Formulier melding overlijden verzekerde

Formulier melding overlijden verzekerde
Polisnummer
Naam en voorletters
Burgerservicenummer
Adres
Postcode en woonplaats
Datum
Heeft u vragen over dit formulier? Belt u dan met uw adviseur
Heeft u geen adviseur? Gaat u dan naar www.averoachmea.nl. In het rechtermenu ziet u de mogelijkheid
‘Zoek adviseur’. Zo vindt u altijd een adviseur bij u in de buurt.
Om de overlijdensuitkering zo snel mogelijk te verwerken, vragen wij u om ons de volgende gegevens toe te
sturen. Wij kunnen uitkeren als alle benodigde gegevens volledig zijn aangeleverd.
.
1 Gegevens verzekerde
Naam en voorletters
m
v
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode en woonplaats
Overlijdensdatum
Oorzaak van overlijden
2 Kopie akte van Overlijden
De eventuele uitkering kan alleen plaatsvinden als een kopie akte van overlijden overlegd kan worden.
3 Gegevens Pandhouder
Is de verzekering verpand (u kunt daarvan een aantekening vinden op uw polisblad).
De pandhouder dient dan te tekenen voor de wijziging.
•
Als de pandhouder akkoord is met de uitkering aan de nabestaanden, dan hebben wij van de pandhouder
een mededeling einde pandrecht nodig.
• Is de uitkering of een deel daarvan voor de pandhouder bestemd, dan hebben wij van de pandhouder
onderstaande gegevens nodig.
IBAN rekeningnummer
Tenaamstelling rekeningnummer
Omschrijving
4 Verklaring van erfrecht
Het kan zijn dat wij een verklaring van erfrecht of akkoordverklaring opvragen. Dit is afhankelijk van de
6733A-14-05
begunstiging op de polis en de hoogte van de uitkering.
Avéro Achmea is een merknaam van Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., K.v.K. nr. 08077009 en
Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K. nr. 08053410, beide statutair gevestigd te Apeldoorn. IBAN: NL88 RABO 0158 0518 23
5 Gegevens begunstigde(n)
Om tot uitkering over te gaan hebben wij onderstaande gegevens nodig van iedere begunstigde.
• Zorg dat iedere begunstigde dit formulier ondertekent
• een kopie van een geldig identiteitsbewijs aanlevert. De handtekening moet goed zichtbaar zijn.
1e begunstigde
Naam en voorletters
m
v
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode en woonplaats
IBAN rekeningnummer
Tenaamstelling rekeningnummer
Datum
Handtekening
2e begunstigde
Naam en voorletters
m
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Adres
Postcode en woonplaats
IBAN rekeningnummer
Tenaamstelling rekeningnummer
Datum
Handtekening
6 Aanvaarding Begunstiging
Is de begunstiging aanvaard? Dan heeft u toestemming nodig van de aanvaarde begunstigde(n).
Zorgt u ervoor dat de aanvaarde begunstigde(n) dit formulier ondertekent en een kopie van het
identiteitsbewijs aanlevert. De handtekening moet goed zichtbaar zijn.
7 Nabestaanden lijfrente
Als er een nabestaandenlijfrente aangekocht wordt, dan hebben wij de volgende gegevens nodig:
Leest u in dit geval ook het document ‘protocol stroomlijning kapitaaloverdrachten’ op onze website.
Naam maatschappij
IBAN rekeningnummer
Tenaamstelling rekeningnummer
Omschrijving
Polisnummer
Op de volgende pagina kunt u zien waar u dit formulier naar toe kunt sturen.
v
In onderstaand overzicht kunt u op basis van productnaam zien welke contactgegevens u kunt gebruiken
voor het versturen van dit formulier. Deze pagina hoeft u niet mee te sturen.
Avéro Achmea
Avéro Achmea
Scanstroom: ALC
Postbus 1290
Postbus 909
7301 BM Apeldoorn
8901 BS Leeuwarden
[email protected]
fax 058 297 94 70
Avéro Beleggingsverzekering premie
Vermogensgroeiplan
Avéro Beleggingsverzekering koopsom
Profielplan
Avéro Beleggingsverzekering hypotheek
Vermogengroeilijfrente
Verzorgd Leven
Avéro Premie BeleggingsPlan
Kinderspaarplan
Avéro Koopsom BeleggingsPlan
VGP partiële dekking 2x1 leven
Vermogensplan
Vermogensplan Part 2x1
Vermogensplan Part 1l
Vermogensplan Part 2l
Lijfrenteplan
Pensioenplan BPR
Mens & Leven verzekering
Spaar & Investverzekering
Levensloopplan
Beurs Index Plan
Beurs Index Pensioenplan
Standaardmaatwerkplan
Lijfrentemaatwerkplan
Pensioenmaatwerkplan

Download Report