1 Juni – 1 Juin – 1 June 2014

Inschrijfformulier / formulaire d’inscription / registration form
1 Juni – 1 Juin – 1 June 2014
Hondenclub Thor Adres: Stationsstraat 220, 3150 Haacht België
www.hondenclubthor.be
OPEN “Belgian Winner Obedience” VdA-AdD 2014 CACIOB
Inschrijving moet binnen zijn ten laatste 16 Mei 2014
L’inscription doit être reçue au plus tard le 16 Mai 2014
Registration must be received no later than May 16, 2014
Eigenaar/propriétaire/owner:
Land/
Pays/country
Adres/adresse / adress:
Postcode/code postal
zip code :
Gemeente/commune/town
Tel:
Mail:
Geleider/conducteur
handler:
Club
Land/
Pays/country
Adres/adresse / adress:
Postcode/code postal
zip code :
Gemeente/commune/town
Tel:
Mail:
Naam hond/Nom chien
Dogs name
Sex :
Ras/Race/Breed
Werkboeknr/Workbook nr
Carnet de travail n° :
OB1
Chip / Tatoo
Nr.
OB2
15€
OB3
15€
R/M
T/F/B
Stamboom en Nr.:
Pedigree et N°:
Pedigree nr;
Geb datum/Date de
naissence / Date of
birth
CACIOB 20€
Aankruisen a.u.b. / Cocher s.v.p. / Check please
Een kopie van de stamboom en werkboek bijvoegen.! Annexer une copie du pédigrée et du carnet de travail! Attach a copy of pedigree and workbook.!
Dit alles opsturen naar de afgevaardigde VdA en het secretariaat van de sectie 4D mag worden verzonden per e-mail.
A envoyer au délégué de l’AdD et au secrétariat de la section 4D peut être envoyé par email.
To be sent to the delegate of the AdD and the secretariat of the section 4D may be sent by email.
Betaling van 15€ OB 1 & 2 en 20€ OB3 CACIOB storten op Rekening nr. IBAN BE16 3770 42780774 Bic: BBRUBEBB met vermelding: BW OB 2014 naam
geleider en naam hond.
Paiement de 15€ OB1 OB2 et 20€ OB3 CACIOB à verser au compte n° IBAN BE16 3770 42780774 Bic: BBRUBEBB avec mention : BW OB 2014 nom
conducteur et nom chien.
Payment of 15€ OB1 OB2 and OB3 20€ CACIOB to pay the account IBAN IBAN BE16 3770 42780774 Bic: BBRUBEBB with mention : BW OB 2014 handlers
name and dog name.
Afgevaardigde VdA / délégué AdD./ delegate VdA
Secretariaat/secrétariat sectie/section 4D.
Vanlerberghe Joël
Processieweg 13
BE-8810 Lichtervelde
Tel: 0032(0)51724059
Mail: [email protected]
Deplancke Jean-Pierre
Rochesterlaan 1A
BE-8470 Gistel
Mobil : 0032(0)477696375
Mail [email protected] Website: www.belgiumobedience4d.be
Handtekening-Signature
Stichtend lid
Membre Fondateur

Download Report