Inschrijfformulier deelnemer Make a Memory “Op de pedalen 2014” Aanhef : Heer / Mevrouw Voornaam: .............................................................................................. Tussenvoegsel: .............................................................................................. Achternaam: .............................................................................................. Straat: .............................................................................................. Huisnummer: .............................................................................................. Postcode: .............................................................................................. Woonplaats: .............................................................................................. Telefoonnummer/mob. .............................................................................................. E-mail: .............................................................................................. Shirt-maat: Xs S M L XL XXL • Deelnemer verklaart hierbij € 195,- startgeld te voldoen bij inschrijving. Pas na ontvangst van startgeld op onderstaande rekening is inschrijving definitief • Deelnemer verklaart hierbij minimaal € 1.000,- aan sponsorgeld bijeen te brengen en te voldoen voor 01-09-2014 • Sponsorgelden en inschrijfgelden kunnen worden betaald op rekening NL95 RABO 0152 1543 88 t.n.v. Stichting Make a Memory te Westerhoven o.v.v. naam en woonplaats U ontvangt per email een bevestiging van uw inschrijving. Vol =vol deelname volgens inschrijving. Inschrijfgeld omvat: • Vervoer (heen en terug) en fietsvervoer, overnachting op centrale camping, volpension. • Wielershirt Ik ga akkoord met inschrijving zoals opgesteld: Naam: ...................................... Handtekening: ...................................... Datum: ….............................................. Formulier graag ondertekend retour sturen aan: Stichting Make a Memory | Antwoordnummer 15505 5563 ZW Westerhoven Make a Memory Inschrijfformulier ‘Op de Pedalen 2014’ 1/3 Deelnemersreglement Make a Memory ‘Op de pedalen 2014’ Bij inschrijving verklaart de deelnemer zich akkoord met het hieronder staande reglement. Door deelname erkent de deelnemer op de hoogte te zijn van de bepalingen in dit reglement; niet naleving van deze bepalingen kan uitsluiting door de organisatie ten gevolge hebben. Overal waar ‘hij’ staat, moet ‘hij’ of ‘zij” worden gelezen. 1. Algemeen • ‘Op de pedalen 2014’ is geen wedstrijd. • Deelnemers spannen zich in de berg 1 maal te beklimmen. • Deelnemers stellen zich garant voor een sponsoropbrengst van minimaal € 1.000,2. Deelname 1. Deelnemers zijn inschrijfgeld van € 195,- per persoon verschuldigd. 2. Deelname is niet mogelijk voor fietsers jonger dan 16 jaar. 3. Deelname aan de tocht is alleen mogelijk voor betalende deelnemers. 4. Deelnemers gaan akkoord met eventueel gebruik van hun beeltenis in druk, op foto, film, video e.d. voor promotionele doeleinden van de organisatie, zijnde de stichting Make a Memory, zonder daar een vergoeding voor te claimen. 5. Het sponsorgeld mag ook in groepsverband bij elkaar gebracht worden. (Dus 4 personen brengen in totaal minimaal € 4.000,- in). 6. Er is geen restitutie mogelijk op het inschrijfgeld en/of ingebrachte gelden. 7. Deelnemers dienen in voldoende goede conditie te zijn. 8. Deelnemers met een specifiek dieet of allergie dien dit tijdig kenbaar te maken aan de organisatie. 9. Deelnemers die in het bezit zijn medisch paspoort dien dit vooraf kenbaar te maken aan de organisatie. 3. Route 1. De route wordt niet op een afgesloten parcours gereden. 2. De deelnemers dienen zich te gedragen als alle andere weggebruikers en nemen geen uitzonderingspositie in. 3. Deelnemers respecteren overige weggebruikers, natuur en milieu. Afval wordt niet op straat gegooid, maar bewaard en in een prullenbak of container gedeponeerd. 4. Het gebruik van volgauto's is niet gewenst. Verzorging voor de fietsers dient te geschieden op parkeerplaatsen en mag het overige verkeer niet hinderen. 4. Veiligheid 1. Deelnemers waken over hun eigen veiligheid en de veiligheid van overige weggebruikers, waarbij de organisatie een beroep doet op het gezond verstand van iedereen. 2. Het dragen van een valhelm is verplicht. 3. Het karakter van het evenement is geen wedstrijd, maar een toeristische prestatietocht. Make a Memory Deelnemersreglement ‘Op de Pedalen 2014’ 2/3 4. De deelnemer dient verzekerd te zijn tegen schade aangebracht aan anderen (WA-verzekering) en te beschikken over een goede reis- en eventueel fietsverzekering. 5. Aanwijzingen en overtreding daarvan 1. Deelnemers moeten onverwijld de aanwijzingen van de politie en de organisatie opvolgen. 2. Alle verkeersregels zijn van toepassing en dienen te worden gerespecteerd. De politie zal strafrechtelijk handhaven op verkeersgevaarlijk gedrag en daartoe controles uitvoeren. 3. Deelnemers kunnen bij ongeoorloofd gedrag, het zich niet houden aan de verkeersregels en bij het niet opvolgen van aanwijzingen van de politie en organisatie van verdere deelname worden uitgesloten. 6. Aansprakelijkheid van de organisatie 1. De organisatie is in geen geval aansprakelijk voor ongevallen of schade dan wel verlies en/of diefstal van persoonlijke voorwerpen van de deelnemer en supporters. 2. De organisatie accepteert geen verantwoordelijkheid wanneer het evenement door overmacht afgelast of verplaatst moet worden. Ik ga akkoord met het deelnemersreglement zoals opgesteld: Naam: ...................................... Handtekening: ...................................... Datum: ….............................................. Formulier graag ondertekend retour sturen aan: Stichting Make a Memory | Antwoordnummer 15505 5563 ZW Westerhoven Make a Memory Deelnemersreglement ‘Op de Pedalen 2014’ 3/3
© Copyright 2024 ExpyDoc
