Postbus 24 6230 AA Meerssen Weerterveld 49 6231 NC Meerssen Aanvraag machtigingsformulier T 043 365 02 56 F 043 365 02 60 [email protected] www.mediqromedic.nl PEP-therapie PATIËNT Naam Voorletters Adres Geboortedatum PC en PlaatsZorgverzekeraar TelefoonPolisnummer E-mailBSN AfleveradresThuis (zie boven)Adres Anders (zie hiernaast)PC en Plaats M V INDICATIE EN MEDICATIE Vink aan welk PEP-gebruikerstype van toepassing is PEP-gebruiker type 1PEP-gebruiker type 2 Persisterend astma, astma-exacerbatie, ernstig COPD (III of IV), (chronische) pseudomonasinfectie, bronchiëctassiën COPD-exacerbatie Flutter Shaker Quake Treshold PEP Acapella type: choice/DM/DH Flutter Shaker Quake Treshold PEP Acapella type: choice/DM/DH PEP-gebruiker type 3 High care PEP-gebruiker type 4 Inspiratoire spiertraining (MT) CF, zwaar astmatisch, tracheomalacie Treshold IMT Astra Tech PEP-masker Pari PEP AANVRAGER InstellingDepotnummer LocatieKlantnummer Naam contactpersoonTelefoon FunctieFax AdresE-mail Postcode en Plaats OPMERKINGEN: HandtekeningDatum Aanvraag machtigingen moeten altijd ondertekend worden door een daartoe bevoegd persoon. Indien u niet tekenbevoegd bent, verzoeken wij u de ondertekende aanvraag uiterlijk binnen 7 dagen aan ons toe te sturen. Het aanleveren van een kopie van het bijbehorende en geldige uitvoeringsverzoek, met verwijzing naar de desbetreffende patiënt, is tevens afdoende. 2014/06