Thalamo – Anamnese formulier (pdf)

Intake &
Anamnese formulier
Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo.
Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar
[email protected].
Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate patiënt
informatie voor een diagnose en behandeling. Wilt u dit vragenformulier zo zorgvuldig
mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk invullen? Neem er de tijd voor en
wees vooral eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van de vragen. Hoe uitvoeriger de
informatie die wij tot onze beschikking hebben, des te beter kunnen wij u adviseren en
behandelen.
Dank u!
Thalamo
Innovatieve, preventieve en orthomoleculaire geneeskunde
Thalamo – Anamnese formulier
1
Anamnese
Afspraak datum en tijd: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Behandelaar:
Persoonsgegevens
Naam/meisjesnaam:
Man
Vrouw
Voornaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel.nr
GSM
Geboortedatum:
/
/
Plaats:
Email adres:
Beroep:
Burgerservice
nummer:
Naam
zorgverzekeraar
(inclusief pakket):
Polisnummer:
Aanvullende verzekering en indien ja welke:
Bekend van of verwezen …?
Wie heeft u naar ons verwezen of hoe bent u bij ons terechtgekomen?
Website Thalamo
Doorverwezen door:
Anders:
Thalamo – Anamnese formulier
2
Behandelende artsen gegevens
Naam huisarts:
Man
Vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel.nr en/of GSM:
Specialisten:
Werkzaam in welke ziekenhuis:
Laatste Bloedonderzoek datum
Wat is onderzocht?
Kopie beschikbaar met resultaten?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Welke behandelingen ondergaat u momenteel?
Om een goed overzicht te houden van u huidige behandelingen vragen wij u indien van
toepassing aan te geven welke behandelingen er al gepland zijn en/of bij welke
behandelaars u nog afspraken heeft staan.
Thalamo – Anamnese formulier
3
Medische voorgeschiedenis
Hartelijk dank voor het zo nauwkeurig mogelijk invullen van deze anamnese. Dit is in uw
eigen belang en kan helpen bij het stellen van de diagnose en de behandeling.
Uw klachten!
Wilt u hier uw voornaamste klachten even samenvatten. Het is van groot belang dat u
dit zo nauwkeurig mogelijk invult! (Vermeld a.u.b. wanneer een diagnose door wie is
gesteld.)
Thalamo – Anamnese formulier
4
Allergieën
Wilt u hier uw (medicijnen, antibiotica, voeding en lucht ) allergieën vermelden.
Medicijnen
Wilt u hier vermelden welke medicijnen u gebruikt, hoelang en hoeveel?
Supplementen
Wilt u hier vermelden welke supplementen u gebruikt, hoelang en hoeveel?
Thalamo – Anamnese formulier
5
Operaties
Wilt u hier samenvatten welke operaties u heeft ondergaan en wanneer?
Ziekenhuisopnames
Wilt u hier samenvatten wanneer en waarvoor u bent opgenomen in een ziekenhuis,
anders dan voor een operatie?
Voedings- & leefpatroon
Wilt u hier samenvatten wat u gemiddeld gezien consumeert.
Ontbijt
Eet u ontbijt? Indien ja, waaruit bestaat het
meestal?
Middageten
Waaruit bestaat u middag eten meestal?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Avondeten
Waaruit bestaat een gemiddelde avond eten?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoeveel sneetjes brood eet u gemiddeld op een
dag?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe vaak en hoeveel melk drinkt u?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe vaak eet u kaas?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoe vaak gaat u uit eten?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoeveel water drinkt u op een dag?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoeveel thee / koffie drinkt u op een dag? Vermeld
welke
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Thalamo – Anamnese formulier
6
Hoeveel fruit eet u op een dag?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Hoeveel groenten eet u op een dag?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Bevat u voeding veel suikers of zout? Welke?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Zijn er andere bijzonderheden dat u graag wilt
melden betreft uw voeding?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Drinkt u alcohol? Zo ja hoe vaak en hoeveel?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Indien u gebruik maakt van drugs, meld de a.u.b.
bij de therapeut/behandelaar zodat er overzicht is
op enige ongewenste reacties.
Thalamo – Anamnese formulier
7
Behandelingen en Kostenoverzicht
Een overzicht van consult en behandelingskosten kunt u vinden op onze internetsite:
www.thalamo.nl/tarieven/
Verklaring
1. Ik heb de vragen naar mijn beste weten beantwoord.
Maak uw keuze
2. Ik heb bezwaar dat mijn huisarts wordt geïnformeerd.
Maak uw keuze
3. Ik heb bezwaar dat mijn specialist(en) worden geïnformeerd.
Maak uw keuze
4. Ik ben er mij van bewust dat consulten niet altijd of slechts
gedeeltelijk vergoed worden door de zorgverzekering.
Maak uw keuze
5. Ik ben er mij van bewust dat niet in alle gevallen de bloed, urine
en speeksel onderzoeken, aangevraagd door de therapeut en/of
arts door mijn zorgverzekering zullen worden vergoed.
Maak uw keuze
6. Ik begrijp dat ik altijd zelf de verantwoordelijkheid draag voor mijn
gezondheid en alle adviezen opvolg uit eigen keus.
Maak uw keuze
7. Ik heb van de bovenstaande goed kennis genomen en begrijp de
inhoud.
Maak uw keuze
Thalamo adviseert u adviezen, behandelingen en voorschriften van u (huis)arts
of specialist op te volgen. Indien we tijdens onze onderzoeken ernstige
lichamelijke problematiek constateren verwijzen wij u altijd door naar een
specialist.
Voor akkoord:
Datum
Plaats
Indien minderjarig naam wettelijke vertegenwoordig(st)er:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening / naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Thalamo – Anamnese formulier
8

Download Report