria voor bariatrische chirurgie openbaar gemaakt. Bij
het opstellen van deze normen heeft de NVvH de behandelingen in vier categorieën ingedeeld.
Bariatrische chirurgie valt in categorie IV: hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische
behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd,
aangevuld met een evidence based volumenorm. De NVvH heeft voor de zorginstelling aangegeven
dat bij bariatrische chirurgie er minimaal 100 primaire bariatrische procedures per jaar verricht moeten
worden.
4.1.2 Volume per chirurg
In de literatuur wordt door verschillende auteurs het verband gelegd tussen volume per chirurg en de
resultaten van bariatrische chirurgie:
14
 Birkmeyer geeft aan dat de kans op overleven stijgt bij een chirurg die veel bariatrische ingrepen
doet, zelfs in zogenaamde hoogvolume ziekenhuizen.
9
 De Brauw geeft aan, op basis van een literatuurstudie (zie bovenstaande tabel), dat het minimum
volume per chirurg ongeveer 50 ingrepen per jaar moet zijn.
15
 Birkmeyer laat in een andere studie zien dat het aantal serieuze complicaties na een bariatrische
ingreep daalt als de chirurg meer dan 100 ingrepen per jaar uitvoert (3,8% versus 2,4% bij meer
dan 100 ingrepen per jaar).
12
 Weller geeft aan dat chirurgen met minder dan 100 ingrepen per jaar 2,4 keer meer complicaties
hadden dan chirurgen met meer dan 100 ingrepen per jaar.
8
 Melissas over de IFSO Guidelines geeft aan dat in een bariatrisch centrum de chirurg minimaal 50
cases per jaar moet uitvoeren.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
12

14
Hollenbeak laat zien dat het omslagpunt wat betreft 30-dagen mortaliteit ligt bij 50 cases per
chirurg per jaar.
4
In haar richtlijn Morbide Obesitas geeft de NVvH aan dat certificering van chirurgen zal plaatsvinden
op basis van een jaarlijks minimaal aantal van 30 bariatrische ingrepen.
Selectief inkoopbeleid CZ
Volume per behandellocatie én volume per chirurg
Voor categorie 1 (beste zorg) is een volumenorm van 200 of meer bariatrische ingrepen per
behandellocatie per jaar een vereiste, terwijl per chirurg per jaar tenminste 100 bariatrische ingrepen
moeten plaatsvinden. Maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het
ziekenhuis, minder dan 100 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling
wordt deze niet meegenomen.
Voor categorie 2 (goede zorg) moet worden voldaan aan de minimum volumenorm van 100
bariatrische ingrepen per behandellocatie per jaar en 50 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar.
Maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis, minder dan 50
ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt deze niet meegenomen.
Een ziekenhuis komt in categorie 3 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitseisen van CZ) als er
minder dan 100 bariatrische ingrepen per behandellocatie per jaar worden uitgevoerd. Of als de
eerste of tweede chirurg minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar uitvoert en/of twee of meer
chirurgen minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar doen.
Tenslotte wil CZ specifiek de aandacht vestigen op twee typen ingrepen: Gastric Sleeve en Gastric
Bypass. Met ziekenhuizen waar deze operaties door chirurgen worden uitgevoerd die minder dan vijf
operaties per jaar doen, maken wij de afspraak om deze operaties over te dragen aan chirurgen die
deze operaties wel vaker dan vijf keer per jaar uitvoeren.
Primair geldt dat de aantallen zijn gebaseerd op het jaar 2013.
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
4.2
Aantal bariatrisch chirurgen
4
De richtlijn Morbide Obesitas van de NVvH geeft aan dat een chirurg lid moet zijn van een maatschap
waarbinnen tenminste twee chirurgen de bariatrische chirurgie beoefenen en daartoe voldoende
geschoold zijn. Dit houdt in dat er minimaal twee bariatrisch chirurgen per behandellocatie de
bariatrische chirurgie moeten beoefenen. Daarnaast moet elke bariatrische chirurg minimaal 2
verschillende bariatrische ingrepen zelfstandig kunnen uitoefenen.
Selectief inkoopbeleid CZ
Voor categorie 1 (beste zorg) en 2 (goede zorg) moeten er minimaal twee bariatrisch chirurgen
aanwezig zijn per instelling die ook minimaal 2 verschillende bariatrische ingrepen kunnen uitvoeren.
Indien er geen twee bariatrisch chirurgen aanwezig zijn, valt een ziekenhuis in categorie 3 (voldoet
niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ).
(De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2014, zorginhoudelijke indicator 5)
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
13
4.3
Type bariatrische ingreep
Er zijn verschillende bariatrische ingrepen mogelijk, te verdelen in een groep restrictieve operaties
(Gastric Sleeve en Maagband) en malabsorptie operaties (omleiding van de dunne darm: Gastric
bypass). De ingrepen worden laparoscopisch uitgevoerd. De Gastric Bypass wordt als standaard
ingreep beschouwd. Meerdere procedures staan de chirurg dus ter beschikking waarbij er telkens per
patiënt een individuele keuze zal worden gemaakt.
Omdat de keuze voor een bepaald type ingreep individueel wordt bepaald vindt CZ dat de locatie
meerdere soorten ingrepen moet kunnen aanbieden.
In de huidige richtlijn Morbide Obesitas van de NVvH uit 2011 wordt het volgende aanbevolen: "De
laparoscopische sleeve resectie van de maag kan nog niet worden beschouwd als standaard ingreep
voor morbide obesitas. Indien deze ingreep wordt toegepast is het advies dit in onderzoekverband te
doen en in alle gevallen de resultaten prospectief te registreren."
Over de Gastric Sleeve bestaat wereldwijd en ook in Nederland al enige tijd discussie. Deze discussie
spitst zich toe op de effectiviteit van deze ingreep op langere termijn. In het addendum op de hiervoor
genoemde richtlijn staat dat de laparoscopische Gastric Sleeve overwogen kan worden als primaire
zelfstandige ingreep bij patiënten die in aanmerking komen voor bariatrische chirurgie. Daarmee wordt
de Gastric Sleeve als stand alone één van de primaire ingrepen die uitgevoerd kunnen worden.
CZ beschouwt de Sleeve, op basis van de internationale literatuur, als een veilige en op korte en
middellange termijn effectieve ingreep.
Selectief inkoopbeleid CZ
Een instelling dient tenminste twee soorten ingrepen aan te bieden, waaronder in ieder geval de
Gastric Bypass. Beide ingrepen moeten laparoscopisch kunnen worden uitgevoerd om in categorie 1
(beste zorg) of 2 (goede zorg) te komen.
Indien dit niet het geval is, valt de instelling in categorie 3 (voldoet niet aan de minimale
kwaliteitsnormen van CZ).
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
4.4
Multidisciplinair team
Patiënten met morbide obesitas dienen zowel voor als na de bariatrische ingreep begeleid te worden
door een ervaren multidisciplinair team. Alleen dan kan bariatrische chirurgie doelmatig zijn. Vóór de
operatie kijkt het multidisciplinaire team of de patiënt aan de lichamelijke en psychische eisen voldoet.
Na de ingreep richt het multidisciplinaire team zich op het zich eigen maken van een adequate
17
leefstijlverandering. Om optimale resultaten te halen wordt een multidisciplinair team in het gehele
17
bariatrische traject als een vereiste gezien.
Het multidisciplinaire team bestaat minimaal uit de volgende disciplines:
 internist, met aandachtsgebied obesitas of een MDL-arts,
 diëtist,
 psychiater/psycholoog,
 nurse-practitioner (NP-obesitas), of een verpleegkundig specialist,
 chirurg die bariatrische chirurgie uitoefent,
 anesthesioloog met aandachtsgebied obesitas.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
14
Selectief inkoopbeleid CZ
Om voor categorie 1 (beste zorg) of 2 (goede zorg) in aanmerking te komen moet een ziekenhuis een
multidisciplinair team hebben die in ieder geval bestaat uit: internist/MDL-arts, diëtist,
psychiater/psycholoog, NP-obesitas/verpleegkundig specialist en de bariatrisch chirurg.
Indien er niet altijd een volledig team aanwezig is, valt het ziekenhuis in categorie 3 (voldoet niet aan
de minimale kwaliteitsnormen van CZ).
(De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2014, zorginhoudelijke indicator 4)
4.5
Aandeel patiënten ouder dan 65 jaar
Voor een bariatrische ingreep wordt gewoonlijk de leeftijdscategorie van 18 tot 60 jaar aangehouden
1
3
(o.a. Fried ). De CBO-richtlijn is iets breder en geeft 18 tot 65 jaar aan.
Chirurgie bij kinderen is niet evidence based en daarmee feitelijk geen gebruikelijke zorg. Bij
adolescenten zijn nog geen langetermijngegevens beschikbaar en daarnaast zijn de verschillende
soorten operaties nog onvoldoende vergeleken bij die leeftijd. Derhalve dient bariatrische chirurgie bij
17
3
deze leeftijdsgroep alleen in onderzoeksverband plaats te vinden (PON , CBO ).
Chirurgie bij ouderen is minder zinvol omdat de lichamelijke effecten op morbiditeit minder aanwezig
zijn. De Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgery (DSMBS) heeft aangeven dat er zeer
terughoudend moet worden omgegaan met bariatrische ingrepen boven de 65 jaar.
Kortom, bij de indicatiestelling dient te worden getoetst op de leeftijdsrange van 18 tot 60 jaar,
behoudens uitzonderingen tussen 60 en 65 jaar.
Selectief inkoopbeleid CZ
CZ heeft in haar uitvraag de ziekenhuizen gevraagd naar het aantal patiënten boven de 65 jaar die
een bariatrische ingreep in 2013 hebben ondergaan. Een aantal instellingen vielen hierbij op. De
absolute getallen zijn echter dermate laag dat ze niet onderscheidend zijn en (nog) geen reden voor
nadere actie vormen. CZ zal dit de komende jaren blijven monitoren, mogelijk door dossiercontrole.
CZ verwacht dat de individuele afweging om boven de 65 jaar toch tot een bariatrische ingreep over te
gaan terug te vinden is in het dossier.
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
4.6
Uitkomstindicatoren
4.6.1
Mortaliteit
De mortaliteit is laag bij bariatrische ingrepen maar verschilt substantieel tussen de verschillende
typen ingrepen. In de richtlijn Morbide Obesitas (NVvH, 2011) wordt voor maagbandoperaties de
mortaliteit kleiner geacht te zijn dan 0,01%; voor gastric bypasses tussen de 0,3 en 0,5%; en voor
gastric sleeve resecties tussen de 0,17 en 0,24%.
Selectief inkoopbeleid CZ
CZ acht het niet betrouwbaar de mortaliteitscijfers op te nemen in de categorie-indeling. De mortaliteit
bij bariatrische ingrepen is zeer laag en de onderlinge verschillen zijn erg klein en daarmee weinig
onderscheidend. De kans dat verschillen op toeval berusten is daarmee te groot om deze cijfers in
categorieën mee te nemen. Er zijn wat betreft de mortaliteit overigens geen uitbijters gesignaleerd.
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
15
4.6.2
Complicaties
Complicaties kunnen worden onderverdeeld in vroege (binnen 30 dagen), per- en peri-operatieve
complicaties en late, lange termijn complicaties.
 Vroege complicaties na een Maagbandplaatsing treden infrequent op (tot 2,5%; tot 1,44%
volgens Jackson and Hutter, Advances in Surgery 46(2012) 255-268); hieronder vallen
maagperforatie, leverlaceratie of bloeding, wondinfectie en vroege bandslip.
 Complicaties Gastric Bypass binnen 30 dagen zijn: o.a. Wondinfectie, Trombose,
Longembolie, Peritonitis ten gevolge van een naadlekkage, naadstenose(vroeg), Ileus
(Volgens Jackson and Hutter 5,9%).
 Complicaties van de Sleeve binnen 30 dagen zijn bijvoorbeeld naadlekkage, bloeding en
18
stenose: 5,6% volgens Jackson and Hutter.
 Complicaties bij Redo’s: het complicatiecijfer bij redo’s is over het algemeen hoger dan bij de
primaire operatie. Maar hangt sterk af van het soort redo dat gedaan wordt. Redo-operaties
zijn over het algemeen wel complexere operaties die in centra dienen plaats te vinden die hier
ruime ervaring mee hebben.
Selectief inkoopbeleid CZ
CZ heeft gekeken naar de afzonderlijke complicatiepercentages van de Maagband, Gastric Bypass,
Gastric Sleeve en Redo’s.
 De Maagbandplaatsing wordt nog maar weinig uitgevoerd in Nederland. De aantallen zijn
dusdanig laag dat een betrouwbare uitspraak over complicaties niet mogelijk is.
 De Gastric Bypass operatie vindt veruit het meeste plaats in Nederland. Wat betreft de
complicaties zijn er duidelijke verschillen te zien tussen de instellingen. Opvallend is dat in de
meeste instellingen het complicatiecijfer ver onder de genoemde percentages in de literatuur
liggen. Er zijn echter wel enkele duidelijke uitschieters die veel hogere percentages laten zien.
Omdat het voldoende grote volumina betreft kunnen hier betrouwbare conclusies uit worden
getrokken.
In geval van Gastric Bypasses vindt CZ dat een instelling met een complicatiepercentage van
maximaal 5% in de categorie (beste zorg) hoort.
 Wat betreft de Gastric Sleeve valt op dat deze ingreep steeds meer wordt uitgevoerd in
Nederland. Toch is er een duidelijke verdeling te zien tussen instellingen die heel veel Gastric
Sleeve operaties doen en instellingen die er maar heel weinig doen. Omdat het voldoende
grote volumina betreft kunnen hierover betrouwbare uitspraken worden gedaan.
In geval van Gastric Sleeve vindt CZ dat een instelling met een complicatiepercentage van
maximaal 6% in de categorie (beste zorg) hoort.

Bij de Redo’s betreft het over het algemeen lagere aantallen ingrepen. Met ziekenhuizen die
een hoog complicatiepercentage bij dit type ingreep hebben zal CZ in overleg gaan om af te
spreken dat de instelling gaat stoppen met de redo’s en deze zal doorverwijzen naar elders.
Indien er niet tot overstemming met het desbetreffende ziekenhuis wordt gekomen zal CZ
deze ingreep uitsluiten in de overeenkomst.
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
4.6.3
Heroperaties binnen 30 dagen
Korte termijn complicaties die tot een heroperatie kunnen leiden zijn:
 bij maagbandoperaties: maagperforatie, leverlaceratie of bloeding, wondinfectie en vroege
bandslip;
 bij een gastric bypass: naadlekkage, wondinfectie, trombose, longembolie en peritonitis;
 bij een gastric sleeve: vooral naadlekkage.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
16
18
Bij Maagbanden ligt het percentage heroperaties binnen 30 dagen rond de 1 % (0,92) , voor de
Gastric Bypass 5% (5,04) en voor de Gastric Sleeve rond de 3% (2,97). 90-95% van alle heroperaties
vinden binnen 1 week na de oorspronkelijke operatie plaats.
Selectief inkoopbeleid CZ
Bij een voldoende groot volume legt CZ de grens voor deze indicator op:
 maximaal 5% heroperaties binnen 30 dagen na een gastric bypass, en
 op maximaal 3% heroperaties na een gastric sleeve.
Indien een ziekenhuis hierboven scoort kan het niet in de categorie (beste zorg) komen.
(De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2014, zorginhoudelijke indicator 1)
4.6.4
Re-do's binnen 5 jaar bij eigen patiënten
Heroperaties kunnen het gevolg zijn van korte termijn complicaties. Als een complicatie plaats vindt op
lange termijn (dat wil zeggen, langer dan 30 dagen na de operatie) en leidt tot een heroperatie, dan
e
wordt gesproken van redo's. Daarnaast kan er ook een redo plaats vinden als de 1 operatie gefaald
heeft. Voor maagbandoperaties ligt het re-operatie percentage ten gevolge van late complicaties
tussen de 20 en 25%; voor gastric bypass kan op langere termijn vitamine- en mineralengebrek
ontstaan en bij gastric sleeve resecties is het percentage patiënten dat een redo nodig heeft zeer
aanzienlijk (>50% na 4-5 jaar) (NVvH, 2011).
Selectief inkoopbeleid CZ
CZ heeft voor de redo’s binnen vijf jaar bij eigen patiënten gekeken naar outliers binnen de data.
Daarbij is er zowel het absolute volume als het percentage redo’s meegenomen. De grens die nu
gehanteerd is, is dat er bij een voldoende groot volume maximaal 25% redo’s bij maagbanden en
maximaal 5% bij gastric bypasses en gastric sleeve resecties mag worden gescoord.
Indien een ziekenhuis hierboven scoort kan het niet in de categorie 1 (beste zorg) komen.
(De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2014, zorginhoudelijke indicator 2)
4.6.5
EWL
Excess Weight Loss (EWL) is een methode om de effectiviteit van de bariatrische ingreep te meten.
Het EWL wordt als volgt gedefinieerd:
2
%EWL = (begingewicht - eindgewicht) / (begingewicht - 25 * L ) * 100
Het PON stelt dat een EWL van ≥50% een goede tot excellente uitkomst van de ingreep is.
19
Dit criterium komt van Reinhold waarbij een EWL ≥75% als uitstekend, EWL ≥50% als goed, EWL
≥25% als acceptabel en een EWL van <25% als slecht resultaat gedefinieerd is.
De scores EWL betreffen het eerste jaar na de ingreep. De scores van de volgende twee jaren zijn
zeker zo belangrijk om als meetmoment mee te nemen. Dit om aan te tonen dat het bereikte
gewichtsverlies daadwerkelijk wordt behouden.
De aantallen wat betreft de EWL van de maagband zijn over het algemeen erg klein en daarmee
onbetrouwbaar om mee te nemen in de categorie-indeling. De kans dat verschillen op toeval berusten
is daarmee te groot om deze cijfers in categorieën mee te nemen.
De EWL is over meerdere jaren uitgevraagd. Van de patiënten die in 2011 zijn geopereerd hebben we
e
e
een EWL na het 2 jaar, en van de patiënten die in 2012 zijn geopereerd een EWL na het 1 jaar van
zowel de Gastric Bypass als de Gastric Sleeve. Indien de aantallen van Gastric Sleeve bij een
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
17
ziekenhuis te klein zijn, zal deze indicator niet meegenomen worden in de categorie-indeling van dat
ziekenhuis.
Als een ziekenhuis bij de Gastric Sleeve meer dan 50% van de patienten een BMI> 50 heeft, dan zal
deze indicator voor dat ziekenhuis in het eerste jaar na operatie niet meegenomen worden in de
categorie-indeling. De reden hiervoor is dat de EWL bij een hoge BMI een verkeerd beeld geeft in
het eerste jaar na ingreep.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
18
Selectief inkoopbeleid CZ
Ziekenhuizen dienen bij meer dan 70% van de patiënten een EWL van minstens 50% bij Gastric
e
e
Bypass en Gastric Sleeve na het 1 jaar (OK in 2012) en na het 2 jaar (OK in 2011) te behalen om in
categorie 1 (beste zorg) terecht te komen.
(De data zijn afkomstig van de ZiZo uitvraag 2014, zorginhoudelijke indicator 3 en de eigen uitvraag
van CZ)
4.6.6
e
Uitval in het 1 jaar
Het percentage patiënten dat niet meer onder controle van het ziekenhuis is tijdens het natraject (lost
to follow-up) is belangrijk om te monitoren. Uit een eerdere, niet gepubliceerde cohortstudie onder
geopereerde patiënten die uit de follow-up waren verdwenen, toonde circa 60% onvoldoende
20
gewichtsverlies. Het is van groot belang voor de effectiviteit van de ingreep dat zoveel mogelijk
patiënten een multidisciplinair natraject volgen in het eerste jaar na de ingreep en daarna langdurig
onder controle blijven.
Het uiteindelijke resultaat, gewichtsverlies en daarmee o.a. samenhangende genezen comorbiditeit,
van de bariatrische ingreep wordt niet alleen bepaald door de ingreep zelf maar ook voor een
20
belangrijk deel door het volgen van een adequaat natraject. Dit is de reden dat CZ het percentage
e
uitval in het 1 jaar na de operatie met het nabehandelingstraject/begeleidingstraject heeft
uitgevraagd. Het betreft de groep patiënten die bij niemand van het MDO meer terugkomt.
Selectief inkoopbeleid CZ
Om in categorie 1 (beste zorg) terecht te komen moet een ziekenhuis een uitvalscore van 10% of
e
minder hebben voor uitval in het 1 jaar (operatie in 2012).
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
4.6.7
Genezen comorbiditeit
De comorbiditeit (aandoeningen door de Obesitas) is vaak de aanleiding te besluiten tot ingrijpen. Met
de bariatrische ingreep probeert men o.a. de Diabetes Mellitus type 2, OSAS, gewrichtsproblemen en
hoge bloeddruk te verminderen c.q. te genezen. De genezen comorbiditeit na een bariatrische ingreep
is daarom een zeer belangrijke uitkomstindicator. Hier zal in de komende jaren steeds meer aandacht
aan worden besteed door CZ.
Er is nu gekeken naar het percentage patiënten dat 1 jaar na de operatie (OK in 2012) geen medicatie
(orale antidiabetica of insuline) meer gebruikt voor de Diabetes Mellitus.
21,22,23
Uit literatuur
blijkt dat dit percentage (verschillende bronnen) schommelt tussen gemiddeld 60 en
80% waarbij de duur waarin dit werd bereikt wisselend wordt aangegeven (1 tot 10 jaar).
Selectief inkoopbeleid CZ
CZ houdt op basis van bovengenoemde literatuur aan dat een instelling tot categorie 1 (beste zorg)
behoort indien 1 jaar na de bariatrische ingreep meer dan 70% van de geopereerden patiënten met
Diabetes Mellitus type 2 geen medicatie meer gebruikt voor Diabetes Mellitus type 2.
(De data zijn afkomstig van de eigen uitvraag van CZ)
4.7
Samenvatting indicatoren en weging
Ten eerste is een set van basisvoorwaarden vastgesteld. Indien een ziekenhuis niet aan deze
basisvoorwaarden voldoet, komt deze in categorie 3 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
19
van CZ) en wordt het ziekenhuis niet gecontracteerd voor bariatrische chirurgie. De basisvoorwaarden
staan hieronder vermeld en in hoofdstuk 3 en 4 nader uitgelegd.
De basisvoorwaarden
 Data-aanlevering op uitkomstindicatoren
 Indicatiestelling volgens de CBO-richtlijn met serieuze afvalpoging van minimaal een half jaar
 Multidisciplinair voortraject
 Multidisciplinair natraject en follow-up periode van minimaal 3- 5 jaar
 Minimaal 2 bariatrisch chirurgen
 Minimaal 2 type ingrepen, waaronder de gastric bypass
 Volledig multidisciplinair team
Categorie 1: Beste zorg
Volumenormen
 Volume per behandellocatie: minimaal 200 ingrepen per behandellocatie (in 2013) (CZ-data)

Volume per chirurg: minimaal 100 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar (in 2013);
maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis,
minder 100 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt
deze niet meegenomen (CZ-data)
Uitkomstindicatoren
Aan alle uitkomstindicatoren wordt voldaan:
 Complicaties:
o bij Gastric bypass maximaal 5% (CZ-data)
o bij Gastric sleeve maximaal 6% (CZ-data)
 Heroperaties binnen 30 dagen:
o bij Gastric Bypass maximaal 5% (ZiZo-data)
o bij Gastric Sleeve maximaal 3% (ZiZo-data)
 Redo's binnen 5 jaar:
o bij Gastric Bypass maximaal 5% (ZiZo-data)
o bij Gastric Sleeve maximaal 5% (ZiZo-data)
o bij Maagbandoperaties maximaal 25% (ZiZo-data)
 Excess Weight Loss (EWL):
o Meer dan 70% van de patiënten hebben een Excess Weight Loss (EWL) van
minstens 50% bij Gastric Bypass en Sleeve te behalen voor de volgende
patiëntencategorieën (ZiZo-data + CZ-data):
 Geopereerd in 2011: EWL van minstens 50% in 2013 bij >70% van de
patiënten
 Geopereerd in 2012: EWL van minstens 50% in 2013 bij >70% van de
patiënten
 Uitval natraject:
e
o in het 1 jaar na de bariatrische ingreep (OK in 2012) is 10% of minder (CZ-data)
 Minimaal 70% van de patiënten heeft na de ingreep geen Diabetes Mellitus type 2 meer (CZdata)
Ziekenhuis voldoet aan alle basisvoorwaarden
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
20
Categorie 2: Goede zorg
Volumenormen
 Volume per behandellocatie: minimaal 100 ingrepen per behandellocatie (in 2013) (CZ-data)
 Volume per chirurg: minimaal 50 bariatrische ingrepen per chirurg per jaar (in 2013);
maximaal één chirurg mag dat jaar, als derde, vierde of vijfde chirurg in het ziekenhuis,
minder 50 ingrepen uitvoeren. Indien een chirurg is gestopt met deze behandeling wordt
deze niet meegenomen (CZ-data)
Uitkomstindicatoren
Het ziekenhuis voldoet niet aan één of meer van de uitkomstindicatoren
Ziekenhuis voldoet aan alle basisvoorwaarden
Categorie 3: Voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ
Volumenormen
 Volume per behandellocatie: minder dan 100 bariatrische ingrepen per jaar (in 2013) (CZdata), en/of
 Volume per chirurg:
o eerste of tweede chirurg doen minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar (CZdata), en/of
o Twee of meer chirurgen doen minder dan 50 bariatrische ingrepen per jaar (CZdata), en/of(CZ-data)
Ziekenhuis voldoet niet aan (één van) de basisvoorwaarden:
 Geen data-aanlevering op uitkomstindicatoren (ZiZo- en CZ-data), en/of
 Voldoet niet aan de aspecten van een goede indicatiestelling volgens norm met een
gedocumenteerde afvalpoging van minimaal een half jaar (CZ-data), en/of
 Er wordt niet altijd een multidisciplinair voortraject doorlopen volgens norm (CZ-data), en/of
 Er is niet altijd een multidisciplinair natraject ingericht volgens de norm en een follow-up
periode van minder dan 3 jaar (CZ-data), en/of
 Er niet minimaal twee bariatrisch chirurgen de ingrepen uitvoeren (CZ-data), en/of
 Er slechts één soort bariatrische ingreep wordt uitgevoerd of de Gastric Bypass niet tot de
aangeboden behandeltypen behoort (CZ-data), en/of
 Er is niet altijd een volledig multidisciplinair team aanwezig (ZiZo-data).
Categorie-indeling: Niet van toepassing
Ziekenhuizen die bariatrische chirurgie niet (meer) uitvoeren.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
21
5
Niet meegenomen indicatoren
Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een indicator op dit moment
niet mee te nemen in het voorkeursmodel bariatrische chirurgie.
Indicator
Reden om indicator niet mee te nemen
Leercurve chirurg
Een belangrijke indicator bij laparoscopische ingrepen. Er zijn echter
nog geen betrouwbare data om de selectie op te baseren.
IC-level
Momenteel is niet duidelijk of de IC level classificatie gehandhaafd zal
worden. In afwachting van de nieuwe IC richtlijn is dit criterium niet
meegenomen in de categorie-indeling.
Overige "eisen instituut
kwalitatief en kwantitatief"
en "eisen chirurg
kwalitatief"
Zoals genoemd in de richtlijn Morbide Obesitas (hoofdstuk 5, pagina
4
118 t/m 121) van de NVVH. Deze laat CZ voor naleving aan de
instelling en de beroepsgroep.
Prijs/doelmatigheid
In de beoordeling is nog geen rekening gehouden met een
prijscomponent. CZ overweegt om in de toekomst bij de indeling van
de ziekenhuizen de prijs mee te laten wegen.
Hiervoor zal CZ de dan met het centrum overeengekomen prijzen voor
bariatrische chirurgie bij de afweging betrekken.
Patiëntervaringen
Naast medisch inhoudelijke kwaliteit hecht CZ ook sterk aan patiëntgerichtheid. Indicatoren met
betrekking tot patiëntervaring (bijvoorbeeld CQ) zijn echter niet beschikbaar voor deze ingreep en
kunnen dus niet worden meegenomen in de weging die ten grondslag ligt aan het selectief
inkoopbeleid van CZ op het gebied van bariatrische chirurgie.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
22
6
Dynamisch model
De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd
veranderen. CZ hoopt natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan
haar verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen, kunnen de scores (en
daarmee de indeling van de ziekenhuizen in de categorieën) worden aangepast.
CZ zal jaarlijks beoordelen of aanvullend inkoopbeleid, bovenop de landelijke inkoop op
minimumnormen, wenselijk is. Hierdoor vervalt het automatisme dat jaarlijks een update op het
selectieve inkoopmodel wordt doorgevoerd. Maar wij houden de behoefte om continu de
kwaliteitsindicatoren actueel te houden op onze website.
6.1
Volume
Voor het volume van de bariatrische ingrepen per behandellocatie, het aantal ingrepen per chirurg en
het aantal bariatrische chirurgen geldt niet de mogelijkheid om mutaties gedurende het lopende jaar
door te geven en aan te passen. Deze wijzigingen worden slechts éénmaal per jaar doorgevoerd.
6.2
Structuurindicatoren
Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op structuurindicatoren doorgeven
aan CZ. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens per de eerste dag van ieder
kwartaal worden verwerkt. Het is daardoor mogelijk dat gedurende een contractjaar de lijst met
ziekenhuizen per categorie op deze momenten wijzigt.
Dit geldt voor de volgende indicatoren:
 type bariatrische ingreep,
 indicatiestelling,
 multidisciplinair team,
 multidisciplinair voortraject,
 multidisciplinair natraject en follow-up.
Waar de verbeterde scores leiden tot een contract (wijziging van categorie 3 naar categorie 2 of 1), is
tevens 1.3 van toepassing. Dit wil zeggen dat CZ eerst gaat beoordelen of het wenselijk en
noodzakelijk is om een extra ziekenhuis te contracteren uit oogpunt van toegankelijkheid voor de
doelgroep.
6.3
Ontwikkelingen voorkeursmodel 2016
Indien CZ beoordeelt dat doorontwikkeling van het voorkeursmodel voor bariatrische chirurgie
bijdraagt aan kwaliteitsverbetering, zal CZ zo mogelijk de volgende aspecten meenemen:
 Voor blijvende monitoring van de kwaliteit, wordt aangesloten bij de outcome indicatoren zoals
bepaald door ZiZo en outcome parameters uit de databases van de locaties zoals o.a. EWL
en complicaties.
 Genezen comorbiditeit: hypertensie en genezen hypercholesterolaemie.
 Kwaliteit van Leven na Bariatrie.
 EWL derde jaar na ingreep.
 Uitval natraject tot en met derde jaar na ingreep.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
23
Deze outcome-indicatoren zal CZ ook steeds meer meenemen in de categorie-indeling, wat dan ook
tot gevolg kan hebben dat ziekenhuizen hierdoor in een lagere categorie terecht gaan komen als niet
aan de normen van de uitkomstindicatoren wordt voldaan.
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
24
7
Bronnen
1. Fried, M., Hainer. V., Basdevant, A., Buchwald, H., Deitel, M., Finer, N., Greve, J., Horber, F.,
Mathus-Vliegen, E., Scopinari, N., Steffen, R., Tsigos, C., Weiner, R., Widhalm, K. (2007).
Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Obesity Surgery;17,
260-270.
2. Sauerland, S., Angrisani, L., Belachew, M., Chevallier, J.M., Favretti, F., Finer, N., Fingerhut, A.,
Garcia Cabellero, M,. Guisao Macias, J.A., Mittermair, R., Morino, M., Miskia, S., Rubino, F.,
Tacchino, R., Weiner, R., Neugebauer, E.A.M. (2005). Evidence-based guidelines of the European
Association for endoscopic surgery. Surg Endosc;19, 200-221.
3. CBO Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Utrecht, 2008:
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.
4. Richtlijn Morbide obesitas NVvH. Utrecht, 2011: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.
5. Buchwald, H. (2005). Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health
professionals and third-party payers. J. Am Coll Surg;200, 593-604.
6. NICE clinical guideline – Obesity: guidance on the prevention, identification, assessment and
management of overweight and obesity in adults and children. London, 2006: National Institute for
Health and Clinical Excellence.
7. Melissas, J. (2007). IFSOP Guidelines for Safety, Quality, and Excellence in Bariatric Surgery. Obes
Surg.
8. Melissas J. IFSO guidelines for safety, quality, and excellence in bariatric surgery Obes Surg 2008;
18: 497-500.
9. Brauw, M. de, Klaassen, R., Janssen, I. (2009). Maagverkleining vergt veel ervaring. MC 64 nr. 43,
1752-1755.
10. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G et al. The relationship of surgeon and hospital volume to
outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery 2003; 134: 613-21.
11. Flum DR, Dellinger P. Impact of Gastric bypass operation on Survival: a population based
analysis. J Am Coll Surg 2004;199:543-51.
12. Weller WE, Hannan EL. Relationship between provider volume and postoperative complications
for bariatric procedures in New York State. J Am Coll Surg 2006; 202: 753-61.
13. Nguyen NT, Paya M, Stevens CM et al. The relationship between hospital volume and outcome in
bariatric surgery at academic medical centers. Ann Surg 2004; 240: 586-93.
14. Hollenbeak CS, Rogers AM, Barrus B et al. Surgical volume impacts bariatric surgery mortality: a
case for centers of excellence. Surgery 2008; 144: 736-43.
15. Birkmeyer, J.D., Stukel, T.A., Siewers, A.E., Goedney, P.P., Wennberg, D.E., Lee Lucas, F.
(2003). Surgeon Volume and Operative Mortality in the United States. N Engl J Med;349, 2117-27
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
25
16. Birkmeyer, N.J.O., Dimick, J.B., Share, D., Hawasli, A., English, W.J., Genaw, J., Finkes, J.F.,
Carlin, A.M., Birmeyer, J.D. (2010). Hospital Complication Rates With Bariatric Surgery in Michigan.
JAMA;304, no.4, 435-442.
17. PON Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam, 2010: Partnerschap Overgewicht Nederland.
18. Jackson and Hutter, Morbidity and effectiveness of laparoscopic Sleeve Gastrectomie. adjustable
Gastric Band and Gastric Bypass for morbid obesity. Advances in Surgery 46 (2012) 255-268.
19. Reinhold RB. Critical analysis of long term weight loss following gastric bypass. Surg Gynecol
Obstet. 1982;155:385-94
20. Maagbypassoperatie effectief bij morbide obesitas; Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1138
21. Frigg A, Peteri R, Peters T. Reduction in co-morbidities 4 years after laparoscopic adjustable
gastric banding. Obesity Surgery. feb 2001:volume 14: Issue 2: 216-223
22. Poirier P, Cornier M, Mazzone T. Bariatric surgery and cardiovascular risk factors. Circulation
2011:123:1683-1701
23. Dixon JB. et al. Surgical approaches to the treatment of obesity. Nat. Rev. Gastroenterol. hepatol.
2011;volume 8:429-437
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
26
Disclaimer
CZ heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van de toetsen en indicatoren. De
criteria en normen die zijn gebruikt, zijn waar mogelijk gebaseerd op de laatste standaarden en
inzichten. CZ aanvaardt echter geen aansprakelijkheid voor onjuistheden of onvolledigheden van
informatie afkomstig van derden, hoewel die informatie wel zoveel mogelijk door CZ is gevalideerd. CZ
aanvaardt derhalve geen aansprakelijkheid voor schade, overlast, ongemak of andersoortige
gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van de door CZ verstrekte informatie.
Gebruikers kunnen geen rechten ontlenen aan de inhoud van de rangschikking. Hoewel de
rangschikking na een zorgvuldig proces tot stand is gekomen, kan CZ aan verzekerden geen
resultaten van behandelingen garanderen.
© CZ, juni 2014
Selectieve inkoop CZ – Bariatrische chirurgie 2015
27

Download Report