Huisartsenpraktijk Korte Akkeren Mevr. G van der Klooster & mevr. A. Duinkerken Mevr. A.M. van Putten & mevr. R. Hegeman Dhr. M. van Zadelhoff & mevr. N. Heijne Toestemmingsformulier uitwisseling patiëntengegevens Met dit formulier kunt u uw huisarts en apotheek toestemming verlenen om uw medische gegevens elektronisch beschikbaar te stellen aan andere zorgverleners (voorlopig alleen op de HuisArtsenPost). Lever dit formulier in bij uw huisarts. De brochure ‘Uw medische gegevens elektronisch delen?’ beschrijft gedetailleerd hoe medische gegevens worden gedeeld. U kunt ook uw huisarts of apotheek om meer informatie vragen of www.vzvz.nl raadplegen. ☐ Ja, ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener(s) om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners. ☐ nee, ik ga niet akkoord. Zorgverleners: ☐ Huisarts: Huisartsenpraktijk Korte Akkeren, Constantijn Huygensstraat 121b, Gouda ☐ Apotheek: Apotheek Grendel, Constantijn Huygensstraat 121a, Gouda ☐ Apotheek anders namelijk: ..... Datum: .............................................................................................................................................................................. Naam: .............................................................................................................................................................................. Adres: .............................................................................................................................................................................. Geboortedatum: ..................................................................................................................................................................... Plaats: Handtekening: Als u kinderen heeft tot 16 jaar die onder uw gezag staan, kunt u onderstaande invullen. ☐ Voor mijn kinderen tot 16 jaar geef ik toestemming voor het beschikbaar stellen van hun medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders via het LSP, de zorginfrastructuur met de VZVZ als verantwoordelijke partij. Ook ga ik akkoord met het aanmelden van hun gegevens in de verwijsindex, zoals in de informatiebrochure beschreven. De kinderen waarvoor ik de toestemming verleen zijn: Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt dat ouders of verzorgers schriftelijk toestemming geven met dit formulier én dat kinderen ook zelf een formulier moeten invullen. Kinderen vanaf 16 jaar vullen alleen een eigen formulier in. Zij hebben uw toestemming niet nodig. Constantijn Huygensstraat 121B 2802LV Gouda T 0182-525606 F 0182-521215 [email protected] KvK: 244841180000 AGB code 53082 IBAN: NL36INGB0654044279 www.huisartsenpraktijk-korteakkeren.nl
© Copyright 2024 ExpyDoc
