Probleemgedrag bij dementie - Psychofarmaca: nog een

Probleemgedrag bij demen/e Psychofarmaca: nog een plaats? en tegen welke tol? 17 juni 2014 Transmuraal Minisymposium GeriCare Dr. Nienke Lankheet ziekenhuisapotheker i.o., klinisch farmacoloog i.o. Disclosure spreker (Poten'ële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante rela'es met bedrijven •  Sponsoring of onderzoeksgeld •  Honorarium of andere (ﬁnanciële) vergoeding •  Aandeelhouder •  Andere rela'e, namelijk … Geen N.v.t. N.v.t. In de media met
uden meer o
h
e
t
g
n nie
us'g
rdt r l, kunne
o
w
e
en
n sto
izen
huiz
leeg oos in hu
eghu
p
e
l
r
p
e
r
v
nl
ve
en in
leve
a in de uder ele dag mac
r
o
a
f
e
van een t
o
h
e
n
h
d
e
e
c
r
em vaak d
de niet om . Zo Psy -‐2014 een
de d
n
5
veer edica/e g wordt n of 26-‐0 erde van . Ze ziJe
e
g
n
/
o
m
a
t
d
u
c
e
z
l r s
n ete
rijg
Een ofarma en k rijgen de at je hee er kunne
z
i
.
n
h
u
n
e
c
h
z
e
y
k
ps
hui orgings
Ze orgen d niet me
f et
leeg
um. en o
e verp -‐ en verz sycho/c ervoor z ijziQen,
prat
oor d er n
i
D
a
b
.
g
n
p
c
n
e
e
h
n
/
a
l
ne bewo
i sc
ple een an midde
rm
erto
path
hofa
e ver
rag v erwarde
Psyc erlands ouderen maar de er vaak a d
e
g
v
.
g
d
,
n
n
e
e
/
n
n
s
e
e
e
In N nterend andele oudere reemd
onru
om h
v
e
e
ef en nde /jd
i
s
dem ose te be dement hzelf ver
s
e
e
gr
co, do
t
h
ic
r risi
f zij a k onvol
e
psyc zelfs da al van z
o
d
j
i
n
a
h
o
a
g
a
iet z
n , kan
er v
rus/ n en tot
en. N ns op ee
nd is uizen, is geven. e
d
k
e
r
r
n
i
o
e
r
t
a
h
e
d
w ere k
t
en pleeg
t
acht
/e is
g van
X er
r
dem
rus/ een gro medica 0% hee and uk in ve of aand
e
m
z
e
i
r
2
n
s
e
a
e
lf
s ez
Als werkdr n en /jd
n wa hebb
lecht
je ze
an d
icijne ycho/ca eﬀect v emen. S 40% zie
hoge te krijge
d
e
t
o
e
m n/ps
g
n. He
wijls
eren
verig
f te n
rus/ oud rom dik ers van a overlijde s posi/e bij de o
n
a
uwe
v
n nie hter ren jgen daa Gebruik n zelfs bruiker zien en
j
i
e
z
g
)
o
g
c
te
Dr
g e oep ge
kri rzoek. wan
en e
ﬀect
r
tekin
eren
en D en denk g
r
Oud uit onde longonts eringe g er geen e
o
.
g
Z
i
n
(
g
kund
dere
wet
blijkt rte, een bij een ij 40% is uwe aca. Des l vermin lde r
e
e
b
i
a
o
;
n
a
r
n
e
e
a
o
z
b
o
rm
t m
aa
ez
ruik esch
h o fa
naas
ct. wat
In d
daar erkelijk end eﬀe
wet. van psyc t het geb n beter g
e
d
r
w
rt
n da
eer e
daad rslechte
iene
gen ande
ve t ver het toed ullen zor soneel: m
s
n
m
e
e
er
er r z
ilie eko
fam che /ps
je to elegd ov ls ervoo ig qua p
i
e
b
d
a
n
d
n
s
e
g
a
o
g
t
/
e
v
s
e
n
k
d
a
In n va ieuwe r omslag
eten
al pr
l i jn e
r
edew en aant
m
richt at deze n n cultuu
r
e
e
d
e
zond
arom
en. niet voor is e vaak heeX da leeghuiz
n
.
r
e
e
s
i
a
l
r
d
i
a
D
m
or
rp
nd
rke
ewe
an fa
len w
derla
in ve
s/e.
med ten v e midde imer Ne ouderen
e
kwe
w
e
e
k
e
j
d
i
d
n
h
l
r
z
e
ar
va
Al
ve
der m geva
/ng eden
ten o
Uitzending Tros Radar 26-‐5-‐2014 www.innova/ekringdemen/e.nl 27-‐5-‐2014 Demen/e •  Demen/e gaat vaak gepaard met gedrags-‐ en psychologische problemen •  Prikkelbaarheid –  Probleemgedrag: • 
• 
•  Agita/e • 
•  Aggressie •  Omkeren van dag-‐en nachtritme • 
•  Nega/visme •  Apathie Ontremming Decorumverlies Claimend gedrag Zwerfgedrag –  Psychologische problemen: •  Depressie •  Psychose Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Probleemgedrag bij demen/e •  Deﬁni/e: Alle gedrag van de pa/ënt dat door deze pa/ënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Probleemgedrag bij demen/e % Zuidema et al. 2007 Int J Geriatr Psychiatry Behandeling probleemgedrag •  Probleemgedrag kan o.a. worden veroorzaakt door: –  Lichamelijke factoren: •  Pijn •  Geneesmiddelengebruik –  Omgevingsfactoren: • 
• 
• 
• 
• 
Te weinig bewegingsruimte Te grote leefgroepen Gedrag van medepa/ënten Wijze van omgang van de familie met de pa/ënt Deskundigheid en gedrag van zorgverleners •  Oorzaken moeten in kaart worden gebracht en moeten het aangrijpingspunt van de behandeling vormen Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Gebu 2013; 47: 27-‐33 Psychofarmaca bij demen/e Nijk et al. 2009 Interna'onal Psychogeriatrics Psychofarmaca bij demen/e Nijk et al. 2009 Interna'onal Psychogeriatrics Psychofarmaca bij demen/e Cornegé-‐Blokland et al. 2012 JAMDA Psychofarmaca bij demen/e Verwachte NNT = 2 Cornegé-‐Blokland et al. 2012 JAMDA Evidence based medicine? Verwach/ng ≠ Literatuurgegevens An/psycho/ca Klassieke vs. Atypische an/psycho/ca Klassiek Atypisch Broomperidol Aripiprazol Chloorpromazine Clozapine Chloorpro/xeen Olanzapine Droperidol Paliperidon Flufenazine Que/apine Flupen/xol Risperidon Fluspirileen Ser/ndol Haloperidol Sulpiride Levomepromazine Bijwerkingen Op de voorgrond bij klassieke AP: Penﬂuridol Perfenazine Pericaizine Pimozide Pipamperon Tiapride Zuclopen/xol •  an/dopaminerg/extrapiramidaal •  an/cholinerg Op de voorgrond bij atypische AP: •  gewichtstoename •  s/jging triglyceriden, cholesterol, glucose An/psycho/ca Klassieke vs. Atypische an/psycho/ca Klassiek Atypisch Broomperidol Aripiprazol Chloorpromazine Clozapine Chloorpro/xeen Olanzapine Droperidol Paliperidon Flufenazine Que/apine Flupen/xol Risperidon Fluspirileen Ser/ndol Haloperidol Sulpiride Levomepromazine Bijwerkingen Op de voorgrond bij klassieke AP: Penﬂuridol Perfenazine Pericaizine Pimozide Pipamperon Tiapride Zuclopen/xol •  an/dopaminerg/extrapiramidaal •  an/cholinerg Op de voorgrond bij atypische AP: •  gewichtstoename •  s/jging triglyceriden, cholesterol, glucose An/psycho/ca Werkzaamheid klassieke an/psycho/ca An/psycho/ca Werkzaamheid klassieke an/psycho/ca •  Responders: –  30-‐70% in interven/egroepen –  30-‐66% in placebogroepen •  'Number Needed to Treat' (NNT): het aantal pa/ënten dat men gedurende een bepaalde periode moet behandelen om één bepaalde gebeurtenis te voorkómen. •  Formule: NNT = 1/ (Rx -‐ Ry). •  NNT –  Haloperidol: 3-‐6 –  Risperidon: 3-‐8 –  Olanzapine: 3-‐5 Zuidema et al 2006 NTVG An/psycho/ca Werkzaamheid atypische an/psycho/ca An/psycho/ca Werkzaamheid atypische an/psycho/ca •  % responders: Eﬀectmaat Aantal N Geneesmiddel studies totaal Placebo NNT Aripiprazol 50% verbetering NPI score 3 924 48% 38% 10 Olanzapine 50% verbetering NPI score 1 206 54% 34% 5 Que/apine 30% verbetering BRPS score 1 179 38% 29% 11 Risperidon 50% 3 verbetering BEHAVE-‐AD score 1000 46% 32% 7 Schneider et al. 2006 Am J Geriatr Psychiatry An/psycho/ca Staken an/psycho/ca An/psycho/ca Staken an/psycho/ca •  Risperidon (mediaan 1 mg/dag): 41 pt •  Haloperidol (mediaan 1 mg/dag): 10 pt •  Olanzapine (mediaan 5 mg/dag): 4 pt •  Gerandomiseerd naar stoppen (n=27) of con/nueren (n=28) •  Na vier weken geen signiﬁcant verschil in NPI-‐gedragsscore tussen pt die het middel staakten en pt die middel con/nueerden. •  Conclusie: oudere pt met demen/e en probleemgedrag, die chronisch an/psycho/ca gebruiken, zouden ook zonder deze middelen kunnen Ruth et al. 2008 Am J Geriatr Psychiatry An/psycho/ca Bijwerkingen •  'Number Needed to Harm' (NNH): het aantal pa/ënten dat men gedurende een bepaalde periode moet behandelen om één bepaalde bijwerking te verkrijgen. •  Formule: NNH = 1/ (Rx -‐ Ry). Klassiek Haloperidol Atypisch Risperidon EPS 4-‐9 7-‐13 Seda'e CVA Overlijden # $ # 83 ±7 10-‐13 50 Olanzapine 6-‐15 3-‐7 # vergelijkbaar risico met risperidon, waarschijnlijk groepseﬀect van AP $ vergelijkbaar of zelfs hoger risico dan atypische AP Zuidema et al 2006 NTVG De Deyn et al 1999 Neurology Wang et al 2005 NEJM Huybrechts 2012 BMJ Schneider et al 2006 Am J Geriatr Psychiatry An/psycho/ca Bijwerkingen •  Belangrijke afwegingen: –  NNT voor eﬀect en NNH voor extrapiramidale verschijnselen en seda/e liggen dicht bij elkaar –  NNH voor erns/ge bijwerkingen CVA en overlijden is rela/ef laag (50-‐100) –  Voor alle bijwerkingen lijkt een dosis-‐eﬀect rela/e te gelden An/psycho/ca Contra-‐indica/es Alle AP: •  Voorzich/gheid geboden bij: –  Ouderen (orthosta/sche hypotensie) –  Ziekte van Parkinson (an/-‐dopaminerg eﬀect) –  Epilepsie (verhoogd insultrisico) Atypische AP: •  Contra-‐indica/e: –  Cardiovasculaire aandoeningen Haloperidol en risperidon: •  Contra-‐indica/e: –  Aangeboren of verworven verlengd QT-‐interval An/psycho/ca Plaatsbepaling •  Slechts geringe werkzaamheid van AP vergeleken met placebo op het verminderen van symptomen van probleemgedrag •  Aanwijzingen voor erns/ge bijwerkingen bij gebruik van AP •  Niet-‐medicamenteuze behandeling is eerste keus bij probleemgedrag bij ouderen met demen/e in het verpleeg-‐ of verzorgingstehuis Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Gebu 2013; 47: 27-‐33 An/psycho/ca Plaatsbepaling •  In de prak/jk: –  Bij erns/ge klachten of een risico voor medebewoners of zorgverleners evt. kortdurende behandeling met AP overwegen –  Risico’s van bijwerkingen zorgvuldig afwegen –  Eﬀec/viteit van het AP op korte termijn evalueren –  Awouwen/Stoppen bij stabiele situa/e gedurende 3 maanden •  Er is geen duidelijke voorkeur voor een bepaald AP •  De meeste ervaring is opgedaan met haloperidol en risperidon –  Startdosering 2 dd 0,5 mg –  Max dosering 2 dd 3 mg Verenso Richtlijn Probleemgedrag 2008 Gebu 2013; 47: 27-‐33 Referen/es • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Verenso Richtlijn probleemgedrag 2008 Geneesmiddelenbulle/n; 47: 27-‐33. Uitzending Tros Radar 26-‐5-‐2014 www.innova/ekringdemen/e.nl 27-‐5-‐2014 Zuidema et al. 2007 Int J Geriatr Psychiatry Nijk et al. 2009 Interna'onal Psychogeriatrics Zuidema et al. 2006 NTVG Schneider et al. 2006 Am J Geriatr Psychiatry Ruth et al. 2008 Am J Geriatr Psychiatry De Deyn et al. 1999 Neurology Wang et al. 2005 NEJM Huybrechts et al. 2012 BMJ Vragen?

Download Report