Programma - Ziekenhuis Gelderse Vallei

Programma
“Controversen in de medicamenteuze therapie”
d.d. donderdag, 18 september 2014
in het Auditorium van Ziekenhuis Gelderse Vallei
vanaf 17.30 uur inloop met soep en broodjes
18.00 uur: Opening eerste deel door voorzitter Gert van der Meer, ziekenhuisapotheker
18.05 uur: Polyfarmacie
Stelling: Polyfarmacie bij 75-plussers is onontkoombaar.
Pro:
Elvira Schouten, kaderhuisarts
Contra: Wolf Nederpelt, specialist ouderengeneeskunde
Achtergrond:
De multidisciplinaire richtlijn “Polyfarmacie bij ouderen” (2012) definieert polyfarmacie als
het chronische gebruik van vijf of meer geneesmiddelen uit verschillende therapeutische groepen.
Bij multimorbiditeit zal er derhalve al heel gauw sprake zijn van polyfarmacie. Bij de categorie
kwetsbare, niet meer zelfstandig wonende ouderen zijn aantallen van 10 tot 15 verschillende
chronische middelen niet ongebruikelijk.
De richtlijn roept ertoe op periodiek de medicatie van cliënten met polyfarmacie te beoordelen.
Vaak valt dan op dat er nog medicatie bij moet. Polyfarmacie bij 75-plussers lijkt dan ook
onontkoombaar, dus we moeten er vooral niet teveel tijd in steken. Of is het juist zo dat er veel
gesaneerd kan en moet worden bij deze doelgroep? Wat zijn de argumenten eigenlijk?
18.35 uur:
Mictieklachten bij mannen
Stelling: Een middel als tamsulosine bij mictieklachten ten gevolge van benigne prostaatvergroting
dient na 3-6 maanden op proef te worden gestopt, conform de NHG-standaard. Dit geldt ook als
de patiënt tevreden is met de behandeling..
Pro:
huisarts
Contra: Oncko van Vierssen Trip, uroloog
Achtergrond: Tamsulosine en andere alfablokkerende middelen werken selectief spierverslappend
op het spierweefsel van prostaat, urethra en blaashals. De effectiviteit bij aspecifieke mictieklachten bij mannen is doorgaans beperkt, mede omdat dit klachtenpatroon veelal multifactorieel is
bepaald. Een proefbehandeling kan volgens de NHG-standaard zinvol zijn, echter het advies is
ook om deze na 3-6 maanden op proef te staken.
Er is echter ook een categorie mannen die tevreden zijn met de ingestelde behandeling, en
verbetering van de symptomen ervaren. Moet de huisarts dan ook op proef staken? Is patiënttevredenheid niet een signaal dat er wel degelijk sprake is van een anatomisch belemmerde urineafvloed? Waar de huisarts conform de standaard na 3-6 maanden zou moeten staken, zal de
uroloog dat bij zijn patiënten veelal niet doen. Is het enige verschil dat de uroloog de grootte van
de prostaat meeneemt in zijn overwegingen?
19.05 uur:
Metoclopramide en het besluit van de EMA
Stelling: De registratie-autoriteiten zouden bij hun beslissingen om middelen te ontraden of
indicaties aan te scherpen ook de beschikbaarheid van alternatieven bij hun besluit moeten
betrekken: de casus metoclopramide
Pro:
Arthur van Zanten, intensivist
Contra: Ivo Verlinden, openbaar apotheker
Achtergrond:
In het najaar van 2013 werden we verrast door het besluit van de Europese registratie-autoriteit
om het gebruik van metoclopramide aanzienlijk te beperken. De maximale dagdosering bij
volwassenen werd verlaagd naar 30 mg, de gebruiksduur werd beperkt tot 5 dagen, en gebruik bij
chronische indicaties als gastroparese en dyspepsie werd niet meer toelaatbaar geacht.
Een gevolg was dat de zetpillen voor volwassenen uit de handel werden genomen.
De EMA baseerde zich op twijfels over de werkzaamheid en op de bijwerkingen van het middel.
Sindsdien is behandelaars een effectief en naar veler oordeel veilig middel o.a. ter bestrijding van
misselijkheid en braken ontnomen, en mogen we alleen nog maar werken met de kinderzetpillen.
Alternatieven zijn er nauwelijks. Ook aan domperidon wordt getornd. Hoe zit het bij andere
indicaties?
Moeten de registratie-autoriteiten bij hun besluit niet tevens kijken naar de beschikbaarheid van
alternatieven? Of is het inderdaad verstandig elk middel als zodanig te beoordelen, en het aan het
veld over te laten naar alternatieven te zoeken?
19.35 uur: Pauze
19.50 uur. Start tweede deel. Voorzitter: Nico Wolswinkel, huisarts
19.50 uur:
Clopidogrel in plaats van ASA/Persantin na een TIA/iCVA ?
Stelling: Het gebruik van clopidogrel als monotherapie na ischemisch CVA of TIA in plaats
van de combinatie acetylsalicylzuur + dipyridamol + PPI heeft zoveel voordelen, dat het niet
nodig is te wachten tot de standaarden van neurologen en huisartsen zijn aangepast.
Pro:
Gert van der Meer, ziekenhuisapotheker
Contra: Sven Matthijs, neuroloog
Achtergrond:
Al tientallen jaren wordt acetylsalicylzuur gebruikt in een lage dosis in de secundaire preventie na
een TIA of ischemisch CVA. De toevoeging van dipyridamol (Persantin®) is van recentere datum.
De studies met dit laatste middel waren echter niet onbesproken, en daarnaast heeft dipyridamol
nogal wat bijwerkingen die relatief vaak voorkomen (maagdarmklachten, hypotensie, hoofdpijn).
Gevolg is dat nogal eens van dipyridamol wordt afgezien, of dat het in lagere doseringen moet
worden toegepast.
Er is thans een aantal studies waarin clopidogrel mono eenzelfde effect heeft op de
recidiefpercentages als de combinatie ASA + Persantin + PPI, en minder bloedingscomplicaties
geeft. De voordelen van clopidogrel mono ten opzichte van de combinatie lijken duidelijk: even
effectief, minder bijwerkingen, minder bloedingen, gebruiksgemak (van vier pillen naar één), lagere
kosten.
Echter: zijn de studies met clopidogrel wel overtuigend genoeg?
Bovendien zijn de standaarden van neurologen en huisartsen zijn echter nog niet in deze zin
aangepast. Is het niet verstandig om daarop te wachten? Dan kan deze stap met meer vertrouwen
worden gezet.
20.20 uur:
Hypertensie: mono- of combinatietherapie?
Stelling: Bij een nieuw gediagnosticeerde hypertensie dient met twee middelen tegelijk te
worden behandeld.
Pro:
Remy Bemelmans, internist
Contra: Erwin Klein Woolthuis, kaderhuisarts
Achtergrond:
De gebruikelijke richtlijnen adviseren een stappenplan bij de behandeling van hypertensie, waarbij
met één middel wordt begonnen, en pas een tweede medicament wordt toegevoegd indien met
één middel de streefwaarden niet worden gehaald.
Echter, het bloeddrukverlagende effect van antihypertensieve therapie bedraagt gemiddeld niet
meer dan 9,1 mm Hg systolisch en 5,5 mm Hg diastolisch. Vanwege dit bescheiden effect blijkt dat
twee derde van de patiënten tenminste twee middelen nodig heeft om de streefwaarden te halen
(Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157: A 6243). Er valt dan ook wellicht iets voor te zeggen om altijd
te beginnen met combinatietherapie. De vigerende NHG-standaard adviseert het starten met twee
middelen echter pas bij een systolische bloeddruk van > 180 mm Hg.
Wat zijn de voors en tegens van beide visies?
20.45 uur: Sluiting met hapje en drankje

Download Report