Klik hier voor het invulstrookje.

Ja, ik meld mij aan als vriend en steun jaarlijks Havezate Mensinge met € 22,00 per jaar. En ik verleen
een machtiging via de onderstaande verklaring.
Naam: Havezate Mensinge
Adres: Mensingheweg 7
Postcode: 9301 KA
Plaats: Roden
Land: Nederland
ID: NL40ZZZ410189360000
Kenmerk:
Reden betaling: Vriendenbijdrage
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Havezate Mensinge om doorlopende
incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens
uw vriendenbijdrage.
Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van Havezate Mensinge.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten
terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw
bank naar de voorwaarden.
Naam:.....................................................................M/V
Adres:............................................................................
Postcode + Plaats:..........................................................
Land:..............................................................................
E-mail:............................................................................
IBAN:..............................................................................
Plaats en Datum:...........................................................
Handtekening:
Het aanmeldformulier kunt u sturen naar:
Havezate Mensinge
Antwoordnummer 3
9300 XA Roden
Havezate Mensinge ● Mensingheweg 7 ● 9301 KA Roden ● 050-5015030 ● [email protected]

Download Report