2669 – Aanvraagformulier Speciale Hematologie

AANVRAAGFORMULIER SPECIALE HEMATOLOGIE Laboratoriumgeneeskunde
PATIËNTGEGEVENS (volledig invullen of vignet kleven a.u.b). Naam: ……………………………………….……………………………………… Voornaam: ………………………………..……………… Gesl.: M / V Adres: ……………………………………………………………… Nr. ……….. Postnr.: …………. Gemeente: …………..................................... AANVRAGER Dr. …………………………………………………… RIZIV nr.: ……..………………………………….. Geboortedatum: ‐‐ Aanvraagdatum (DD‐MM‐JJJJ): Mutualiteitsgegevens: …………………………………………………….. Ambulant  Verblijvend  Rijksregisternummer: ………………………………………………………….. ‐‐ Handtekening: ………………………………….. KLINISCHE GEGEVENS  Diagnose  Diagnose/stagering  Follow‐up  Groeifactoren  Anti‐CD20 therapie ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. STAALIDENTIFICATIE Afnamedatum (DD‐MM‐JJJJ): ‐‐ Afnametijdstip (UU‐MM): ‐ Vers materiaal  Perifeer bloed  Lumbaal vocht  Andervocht (specifieer): ……………………………………….  Beenmerg  Klierbiopt  Ander biopt (specifieer): ……………………………………….  BAL‐vocht Volume IN: ……………….  Niet‐roker Volume UIT: ……………..  Roker Voor paraffine‐ingebed materiaal zie aanvraagformulier Moleculaire Hemato‐Pathologie (nr. 2695) AANGEVRAAGDE ANALYSES
Beenmerg morfologie Moleculaire analyse (* RNA analyse)  Sternum  Crista  Op indicatie Immunofenotypering  Op indicatie  Typering WBC in het kader van uitsluiten/diagnose van een leukemie of lymfoom  Typering WBC in het kader van follow‐up van een leukemie of lymfoom  804 Lymfocytensubsets op PB  830 PNH  835 Opvolgen anti‐CD20 therapie  526 BAL vocht cytose/formule staal II  803 BAL lymfocytensubsets (CD4/CD8)  8030 Probabiliteitsberekening DD ILD  8031 Fe‐kleuring op BAL vocht  Ig genherschikking (B‐celclonaliteit)  TCR genherschikking (T‐celclonaliteit)  bcl1/IgH t(11;14)  bcl2/IgH t(14;18)  Myc/IgH t(8;14)  MYD88 L265P  FISH del17p (p53)  Andere FISH CLL: …………………………………………………………….  Screening DNA/RNA afwijkingen acute leukemie*  WT1 overexpressie*  5600 Follow‐up Acute leukemie: type: ………………………….  5744 BCR/ABL t(9;22)FU acute leukemie  5528 JAK‐2 mutatie*  5529 Calreticulin (exon 9 mutaties)  5742 BCR/ABL t(9;22)diagnose MPD (CML)  5743 BCR/ABL t(9;22) FU CML  Andere:……………………………………………………………………………. 2669 ‐ B.KHB.60 – v13
Contactgegevens :  Alg. secretariaat:  Klinisch Bioloog Hematologie:  1|2
Voor informatie over de onderzoeken, staalname en transport: zie labogids Infoland of www.azdelta.be
Ardolab, Ardooisesteenweg 276, 8800 Roeselare [email protected]  (051‐23) 7196 [email protected]  (051‐23) 3926  (051‐23) 7974 Voorbehouden voor het laboratorium Flowcytometrie Moleculaire analyses  5510 Staal voor DNA analyse  5700 Wegzetten staal voor LMD 804 Lymfocytensubsets ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56) 802 Lymfocyten op collecte (donorlymfocyten) ( CD45, CD3, CD4, 803 BAL vocht ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, CD103) Chronische diagnose/stagering  5730 Ig genherschikking  5734 TCR genherschikking  5738 bcl1/IgH t(11;14)  5740 bcl2/IgH t(14;18)  9345 MYD88 L265P  5520 Ig VH mutatie analyse  5533 FISH CLL  5536 FISH del17p (p53)  5537 FISH del11q  5534 FISH t(11;14)  5535 FISH t(14;18)  5538 FISH MYC translocatie (o.a. t(8;14)) 830 PNH WBC 832 PNH RBC 2|2
CD19, CD7) CD14, CD15, CD16, CD22, CD33, CD34, CD36, CD38, CD42a, CD56, CD61, CD64, CD117, CD235, HLA DR) 817 Acute leukemie 2e lijn B ( CD45, CD10, CD13, CD19, CD20, CD22, CD33, CD34 CD38, 815 Acute leukemie 2e lijn T/onrijp T‐NHL ( CD45, CD1a, CD3, CD10, CD34, TdT, cyCD3) 822 AML FU ( CD45, CD13, CD33, CD34, CD36, CD38, CD117, HLA DR) CD117, TdT, cyµ, sIgM) 824 Hematogonen 825 Follow‐up B‐ALL ( CD45, CD10, CD19, CD20, CD22, CD34 CD38, TdT) 801 Screening PB/BM 828 BIOPT ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38) ( CD45, CD10, CD19, CD20, CD22, CD34 CD38, TdT) 810 NHL/CLL(PB/BM) Acute follow‐up  5750 WT1 overexpressie BM  5751 WT1 overexpressie PB  5733 Ig genherschikking  5737 TCR genherschikking ( CD59) 809 Screening blasten ( CD45, CD34, CD117) 813 Acute leukemie 1e lijn ( CD45, CD34, MPO, cyCD3, cyCD79a, CD3, 822 Acute leukemie 2e lijn myeloid ( CD45, CD2, CD4, CD11b, CD13, Acute diagnose  5598 Translocaties acute leukemie  5748 WT1 overexpressie BM  5749 WT1 overexpressie PB  5747 BCR/ABL t(9;22) (igv B‐ALL)  5732 Ig genherschikking (igv ALL)  5736 TCR genherschikking (igv ALL) ( CD45, FLAER, CD14, CD24, CD15, CD64) Chronische follow‐up  5731 IgH chronische follow‐up  5735 TCR chronische follow‐up  5739 bcl1/IgH t(11;14) follow‐up  5741 bcl2/IgH t(14;18) follow‐up  5536 FISH del17p (p53) CD8, CD19, CD16, CD56) 818 HCL/Miltbiopt 806 Plasmacellen ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38, CD23, CD79b, CD200, FMC7) ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38, CD23, CD79b, CD200, FMC7) ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38, CD23, CD79b,
CD200, FMC7, CD103, CD22, CD11c, CD25) ( CD45, CD38, CD138, CD19, CD20, CD56, CD117, cykappa, cylambda) 811 Follow‐up CLL ( CD45, 840 Follow‐up MCL ( CD45, 812 Follow‐up HCL ( CD45, 819 Follow‐up FL 835 Opvolgen anti‐CD20 therapie 835 Opvolgen anti‐CD22 therapie CD3, CD5, CD10, CD19, CD20, CD43, CD79b) CD5, CD19, CD20, CD200, kappa, lambda) CD19, CD20, CD22, CD103) ( CD45, CD10, CD19, CD20, CD38, kappa, lambda) ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, CD20) ( CD45, CD3, CD19, CD16, CD56, CD20, CD22) 805 Rijp T NK‐LGL ( CD45, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD19, CD20, CD25, CD56, 895 EKE WIV 896 EKE SKML (leukemie/lymfoom) 897 Lumbaal vocht (invasie leukemie/NHL?) ( CD45, CD3, CD14, CD19, CD34, kappa, lambda, CD57, TCR, TCR, HLA DR) CD5, CD10)

Download Report