RISICOMANAGEMENT SUÏCIDALITEIT PROCEDURE VAN DE

RISICOMANAGEMENT SUÏCIDALITEIT PROCEDURE VAN
DE PRAKTISCHE GGZ
(SEPTEMBER 2014)
DOELSTELLING
Het doel van deze procedure is om beleid te bepalen en de kaders aan te geven voor
systematische risicomanagement van suïcidaliteit.
BEGRIPSBEPALINGEN
Suïcide-ideatie: denken aan of overwegen van suïcide.
Suïcide: gedrag met dodelijke afloop als gevolg van door patiënt zelf geïnitieerde en
uitgevoerde handeling(en), die werd(en) ondernomen in de wetenschap of
verwachting van de afloop.
Suïcidepoging: gedrag zonder dodelijke afloop, welk gedrag (opzettelijk of
weloverwogen
Uitgevoerd) eruit bestaat dat cliënt zichzelf verwondt of een zodanige hoeveelheid
van een bepaalde stof inneemt dat de norm voor wat algemeen als therapeutisch
wordt beschouwd wordt overschreden. Met het gedrag bedoelt cliënt via de feitelijke
of mogelijke lichamelijke gevolgen daarvan bepaalde gewenste veranderingen te
bewerkstelligen. Opzettelijk betekent overigens niet altijd weloverwogen. Vaak
vinden suïcidepogingen plaats in een opwelling tijdens een crisissituatie zonder dat
een patiënt zijn motieven en de gevolgen van zijn daad geheel kan overzien.
Suïcidaliteit: het totale spectrum van suïcide-ideaties, suïcideplannen,
suïcidepogingen en een gerealiseerde suïcide. Suïcidaliteit betreft het in meer of
mindere mate verlangen naar het einde van het leven/lijden of de dood waarbij
doorgaans verschillende motieven tegelijkertijd een rol spelen. Veelal is er een
innerlijk conflict over willen leven of sterven. Het is waarschijnlijk dat maar zelden
iemand zonder enige ambivalentie zijn leven wil beëindigen. Motieven zijn in
meerdere of mindere mate (soms in het geheel niet) bewust, en bewuste motieven
worden vaak geheim gehouden en dus ontkend (veelal vanwege schaamte of angst
voor onbegrip). In feite is iemand deels wel en deels niet bewust of hij deels wel of
geen einde aan zijn leven wil maken dan wel zijn situatie wil veranderen. De
verschillende typen suïcidaliteit overlappen elkaar en volgen elkaar soms bij één
persoon op.
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
[email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710
E
DEMOGRAFISCHE VARIABELEN
Naar schatting overwoog 1 op de 8 Nederlanders ooit in zijn leven serieus om suïcide
te plegen. Eén op de 20 à 25 volwassenen heeft tenminste eenmaal in zijn leven een
suïcidepoging gedaan. Verder geldt:





Mannen lopen 1½ à 2 maal groter risico dat de suïcidepoging slaagt (hardere
methoden).
Vrouwen doen meer pogingen, in 75% van de gevallen met medicijnen.
Suïcidecijfer onder ouderen is de laatste 30 jaar constant.
Jongeren doen vaker een poging; bij ouderen slaagt de poging vaker.
Bij jongeren is suïcide de 3e doodsoorzaak (na verkeer en kanker).
GEWENSTE ATTITUDE VAN DE ZORGVERLENER
Hoe dan ook een suïcide willen voorkomen, kan leiden tot een afwijzende reactie ten
aanzien van suïcidaliteit. Daarmee kan het gevoel van isolement bij de cliënt juist
worden versterkt. Vooral na een poging is er ontreddering, grote behoefte aan steun
en angst voor straf of morele afkeuring. Met een open, directe en neutrale
benadering ontstaat eerder contact met de persoon in kwestie over de gevoelens en
achterliggende motieven. De ruimte ervaren om vrij over suïcidaliteit te spreken kan
het belangrijkste levensanker zijn en het isolement doorbreken. Tegelijk is een
rustige, tactvolle, zorgvuldige en ook actieve en doortastende aanpak vereist,
waaruit tevens betrokkenheid en zorg spreekt. Het contact moet gericht zijn op
houvast, uitzicht op verandering en hoop, waarbij tevens opgepast moet worden
voor valse verwachtingen.
EIGEN BELEVINGEN VAN DE HULPVERLENER
Hulpverlening aan suïcidale cliënten doet een fors beroep op het persoonlijk
functioneren van de hulpverlener. Wees bedacht op eigen gevoelens en belevingen
zoals:





Een te positieve of optimistische kijk op het verloop van de behandeling door
reddersfantasieën en grootheidsideeën.
Verdringing mogelijkheid suïcide door angst voor mislukking van wie of wat,
verlating, eigen suïcidale gevoelens of angst om met suïcidaliteit om te gaan.
Al of niet bewuste gevoelens van vijandigheid jegens de patiënt.
Afstomping en gewenning ten aanzien van suïcidaliteit.
Angst om na een suïcide te worden gezien (of zichzelf te zien) als een
incompetente hulpverlener. De kans is heel klein dat een hulpverlener nooit een
suïcidale cliënt door suïcide zal verliezen.
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
E [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710
UITGANGSPUNTEN BIJ INTERVENTIES
 Suïcidale verlangens zijn onvermijdbaar, te verwachten, logisch. Een menselijke
reactie op onhoudbare levensomstandigheden.
 Suïcidale verlangens weerspiegelen een ondraaglijk bestaan, onmacht en
isolement en geven zowel de wens aan het bewustzijn te stoppen als de wens
anderen te mobiliseren.
 Suïcidaliteit heeft altijd relationele aspecten. Een wraakelement is vaak
herkenbaar. Partners en familieleden dienen bij de behandeling betrokken te
worden.
 Suïcidaliteit weerspiegelt autonomie. Het feit dat mensen proberen autonomie
(vaak nog het laatste wat een patiënt meent te hebben) te herwinnen verdient
aanmoediging.
 Cliënten met suïcidale gedachten kunnen vaak aan niets anders meer denken.
 De vorm van suïcidale communicatie is niet makkelijk te vertalen in ernst van
voortdurend risico.
 Contact maken (en houden) over suïcidale verlangens vermindert het risico van
isolement.
 Vrijuit bespreken van gevoelens, gedachten en doodsverlangens komt tegemoet
aan het appèlkarakter, verlicht het isolement; negeren of bagatelliseren van
deze gedachten versterkt de wens het bewustzijn te stoppen. Vragen naar
suïcidegedachten werkt preventief.
 Er ontstaat snel een verwachting over veroordeling van de suïcidegedachten, dat
de hulpverlener er niet over wil praten of bang is voor een poging, waardoor de
communicatie erover wordt bemoeilijkt. Vaak ook uit angst voor consequenties
zoals een opname of uit schaamte.
SYSTEMATISCH ONDERZOEK NAAR SUÏCIDALITEIT THEORIE
Een systematisch en regelmatig onderzoek naar suïcidaliteit omvat een aantal
factoren, die gedurende de behandelrelatie, en op specifieke risicomomenten, elk
afzonderlijk en in combinatie met elkaar gewogen dienen te worden.




Langdurige en actuele kwetsbaarheidsfactoren.
Langdurige en actuele Beschermingsfactoren.
Inschatting van de actuele suïcide-ideatie.
Beschikbaarheid van letale middelen.
RISICOFACTOREN SUÏCIDE
De meest zwaarwegende factoren op korte termijn zijn suïcide-ideatie (hoe
concreter de plannen, hoe hoger het risico) en op korte en langere termijn eerdere
suïcidepogingen. Verder gelden de volgende kwetsbaarheidsfactoren en
psychosociale risicofactoren:
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
[email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710
E
Ziektegerelateerde factoren / langdurige kwetsbaarheidfactoren
 Depressie; zeker als dit gepaard gaat met psychologische kwetsbaarheidfactoren.
 Schizofrenie.
 Alcohol- en drugsmisbruik.
 Angststoornissen.
 Eetstoornissen; met name anorexia nervosa.
 Traumatische gebeurtenis (ook later dan in de vroege jeugd).
 Een lichamelijke ziekte, met name wanneer deze tot invaliditeit en ADLafhankelijkheid heeft geleid.
 Hechtingsproblemen; zeker als deze hebben geleid tot een
persoonlijkheidsstoornis. In het bijzonder: een borderline
persoonlijkheidsstoornis en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ook bij
onveilige hechting die gebaseerd is op trauma’s in de vroege jeugd (bijvoorbeeld
incest), is het risico op suïcide groter, zoals bij de dissociatieve
identiteitsstoornis. Zowel bij personen met borderlineproblematiek als bij
personen met een dissociatieve identiteitsstoornis mag slechts met grote
voorzichtigheid een systematische risicotaxatie suïcide worden gedaan. Bij de
eersten omdat er risico is op manipulatie; bij de tweede groep omdat er altijd
wel een aantal alters (deelpersoonlijkheden) zijn die suïcidaal zijn en die (door er
regelmatig naar te vragen) meer op de voorgrond gaan treden.
Psychologische kwetsbaarheidfactoren
 Hopeloosheid/wanhoop.
 Negatief zelfbeeld.
 Neiging tot rumineren/piekeren.
 Agitatie.
 Impulsiviteit.
 Dichotoom denken en rigiditeit.
 Gebrekkige probleemoplossing.
 Perfectionisme.
 Anhedonie (volledig ontbreken van plezierbeleving).
Een deel van de psychologische kwetsbaarheidsfactoren kan direct gekoppeld zijn
aan een depressie (hopeloosheid, negatief zelfbeeld, agitatie). Andere
kwetsbaarheidfactoren kunnen ook voort blijven bestaan tussen de depressies in
(dichotoom denken, gebrekkige probleemoplossing, impulsiviteit, negatief zelfbeeld).
Psychosociale factoren en risicomomenten
 Suïcidaal model in omgeving.
 Recent verlies.
 Statusverlies / financieel verlies.
 Ernstige vernedering.
 Alleenwonend; met name indien zonder partner die elders woont.
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
E [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710










Sociaal isolement.
Vluchtelingen.
Gedetineerden.
Geslacht en leeftijd (middelbaar, mannen).
Nabestaanden van een suïcide.
Pas ontslagen zijn uit zorg.
Separeren en afzonderen.
Verminderde coping.
Eerste weken van een klinische opname.
Wisseling van hulpverlener.
BESCHERMINGSFACTOREN SUÏCIDE
 Geborgenheid in een liefhebbend gezin of familieverband.
 Langdurige en hechte partnerrelatie.
 Vrienden en een uitgebreid sociaal netwerk.
 Religie: een sterk religieus leven en betrokkenheid bij een kerkgemeenschap.
EEN INSCHATTING MAKEN VAN ACTUELE SUÏCIDE-IDEATIE
Voor een inschatting van de actuele suïcide ideatie is de kwaliteit van de
vertrouwensrelatie met de cliënt belangrijk. Het is van belang om uit te vragen hoe
specifiek de huidige gedachten, verlangens en plannen voor suïcide bij de cliënt zijn.
Hierbij geldt hoe gedetailleerder en concreter de plannen en gedachten zijn, des te
hoger het suïciderisico.
Naarmate de cliënt wanhopiger is en minder toekomstperspectief ziet, is het
suïciderisico op dat moment groter. Het belang van de actuele suïcide-ideatie wordt
bepaald tegen de achtergrond van langdurige kwetsbaarheids- en
beschermingsfactoren. Een sterke suïcide-ideatie hoeft vanwege vele
beschermingsfactoren niet riskant te zijn en een groot aantal
kwetsbaarheidsfactoren kan geringe mate van suïcide-ideatie wel riskant maken.
Een ogenschijnlijke verbetering van het psychiatrisch toestandsbeeld van de cliënt
kan een vergroting van het suïciderisico betekenen. Dit cliënt wordt immers vitaler
en mobieler en hierdoor beter in staat om eventuele plannen tot uitvoering te
brengen. Om die reden is (een) continue weging van het suïciderisico noodzakelijk.
BESCHIKBAARHEID VAN LETALE MIDDELEN
De aanwezigheid of beschikbaarheid van letale middelen om suïcide te plegen en ook
de toevallige nabijheid van een hoge flat of spoorweg kan bij emotionele
ontreddering doorslaggevend zijn. Probeer letale middelen daarom zoveel als
mogelijk te elimineren.
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
[email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710
E
SYSTEMATISCH ONDERZOEK NAAR SUÏCIDALITEIT PRAKTIJK
Uiteraard vindt onderzoek plaats als er sprake is van een suïcidedreiging (vaag en
acuut) of een suïcidepoging. Daarnaast dient het risico op suïcide beoordeeld te
worden in de volgende situaties:









Intake.
Crisiscontact.
Bijzondere omstandigheden in de behandelrelatie en/of in het behandelteam
(verwijzing, langere afwezigheid van behandelaar, wisseling van behandelaar).
Opname.
Eerste weken van klinische opname.
Voor verlof en ontslag uit klinische opname.
Eerste drie maanden na ontslag uit klinische opname.
Separatie.
Verandering in het psychiatrisch toestandsbeeld.
INTERVENTIES
In het onderstaande schema is een overzicht gegevens van te plegen interventies op
basis van de ernst en kenmerken van het suïciderisico:
Ernst
Licht
Kenmerken
 Vluchtige gedachten aan
suïcide.
 Wil liever leven.
 Speelt met het idee als
mogelijkheid.



 Sterk impulsieve suïcidewens

Ambivalent en doorgaan met leven

wisselen elkaar af.
 In het teken van een breuk 
met anderen (teleurstelling,
wraak).

 Gedachten als “niemand zal 
me missen” en “ze zijn beter
af zonder mij”.


interventies
Gespreksbehandeling en eventueel
medicatie.
Ook in latere fase van de behandeling
weer navraag doen naar suïcidaliteit.
Laten weten dat over dit onderwerp
kan worden gesproken.
Maak contact met de cliënt.
Goede behandelrelatie biedt patiënt
bescherming.
Zoek toetsing bij collega over
vervolgstappen.
Maak een crisis/signaleringsplan.
Geef de cliënt geen valse hoop en
beloof niet meer dan je kunt
waarmaken.
Beloof geen onvoorwaardelijke
geheimhouding; uit wel je
bezorgdheid.
Maak cliënt attent op
www.113online.nl: een mogelijkheid
voor suïcidale cliënten om via
internet te allen tijde hulp te krijgen.
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
E [email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710
Ernstig
Zeer
ernstig
 Kan aan bijna niets anders 
meer denken dan aan
suïcide.
 Wanhopig.

 Heeft methoden overwogen
en een plan gemaakt.

 Heeft zichzelf nauwelijks
onder controle.

 Is niet bang voor gevaar en
neemt allerlei risico’s.
 Suïcide lijkt de enige

oplossing voor de problemen
(tunnelvisie).
 Geen zicht op alternatieve 
oplossingen.








Wanhopig.

Ontredderd.
Blikvernauwing.

Kan alleen maar aan suïcide
denken.

Kan niet wachten met suïcide

plegen.
Heeft zichzelf niet onder
controle.
Wil niet verder leven.
Slapeloos.
Intensiveren van de ambulante
behandeling of de cliënt (deels) laten
opnemen.
De cliënt niet alleen laten in situaties
tijdens de crisisdienst. Pleeg overleg.
Een belafspraak maken voor de
volgende dag.
Checken of er beschikbaarheid van
middelen is en laat de cliënt
eventueel medicatie inleveren.
Schakel collega (psychiater) in.
De cliënt niet alleen laten totdat er
hulp is.
Familie betrekken, maar niet als de
cliënt geen contact met iemand wil.
Mogelijk moet de familie ontlast
worden.
Behandeling bieden gericht op
bescherming en contact.
100% bescherming bieden tijdens de
crisisdienst.
De cliënt niet alleen laten.
In samenspraak met collega
(psychiater) besluiten om de cliënt te
laten opnemen.
VERSLAGLEGGING EN MELDING DOEN BIJ DE INSPECTIE
Kwaliteit en continuïteit van zorg vereisen dat in het cliëntendossier zorgvuldig
aantekening wordt gehouden van het risico op suïcide. Informatie over
suïcidebeoordelingen en interventies dienen ook te worden vermeld in het
cliëntendossier. Suïcides en suïcidepogingen zonder dodelijk gevolg - maar met
(dreiging van) ernstig blijvend letsel - moeten aan de inspectie worden gemeld. De
melding wordt gevolgd door een intern onderzoek.
KWALITEIT EN BORGING
Om de kwaliteit van het suïcidepreventiebeleid te borgen en te verbeteren wordt de
informatie uit interne onderzoeksverslagen en conclusies van de inspectie besproken
binnen de gehele organisatie tijdens zorginhoudelijke overlegmomenten.
De Praktische GGZ | Oostwaarts 5E | 2711 BA Zoetermeer | T 085 273 58 57 | F 079 360 23 56
[email protected] | W www.depraktischeggz.nl | Banknummer NL65 ABNA 0406 8077 87
BTW nummer 8527.56.124.B01 | KvK nummer 578 32 676 | AGB instellingscode 22-220710
E