inschrijfformulier 2014 pdf downloaden

2014 inschrijf formulier voor zelfverdediging cursus
Wassanim Tang Soo Do
Secretariaat:
Aidaplein 26a
2402 TG Alphen aan den Rijn
06-46827613
[email protected]
www.wassanim.nl
Kvk nr. 34391913
Btw nr. NL 107990738 B01
Onderstaande persoonsgegevens duidelijk en volledig invullen a.u.b. met één pasfoto inleveren
Persoonsgegevens
Naam
Geb. datum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Opmerkingen
Gegevens lidmaatschap
Klantnr.
Trainingslocatie
Sportschool
Soort lid
Contributie p.c
Handtekening
Let op!
1e gezinslid
€ 80
Datum:
Men dient de contributie te storten op rek.nr NL02 RABO 01394-72-924
* op al onze transacties zijn de algemene voorwaarden van toepassing *
gedeponeerd bij de Kamer van koophandel te Amsterdam
Voordracht instructeur
Naam instructeur
HTSDO #
Hierbij bevestig ik dat bovenstaande persoon lid is van mijn Dojang.
en kan mee doen met deze cursus
Handtekening
Datum: