aanmeldingsformulier 2015 Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist Master in Advanced Nursing Practice in de GGZ (MANP/GGZ) Verpleegkundig Expert GGZ Dit formulier zal strikt vertrouwelijk worden behandeld. S.v.p. met blokletters invullen. a personalia achternaam m/v meisjesnaam* voornamen roepnaam adres postcode woonplaats telefoon pr mobiel email pr geb. datum geb. plaats nationaliteit geboorteland * Gehuwde vrouwelijke cursisten worden ingeschreven onder hun eigen naam. b opleiding 1 Door u gevolgde verpleegkundige opleidingen op basis waarvan inschrijving in art-3 Wet big register van verpleegkundigen plaatsvond wet big-register verpleegkunde inschrijvingsnummer soort opleiding naam instelling datum diploma 2. Hoogst genoten opleiding in relatie tot toelating O mbo O hbo O Post hbo naam opleiding datum diploma 3 Overige verpleegkundige opleidingen / cursussen In het curriculum vitae kunt u eventuele overige cursussen beschrijven soort opleiding naam instelling datum diploma O wo c huidige werkervaring In het curriculum vitae kunt u de eventuele voorgaande werkervaring vermelden en de werkzaamheden beschrijven instelling afdeling functie d periode praktijkinstelling Bij welke erkende praktijkinstelling gaat u de opleiding volgen? (Alleen de onderstaande instellingen zijn erkend als praktijkinstelling voor de opleiding). £ GGZ Friesland £ Altrecht * Victas * Verslavingszorg Noord Nederland * Pieter Baan Centrum £ Lentis £ FPC Dr. S. van Mesdag £ Dimence £ £ GGz Centraal £ Yulius * FPC Veldzicht £ Antes GGZ Drenthe £ Rivierduinen * Centrum ‘45 £ Pro Persona £ £ GGz Eindhoven en de Kempen £ Emergis Parnassia Groep * GGZ Delfland £ GGZ Noord-Holland-Noord £ GGZ inGeest £ Tactus Verslavingszorg * PC De Viersprong £ £ GGz Breburg GGZ Westelijk Noord-Brabant Dit formulier invullen en samen met uw sollicitatiebrief, curriculum vitae, kopie diploma’s, uitdraai van het BIG register en kopie paspoort insturen naar de daartoe aangewezen persoon van de instelling waar u de opleiding wenst te volgen. Namen van opleiders vindt u in de folder ‘erkende praktijkinstellingen & opleiders’. U kunt ze ook vinden op de website www.ggzvs.nl. datum: handtekening: versie: 0113