Inschrijfformulier Cees Franken Driebandentoernooi Kampioenschap Prinsenbeek 2014 17, 18 en 19 oktober 2014 Stichting De Drie Linden Locatie: Rabozaal sport- en welzijnscentrum De Drie Linden, Prinsenbeek Naam en voornaam deelnemer :_______________________________________________ Straat + huisnummer :_______________________________________________ Postcode + plaats :______________ Telefoonnummer*: ____________________ _______________________________ Mobielnummer*: ____________________ Geboortedatum: ____/____/19___ Naam biljartvereniging waar deelnemer lid van is: __________________________________ Indien speler voor de eerste keer deelneemt: Driebandenmoyenne: ___________ Libremoyenne: __________ Eventuele verhinderingen: Let op: U mag slechts één volledige avond of middag verhinderd zijn om deel te kunnen nemen! Meerdere kortdurende verhinderingen tijdens de toernooidagen behoeven geen belemmering tot deelname te betekenen! Ik ben verhinderd op: Vrijdagavond 17 oktober : van _____ uur tot ____ uur Zaterdagmiddag 18 oktober : van _____ uur tot ____ uur Zaterdagavond 18 oktober : van _____ uur tot ____ uur Ik ben eventueel ook vrijdagmiddag 17 oktober vanaf 16.00 uur beschikbaar om te spelen: ! Ja ! Nee Het inschrijfgeld bedraagt € 10,00 per persoon en dient bij inschrijving te worden overgemaakt op bankrekeningnummer NL91ABNA0440295211 t.n.v. W. Mom te Breda, onder vermelding van “DBKP2014 + uw naam”. De inschrijving sluit op zaterdag 13 september! Het inschrijfformulier dient tijdig te worden ingeleverd bij of verstuurd aan: Peter van Houten, Schoolstraat 48, 4841 XE Prinsenbeek. Tel. 06 - 28 55 94 35 Handtekening deelnemer: Datum: * Telefoonnummers zullen vertrouwelijk worden behandeld!!