Download PDF - Praktijk Hagedoorn

PP
Praktijk voor Psychiatrie en Psychotherapie b.v.
P
Vosbergerweg 1, 8181 JG Heerde. FAX: 0848359631
VERWIJSBRIEF:
BASIS GGZ OF SPECIALISTISCHE GGZ
Graag omcirkelen BASIS GGZ of SPECIALISTISCHE GGZ . Zie achterzijde voor toelichting
VERWIJZER
Naam verwijzer
: ……………………………………. Datum aanmelding
: ………………………………………..
Telefoon/Fax (intercollegiaal)
: ……………………………………. Adres
: ………………………………………..
AGB-code:
: ………………………………….......Postcode/Plaats
: ………………………………………..
: ………………………………..M/V BSN (Burger service nummer)
: …………………………………………
CLIENT GEGEVENS
Voorletter(s)/Naam
Meisjesnaam (indien getrouwd) : …………………………………… . Geboortedatum
: …………………………………………
Adres
: …………………………………….. Verzekering (naam en nummer):…………………………………………
Postcode/Plaats
: …………………………………….. Naam contactpersoon
: …………………………………………
Telefoon/Mobiel
: …………………/06………………. Telefoon contactpersoon
: …………………………………………
E-mail
: ……………………………………............................................................................................................
ACHTERGROND INFORMATIE
Klacht, vraagstelling:
Vermoeden DSM IV-stoornis? Zo ja, Welke?
Relevante comorbiditeit:
Middelengebruik: roken / alcohol / drugs:
Reeds ingestelde behandeling, incl. resultaat:
Medicatie actueel incl. startdatum:
Relevante psychiatrische voorgeschiedenis en/of bijzondere omstandigheden:
Andere hulpverleners/ instellingen betrokken? Zo ja, naam en contactgegevens:
Diagnostiek/ conclusie:
PP
P
Praktijk voor Psychiatrie en Psychotherapie b.v.
Vosbergerweg 1, 8181 JG Heerde. FAX: 0848359631
PROCEDURE VOORSTEL
□ Diagnostiek
□ (overname) Behandeling
□ Heraanmelding (< 1 jaar)
□ Medicatie/ behandeladvies
□ Second opinion
□ Overig…………………………….
□ Vooroverleg gewenst: JA / NEE
BESLISBOOM VERWIJZING:
o
o
o
o
Ernst problematiek:
o
Licht; relatie weinig kernsymptomen. / enige belemmeringen. (BGGZ)
o
Matig; kernsymptomen zijn aanwezig / waarneembare beperkingen in het functioneren. (BGGZ)
o
Ernstig: de meeste symptomen zijn aanwezig / uitval of substantiële beperkingen in het functioneren.(SGGZ)
Risico:
o
Licht: geen aanwijzingen voor (zelf) verwaarlozing / decompensatie / suïcide / geweld / kindermishandeling (fysiek en
emotioneel) / automutilatie. (BGGZ)
o
Matig: latent risico op (zelf) verwaarlozing / decompensatie / suïcide / geweld / kindermishandeling (fysiek en
emotioneel) / automutilatie. (BGGZ)
o
Hoog: duidelijke (intuïtieve) aanwijzingen voor (zelf) verwaarlozing / decompensatie / suïcide / geweld /
kindermishandeling (fysiek en emotioneel) / automutilatie. (SGGZ)
Complicerende factoren:
o
Enkelvoudig beeld / geen complicerende factoren ; geen complicerende factoren vanuit persoonlijkheid / een
somatische aandoening of psychosociale stressfactor. (BGGZ)
o
Meervoudige problematiek / complicerende factoren; meerdere psychiatrische aandoeningen (angst en depressie) of
complicerende factoren vanuit persoonlijkheid / een somatische aandoening of psychosociale stressfactor. (SGGZ)
Beloop;
o
Eerste episode (BGGZ)
o
Recidief. (SGGZ)

Download Report