PORTFOLIOANALYSE, EEN TOEPASSING IN DE GGZ

PORTFOLIOANALYSE | EEN TOEPASSING IN DE GGZ
PORTFOLIOANALYSE,
EEN TOEPASSING IN DE GGZ
Door: Richard Janssen & Rob de Jong
Ook ggz-instellingen ontkomen niet aan het marktdenken. Wat zijn de ingrediënten voor een
veilige toekomst? Met een portfoliomatrix, een instrument uit de economie, kunnen instellingen
hun sterke en zwakke kanten in kaart brengen.
De ggz is de afgelopen vijf jaar in een ongekende dynamiek terechtgekomen. Belangrijke delen
van de bekostiging werden overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw, de Wmo en Justitie. Tevens
werd er een nieuw bekostigingssysteem geïntroduceerd op basis van dbc’s. De ggz zal, net als
de rest van de zorg gecontracteerd worden op basis van integrale tarieven en niet meer volgens
het representatiemodel. Daarnaast zijn er meer inhoudelijke ontwikkelingen, zoals de introductie
van de basis-ggz, de opname van de eerstelijnspsycholoog in de Zvw, en de introductie van de
praktijkondersteuner-ggz in de huisartsenpraktijk. Verder zijn er diverse nieuwe toetreders die
zich specialiseren op bepaalde aandoeningen en meerdere, relatief kleine vestigingen hebben.1
Dit alles maakt dat de traditionele, geïntegreerde instellingen voor belangrijke strategische
keuzes zijn komen te staan.
Dit artikel gaat in op het waardedenken en de vertaling daarvan in beleidskeuzens die mede
onderbouwd zijn met de uitkomsten van een zogenaamde portfolioanalyse. Hierbij bespreken
we hoe deze methodiek in Altrecht in de praktijk gebracht is en schetsen we de context van
relevante ontwikkelingen in de structuur en organisatie van de ggz.
HET WAARDEBEGRIP
Hoewel waarde vaak in geld wordt uitgedrukt, heeft waarde een bredere betekenis. Zo wordt
de ervaren waarde voor iemand die een auto van een bepaald merk heeft, mede bepaald door
de emotionele waarde die het merk bij de eigenaar oproept. De consument is bereid meer te
betalen voor margarine die gezondheid zou bevorderen. We spreken hier van klantwaarden.
In de zorg zien we ook professionele waarden, die van de hulpverleners. Een voorbeeld van zo’n
33
1
Geudens I, Janssen R, Santbrink L van.
Strategisch positioneren.
ZM magazine 2010; 9: 12-15.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 01 | JANUARI 2014
professionele waarde is het uitgangspunt dat men een patiënt slechts belast met een behandeling
als daarvan de effectiviteit bewezen is. Het handelen op basis van een door de beroepsgroep
vastgestelde richtlijn is een voorbeeld van een professionele waarde. Maatschappelijke waarden
gaan meer over de externe effecten van een behandeling, zoals vermindering van ziekteverzuim
of verhoging van de veiligheid. De waarde van openbare geestelijke gezondheidszorg wordt
door de samenleving gezien als de bijdrage aan de ervaren veiligheid op straat en de openbare
orde. Met andere woorden: het waardebegrip in de zorg is een multidimensioneel concept.2
FIGUUR 1 laat de samenhang zien tussen de feitelijke kosten van een dienst, de prijs die een aan-
bieder ervoor kan vragen en de waarde die de klant eraan hecht (gepercipieerde waarde). Over
het algemeen is de laatste hoger dan de prijs, en de prijs hoger dan de kosten. Men kan stellen
dat de som van de gepercipieerde waarde hoger moet zijn dan de prijs, zeker als de transactie
van de dienst vrijwillig tot stand komt. Het contracteerstelsel in de zorg ontwikkelt zich steeds
meer in deze richting.
(FIGUUR 1)
ECONOMISCHE WAARDECREATIE
WAARGENOMEN
VOORDELEN
(V)
2
klantensurplus
PRIJS
(P)
producentensurplus
KOSTEN
(K)
economische kosten
GECREËERDE
ECONOMISCHE
WAARDE
(V-K)
Janssen RTJM.
Strategisch management in de publieke
sector: de casus gezondheidszorg.
BRON: PETERAF & BARNEY, 2003 3
In T. Wentink (red.), Business performance
management: sturen op prestatie en
resultaat. Amsterdam: Boomacademic;
Het is van belang dat een ggz-aanbieder weet welk surplus of welke marge hij heeft op bepaalde
2008, 77-94.
zorgdiensten, maar ook in welke mate deze diensten gewaardeerd worden door zijn klanten:
3
Peteraf, MA, Barney JB.
patiënten, verwijzers, inkopers van de verzekeraars of gemeenten.4 De portfolioanalyse is een
manier om dit zorgvuldig en systematisch te onderzoeken.
Unraveling the Resource-Based Tangle.
Managerial and Decision Economics 2008;
24(4): 309-323.
In een portfolioanalyse probeert een organisatie systematisch zicht te krijgen op de diensten
die op lange termijn bijdragen aan haar continuïteit. Dat impliceert dat er kopende klanten
4
moeten zijn die jouw diensten prefereren boven die van anderen, en dat deze bereid zijn een
Janssen RTJM, Kokee B.
prijs te betalen, waardoor er sprake is van rendement voor de organisatie. We beseffen dat de
Analyse concurrentiekracht op basis van
klantrol in de gezondheidszorg zowel wordt ingenomen door de patiënt als door de verwijzer en
waarden; geleverde waarde maakt het
verschil.
de verzekeraar. Met het selectief inkopen door verzekeraars lijkt hun belang toe te nemen maar
Zorgvisie 2011; 9: 42-43.
zonder verwijzers of patiënten is er geen bestaansrecht.
34
PORTFOLIOANALYSE | EEN TOEPASSING IN DE GGZ
DE KLASSIEKE PORTFOLIOANALYSE
In de klassieke portfolioanalyse van de Boston Consulting Group5 (BCG) maakt men gebruik
van de dimensies van het relatieve marktaandeel en van het groeipotentieel in de markt. De
‘cash cow’ is dat deel van de geleverde zorg dat zich in een stabiele en uitgekristalliseerde markt
bevindt en waarop een redelijke marge gemaakt wordt. Men noemt het ook wel de kurk waarop
de organisatie drijft en die het mogelijk maakt investeringen te doen. In een markt die nog
groeit en waarin het eigen marktaandeel al sterk is, mag men nog behoorlijk potentieel verwachten (‘star’).
(FIGUUR 2)
PORTFOLIOANALYSE OP BASIS VAN HET GENERAL ELECTRIC MCKINSEY MODE
BUSINESS MODEL STRENGTH
HIGH
MEDIUM
LOW
grow
grow
hold
grow
hold
harvest
hold
harvest
harvest
INDUSTRY ATTRACTIVENESS
HIGH
MEDIUM
LOW
BRON: WWW.QUICKMBA.COM//MATRIX/GE-MCKINSEY/
Is het marktaandeel echter laag, dan moet men zich afvragen of men wel competent is om
in deze markt te opereren (‘question mark’). In de ggz mag men ervan uitgaan dat zowel de
basis-ggz als de ambulante ggz een behoorlijk groeipotentieel heeft ten opzichte van de intramurale ggz. Als het toekomstperspectief van de specifieke markt laag is en het aandeel is laag
– bijvoorbeeld klinische opname van multiprobleemgezinnen – moet men overwegen of men
zich hier niet beter uit kan terugtrekken, en zeker geen grote investeringen doen in bijvoorbeeld
klinische capaciteit (‘Dog’).
Een model met een vergelijkbaar doel, maar een andere specificatie van de afwegingsdimensies, is de General Electric en McKinsey (GE) matrix (FIGUUR 2). In de oorspronkelijke versie
35
5
Johnson G, Scholes K.
Exploring Corporate Strategy.
Essex: Prentice Hall; 2002.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 01 | JANUARI 2014
van dit model worden de dimensies aangeduid als ‘industry/market attractiveness’ enerzijds,
en ‘business unit strength’ anderzijds. Deze aanpak wordt ook wel de attractiviteitbenadering
genoemd.5 Bij dit instrument wordt het groeipotentieel van een markt ingenomen door de ‘attractiviteit’ van een specifiek marktsegment (de y-as). Daarbij kunnen we denken aan aspecten
zoals groeipotentieel, de te behalen marge, of de waardering door de klant.
De ‘operationele sterkte’ (x-as) beoordeelt de aspecten die we kunnen zien als eigenschappen
van de organisatie zelf. Bijvoorbeeld: heeft de organisatie onderscheidende competenties of
professionele expertise, loyaliteit van de verwijzers, is men in staat om goedkoper te leveren
dan de concurrent? In de GE-matrix wordt een onderverdeling gemaakt in drie gradaties in
plaats van twee, wat een genuanceerder beeld oplevert. Het verschil met de oorspronkelijke
BCG-matrix is dat deze laatste benadering meer recht doet aan kwalitatieve aspecten, dat de
dimensies beter aansluiten bij de huidige praktijk van de ggz en dat deze meer ruimte heeft
voor de veelkleurigheid van de ggz.
We benadrukken dat deze afweging geen absoluut, maar een arbitrair en gradueel karakter
heeft. Van groter belang is dat men zich kan identificeren met de eigenschappen van het
instrument. Het blijft immers een hulpmiddel bij het maken van strategische keuzes.
IN EEN PORTFOLIOANALYSE PROBEERT EEN ORGANISATIE SYSTEMATISCH ZICHT TE KRIJGEN
OP DE DIENSTEN DIE OP LANGE TERMIJN BIJDRAGEN AAN HAAR CONTINUÏTEIT
TOEPASSING IN DE PRAKTIJK
Zoals we hiervoor beschreven, is de invulling van de criteria afhankelijk van het doel van de
organisatie en van de interpretatie van de omgevingsdynamiek. Dit laatste verwijst naar de aanwezigheid van concurrenten in een echte markt met klanten die direct betalen voor de
geleverde diensten, of een ‘politieke’ omgeving die relevante wet- en regelgeving bepaalt. Het
moge duidelijk zijn dat we met de ggz in een hybride omgeving en in een overgangssituatie verkeren. We hebben er bij Altrecht derhalve voor gekozen om op een pragmatische wijze, binnen
een beperkte tijd, een omvattende analyse van de actuele dienstenportfolio te maken. Hierbij
hebben we in het GE-model de as ‘industry attractiveness’ (aantrekkelijkheid) ingevuld vanuit
het perspectief van maatschappelijke en professionele waardeaspecten van de specifieke zorg.
Het criterium ‘business unit strength’ vulden we in vanuit het perspectief van financiële en
operationele kracht van de afdeling. Zo ontstond de ‘Altrecht Portfolio Matrix’ (FIGUUR 3).
Beide criteria werken we hierna verder uit.
MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE WAARDEN (Y-AS)
Wij hebben de as ‘aantrekkelijkheid’ vertaald naar de maatschappelijke en professionele waarde
van de geleverde zorg. Deze keuze sluit goed aan bij het door de overheid gemaakte onderscheid tussen basis-ggz en specialistische ggz. Het belangrijkste criterium daarbij is de mate
waarin de zorgvraag en het achterliggende ziektebeeld ‘complex en/of risicovol’ zijn.
In de specialistische ggz zal de concurrentie minder zijn. Tegelijkertijd vergt het een hoog
36
PORTFOLIOANALYSE | EEN TOEPASSING IN DE GGZ
niveau van specialisatie om in dit segment op het vereiste kwaliteitsniveau een rol te kunnen
spelen. Daarnaast hebben we de maatschappelijke waarde benoemd via de last (ziektelast,
overlast, maatschappelijke last) die uit het ziektebeeld voortvloeit.
Om deze parameters te kunnen kwantificeren, hebben we scores gehanteerd, overeenkomstig
de gradaties in de GE-matrix (laag = 1 naar hoog = 3). We gaan er vooralsnog van uit dat
het relatieve belang van beide variabelen even groot is, en dat beide dus een weegfactor van
0,5 krijgen. Aan de hand van deze variabelen kunnen alle bestaande zorgvormen vervolgens
worden gewogen. Wij hebben eerst de afdelingen zelf laten scoren en vervolgens hebben we de
scores in het managementteam besproken. Dit leverde enkele aanpassingen op tot er consensus
was over het hiervoor geschetste waardebegrip van onze zorgactiviteiten. Op deze wijze ontstond
er draagvlak voor het gehanteerde instrument.
FINANCIËLE EN OPERATIONELE KRACHT (X-AS)
Op de x-as geven we weer in welke mate wij ‘goed’ zijn in het betreffende zorgaanbod. In een
commerciële organisatie is de winstgevendheid hiervoor een vaak gebruikte indicatie (zie ook
FIGUUR 1). Als er winst wordt gemaakt, zijn mensen kennelijk bereid om de kosten te betalen die
voor het product of dienst gemaakt moeten worden of kan de producent het product maken
tegen een prijs die een klant bereid is te betalen. In de zorgverzekeringswet is dit mechanisme
nog maar beperkt ingevoerd. Daarvoor moeten immers de tarieven kunnen variëren. Naar
beneden doen ze dat wel − men kan immers korting geven − naar boven echter nog niet. Er
gelden maximumtarieven. Met het einde van het representatiemodel komen we echter steeds
meer in een situatie terecht dat verzekeraars uitdrukking zullen geven aan hun voorkeuren over
prijs, kwaliteit en hoeveelheid te contracteren zorg.
Ondanks het feit dat marge in onze context minder dominant is dan in sectoren waarin
winst uitgekeerd wordt aan eigenaren (aandeelhouders), nemen we deze variabele toch in de
weging mee. Immers: rendement ten behoeve van solvabiliteit en investeringen ten behoeve
van innovaties zijn ook in de ggz van cruciale betekenis geworden voor de continuïteit op de
langere termijn.
De kracht (business strength) van een organisatieonderdeel wordt in de commerciële omgeving beschreven op basis van de bijdrage van het onderdeel aan de gemeenschappelijke kosten
in een organisatie en het rendement. We beoordelen een afdeling nu op basis van de marge die
het verschil is tussen wat deze afdeling aan opbrengsten genereert en de totale directe kosten
van deze afdeling. Wij kwantificeren dit criterium op basis van een lage marge (=1) naar een
hoge marge (=3).
Als tweede variabele hebben we een algemene indicator voor de operationele kracht van het
betreffende zorgaanbod opgenomen: hoe goed zijn we hier in, in vergelijking tot andere zorgaanbieders (niet competitief =1 tot zeer competitief =3)?
Deze laatste variabelen hebben we eveneens gescoord op basis van onze eigen perceptie.
Op die wijze krijgt men de beschikking over de positie van de eigen organisatie ten opzichte
van anderen in de markt. Ook voor deze as geldt dat we ons beperken tot deze beide variabelen.
We gaan ervan uit dat het relatieve belang van beide variabelen even groot is, en dat beide dus
een weegfactor van 0,5 krijgen. Aan de hand van deze variabelen kunnen alle zorgactiviteiten
vervolgens worden gewogen.
37
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 01 | JANUARI 2014
GEBRUIK VAN DE ALTRECHT PORTFOLIO MATRIX BIJ HET MAKEN VAN
KEUZES
De hierboven beschreven methodiek hebben we uitgevoerd op afdelingen die deel uitmaken van
de divisie Willem Arntsz van Altrecht. We hebben ervoor gekozen om een activiteit te tekenen als
een cirkel, met de totale productiewaarde als oppervlakte. Hierdoor is in één oogopslag duidelijk
wat de (relatieve) omvang van elke activiteit is, binnen het geheel van de divisie. Op basis van
deze indeling kan vervolgens de afweging over de strategische betekenis van elke activiteit worden gemaakt.
In de ingevulde matrix (zie FIGUUR 3) worden clusters zichtbaar. In het voorbeeld zijn dit er vier.
Het cluster in het midden van de matrix zouden we kunnen aanduiden als de ‘vaste kern’ van het
zorgaanbod. Voorbeelden van zorgactiviteiten in dit cluster zijn de FACT-teams, open opnameafdelingen en de triple C-klinieken. Het gaat om activiteiten die vanuit maatschappelijk en professioneel perspectief erkend worden als het kernpakket van de geleverde zorg. Vanuit bedrijfsmatig
perspectief zijn deze activiteiten in staat om zichzelf te bedruipen.
De activiteiten in dit cluster vragen niet veel extra strategische aandacht. Door goed tactisch
en operationeel management moet de solide positie bewaakt en uitgebouwd worden.
Als er mogelijkheden zijn om activiteiten meer in de richting van het tweede cluster (‘de sterren’) te brengen, is het de moeite waard om dit te onderzoeken. Op grond van een goede analyse
van de verwachte extra opbrengsten als gevolg van een benodigde investering is een dergelijke
afweging mogelijk interessant.
(FIGUUR 3)
ALTRECHT PORTFOLIO MATRIX
MAATSCHAPPELIJKE EN PROFESSIONELE WAARDEN
FINANCIËLE EN OPERATIONELE KRACHT
38
AM
HIGH
CD
AG
P1
P2
MEDIUM
AC
VG
AU
OG
FT
B1
VO
LOW
AO
AB
PC
P3
VL
HIGH
LOW
MEDIUM
PORTFOLIOANALYSE | EEN TOEPASSING IN DE GGZ
In de hoek rechtsboven onderkennen we het tweede cluster, dat we de werktitel ‘sterren’ meegeven. Hieronder vallen de crisisdienst en ACT-teams. Vanuit professioneel en maatschappelijk
perspectief zijn deze zorgactiviteiten hoog gewaardeerd. In de meeste gevallen spelen zij een
nadrukkelijke rol in de inkoopprocedures van de zorgverzekeraars. Deze activiteiten hebben
daarnaast ook nog eens een relatief hoge marge.
Het cluster rechtsonder is het cluster dat we de ‘kurk’ hebben gedoopt. Het omvat activiteiten, zoals beschermd wonen, die voortdurend onder druk staan om afgestoten te worden
maar die tegelijkertijd financieel interessant zijn. Tegelijkertijd genereren deze activiteiten in
financiële zin een redelijke marge. In wezen worden de extra middelen die afkomstig zijn uit
deze activiteiten en uit de activiteiten in het cluster ‘sterren’ gebruikt om de activiteiten in het
cluster ‘zorgenkinderen’ financieel overeind te houden.
Dit brengt ons bij het laatste cluster. Linksboven in de matrix bevindt zich het cluster
‘zorgenkinderen’. Het betreft de gesloten opnameafdelingen. Hierbij gaat het om activiteiten
met een hoge inhoudelijke en maatschappelijke waarde, die financieel echter niet voldoende
opbrengen om de kosten te kunnen dekken. Zoals hierboven al aangegeven, werd dit probleem
tot nu toe opgelost doordat de ‘sterren’ en de ‘kurken’ deze activiteiten intern konden subsidiëren.
In de voorbereiding op de overgang naar de splitsing van zorg in basis-ggz en specialistische
ggz heeft de matrix een cruciale rol gespeeld. Alle activiteiten die niet tot de categorie complex
en/of risicovol behoorden, zijn in de afgelopen jaren al afgebouwd of overgedragen. Daarmee
liepen wij vooruit op de zich nu ontvouwende maatschappelijke ontwikkelingen. Met andere
woorden, wij hebben de strategische keuzes met behulp van dit model tijdig en geleidelijk
kunnen maken, waardoor we nu niet onder externe druk versnelde portfoliokeuzes hoeven te
maken.
NABESCHOUWING: MATRIX ALS ONDERSTEUNING BIJ DISCUSSIE OVER
TRANSITIE
Bovenstaande analyse laat zien dat de Altrecht Portfolio Matrix inhoudelijke strategische discussies rond het zorgaanbod kan ondersteunen. In verband met de transitiefase waarin de ggz
zich bevindt, blijven er onzekerheden ten aanzien van de opbrengsten. We denken hierbij aan
de dynamiek die er nog steeds is in de dbc-productstructuur, maar ook aan het ten einde
komen van het representatiemodel, waarin een verzekeraar namens alle andere verzekeraars
contracteerde. Daarnaast zien we dat de kostenstructuur ten principale beïnvloedbaar is
door de organisatie zelf. De resultaten van een portfolioanalyse dient men te bezien tegen de
achtergrond van een integrale afweging op concernniveau en de positie die men ten opzichte
van partijen in de keten wil innemen: hoe behouden we een goede reputatie bij patiënten en
verwijzers en welke positie willen we innemen ten opzichte van andere aanbieders, bijvoorbeeld
met een beperkter zorgaanbod? Veel geïntegreerde instellingen hebben immers van oudsher een
regionale positie waar de verwijzers met elk vraagstuk naar toe kunnen.
De keuzes die in het meerjarenakkoord ggz zijn vastgelegd, zoals beddenafbouw en substitutie
6
naar de goedkopere basis-ggz, veroorzaken een dynamiek waarbij de integrale ggz-instellingen
Spencer B, Peyrefitte J, Churchman R.
6
onherroepelijk voor strategisch keuzes komen te staan. Daarbij kan het ordenen en waarderen
van de actuele portfolio zeer behulpzaam zijn om keuzes te maken die voor betrokkenen vaak
moeilijk zijn om te accepteren. ‘Leverden we dan geen waardevolle zorg?’ is een opportune vraag.
39
Consensus and divergence in perceptions
of cognitive strategic groups: Evidence
from the health care industry.
Strategic Organization 2003: 1 (2); 203-230.
MGV | JAARGANG 69 | NUMMER 01 | JANUARI 2014
Door deze vraag met de betrokkenen zelf te beantwoorden, wordt men geconfronteerd met de
waardeopvatting van de omgeving en wat deze activiteit feitelijk oplevert voor de organisatie.
Dit helpt niet alleen om betere keuzes te maken, maar ook om die geaccepteerd te krijgen.
De portfolioanalyse wordt niet ingezet om tot wetenschappelijk gefundeerde uitspraken te
komen. Het is eerder een hulpmiddel om strategische keuzes te funderen op waardedimensies
die in zichzelf een normatief karakter hebben. Het vergaren van waarderingen en percepties
kan wel met meer geobjectiveerde methoden worden uitgevoerd, zoals focusgroepen die gevormd worden door afzonderlijke belangengroepen of enquêtes die door een onafhankelijke
instantie worden uitgevoerd. Het voordeel om het te doen zoals in dit artikel beschreven, is
draagvlak creëren voor de soms onverwachte uitkomsten. Dat helpt over het algemeen om
de uitvoering sneller in de gewenste richting te brengen. Ook dit aspect vertegenwoordigt
waarde in deze turbulente tijd waarin de continuïteit van de organisatie ook een sneller aanpassingsvermogen vraagt.
BIJ DE OVERGANG NAAR DE SPLITSING VAN ZORG IN BASIS-GGZ
EN SPECIALISTISCHE GGZ HEEFT DE MATRIX EEN CRUCIALE
ROL GESPEELD.
SAMENVATTING
De portfolioanalyse is een klassieke methode uit de economie om te
bepalen welke specifieke diensten bijdragen aan de continuïteit van
een organisatie. In dit artikel passen de auteurs deze analyse toe op de
zorg. Aan de hand van een concrete casus laten zij zien dat de diverse
werksoorten van een geïntegreerde ggz-instelling te positioneren zijn
in een zogenoemde portfoliomatrix. Hiermee heeft de organisatie een
hulpmiddel in handen om beleidsafwegingen te funderen, waarbij ener-
Prof. dr. R.T.J.M. Janssen (1954) is bestuurder van Altrecht en hoogleraar
zijds rekening wordt gehouden met waarden van externe belanghebben-
economie en organisatie van de gezondheidszorg aan de Universiteit
den, maar ook het vermogen van de organisatie zelf om bepaalde typen
van Tilburg.
zorg aan te bieden onder gezonde bedrijfseconomische voorwaarden.
[email protected]
Het ingrijpende transformatieproces waar de ggz zich in bevindt, maakt
Ir. R.J. de Jong (1959) is directeur van de Willem Arntsz divisie van
dit instrument tot een nuttig hulpmiddel.
Altrecht.
40

Download Report