AANVRAAGFORMULIER Speciale Hematologie: Beenmerg

Laboratorium Klinische Biologie Ardolab Ardooisesteenweg 276 8800 Roeselare Campus Menen Oude Leielaan 6 8930 Menen Campus Wilgenstraat Wilgenstraat 2 8800 Roeselare Campus Brugsesteenweg Brugsesteenweg 90 8800 Roeselare AANVRAAGFORMULIER Speciale Hematologie: Beenmerg, Immunofenotypering en Moleculaire Hematologie PATIËNTGEGEVENS (volledig invullen of vignet kleven a.u.b). Naam: ……………………………………….……………………………………… Voornaam: ………………………………..……………… Gesl.: M / V Adres: ……………………………………………………………… Nr. ……….. Postnr.: …………. Gemeente: …………..................................... Geboortedatum: ‐‐ AANVRAGER Dr. …………………………………………………… RIZIV nr.: ……..………………………………….. Aanvraagdatum (DD‐MM‐JJJJ): ‐‐ Mutualiteitsgegevens: …………………………………………………….. Ambulant  Verblijvend  Opnamenummer: …………………………………………………………….. Handtekening: ………………………………….. KLINISCHE GEGEVENS  diagnose  diagnose/stagering  follow‐up  groeifactoren  anti‐CD20 therapie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… STAALIDENTIFICATIE Afnamedatum (DD‐MM‐JJJJ): ‐‐ Afnametijdstip (UU‐MM): ‐ Vers materiaal  perifeer bloed  vocht (specifieer): ……………………………………….  beenmerg  biopt (specifieer): ……………………………………….  BAL‐vocht volume IN: ……………….  niet‐roker volume UIT: ……………..  roker Voor paraffine‐ingebed materiaal zie aanvraagformulier Moleculaire Hemato‐Pathologie (code 2695) AANGEVRAAGDE ANALYSES Beenmerg morfologie Moleculaire analyse (* RNA analyse)  sternum  Typering WBC in het kader van follow‐up van een leukemie of lymfoom  op indicatie  Ig genherschikking (B‐celclonaliteit)  TCR genherschikking (T‐celclonaliteit)  bcl1/IgH t(11;14) PCR  FISH   bcl2/IgH t(14;18) PCR  FISH   NPM/ALK t(2;5)   Ig VH mutatieanalyse  FISH bij CLL  Screening translocaties Acute leukemie  WT1 overexpressie  804 Lymfocytensubsets op PB  830 PNH  835 opvolgen anti CD20 therapie  526 Balvocht cytose/formule staal II  803 BAL lymfocytensubsets (CD4/CD8)  8030 Probabiliteits berekening DD ILD
 5536 FISH del17p (p53)  5600 Follow‐up Acute leukemie: type:  5528 JAK‐2 mutatie*  5742 BCR/ABL t(9;22)diagnose MPD (CML)  5743 BCR/ABL t(9;22) FU CML  5747 BCR/ABL t(9;22) diagn acute leukemie  5744 BCR/ABL t(9;22)FU acute leukemie  crista Immunofenotypering  op indicatie  Typering WBC in het kader van uitsluiten/diagnose van een leukemie of lymfoom Contactgegevens Klinisch Bioloog: Secretariaat:  [email protected]  [email protected] 2669 ‐ B.KHB.60 – v12  (051‐23) 3926  (051‐23) 7196  (051‐23) 7974 Voor informatie over de onderzoeken, staalname en transport: zie labogids Infoland of www.azdelta.be Voorbehouden voor het laboratorium Moleculaire analyses Flowcytometrie  5510 staal voor DNA analyse  5700 wegzetten staal voor LMD Chronische diagnose/stagering  5730 Ig genherschikking  5734 TCR genherschikking  5738 bcl1/IgH t(11;14)  5740 bcl2/IgH t(14;18)  5504 NPM/ALK t(2;5)  5525 cycline D1 expressie  5520 Ig VH mutatie analyse  5533 FISH CLL  5536 FISH del17p (p53)  5534 FISH t(11;14)  5535 FISH t(14;18)  5742 BCR/ABL t(9;22)  5528 JAK‐2 mutatie Chronische follow‐up  5731 IgH chronische follow‐up  5735 TCR chronische follow‐up  5739 bcl1/IgH t(11;14) follow‐up  5741 bcl2/IgH t(14;18) follow‐up  5743 BCR/ABL t(9;22)  5536 FISH del17p (p53) Acute diagnose  5598 translocaties acute leukemie  5747 BCR/ABL t(9;22)  5748 WT1 overexpressie BM  5749 WT1 overexpressie PB  5732 Ig genherschikking  5736 TCR genherschikking Acute follow‐up  5600 follow‐up transloc AL: type:  5744 BCR/ABL t(9;22)  5750 WT1 overexpressie BM  5751 WT1 overexpressie PB  5733 Ig genherschikking  5737 TCR genherschikking 804 lymfocytensubsets ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56) 802 lymfocyten op collecte (donorlymfocyten) ( CD45, CD3, CD4, CD8, 803 BAL vocht ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, CD103) 830 PNH WBC 832 PNH RBC ( CD45, FLAER, CD14, CD24, CD15, CD64) ( CD59) 809 screening blasten ( CD45, CD34, CD117) 813 acute leukemie 1e lijn ( CD45, CD34, MPO, cyCD3, cyCD79a, CD3, CD19, CD7) 822 acute leukemie 2e lijn myeloid ( CD45, CD7, CD4, CD11b, CD13, CD14, CD15, CD16, CD22, CD33, CD34, CD36, CD38, CD42a, CD56, CD61, CD64, CD117, CD235, HLA DR) 817 acute leukemie 2e lijn B ( CD45, CD10, CD13, CD19, CD20, CD22, CD33, CD34 CD38, CD117, 815 acute leukemie 2e lijn T/onrijp T‐NHL ( CD45, CD1a, CD3, CD10, CD34, TdT, cyCD3) 822 AML FU ( CD45, CD13, CD33, CD34, CD38, CD64, CD117, HLA DR) TdT, cyµ, sIgM) 824 hematogonen (
825 Follow‐up B‐ALL (
CD45, CD10, CD19, CD20, CD22, CD34 CD38, TdT) CD45, CD10, CD19, CD20, CD22, CD34 CD38, TdT) 801 screening PB/BM ( CD45,
828 BIOPT ( CD45, CD3, CD4, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38) CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38, CD23, CD79b, CD43, CD200, FMC7) 810 NHL/CLL(PB/BM) ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38, CD23, CD79b, CD43, CD200, FMC7) 818 HCL/Miltbiopt ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, kappa, lambda, CD5, CD10, CD20, CD38, CD23, CD79b, CD43, CD200, FMC7, CD103, CD22, CD11c, CD25) 806 plasmacellen ( CD45, CD38, CD138, CD19, CD20, CD56, CD117, cykappa, cylambda) 811 follow‐up CLL ( CD45, CD3, CD5, CD10, CD19, CD20, CD43, CD79b) 840 follow‐up MCL ( CD45, CD5, CD19, CD20, CD200, kappa, lambda) 812 follow‐up HCL ( CD45, CD19, CD20, CD22, CD103) 819 follow‐up FL ( CD45, CD10, CD19, CD20, kappa, lambda) 835 Opvolgen anti‐CD20 therapie ( CD45, CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56, CD20) 835 Opvolgen anti‐CD22 therapie ( CD45, CD3, CD19, CD16, CD56, CD20, CD22) 805 rijp T NK‐LGL ( CD45, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD16, CD19, CD20, CD25, CD56, CD57, 895 EKE WIV 896 EKE SKML (leukemie/lymfoom) 897 Lumbaal vocht (invasie leukemie/NHL?) ( CD45, CD3, CD14, CD19, CD34, kappa, lambda, CD5, 2669 ‐ B.KHB.60 – v12 CD19, CD16, CD56) Voor informatie over de onderzoeken, staalname en transport: zie labogids Infoland of www.azdelta.be TCR, TCR, HLA DR) CD10)

Download Report