Intrekken autorisaties van bestaand certificaat

Versie 1.6
Formulier intrekken van autorisaties op bestaande certificaten
Dit formulier is bestemd voor het intrekken van eerder uitgegeven autorisaties op een certificaat.
Voor het volledig intrekken van een certificaat kunt u het formulier intrekken certificaten gebruiken.
Naam praktijk / instelling:
…………………………………………………………
-
AGB-code praktijk / instelling:
VECOZO-code (indien bekend):
Wijzigen autorisaties bestaand certificaat:
Gebruikersnaam of –nummer
…………………………………………………………
De autorisaties dienen te worden ingetrokken voor de volgende diensten:
- Verzekeringsrecht controleren (COV)
- Declareren (EDP)
- AZR-berichten versturen/ontvangen (AWBZ)
- AZR-notitieverkeer (AWBZ)
- Machtigingenportaal
- raadplegen
- raadplegen + indienen
- Informatieroutering (Onderhanden Werk)
- raadplegen
- raadplegen + indienen
INTREKKEN
INTREKKEN
INTREKKEN
INTREKKEN
INTREKKEN
INTREKKEN
INTREKKEN
INTREKKEN
Reden / toelichting aanvraag:
Voor akkoord: de contactpersoon of tekenbevoegde
Voeg een kopie legitimatie toe ter controle van uw handtekening.
Naam:
…………………………………………………………
Datum:
…………………………………………………………
Handtekening:
…………………………………………………………
Stuurt u dit formulier na invullen en ondertekenen per e-mail naar [email protected]

Download Report