Kennispoort Verloskunde (2 MB)

Nieuwsbrief / Februari 2014 / Jaargang 9
Praktische en andere bezwaren tegen gewichtsbeheersing
interventies
Olander EK, Atkinson L. Obese women’s reasons for not attending a weight management service during pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 2013; DOI:10.1111/aogs.12195management
schap. De interventie vond plaats
in een multiculturele wijk in een niet
nader genoemde stad in Engeland.
De vrouwen kregen op werkdagen
in zes wekelijkse sessies van twee
uur dieetadviezen en bewegingsoefeningen onder begeleiding van een
fysiotherapeut. Voor de interventie
waren 97 vrouwen uitgenodigd. De
onderzoekers benaderden 29 van de
55 vrouwen die deelname hadden
geweigerd.
Een recente meta-analyse rapporteerde de voordelen van interventies
om gewichtstoename te beperken
bij vrouwen met obesitas (BMI vanaf
30) tijdens de zwangerschap. Echter,
in de dagelijkse verloskundige zorg
blijken deze vrouwen vaak niet in te
gaan op uitnodigingen voor interventies. Daarom onderzochten de
auteurs in deze kwalitatieve studie de
redenen om niet deel te nemen aan
een groepsinterventie ter beperking
van gewichtstoename in de zwanger-
Zestien vrouwen stemden toe in
een telefonisch interview van 5-15
minuten. Zes vrouwen waren voor het
eerst zwanger, elf vrouwen hadden
een partner, de leeftijd varieerde
van 19-38 jaar en er was variatie in
etnische afkomst. Uit de thematische
analyses van de transcripten kwamen
twee hoofdthema’s: praktische belemmeringen en gebrek aan motivatie.
De meest voorkomende praktische
belemmeringen waren de lastige locatie en tijd (overdag op werkdagen), en
het gevoel niet te kunnen verzaken op
het werk naast alle andere medische afspraken tijdens de zwangerschap. Praktische belemmeringen
die vooral verband hielden met de
zwangerschap waren verminderde
mobiliteit en zich lichamelijk onwel
bevinden. Enkele vrouwen waren niet
geïnteresseerd in de interventie. Hun
reden daarvoor was meestal dat ze
zich niet bezig wilden houden met
bezorgdheid om hun, onvermijdelijke,
gewichtstoename, maar vooral wilden
genieten van hun zwangerschap.
Sommige vrouwen hadden moeite om
voor zichzelf en hun werkgever een
obesitas probleem in relatie tot de
zwangerschap te erkennen.
De auteurs overwegen dat dergelijke
interventies mogelijk beter buiten
werktijd kunnen worden aangeboden
of in een andere vorm, bijvoorbeeld
individueel, thuis, telefonisch of digitaal. Ook vinden zij het nodig dat zorgverleners vrouwen met obesitas goed
uitleggen waarom het belangrijk is om
gewichtstoename te beperken.
Klysma’s bij begin van de baring zijn onnodig
Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013;7. DOI:10.1002/14651858.CD000330.pub4
Lange tijd was het routine om aan
het begin van de baring een klysma
te geven. Verloskundige zorgverleners
die dit doen verwachten dat er minder
infecties optreden bij moeder en kind,
dat de baring vlotter verloopt en dat
post partum de defecatie later op gang
komt. Nadelen zijn ongemak van de
interventie zelf en meer pijn tijdens de
baring.
Deze systematische review onderzocht de effecten van een klysma
in de ontsluitingsfase (interventie)
!
vergeleken met standaardzorg bij
moeder en kind. De onderzoekers
includeerden vier gerandomiseerde
studies uit Groot-Brittannië, Thailand,
de VS en Colombia, waaraan in totaal
1.917 vrouwen deelnamen. Tussen de
interventie en controlegroepen waren
er geen significante verschillen in
kraambedinfecties: infecties van perineumruptuur of episiotomie en endometritis. Ook waren er geen verschillen
in de duur van de baring en de graad
van perineumruptuur. Bij de neonaat
was er geen verschil in infectie van
de navel(stomp). Geen van de studies
onderzocht pijn tijdens de baring.
De auteurs raden het gebruik van
een klysma aan het begin van de
baring af, omdat deze interventie geen
positieve effecten heeft op de infectieuitkomsten. Zij achten verder onderzoek naar klinische effecten niet nodig.
Alleen onderzoek om het gebruik van
klysma’s nog verder te ontmoedigen
kan zinvol zijn, zoals onderzoek naar
de perceptie van de vrouw of naar de
kosten van de interventie.
LET OP: Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt dit jaar 7x keer uitgegeven. De nieuwsbrief van Kennispoort Verloskunde blijft
wel gewoon 10x per jaar verschijnen. Hierdoor kunt u het maart-nummer vanaf 13 maart alleen als gratis emailversie lezen.
Bent u nog geen abonnee? Meld u dan snel aan op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren.
73
www.kennispoortverloskunde.nl
De invloed van SES op de ontwikkeling van prematuur geboren
kinderen
Potijk MR, Kerstjens JM, Bos AF et al. Developmental Delay in Moderately Preterm-Born Children with Low Socioeconomic Status:
Risks Multiply. J Pediatr. 2013 163:1289-9125. DOI:10.1016/j.jpeds.2013.07.001
Het Groningense prospectieve
Lolipop-project (Longitudial Preterm
Outcome Project) onderzocht het
effect van sociaal-economische
status (SES) en matige prematuriteit
(MP: 32-36 weken) op de ontwikkeling
van kinderen op vierjarige leeftijd. Vanuit dertien centra in Nederland werden
in twee perioden (januari 2002-2003
en juni 2002-2003) 1.470 kinderen
geïncludeerd: 926 MP's en 544 à
terme geboren kinderen. SES werd bepaald op basis van opleiding, werk en
inkomen. Om de ontwikkeling van de
kinderen vast te stellen op vierjarige
leeftijd werd gebruik gemaakt van
de Ages and Stages Questionnaire
(ASQ) waarbij fijne en grove motoriek,
communicatie, oplossend vermogen
en sociale ontwikkeling worden vastgesteld.
Een ontwikkelingsachterstand van
premature versus à terme kinderen
bedraagt in de lage SES-groep
(n=260) 12,5% versus 7,2%; in de
gemiddelde SES-groep (n=937) 7,8%
versus 4,0%, en in de hoge SES-groep
(n=273) 5,6% versus 2,8%.
Het risico op een gehele vertraagde
ontwikkeling is groter bij een daling
van de SES dan bij een toename van
de prematuriteit. Vroegere prematuriteit gaat samen met een verhoogd
risico op vertraging van fijne motoriek
en communicatieve vaardigheden.
Als alleen SES verlaagd wordt, gaat
dit vooral samen met het risico op
minder probleemoplossende vaardigheden.
De effecten van gecombineerde lage
SES en MP tellen op, met uitzondering
van de communicatieve vaardigheden.
Het dubbele risico wat MP-kinderen
met een lage SES lopen vraagt om
extra aandacht van de behandelende
kinderartsen.
Proefschiften:
Buitenbaarmoederlijke zwangerschap: sparen eileider onnodig
Surgical management of tubal pregancy. Femke Mol, UvA-AMC, 30 oktober 2013
Circa één op de honderd zwangerschappen is buitenbaarmoederlijk; zo’n buitenbaarmoederlijke zwangerschap manifesteert zich in verschillende gradaties, licht
tot zwaar. Bij ernstige gevallen wordt besloten tot een
operatie. Tot de jaren twintig van de vorige eeuw werd
de ongeboren vrucht en de eileider weggehaald, daarna
raakte de eileiderbesparende operatie in zwang. Dit
vanuit de gedachte dat dit gunstig was om de vruchtbaarheid van de vrouw te behouden. Een aanname die echter
niet was getoetst in wetenschappelijk onderzoek.
En wat blijkt uit het promotie-onderzoek van Femke Mol?
Een eileiderbesparende operatie bij een buitenbaar-
moederlijke zwangerschap heeft geen voordelen boven
een operatie waarbij de eileider wel werd verwijderd. De
eileiderbesparende operatie is echter duurder terwijl die
de kans op een toekomstige zwangerschap niet vergroot.
Mol verzamelde gegevens uit 32 centra in Nederland,
het Verenigd Koninkrijk, Zweden en de VS. Daaruit bleek
dat het sparen van de eileider geen voordelen biedt bij
vrouwen met een normale tweede eileider.
kennispoort-verloskunde.nl
tubal
Lichte buitenbaarmoederlijke zwangerschap:
afwachten beste optie
Non-invasive diagnosis and managemnent of ectopic pregnancy. Norah van Mello, UvA-AMC, 30 oktober 2013
74
Op dezelfde dag als Femke Mol, promoveerde ook
Norah van Mello aan de UvA op het thema buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Zoals hierboven te lezen
valt, wordt er in de 'zware' gevallen geopereerd, maar
bij ‘lichte’ buitenbaarmoederlijke zwangerschappen
bestaat de standaardbehandeling uit toedienen van het
medicijn methotrexaat. Dit middel breekt de zwangerschap af en heeft een forse kans op bijwerkingen. In
de studie kregen 41 vrouwen een enkele dosis methotrexaat en voor 32 vrouwen gold een afwachtend
beleid. Van Mello stelde vast dat de behandeling met
methotrexaat geen voordelen biedt. Gewoon afwachten
bij de groep vrouwen met een niet-ernstige buitenbaarmoederlijke zwangerschap geeft doorgaans dezelfde
uitkomst als een behandeling met het medicijn: de
zwangerschap verdwijnt spontaan.
kennispoort-verloskunde.nl
ectopic
www.kennispoortverloskunde.nl
Gonokok wijzigt sneller dan voorschrijfgedrag
Koedijk FDH, Broek vd IVF, Stirbu-Wagner I et al. Resistentie tegen veel voorgeschreven antibiotica.
Ned Tijdschr Geneesk 2013;157:A5642
De resistentie van gonokokken tegen
chinolonen, waaronder ciprofloxacine,
is in Nederland gestegen van 7% in
2002 naar 26% in 2005 en 52% in
2009. De WHO hanteert 5% resistentie als grens voor het gebruik van
een antibioticum als eerste keus bij
infecties, terwijl het Amerikaanse
Diasease and Prevention Center 3%
hanteert. Sinds 2004 is cetrifaxon de
eerste keus bij de behandeling van
gonorroe.
Voor dit onderzoek werden gegevens
geanalyseerd uit het Landelijke Informatie Netwerk van Huisartsen (LINH)
uit de periode 2005-2010. Geïncludeerd zijn alle patiënten met gonorroe
aan wie een antibioticum is voorgeschreven (n= 327; gemiddeld 55
patiënten per jaar). Er wordt over de
jaren een toename gezien in het voorschrijven van derde generatie-cefalosporinen (cefotaxim) van 17% in 2005
tot 64% in 2010. Het voorschrijven
van ciprofloxacine is gedaald van 57%
naar 24% in 2010. De NHG-standaard
'het SOA-consult' adviseert sinds
2004 om een antibioticum alleen
op geleide van een resistentiekweek
voor te schrijven. Huisartsen voeren
niet vaak deze kweek uit.
In 2007 zijn deze bevindingen
gemeld in het tijdschrift Huisarts en
Wetenschap. Dit leidde niet tot een
aanpassing in het voorschrijfgedag.
Binnenkort verschijnt de update
van de NHG-standaard. Het verdient
aanbeveling om de implementatie te
regelen via het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) én via andere
kanalen. Consult-ondersteunende
software binnen het huisarts-informatie-systeem kan er mogelijk voor
zorgen dat huisartsen zich sneller
conformeren aan de nieuwe SOArichtlijn.
Gebruik de prenatale consulten voor gedragsverandering
Currie S, Sinclair M, Murphy MH et al. Reducing the decline in physical activity during pregnancy: a systematic review of behaviour
change interventions. PLoS ONE 2013 8(6):e66385. DOI:10.137/journal.pone.0066385
Bij verreweg de meeste vrouwen
neemt de fysieke activiteit (FA) af
tijdens een zwangerschap. Dit kan
leiden tot (overmatige) gewichtstoename bij de vrouw en daaraan
gepaarde verhoogde risico’s voor
moeder en kind, zoals pre-eclampsie
en zwangerschapsdiabetes. Positieve
effecten van FA in de zwangerschap
zijn verbeterde weerstand en stemming, vermindering van misselijkheid
en vermoeidheid en op de lange
termijn minder obesitas. Zwanger-
schap wordt wel gezien als een
optimale periode voor gezondheidsbevorderende interventies, omdat
vrouwen zich dan meer bewust zijn
van hun persoonlijke risico’s. De
vraag is of en hoe zorgverleners
vrouwen kunnen stimuleren tot meer
fysieke activiteit.
Deze systematische review brengt
het effect van interventies op behoud/toename van FA in de zwangerschap in kaart. Daarnaast wordt
geïnventariseerd welke gedragsveranderingstechnieken gebruikt
worden. De onderzoekers hanteren
hierbij een recent ontwikkelde lijst
met kwaliteitscriteria voor gedragsveranderingstechnieken (Behaviour
Change Techniques Taxonomy).
Er zijn veertien gerandomiseerde
studies geïncludeerd. Interventies
die gebruikt worden zijn: counseling (n=6), oefenprogramma (n=6)
en kennisoverdracht (n=2). De
controle bestaat uit standaardzorg
(n=12) of een wellnessgroep (n=2).
Het gebruik van FA-interventies is
effectief: er is significant meer FA in
de interventiegroepen dan in de controlegroepen. Interventies zijn vooral
effectief als de volgende technieken
worden gebruikt: persoonlijke doelen
stellen, een planning maken en feedback en bekrachtiging geven. Daarbij
is het van belang dat er regelmatig
face-to-face-contact met de zorgverlener is.
In hun conclusie pleiten de auteurs
voor het gebruik van gezondheidsbevorderende (FA) interventies door
verloskundigen bij de prenatale
controles. Verloskundigen moeten
daarom bekwaam zijn in het gebruik
van gedragsveranderings-technieken
75
www.kennispoortverloskunde.nl
De invloed van ijzersuppletie op het geboortegewicht
Haider B, Olofin I, Wang M et al. Anaemia. Prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and
meta-analysis. BMJ 2013;346:f3443. DOI:10.1136/bmj.f3443
Naar schatting heeft wereldwijd
38% van de zwangere vrouwen een
anemie, waarvan ongeveer de helft
zijn oorsprong vindt in ijzergebrek.
De aanbeveling van de WHO is dan
ook om tijdens de zwangerschap
ijzermedicatie te verstrekken. Er bestaat een verband tussen prenatale
anemie en het risico op vroeggeboorte, maar vooralsnog kan er geen
verband worden aangetoond tussen
ijzersuppletie en geboorte-uitkomsten. Batool en zijn collega’s hebben
een systematische review verricht
naar het effect van ijzersuppletie op
verschillende maternale factoren
zoals morbiditeit, hemoglobine
gehalte en ook geboorte uitkomsten.
Daarnaast keken zij naar een mogelijke dosis-responsrelatie tussen
ijzersuppletie en de verschillende
uitkomsten. Zowel de uitkomsten van
gerandomiseerde controle studies
als cohortstudies werden nader
bestudeerd en verwerkt in een
meta-analyse. Er werden 48
gerandomiseerde controle studies
geïncludeerd, goed voor circa 17.793
vrouwen en 44 cohortstudies met
in totaal ruim 1.8 miljoen vrouwen.
De review heeft uitgewezen dat bij
ijzersuppletie het risico op laag geboortegewicht significant vermindert
(RR 0.81; 0.71-0.93). Er is tevens
een lineair verband tussen dosering
van ijzer en het geboortegewicht:
elke 10 mg toename van de dosering
ijzer leidt tot een stijging van 15,1
(6.0-24.20) g. van het geboortegewicht. Ook is er een positief verband
tussen het maternale hemoglobinegehalte en het geboortegewicht. Er
is geen bewijs gevonden dat ijzersuppletie beschermt tegen vroeggeboorte. De meta-analyse van de cohortstudies toont aan dat anemie in het
eerste en tweede trimester van de
zwangerschap leidt tot een significant verhoogd risico op vroeggeboorte. Zeker in ontwikkelingslanden
kan ijzersuppletie tijdens de zwangerschap een effectieve preventieve
maatregel zijn om prenatale anemie
en ijzergebrek, met alle gevolgen van
dien, te voorkomen
De voordelen van het gebruik van de geboorteschelp
De Jonge A, Kweekel L, Oudshoorn T et al. The Birth Shell for the Second Stage of Labour: A Modern Tool to Support
Physiological Birth. CJMPR 2013;12:19-26
De geboorteschelp is een hulpstuk
dat tijdens de bevalling gebruikt kan
worden om vrouwen te ondersteunen
bij een verticale baringshouding. De
baringshouding die verkregen wordt
bij gebruik van de geboorteschelp is
gebaseerd op de hurkende positie
die mensen in veel niet-westerse
landen aannemen tijdens allerlei
arbeid (inclusief baren). De voeten
rusten in hurkende houding volledig
op de grond. Gré Keijzer-Landkroon is
verloskundige en bedacht zo’n dertig
jaar geleden de geboorteschelp.
Door studie en ervaring is zij erachter
gekomen dat de geboorteschelp het
beste gebruikt kan worden als de
indaling van het kind gevorderd is tot
de bekkenbodem. De uitkomsten van
de bevallingen die begeleid zijn door
Keijzer-Landkroon, worden vergeleken
met de uitkomsten van bevallingen
76
die zij begeleidde nog voor de introductie van de geboorteschelp. Het
gaat dan om laag risicogeboorten van
primiparae die starten met de uitdrijving. Vervolgens worden de resultaten
van Keijzer-Landkroon vergeleken met
nationale geboorte uitkomsten uit de
PRN.
Nadat Keijzer-Landkroon de geboorteschelp is gaan gebruiken, bevallen
maar 28 van de 322 vrouwen nog
zonder de geboorteschelp. Het
percentage verwijzingen tijdens de uitdrijving is niet significant afgenomen.
Het percentage fundusexpressie
en episiotomieën daalt significant.
Echter, het percentage tweedegraads
rupturen en labiumrupturen stijgt. Er
zijn geen significante verschillen in
het percentage fluxus post partum en
neonatale uitkomsten. In vergelijking
met de gegevens uit de PRN is het
percentage verwijzingen voor langdurige uitdrijving en episiotomieën
significant lager, maar deze hangen
niet samen met het gebruik van de
geboorteschelp. De onderzoekers rapporteren niet over een verband tussen de geboorteschelp en de lengte
van de uitdrijving. Er zijn wel verschillende gerandomiseerde controle studies gedaan die zowel een verkorte
uitdrijving in hurkpositie meten als
een afname in de noodzaak tot bijstimulatie tijdens de uitdrijving. De onderzoekers merken terecht op dat er
verschillende methodologische haken
en ogen kleven aan de analyse van
de cijfers van Keijzer-Landkroon. Toch
is de geboorteschelp een waardevol
hulpmiddel dat vrouwen helpt om een
natuurlijke positie aan te nemen bij
de geboorte van hun kind.
www.kennispoortverloskunde.nl
Wat houdt het verloskundige beroep sterk en onafhankelijk?
De Vries R, Nieuwenhuijze M, Buitendijk SE, Midwifery Science Work Group. What does it take to have a strong and independent
profession of midwifery? Lessons from the Netherlands. Midwifery;29:1122-1128
cijfers rond babysterfte soms ongefundeerde conclusies getrokken over
de kwaliteit van de zorg en overdrachten. Bovendien gaat de belangstelling
van de media meer uit naar veiligheid
en gevaar en de beloften van technologie. De regering ging meer waarde
hechten aan de markteconomie en
geïntegreerde zorg, terwijl de rol van
de verschillende partijen daarin nog
ter discussie staat.
In een themanummer van Midwifery
over verloskundige systemen beschrijven de auteurs de veranderingen in
de Nederlandse verloskunde.
In de jaren zeventig van de vorige
eeuw 'ontdekten' voorstanders van
demedicalisering van zwangerschap
en geboorte het Nederlands verloskundig systeem. Een aantrekkelijk
model, omdat de verloskunde in
Nederland werd gekenmerkt door het
sterke, onafhankelijke beroep van
verloskundige, nauwe samenwerking
tussen obstetrici en verloskundigen,
veel thuisbevallingen, weinig keizersnedes, en morbiditeit en sterftecijfers die tot de beste behoorden in
de ontwikkelde wereld.
De afgelopen veertig jaar veranderde
er echter veel in Nederland. Hoewel
het percentage thuisbevallingen vrij
hoog bleef vergeleken met andere
moderne landen, halveerde het ten
opzichte van 1970. De verloskundige
heeft nog steeds een onafhankelijk
medisch beroep, maar de overgang
naar geïntegreerde zorg dreigt verloskundigen in ziekenhuizen onder
leiding te brengen van medisch
specialisten. Ook groeit de interesse
in medicinale pijnbestrijding, evenals
de bezorgdheid dat de lichte toename
van interventies in fysiologische
geboorten het einde inluiden van de
unieke Nederlandse benadering. Het
verhaal van de Nederlandse verloskunde biedt dus een ideale gelegenheid om te onderzoeken welke
!
sociale, organisatorische en culturele
factoren de zelfstandige uitoefening
van het verloskundige beroep in
ontwikkelde landen bevorderen en
belemmeren.
De auteurs geven hierin eerste
inzichten, ondersteund door beschikbare onderzoekscijfers. Nederland
bouwde in de vorige eeuw structuren
om de onafhankelijke verloskunde
te ondersteunen via wetten, een
verzekeringssysteem, goede verloskunde opleidingen en kraamzorg. Dit
werd bevorderd door de Nederlandse
cultuur die veel belang hechtte aan
thuis, familie en de rol van de vrouw
daarin, maar weinig aan ‘heldendom’
in de verloskamer of medicijngebruik.
De veranderende economie, meer
immigratie, meer werkende vrouwen,
hogere leeftijd bij het eerste kind
en amerikanisering van de media,
veranderden de laatste decennia ook
de houding van vrouwen tegenover
geboorte. De verloskundigen werken
steeds vaker in groepspraktijken en
ziekenhuizen en dit lijkt ook van invloed op hun relaties met vrouwen en
het aantal verwijzingen. Enkele van de
meest gerespecteerde gynaecologen
verdedigden in de vorige eeuw nog
het unieke Nederlandse systeem en
de thuisbevalling. Maar tegenwoordig
richt de aandacht van gynaecologen
zich meer op professioneel succes in
de internationale onderzoeks- en gezondheidszorgwereld. In wetenschappelijk onderzoek worden op grond van
De auteurs zien het als wishful thinking om te geloven dat het genoeg
is om voldoende en overtuigend
bewijs voor de waarde van verloskundige zorg te leveren. De lessen uit
Nederland maken duidelijk dat een
heel scala aan sociale krachten een
cruciale rol speelt in de plaatsbepaling van verloskundigen in de zorg
en hoe zij hun zorg kunnen blijven
geven. Daarom formuleren de auteurs
een serie onderzoeksvragen over de
sociale, organisatorische en culturele
factoren die goede verloskundige zorg
bevorderen of belemmeren.
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief
van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde
(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie.
Aanmelden kan gratis op:
www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het
grootste kennisplatform voor Nederlands
verloskundig onderzoek.
SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam
e-mail: [email protected]
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
Hoofdredactie:
Paul Heere (Limetree Business Refreshment)
Redactieraad:
Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG),
Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),
Bernadette Kroon (AVAG).
LET OP: Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt dit jaar 7x keer uitgegeven. De nieuwsbrief van Kennispoort Verloskunde blijft
wel gewoon 10x per jaar verschijnen. Hierdoor kunt u het maart-nummer vanaf 13 maart alleen als gratis emailversie lezen.
Bent u nog geen abonnee? Meld u dan snel aan op www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren.
77

Download Report