Aanvraagformulier Zvw-pgb

pagina 1
INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING
Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het
Reglement Zorgverzekeringswet persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) verpleging en verzorging goed door te lezen en de
aanvraagformulieren volledig in te vullen en te ondertekenen. Het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging kunt u vinden via
www.onvz.nl/polisvoorwaarden. De ingevulde aanvraagformulieren stuurt u naar ons retour. Wanneer u de wettelijk vertegenwoordiger bent,
stuurt u een kopie van de wettelijke vertegenwoordiging (bijvoorbeeld een rechterlijke uitspraak of bewijs van voogdijschap) mee.
Wat kunt u verwachten?
Na ontvangst van uw aanvraagformulieren controleren wij de inhoud en volledigheid hiervan en beoordelen wij of u geschikt bent om
zelfstandig een Zvw-pgb te beheren. U wordt door de beoordelaar van uw aanvraag gebeld voor een ‘bewuste keuze gesprek’. Het is ook
mogelijk dat we u uitnodigen voor een gesprek bij ons op kantoor. Binnen zes weken na ontvangst van uw volledig ingevulde aanvraagformulieren krijgt u schriftelijk bericht over de beoordeling hiervan.
Hoe declareert u?
De originele nota’s van uw formele zorgverleners en de uren van de zorg geleverd door natuurlijke personen dient u schriftelijk of bij
voorkeur via MijnONVZ in bij ONVZ. U moet hiervoor het ONVZ Zvw-pgb verpleging en verzorging declaratieformulier gebruiken. Dit formulier is te downloaden op www.onvz.nl/declaratieformulieren of aan te vragen bij het ONVZ Service Center.
Wat stuurt u naar ons op?
•• Aanvraagformulieren deel 1, deel 2 en deel 3
•• Eventueel een kopie van het bewijs van wettelijke vertegenwoordiging
U kunt deze formulieren sturen naar:
ONVZ Zorgverzekeraar
Afdeling Machtigingen
Postbus 392
3990 GD Houten
U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.
Meer weten?
Heeft u nog vragen? Neem dan gerust contact op met ons Service Center. Wij zijn bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 21.00 uur op
telefoonnummer 030 639 62 22. Wij helpen u graag verder. Voor meer informatie kunt u ook terecht op www.onvz.nl.
pagina 2
AANVRAAGFORMULIER ZVW-PGB
VERPLEGING EN VERZORGING
Het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging bestaat uit drie delen: verpleegkundig
deel, verzekerdendeel en budgetplan.
DEEL 1: Verpleegkundig deel
1
ZORGVERZEKERAAR
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
2
VOOR WIE WORDT HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING AANGEVRAAGD?
voorletters achternaam
Naam:
Adres:
postcode
woonplaats
Geboortedatum:
BSN:
Telefoonnummer:
3
INDICATIE VOOR VERPLEGING EN VERZORGING Dit onderdeel moet de verpleegkundige invullen.
De indicatiestelling
voor deze aanvraag
voldoet volgens u
aan het normenkader conform V&VN
voor verpleegkundige zorg:
Ja
U onderschrijft dat
er een behoefte is
aan verpleging en/
of verzorging langer
dan een jaar:
Ja
Nee
Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van (uren volledig in letters uitschrijven):

Verzorging
uren per week:
datum einde
Verpleging
uren per week:
GEGEVENS VERPLEEGKUNDIGE:
voorletters datum ingang
indicatie verzorging:
indicatie verzorging:
datum ingang
indicatie verzorging:
datum einde
indicatie verzorging:
evaluatiedatum:
achternaam
Naam:
Telefoonnummer:
Niveau verpleegkundige:
BIG-nummer:
Naam zorgorganisatie: AGB-code:
Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990
GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.
pagina 3
4
ONDERTEKENING DOOR VERPLEEGKUNDIGE, VERZEKERDE EN/OF WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER
Door ondertekening van dit formulier verklaart de verpleegkundige dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming conform V&VN
normenkader zijn uitgevoerd.
Door ondertekening van dit formulier gaat de verzekerde/wettelijk vertegenwoordiger akkoord met de indicatiestelling.
voorletters
achternaam
Naam verpleegkundige:
Handtekening verpleegkundige:
Datum:
voorletters
achternaam
Naam verzekerde:
Handtekening verzekerde*:
Naam wettelijk
vertegenwoordiger**:
Datum:
voorletters
achternaam
Handtekening wettelijk
vertegenwoordiger**:Datum:
* Afhankelijk van het soort wettelijke vertegenwoordiging ontbreekt deze
** Indien van toepassing
pagina 4
AANVRAAGFORMULIER ZVW-PGB
VERPLEGING EN VERZORGING
Het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging bestaat uit drie delen: verpleegkundig
deel, verzekerdendeel en budgetplan.
DEEL 2: Verzekerdendeel
Is er sprake van wettelijke vertegenwoordiging, dan dient hierna in plaats van ‘u’ waar nodig ‘de verzekerde’ te worden gelezen.
1
ZORGVERZEKERAAR
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
2
VOOR WIE WORDT HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING AANGEVRAAGD?
voorletters achternaam
Naam:
Adres:
postcode
woonplaats
Geboortedatum:
BSN:
Telefoonnummer:
3
WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER Dit hoeft u alleen in te vullen als de persoon genoemd onder vraag 2 een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan achttien jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder.
Als u voogd, curator, mentor of bewindvoerder bent, stuurt u als bewijs hiervan een kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank
en een kopie van uw legitimatiebewijs. Dat is belangrijk, omdat wij de aanvraag anders niet kunnen behandelen.
voorletters
achternaam
Naam:
Geboortedatum:
Of indien de wettelijke vertegenwoordiging door een organisatie wordt uitgevoerd
Naam organisatie:
KvK nummer:
Adres:
postcode
Relatie tot aanvrager:
woonplaats
Telefoonnummer:
pagina 5
4
MOTIVERING VAN DE AANVRAAG U heeft het ONVZ Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging behorend bij uw basisverzekering gelezen.
Kruis aan in welke categorie u valt:
U bent jonger dan achttien jaar, waarbij er sprake
is van verzorging vanwege complexe somatische
problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij u langdurig – dat wil zeggen voor
een aaneengesloten periode van minimaal twaalf
maanden – op verpleging en/of verzorging bent
aangewezen. Daarbij:
• is er behoefte aan permanent toezicht, of
• moet er 24 uur per dag zorg (die gepaard gaat
met één of meer specifieke verpleegkundige
handelingen) in de nabijheid beschikbaar zijn.
U bent jonger dan achttien jaar
(en behoort niet tot de voorgaande categorie) en langdurig – dat wil zeggen voor een
aaneengesloten periode van
minimaal twaalf maanden – op
verpleging aangewezen.
U bent achttien jaar of ouder en
bent langdurig – dat wil zeggen
voor een aaneengesloten periode van minimaal twaalf maanden
– op verpleging en/of verzorging
aangewezen. Hierbij zijn de functiebeperkingen niet veroorzaakt
door normale verouderingsprocessen.
Kruis aan welke criteria van toepassing zijn op uw zorgvraag:
U heeft vaak – dat
wil zeggen meer dan
drie maal per week
– zorg nodig op
wisselende en ongebruikelijke tijdstippen
en/of op meerdere
locaties;
U heeft zorg nodig
die vooraf slecht is in
te plannen. Dit omdat deze nodig is op
telkens verschillende
tijden en/of op korte
momenten op de
dag en/of op afroep;
U heeft zorg nodig
die 24 uur per dag
direct beschikbaar
moet zijn in de
na-bijheid of op
afroep;
Er is een noodzaak
voor vaste zorgaanbieders, door de
specifieke zorgverlening die u nodig
heeft of in verband
met gebruik van
specifieke (eigen)
hulpmiddelen.
Door ondertekening van dit formulier verklaart u in staat te zijn:
• op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger de aan het Zvw-pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten af te sluiten met zorgaanbieders en taken te verrichten zoals werving, opleiding, het opstellen van
uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten) en;
• op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te maken ten aanzien van werkgeverschap en;
• de verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen, dat sprake is of zal zijn van
verantwoorde zorg.
5
GEGEVENS HUISARTS
U geeft ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. toestemming contact op te nemen met de verpleegkundige en uw huisarts om uw medische
gegevens omtrent deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleegkundige zorg in te zien.
De gegevens van uw huisarts zijn:
voorletters achternaam
Naam huisarts:
Adres:
postcode
woonplaats
Naam verzekerde:
pagina 6
6
7
UW RECHTEN EN PLICHTEN • Als de zorg die door de natuurlijke persoon geboden
wordt (mede) voorbehouden handelingen betreft,
dan moet dit conform de Wet BIG plaatsvinden. Dit
betekent dat er een uitvoeringsverzoek moet zijn dat
getekend is door een daartoe bevoegde arts.
• U stemt er mee in dat de zorgverzekeraar dossiercontrole aan huis of op het kantoor van de zorgverzekeraar
uitvoert.
• U maakt, los van de indicatiestelling, zorgplan en
eva-luatie door de verpleegkundige, tijdens uw Zvwpgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via de aanspraak van verpleging en verzorging
volgens lid 1 van artikel 7 van deel B van de Basisverzekering.
• U bent verplicht om een dossier te beheren en na het
beëindigen van het Zvw-pgb budget voor minimaal vijf
jaar te archiveren. Dit dossier bevat tenminste: kopie
van het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging (3 delen), toekenning van Zvw-pgb verzorging
en verpleging, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, kopie nota’s van zorgaanbieders en de kopie van
de declaraties bij de zorgverzekeraars. U bent verplicht
om gegevens uit dit dossier te overhandigen aan de
zorgverzekeraar, wanneer daarom wordt gevraagd.
8
WAT STUURT U MET DEZE AANVRAAG MEE?
1. U stuurt het complete aanvraagformulier naar onderstaand adres
van ONVZ Zorgverzekeraar. Dit bestaat uit het:
- Verpleegkundig deel (1)
- Verzekerdendeel (2)
- Budgetplan (3)
Adres:
ONVZ Zorgverzekeraar
Afdeling Machtigingen
Postbus 392
3990 GD Houten
U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het
contactformulier via www.onvz.nl.
Na ontvangst van het complete volledig ingevulde aanvraagformulier zal ONVZ u binnen zes weken schriftelijk berichten over de
beoordeling.
2. Stuur als u voogd, curator, mentor of bewindvoerder bent een
kopie mee van de brief (‘beschikking’) van de rechtbank. Dat is
belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen.
(Dit is niet nodig als de ouder van een minderjarig kind de wettelijk
vertegenwoordiger is.)
ONDERTEKENING VERZEKERDE EN/OF WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER
voorletters achternaam
Naam verzekerde:
Handtekening verzekerde*:
Naam wettelijk
vertegenwoordiger**:
Datum:
voorletters
achternaam
Handtekening wettelijk vertegenwoordiger**:
Datum:
* Afhankelijk van het soort wettelijke vertegenwoordiging ontbreekt deze
** Indien van toepassing
Door dit verzekerdendeel te ondertekenen verklaart u dat u naar waarheid alle gegevens heeft ingevuld.
pagina 7
AANVRAAGFORMULIER ZVW-PGB
VERPLEGING EN VERZORGING
Het aanvraagformulier Zvw-pgb verpleging en verzorging bestaat uit drie delen: verpleegkundig
deel, verzekerdendeel en budgetplan.
DEEL 3: Budgetplan
(Een toelichting op het formulier staat in de bijlage)
Is sprake van wettelijke vertegenwoordiging, dan dient hierna in plaats van ‘u’ waar nodig ‘de verzekerde’ te worden gelezen.
Dit budgetplan vult de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger in1.
1
ZORGVERZEKERAAR
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.
2
VOOR WIE WORDT HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING AANGEVRAAGD?
voorletters achternaam
Naam:
BSN:
3
WAAROM WORDT ER EEN ZVW-PGB AANGEVRAAGD?
Ontvangt u op dit moment verpleging en/of verzorging van een organisatie?
Ja
Vul hier in van welke organisatie u deze zorg ontvangt:
Nee
Leg uit waarom u een persoonsgebonden budget wilt:
Waarom dient u deze aanvraag in?
Het betreft een nieuwe
aanvraag
Het betreft een nieuwe
aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt
Het betreft een aanvraag
omdat de bestaande zorg
behoefte/indicatie is
gewijzigd
Het betreft een aanvraag
omdat de termijn van 5
jaar van het Zvw-pgb is
verstreken
Kan een formele zorgaanbieder2 bij u in de omgeving de volledige zorg geven die u via een Zvw-pgb zelf wilt regelen?
Ja
Met welke zorgorganisatie heeft u contact opgenomen?
Nee
Naam organisatie:
Zo nee, waarom is dit niet mogelijk?
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer:
1
2
Indien u te weinig ruimte heeft, kunt u een extra bladzijde toevoegen, voorzien van naam en paraaf verzekerde/wettelijk vertegenwoordiger
Zie bijlage: toelichting bij DEEL 3
pagina 8
4
BESCHRIJF HIER HOE U DE ZORG WILT GAAN REGELEN
Leg hier uitgebreid voor alle dagen van de week uit hoe u de verpleging en verzorging wilt gaan regelen. Beschrijf waarom u deze zorg
vanwege uw ziekte/aandoening op deze wijze nodig heeft.
Naam verzekerde:
pagina 9
5
BIJ WELKE ZORGAANBIEDERS WILT U DE ZORG INKOPEN?
Bij welke formele zorgaanbieder(s) wilt u de zorg inkopen?
Naam
postcode, huisnummer
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
postcode, huisnummer
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
postcode, huisnummer
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
postcode, huisnummer
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
postcode, huisnummer
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
postcode, huisnummer
Plaats
AGB nummer
KvK nummer
a
Naam
b
Naam
c
Naam
d
Naam
e
Naam
f
Bij welke natuurlijke persoon of personen3 wilt u de zorg inkopen?
Naam natuurlijke persoon
postcode, huisnummer
Plaats
a
b
c
d
e
f
3
Zie bijlage: toelichting bij DEEL 3
Naam verzekerde:
Geboortedatum
pagina 10
Zijn deze zorgverleners bekenden van u?
6
Ja
Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit? En wat is uw relatie?
Nee
Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig is (zijn) vanwege ziekte en/of vakantie?
WELKE AFSPRAKEN GAAT U MAKEN MET UW ZORGVERLENERS?
Vul hier in hoeveel uren zorg u van uw zorgverleners krijgt op basis van de door de verpleegkundige aangegeven gemiddelde zorgbehoefte.
Naam formele zorgaanbieders
Aantal uren per
week verzorging
Aantal uren per
week verpleging
Totaal aantal
uren per week
Aantal uren per
week verzorging
Aantal uren per
week verpleging
Totaal aantal
uren per week
a
b
c
d
e
f
Subtotaal uren formele zorgaanbieders
Naam natuurlijke personen
a
b
c
d
e
f
Subtotaal uren natuurlijke personen
Totaal aantal uren
De totaalregel moet overeenkomen met de door de verpleegkundig aangegeven gemiddelde zorgbehoefte op het verpleegkundig
deel van het aanvraagformulier.
Naam verzekerde:
pagina 11
7
WANNEER WILT U HET ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING IN LATEN GAAN?
De ingangsdatum mag niet voor de datum liggen waarop deel 1 van het aanvraagformulier is ondertekend.
Ingangsdatum
8
ONDERTEKENING VERZEKERDE EN/OF WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER
voorletters
achternaam
Naam verzekerde:
Handtekening verzekerde*:
Naam wettelijk
vertegenwoordiger**:
Datum:
voorletters
achternaam
Handtekening wettelijk
vertegenwoordiger**: Datum:
* Afhankelijk van het soort wettelijke vertegenwoordiging ontbreekt deze
** Indien van toepassing
Door dit budgetplan te ondertekenen verklaart u naar waarheid alle gegevens te hebben ingevuld. Daarnaast besteedt u het Zvw-pgb aan zorg
volgens de polisvoorwaarden en het ONVZ Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging van uw basisverzekering. Anders moet u of uw wettelijk
vertegenwoordiger dit terugbetalen.
pagina 12
Bijlage: toelichting
Formele zorgaanbieder:
Onder formele zorgaanbieder verstaat ONVZ: een zorgaanbieder zoals bedoeld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), die
persoonlijke zorg levert. Dit is een persoon of organisatie die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verleent en voldoet aan de hieronder
opgesomde kwalificaties.
De persoon die beroepsmatig zorg verleent:
• Is een verpleegkundige met een diploma: A, B of Z, MBO-V, HBO-V, een gediplomeerd verpleegkundige met niveau 4 of 5, die beschikt
over een geldige inschrijving in het BIG-register of een Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2) of een Verzorgende Individuele
Gezondheidszorg (niveau 3);
• is bevoegd (geschoold) en bekwaam (praktijkvaardig) om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening uit te voeren op grond
van de voor hem/haar geldende wet- en regelgeving;
• verleent zelf daadwerkelijk de zorg bij de verzekerde.
De organisatie die zorg verleent:
• is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel;
• zet voor het verlenen van de zorg een persoon in die voldoet aan de hierboven onder formele zorgaanbieder (natuurlijke persoon)
opgesomde vereisten.
Rechtspersonen en ZZP’ers die andere zorgverleners inzetten dan hierboven opgesomd, worden niet aangemerkt als formele zorgaanbieder.
Natuurlijke persoon:
De natuurlijke persoon die de zorg niet-beroepsmatig of -bedrijfsmatig verleent in het kader van het Zvw-pgb en die niet valt onder de
definitie van formele zorgaanbieder.