Reviuslyceum A AANMELDINGSFORMULIER 2014 - 2015 Reviusplein 8 3141 SV Maassluis T (010) 591 58 83 F (010) 592 16 72 PERSONALIA Achternaam | Tussenvoegsel | Voorna(a)m(en) | Roepnaam | Geslacht | Geboortedatum | Geboorteplaats | BSN (Sofi) Nummer | Indien niet in Nederland geboren: datum in Nederland | Nationaliteit | Adres Postcode | Huisnummer | Huistelefoon |(geheim ja/nee*) Mobiel telefoonnummer leerling | E-mail leerling | RElatiegegevens Achternaam 1e ouder/verzorger | Voorletter(s) | Relatiesoort (vader, moeder, verzorger, stiefvader, etc.) | Zelfde adres als leerling? (ja/nee*) | Zo nee: Postcode | Huisnummer | Huistelefoon | Mobiel/werk telefoonnummer | (geheim ja/nee*) Postadres (ja/nee*) | Wettelijk vertegenwoordiger (ja/nee*) | Factuuradres (ja/nee*) | IBAN | E-mailadres | Nationaliteit | Geboorteland | www.lentiz.nl REVIUSLYCEUM IS ONDERDEEL VAN DE LENTIZ ONDERWIJSGROEP Achternaam 2e ouder/verzorger | Voorletter(s) | Relatiesoort (vader, moeder, verzorger, stiefvader, etc.) | Zelfde adres als leerling? (ja/nee*) | Zo nee: Postcode | Huisnummer | Huistelefoon | Mobiel/werk telefoonnummer | (geheim ja/nee*) Postadres | Wettelijk vertegenwoordiger (ja/nee*) | Factuuradres (ja/nee*) | IBAN | Nationaliteit | Geboorteland | Persoonlijke gegevens Huisarts | Telefoonnummer huisarts | School van herkomst gegevens BRIN nummer school van herkomst | Indien niet bekend: Naam school van herkomst | Adres school van herkomst | Gewenste klasgenoten | Niet-gewenste klasgenoten | Leerkracht groep 8 dhr. mevr. | CITO-toets afgenomen ja/nee* Totaalscore | Taal | Rekenen | Wereldoriëntatie |Studievaardigheden | NIO-test afgenomen ja/nee* Andere IQ-test afgenomen ja/nee* IQT | IQV | IQS | welke | uitslag | Advies school van herkomst | Gewenste schoolsoort havo havo/vwo vwo Comeniusklas SPORTklas ** www.lentiz.nl ja nee REVIUSLYCEUM IS ONDERDEEL VAN DE LENTIZ ONDERWIJSGROEP Reviuslyceum B BIJLAGE BIJ AANMELDINGSFORMULIER Reviusplein 8 3141 SV Maassluis T (010) 591 58 83 F (010) 592 16 72 SPECIALE BEGELEIDING 1 Heeft uw kind een voor het onderwijs relevante officiële diagnose? nee ja, op het gebied van | Zijn er op fysiek gebied bijzonderheden waarmee de school rekening dient te houden nee ja, op het gebied van | Ontving uw kind op de basisschool speciale begeleiding? (Ook invullen indien er geen diagnose aanwezig is.) nee ja, op het gebied van | leren concentratie / taakgerichtheid gedrag sociaal-emotionele ontwikkeling plannen en organiseren anders | Ontving uw kind in de periode van de basisschool externe begeleiding? nee ja, op het gebied van | Heeft uw kind speciale ondersteuning nodig op het voortgezet onderwijs? nee ja, waarschijnlijk op het gebied van : leren concentratie / taakgerichtheid gedrag sociaal-emotionele ontwikkeling plannen en organiseren anders | In het kader van de invoering van Passend Onderwijs is het belangrijk dat de school bekend is met de ondersteuningsbehoefte van uw kind. 1 Misschien heeft u vertrouwelijke informatie die belangrijk is om als school te weten in verband met de onderwijsontwikkeling. Maakt u dan gerust een afspraak met de zorgcoördinator van school, mw. drs. L. van Eekelen. Alleen voor LEERJAAR 2 en hoger Gewenste klas | Gewenste afdeling | Vakkenpakket | www.lentiz.nl REVIUSLYCEUM IS ONDERDEEL VAN DE LENTIZ ONDERWIJSGROEP Overige opmerkingen Heeft u reeds een kind op de Lentiz onderwijsgroep? nee ja, op locatie | Heeft u uw kind ook op een andere school ingeschreven? ja, op een vwo-school ja, op een havo-school ja, op een vmbo-school nee Ingeleverde bescheiden (Let op: sommige basisscholen leveren dit rechtstreeks digitaal aan) Cito toetsja/nee* Onderwijskundig rapport ja/nee* Advies basisschool ja/nee* Nio testja/nee* Andere IQ-testja/nee* Dyslexieverklaringja/nee* Code digitaal overdrachtsdossier | Ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geeft wel/geen* toestemming bij de afleverende school alle relevante informatie op te vragen. Naam | Plaats | Datum | Handtekening ouder/verzorger (indien uw kind minder dan 3 jaar in Nederland is verzoeken wij u een kopie van de tijdelijke verblijfsvergunning te overhandigen) * doorhalen wat niet van toepassing is ** hieraan zijn extra kosten verbonden IN TE VULLEN DOOR SCHOOLADMINISTRATIE Plaatsing gegevens Plaatsing in schooljaar | Plaatsing in leerjaar | Begindatum plaatsing | www.lentiz.nl REVIUSLYCEUM IS ONDERDEEL VAN DE LENTIZ ONDERWIJSGROEP