Bekijk het inkijkexemplaar

Tijdschrift voor
Verloskundigen
juli/augustus 2013
Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
38e jaargang
FINANCIEEL ADVISEURS
VOOR VERLOSKUNDIGEN
Sibbing & Wateler is een onafhankelijk
financieel adviesbureau, gespecialiseerd in
de praktijkbegeleiding van vrije medische
beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd
dienstenpakket voor al uw financiële zaken,
nu en in de toekomst.
Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl
Vo
oorr onze locatie in Grroningen zoeken wiij een:
(0.8 -11.0 fte)
om onze niieu
uwe generaatie veerlosskundigen
n met passsiee op te leeiden.
Heb jij een master, ben je een master aan het afronden of heb je de bereidheid
om een master te volgen en herken je je in het onderstaande profiel?
Kijk dan op: www.verloskunde-academie.nl
Studentgericht
Betrokken
Innovatief
Ambitieus
Motiverend
Stimulerend
Ambachtelijk
Kennisdeler
Je kan je belangstelling voor uiterlijk 31 juli kenbaar maken.
Vanaf half augustus vinden de selectierondes plaats.
Coachend
Kwaliteitsgericht
).(/5$
TIJDSCHRIFT
Boegbeeld
ONDERWIJS
5
Wilvan Veen
Sarah Lips
Lilian Peters
6
Jos Becker Hoff
Trots en zelfverzekerd
7
8
Met de VSV carrousel op weg
naar integrale zorg
Diny Kolkman et al
Vacature Bestuur KNOV
Een nieuw KNOV-standpunt
12
13
18
[email protected]
19
20
22
WETENSCHAP
Tendensen in de medicalisering van geboorte in
Vlaanderen en Nederland
INNOVATIEF
MAMA!
Beppie Benschop
Haptonomie in de zwangerschap
Wat komt er uit de PAN?
62
64
Laura Jansma
23
Zwanger in de Big Apple 3
68
Maartje van Hoek
29
INTERNATIONAAL
Een toekomst in Ghana
Bevallen na een eerdere keizersnede en
de rol van de klinisch verloskundige
Wil van Veen
30
Daphne Bergkotte-van der Putten, Anneke Kwee
34
Lidewij Henneman et al
Kennispoort-Verloskunde
58
59
Wil van Veen
Referaat van Joke Koelewijn
Niet-invasieve prenatale testen in Nederland
55
Marjolein Mensink
Nieuwe ketenaanpak bij baby’s die veel huilen
Wendy Christiaens et al
Heeft de manier van bevallen invloed op
het hervatten van seks na de bevalling?
52
PRAKTIJK
Ruth Hakkenberg
Even voorstellen: Angelique Wils
Herregistratie voor Verloskundigen
Handvatten voor integrale zorg
Pien Offerhaus
Wie is zij in dat witte uniform en wat wil zij?
Marjolein Faber
Annemarie Lodder
PRNinsight: verschillen in episiotomiepercentages
tussen eerstelijns verloskundigenpraktijken
15
Aankondiging ledencongres KNOV
op 19 september 2013
47
49
50
Vroedvrouw op een roadtrip
Josien de Boer, Alieke de Roon-Immerzeel
Vraag van de maand: spooknota’s
Interprofessioneel opleiden:
noodzaak voor betere geboortezorg
Nic van Son, Joyce Kors
Linda Rentes
Beteken meer voor uw cliënten!
44
Homeopathie en verloskunde
KNOV
Bestuurlijke zaken
43
Congres De zwangere centraal
Ali B op de thee!
Blote Voeten Tocht Barneveld
69
72
73
BERICHTEN
37
Nieuwe Media
Congres & Cursus
Personalia
74
76
79
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
3
4)*$3#(2)&4
Redactie
Mariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en
eindredactie), Kristel Zeeman
Medewerkers juli/augustus 2013
Mieke Aitink, Marianne P. Amelink-Verburg, Caroline Bax,
Barbara Bekker, Margreet van Belzen, Daphne Bergkotte-vander Putten,
Meike Beukema, Josien de Boer, Peter Buisman, Wendy Christiaens,
Ton van de Coevering, Karlijn van Driel, Lidewij Henneman,
Maartje van Hoek, Jos Becker Hoff, Laura Jansma, Joke Koelewijn,
Diny Kolkman, Anneke Kwee, Guus Lachmeijer, Jeanette de Lange,
Sylvia van der Lans, Sarah Lips, Marjolein Mensink,
Marianne J. Nieuwenhuijze, Dick Oepkes, Pien Offerhaus,
Lya den Ouden, Lilian Peters, Redactie Kennispoort Verloskunde,
Linda Rentes, Alieke van Roon-Immerzeel, Henk van Ruitenbeek,
Raymond de Vries, Margriet Weide, Angelique Wils,
Charlotte CC de Winter- de Ree
Redactieadres
Tijdschrift voor Verloskundigen
Wielingenweg 318, 1826 BX Alkmaar
E: [email protected]
E: [email protected]
T: 06 53359153
Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen
Abonnementen, personalia en adreswijzigingen
KNOV, Jolanda Zocchi
Postbus 2001, 3500 GA Utrecht
T: 030 282 3115, F: 030 282 3101
E: [email protected]
Personeelsannonces
Wil van Veen
T: 06 53359153
E: [email protected]
Advertentie-exploitatie
Ovimex bv, Frank Dijkman
T: 0570 674240
E: [email protected]
Cross Media Nederland
T: 010 - 7421023
E: [email protected]
Vormgeving
Annemiek Voogd, Ovimex bv
Druk
Ovimex bv, Deventer
Abonnementsprijzen
Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV:
€ 133,- per jaar (10 nummers); Europa € 159,-; buiten Europa € 186,-.
Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 107,Los nummer: € 18,Voorzitter KNOV
Angela Verbeeten
Foto’s
Henny van Nieuwpoort, Den Haag
Carien van Leeuwen, Amsterdam,
Frank Muller, ZorginBeeld, Nijmegen
Sander van der Torren, Haarlem
© 2013 Koninklijke Nederlandse
Organisatie van Verloskundigen
Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht
T: 030 282 3100
Oplage: 4100
ISSN 0378-1925
4
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
#OVERFOTO
Jeanette Zanting - de
Lange is werkzaam als
verloskundige in Westzaan. Tien jaar geleden
was zij in verwachting
van haar oudste zoon.
In die periode volgde zij
een beeldhouwcursus en
maakte dit beeldje van
mergel. Met een hoogzwangere buik rondde zij
het beeld af. Haar gevoel
bij het beeld is ‘samen’
omdat zij zo het proces
van zwangerschap, geboorte en ouderschap heeft mogen
beleven met haar man en zoon.
Lees ook het artikel Haptonomie in de zwangerschap,
elders in dit tijdschrift
(ET4IJDSCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGENWORDTUITGEGEVENDOORDE+ONINKLIJKE
.EDERLANDSE/RGANISATIEVAN6ERLOSKUNDIGEN+./6OPGERICHTOP
SEPTEMBER$EVERENIGINGISTOTSTANDGEKOMENUITEENFUSIEVAN
DE"ONDVAN.EDERLANDSEVROEDVROUWENOPGERICHTJUNIENDE
.EDERLANDSE2+6ERENIGINGVAN6ROEDVROUWENOPGERICHTJULI
$E+./6STELTZICHTENDOELDEBEVORDERINGVANDEVERLOSKUNDIGEZORGIN
ZIJNGEHEELIN.EDERLANDDEVERSTERKINGVANDEPOSITIEDIEDEVERLOSKUNDIGE
DAARININNEEMTALSMEDEDEBELANGENBEHARTIGINGVANALLEVERLOSKUNDIGEN
IN.EDERLAND%ENVANDEMANIERENOMDITDOELTEBEREIKENISHETUITGEVEN
VANHET4IJDSCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGEN
(ET4IJDSCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGENISINDEEERSTEPLAATSEENVAKBLADOPHET
GEBIEDVANDEVERLOSKUNDEENVERWANTEWETENSCHAPPEN(ETBEOOGTVERLOS
KUNDIGENOPDEHOOGTETESTELLENVANRELEVANTEFEITENENONTWIKKELINGEN
$AARNAASTISHETEENFORUMVOORDISCUSSIEOVERDEVERLOSKUNDEENVERWANTE
DISCIPLINES)NHETREDACTIONELEBELEIDWORDTERNAARGESTREEFDEENZORUIM
MOGELIJKEREEKSAANONDERWERPENTEBEHANDELEN$EREDACTIEVANHET
TIJDSCHRIFTHANDELTONAFHANKELIJKVANDE+./6
)NDETWEEDEPLAATSISHET4IJDSCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGENEENVERENIGINGS
ORGAANENALSZODANIGISDERUBRIEK+./6EENMIDDELVOORHETHOOFDBESTUUR
VANDE+./6OMINCONTACTTETREDENMETDELEDEN)NDITKADERDIENTHET
4IJDSCHRIFTVOORBESTUURENLEDENALSFORUMOMVANGEDACHTENTEWISSELEN
Inzenden kopij en advertenties
$EREDACTIENODIGTDELEZERSUITOMREACTIESARTIKELENENOPINIEBIJDRAGEN
INTEZENDEN"IJVOORKEURSPECIAALVOORHET4IJDSCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGEN
GESCHREVENKOPIJMAAROOKELDERSAANGEBODENOFGEPUBLICEERDEBIJDRAGEN
ZIJNWELKOMONDERVERMELDINGVANBLADTITELJAARGANGENNUMMER
+OPIJAANLEVERENALSPLATTETEKSTDUSZONDERSPECIALEBEKOPPINGVOETNOTEN
PAGINACIJFERSTABSTABELLENENONTDAANVANHYPERLINKSIN7ORD
VIAEMAILTVV KNOVNL6ANTABELLENOFGRAlEKENDAAROMALLEENDE
ONDERZOEKSGEGEVENSAANLEVERENDEZEWORDENDOORDEVORMGEVEROPGEMAAKT
2EFERENTIESINDETEKSTTUSSENVIERKANTEHAAKJESGEENSUPERSCRIPT
"EELDAPARTAANLEVERENBIJVOORKEURDIGITAALENINHOGERESOLUTIE
"IJTEKSTWIJZIGINGPLEEGTDEREDACTIEOVERLEG)NGEZONDENBRIEVENWORDEN
ZONODIGBEKORT$E+./6ENDEREDACTIEZIJNNIETVERANTWOORDELIJKVOOR
DEINHOUDVANGEPLAATSTEREACTIESENOPINIEBIJDRAGEN
(ETAUTEURSRECHTVANARTIKELENBERUSTBIJDEINDIVIDUELEAUTEUR#ITERENMET
BRONVERMELDINGISTOEGESTAANMITSBINNENDEWETTELIJKEREGELS/VERNAME
VANLANGEREDELENVANARTIKELENISUITSLUITENDTOEGESTAANNATOESTEMMING
VANDEREDACTIEENDEAUTEUR
0ERSONEELSADVERTENTIESVANLEDENVOORHETVOLGENDENUMMERTOT
19 augustus 2013'ELIEVEBIJDEPLAATSINGSOPDRACHTHETGEWENSTE
FORMAATENHETFACTUURADRESTEVERMELDEN6OORCOMMERCIÑLEADVERTENTIES
ZIECOLOFON(ETZEVENDENUMMERVERSCHIJNTOP4 september 2013.
2%$!#4)/.%%,
"OEGBEELD
Op 1 juli 2003 mocht ik aantreden om tijdelijk, gedurende het resterende jaar,
uw tijdschrift inhoud en vorm te geven. In mijn eerste nummer van september
van dat jaar introduceerde ik direct een nieuwe rubriek: de maandelijkse column
van de voorzitter, destijds Marian van Huis. De column droeg als titel ‘Boegbeeld’.
In die column verhaalde Marian dat ik haar bij het kennismakingsgesprek had
geconfronteerd met Hebammen, het verloskundig tijdschrift van onze oosterburen.
Daarin stond en staat maandelijks een column van de voorzitter, boegbeeld van
die vereniging. Ik had gevraagd “en waar staat u?” want in voorgaande nummers
van het eigen tijdschrift had ik de KNOV-voorzitter niet kunnen ontdekken.
De KNOV bleek een dergelijke traditie niet te kennen. Nu, na Marian van Huis,
Sjaak Toet en Angela Verbeeten is er sprake van traditie. De voorzitter,
boegbeeld van de vereniging, opent maandelijks de rubriek van de KNOV.
Sinds 14 juni hebben we een nieuw boegbeeld en een nieuwe vice-voorzitter.
Linda Rentes en Mieke Beentjes. Elkaar aanvullend hebben zij het potentieel in
zich om samen met de andere bestuurders de KNOV te versterken en een
Agenda
10 juli 2013
TvV verschijnt
4 september 2013
TvV verschijnt
5 september 2013
PLAZA
9 september 2013
Kringvoorzittersoverleg
19 september 2013
Ledencongres KNOV
24 september 2013
Platform Klinisch verloskundigen
2 oktober 2013
TvV verschijnt
14 oktober 2013
Platform Internationaal 13.30 uur
Twin2twin 16.30 uur
Trekking Ali B. op de thee!
slagvaardig team te zijn. Dat is nodig, want de KNOV (en dat bent u!) staat in de
komende drie jaar voor belangrijke ontwikkelingen en daarmee samenhangende
keuzes rond de zwangere cliënt en haar verloskundige.
Ik schrijf ‘potentieel’, wat betekent ‘met de mogelijkheid om te worden’.
Je kunt immers de potentie hebben om een goede voorzitter te zijn, omdat je
een sterk, goed ingewerkt en vakbekwaam persoon bent die de dossiers kent,
maar je kunt volledig mislukken omdat je niet gedragen wordt door een
achterban. Anders gezegd: hoe sterk is het schip - de vereniging - achter het
boegbeeld en nog belangrijker: hoe zorg je voor een sterk schip?
Een sterk schip heeft een zware kiel die aan de voorzijde eindigt in het boegbeeld. De ribben of spanten van het schip geven het zijwaartse kracht, de
scheepshuid maakt het schip waterdicht. U mag met uw eigen fantasie bedenken wie welke rol heeft, maar alle leden van de KNOV vormen samen het schip,
achter het boegbeeld.
Wat moet u dan doen om deel uit te maken van een sterk schip?
Diversiteit is een groot goed. Ideeën van anderen toetsen aan je eigen denkbeelden, daar wordt een ieder beter van. Dat verheldert ieders kijk op een steeds
veranderende werkelijkheid. De vereniging kent gelukkig veel diversiteit. Maar
naar buiten bent u deel van één schip. Onze standpunten krijgen vorm in
6 november 2013
TvV verschijnt
discussie in kring, regio en Algemene Ledenvergadering. Vooral die laatste kan
15 november 2013
Algemene Ledenvergadering
discussie worden ingeruimd. Jakkeren door een overvolle agenda komt die
25 november 2013
Klankbordgroep PNS
En voor u zelf? Wees kritisch naar uzelf en de vereniging, maar focus niet louter
29 en 30 november 2013
EMA-conferentie
van allen zijn. We moeten het samen doen, ieder vanuit de eigen positie en met
2 december 2013
dag 1 training Kringbestuurders
uitdagingen van de toekomst. En er valt nog genoeg te kiezen! Hopelijk is er ook
3 december 2013
dag 2 training Kringbestuurders
onderwijs.
10 december 2013
Platform Klinisch verloskundigen
echt wel wat meer ‘bruis’ gebruiken en ook mag daar wel wat meer tijd voor
discussie en daarmee de besluitvorming niet ten goede.
op wat niet goed gaat. Laat u niet lenen voor uitspraken die niet in het belang
de eigen bekwaamheid. Samen vormen we een schip, sterk genoeg voor de
een ruime keus aan kandidaten voor de functie van bestuurslid wetenschap en
Fijne zomer! Q
Wil van Veen
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
5
+./6
"ESTUURLIJKEZAKEN
(ETBESTUURINHETTEKENVANTWEEMAINEVENTS
Afscheid en welkom
sfeer een aantal zaken besproken die in het Friese land
De Algemene Ledenvergadering op 14 juni jongstleden
spelen. Een punt van voortdurende aandacht betreft de
was tegelijkertijd een warm welkom als een hartelijk
herinrichting van het zorglandschap in het door de
afscheid. Want we hebben een nieuwe voorzitter! Na het
zorgverzekeraar De Friesland getrokken project Friesland
vergaderen was er een leuk middagsymposium over
voorop. Vooral de mogelijke veranderingen voor de
allerlei internationale verloskundige ontwikkelingen. De
ziekenhuiszorg – in het bijzonder de acute verloskundige
receptie aansluitend ter gelegenheid van het afscheid van
zorg – staan hierin centraal. In de kring is ook gesproken
Angela Verbeeten als onze voorzitter was voor haar
over de wijze waarop zij zelf is georganiseerd, waarbij
onvergetelijk. Het bestuur heeft ‘s avonds samen met
grote afstanden belemmerend werken op de gewenste
enkele getrouwen van de werkorganisatie in een wat
en noodzakelijke collectieve(re) slagkracht. Natuurlijk blijft
intiemere sfeer bij een diner afscheid genomen van
een doorn in ieders oog de wijze waarop het proces van
contracteren met de zorgverzekeraars zich afspeelt
waarbij nog steeds ‘het tekenen bij het kruisje’ als
deprimerend wordt ervaren. Tot slot verwoordde een van
de aanwezige kringbestuurders uit Sneek, die meedoet in
© Henny van Nieuwpoort, Den Haag
© Carien van Leeuwen, Amsterdam
het project centering pregnancy, deze werkwijze als de
allerbeste ambassadrice van Friesland voor ons en haar
collega’s. We zijn weer een stuk wijzer, kring Friesland
bedankt, met respect voor jullie inzet!
Actueel (pilot integrale zorg en AMvB
bevoegdheden), INCAS II
De eerste pilot integrale zorg, in lijn met de KNOV-visie, is
Mieke Beentjes, vice voorzitter KNOV
een feit. Onder regie van het onderzoeksinstituut EMGO van
de VU Amsterdam gaan verloskundigen in Tilburg samen
Angela en natuurlijk stil gestaan bij de benoeming van
met onder andere het Tweestedenziekenhuis en de daar
Linda Rentes, onze nieuwe voorzitter en Mieke Beentjes
werkzame gynaecologen van start. Deze eerste pilot wordt
onze nieuwe vice-voorzitter. Ook in de nieuwe samen-
gesteund door zorgverzekeraar VGZ. Besprekingen over nog
stelling heeft het bestuur onveranderd ambitie en ver-
minimaal drie andere pilots lopen nog en zijn zeker kansrijk.
trouwen in de ontwikkelingen van de verloskundige zorg.
Algemene Maatregel van Bestuur
Tuchtzaak
De Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB), die de extra
Een ander event betreft de tuchtzaak tegen enkele
bevoegdheden regelt voor verloskundigen, op grond
verloskundigen over zorgverlening buiten de afgesproken
waarvan lachgas, steriele waterinjectie en anticonceptie
richtlijnen en afspraken. Het bestuur respecteert het
gedurende de kraamperiode, kunnen worden voorgeschre-
uitgangspunt om, zolang een zaak bij de tuchtrechter ligt,
ven, is vertraagd. Een algemene wet (zgn. Veegwet)
geen uitlatingen over de zaak te doen. De voorlopige lijn
waarin meerdere BIG gerelateerde zaken worden
die is gekozen, treft u op onze website. Het onderliggende
geregeld, zal pas na het zomerreces in beide Kamers der
thema vraagt om een maatschappelijk debat met als start
Staten-Generaal worden behandeld en pas daarna kan de
een invitational conference waarvoor deskundigen vanuit
minister de AMvB ‘slaan’. Q
diverse expertisegebieden zullen worden uitgenodigd. Hierover wordt u later uiteraard geïnformeerd.
Werkbezoek kring Friesland
Een delegatie van het bestuur heeft een werkbezoek
afgelegd in Leeuwarden bij de kring Friesland. Met een
zeer gastvrij onthaal zijn in een open en constructieve
6
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
Jos Becker Hoff
+./6
4ROTSENZELFVERZEKERD
Op 14 juni jongstleden heeft Angela Verbeeten, tijdens een druk bezochte Algemene
Ledenvergadering (ALV), - die mij in ruime meerderheid het vertrouwen heeft
gegeven - de voorzittershamer van de KNOV aan mij overgedragen. Blij ben ik
met de steun die ik heb mogen ervaren tijdens de verkiezing en ik ga met veel
enthousiasme de komende jaren tegemoet in mijn nieuwe rol als jullie voorzitter.
In deze nieuwe functie heb ik mijzelf de volgende vragen gesteld. Hoe zien de
wereld en mijn wereld eruit nu ik voorzitter van de KNOV ben? Is er iets veranderd?
In zijn algemeenheid en zwart wit gesteld, kun je zeggen dat mensen of
veranderingsgezind of behoudend zijn.
Ik behoor tot de categorie mensen die veranderingen fascinerend vinden.
Daarom volg ik nu een masterclass Veranderkunde. Ik dacht hiermee te leren
hoe ik veranderingen zou kunnen sturen. Helaas! Na zes colleges is een
belangrijke les dat grote veranderingen zich bijzonder slecht laten sturen en dat
trends en bewegingen al veel langer bezig zijn. Veel veranderingen worden pas
als zodanig herkend, als zij hebben plaatsgevonden!
Met het overnemen van de voorzittershamer realiseer ik mij dat ik verantwoordelijkheid draag om leiding te geven aan
onze beroepsgroep en dat van mij verwacht wordt lijnen uit te zetten voor de toekomst. Een toekomst die in haar
aanloop bol staat van veranderingen. Er staan lijnen uit die richting geven aan een betere verloskundige zorg, vanuit de
overtuiging dat verloskundigen daarin de centrale positie hebben en moeten houden. Niet in de laatste plaats omdat
cliënten dat ook wensen.
Ik realiseer mij ook het volgende. Een belangrijke persoonlijke verandering vond tien jaar geleden plaats toen ik, samen met vijf
verloskundige praktijken, de Stichting Verloskundigen BovenMaas oprichtte. Sinds dat moment combineer ik mijn werk in de
eerstelijns praktijk met veel bestuurlijk werk. Mijn werk en ervaring zullen mij vast helpen in mijn nieuwe taak als voorzitter.
Tijdens de ALV vroegen collega’s terecht aandacht voor de teruglopende cijfers van de thuisbevalling. Ook vervolgvragen zijn
relevant, zoals: is deze terugloop een gevolg van alle negatieve publiciteit van de afgelopen jaren? Is de angstcultuur daar weer
een gevolg van? Of is de verandering feitelijk al veel langer aan de gang?
Wij weten allemaal dat de verandering al langer aan de gang is. Maar wij zijn ons ook bewust dat wij deze cijfers niet verder
kunnen laten teruglopen. De thuisbevalling moet sowieso als keuzemogelijkheid voor de zwangere vrouw blijven bestaan.
Dat kan alleen als wij ons blijven inzetten voor de thuisbevalling als een veilige en goede keuze is voor moeder en kind.
Ons adagio blijft: in de eerste lijn wat kan, in de tweede lijn wat moet! Meer dan ooit moeten wij ons bewust worden van
onze gezamenlijke kracht en invloed als samenwerkende verloskundigen in de eerste en tweede lijn. Hierin - en in de
fysiologische benadering - ligt de sleutel voor de beste zorg voor moeder en kind. Ik beschouw dit dan ook als een
belangrijke taak en verantwoordelijkheid voor mij en het bestuur van de KNOV.
Deze taak op mij nemen kan alleen succesvol worden als wij gezamenlijk, in verbinding met elkaar, onze doelen nastreven. Waarbij ons grootste doel is: optimale verloskundige zorg met de beste zorg voor moeder en kind.
Twee tijdschriften terug had ik het in een interview over ‘trots en zelfverzekerd’. Dat sloeg natuurlijk op ons. Veranderingen
zien wij vaak niet meteen en op het eerste oog. Daarom zegt de organisatiepsycholoog en bedrijfskundige Arend Ardon:
“Maak regelmatig een foto waar u zelf op staat.” Daardoor ziet u dat u zelf een onderdeel bent van het grotere geheel en
kunt u ook eerder veranderingen waarnemen. Benoem met trots uw meerwaarde, uw kwaliteiten en uw kennis als verloskundige bij alle veranderingen.
Zo maakt u niet alleen deel uit van de wereld die almaar door draait, maar neemt u ook de kans om haar te beïnvloeden.
Trots en zelfverzekerd! Q
Linda Rentes
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
7
+./6
"ETEKENMEERVOORUWCLIÑNTEN
5ITBREIDINGVANDEVERLOSKUNDIGEBEVOEGDHEDEN
Diny Kolkman, Josien de Boer, Mieke Aitink, Margriet Weide, Kristel Zeeman, Karlijn van Driel, Peter Buisman
Beteken meer voor uw cliënten en verruim
uw vak! Deze slogan staat de komende tijd
centraal in de communicatie over de uitbreiding
van de bevoegdheden van verloskundigen.
Om deze bevoegdheden ingang te doen
vinden moet de Tweede Kamer eerst instemmen
met een zogenaamde ‘veegwet’. In een veegwet worden allerlei dingen geregeld die niet
eerder bij wet geregeld waren of ‘onder het
tapijt waren geveegd’, vandaar de naam. Naar
verwachting buigt de Tweede Kamer zich na
het zomerreces over de veegwet. Als de Kamer
goedkeuring geeft, kan het ministerie van
VWS in een Algemene Maatregel van Bestuur
(AMvB) de uitbreiding van de bevoegdheden
regelen. Dat hoeft niet in de Tweede Kamer
besproken te worden. De AMvB regelt de
uitbreiding van bevoegdheden in het voorschrijven van steriel waterinjecties, het toedienen en voorschrijven van lachgas en het
voorschrijven en plaatsen van anticonceptie.
De uitbreidingen, zoals voorzien in de AMvB, passen in de
visie van de KNOV achter iedere zwangere staat een
verloskundige. U krijgt meer bevoegdheden dan wel
mogelijkheden om uw cliënt bij te staan. Kortom u kunt
betere zorg aan zwangeren, barenden en kraamvrouwen
geven.
Uitbreiding van bevoegdheid betekent niet direct dat u
ook bekwaam bent. In dit artikel leest u meer over deze
uitbreidingen en hoe u zich kunt bekwamen.
Pijnbehandeling met steriel waterinjecties
Verloskundigen zijn al bevoegd om steriel water toe te
dienen. Uitbreiding van de AMvB voor steriel water-
G.E. Kolkman MSc, Dr. J. de Boer, M. Aitink MSc, M. Weide,
injecties (SWI) betekent dat verloskundigen steriel water
drs. K. Zeeman, K. van Driel en mr. P. E. Buisman zijn allen
mogen voorschrijven. Door deze uitbreiding kunt u straks
medewerkers van de KNOV
© Istockphoto
Beteken meer voor uw cliënten en verruim uw vak
8
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
+./6
Op grond van artikel 36 van de Wet BIG zijn verlos-
de wetenschappelijke bewijsvoering voor SWI aan bod.
kundigen bevoegd om een aantal voorbehouden
De KNOV ontwikkelde een scholingsprogramma om
handelingen zelfstandig te verrichten, voor zover
verloskundigen te bekwamen om de pijnbehandeling uit
deze handelingen tot het deskundigheidsgebied
te voeren.
van verloskundigen behoren (artikel 31 Wet BIG en
Er is een weblecture van het symposium ‘De kracht van
AMvB inzake verloskunde). Het gaat om het verrich-
water’ op KNOV-plein beschikbaar en ook een SWI
ten van verloskundige en heelkundige handelingen,
e-learning programma. Daarin worden de werking, de
het geven van injecties en het verrichten van
voordelen en de wijze van injecteren uitgelegd. U kunt
katheterisaties, puncties en het voorschrijven van
uw kennis over SWI toetsen door deze weblecture en het
geneesmiddelen. Artikel 31 van de Wet BIG wordt
e-learning programma online te volgen.
naar de huidige inzichten aangepast met een
Tijdens het symposium van 4 april jongsleden is een
delegatiebevoegdheid. Een delegatiebevoegdheid
train-de-trainers workshop georganiseerd. Hierin zijn
betekent dat bevoegdheden van de een worden
afgevaardigden van de Kringen getraind in het subcutaan
gedeeld met of overgedragen naar een ander.
injecteren en het plaatsen van de SWI. Het is de bedoeling dat deze afgevaardigden op kringniveau instructies
Meer weten over hoe het aanpassen van de AMvB
kunnen geven aan collega’s . Op de ledensite van de
verloskunde precies verloopt, zie dan tabel 1 en volg
KNOV staat een lijst met namen van de afgevaardigden.
de berichtgeving op de KNOV-website.
Uitbreiding van bevoegdheid betekent niet direct
dat u ook bekwaam bent. In dit artikel leest u meer
over deze uitbreidingen en hoe u zich kunt bekwamen
zelfstandig en zonder tussenkomst van een andere
Pijnbehandeling met lachgas
professional deze pijnbehandeling aanbieden en toe-
Verloskundigen zijn al bevoegd voor het toedienen van
passen. Zowel aan cliënten in de eerste als in de tweede
lachgas. Uitbreiding van de AMvB betekent dat de
lijn. De behandeling met SWI is bij uitstek geschikt voor
verloskundige lachgas ook kan voorschrijven aan
vrouwen met pijn in de onderrug durante partu.
bevallende vrouwen.
Lachgas is een mengsel van 50% distikstofoxide (lachgas)
6OORDELENPIJNBEHANDELINGMET
STERIELWATERINJECTIES
en 50% zuurstof en bekend onder de naam Entonox®,
tegenwoordig vaak Relivopan® [1].
Lachgas werd in het verleden in Nederland al gebruikt als
pijnbestrijdingsmiddel tijdens de baring. Dit gebruik is
sVEILIG
sBRUIKBAARINALLEFASENVANDEBARING
sSNELLEENBEWEZENWERKING
sGEENBIJWERKINGENVOORMOEDEROFKIND
sGEENINVLOEDOPVOORTGANGBARING
6OORDELENPIJNBEHANDELINGMET
lachgas
sBEHOUDBEWEGINGSVRIJHEIDBARENDE
sHERHALENVANBEHANDELINGISMOGELIJK
sGOEDKOOP
sVERGROOTKEUZEMOGELIJKHEIDZWANGEREINPIJN
behandelingen
sSNELLEWERKING
sBINNENENKELEMINUTENUITGEWERKTNASTOPPEN
Wanneer mag je steriel waterinjecties
gebruiken?
sAANGETOONDEMATIGPIJNSTILLENDEWERKING
Voorwaarde voor het toepassen van SWI is dat verlos-
sBRUIKBAARINACTIEVEFASEVANDEONTSLUITING
kundigen op de hoogte zijn van de inhoud van het
sWEINIGBIJWERKINGENMOEDER
protocol Pijnbehandeling Steriele waterinjecties. In dit
sGEENBIJWERKINGENKIND
toediening
protocol komt behalve de voorlichting van cliënten ook
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
9
+./6
gestopt vanwege vermeende gezondheidsrisico’s voor
[2]
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vormt de
degenen die het lachgas toedienden . In 2009 en 2010
basis voor het standpunt [4]. De aanbevelingen van de
onderzochten de KNOV en het Erasmus MC in Rotterdam
NHG-standaard zijn daarmee leidend.
[3]
uitvoerig de herintroductie van lachgas in Nederland .
Op een aantal onderwerpen sluit de NHG-standaard niet
In overleg met de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor
helemaal aan bij de verloskundige praktijk. Deze onder-
de Gezondheidszorg zijn de randvoorwaarden voor het
werpen worden behandeld in het KNOV-standpunt. Het
gebruik van lachgas aangescherpt en is het weer veilig
betreft de natuurlijke methoden van anticonceptie en
voor gebruik. U kunt lachgas gebruiken in een omgeving
specifieke aandachtspunten voor anticonceptie in de
met adequate toedienings- en afzuigingsmogelijkheden,
periode na de bevalling. Concepten van het KNOV-stand-
dus in geboortecentra en ziekenhuizen en niet in een
punt zijn voorgelegd aan de Werkgroep Anticonceptie,
thuissituatie. Bevindingen van de KNOV en het Erasmus
bestaande uit verloskundigen uit de (zieken)huispraktijk
[3]
MC zijn samen met de randvoorwaarden vastgelegd .
en de opleiding tot verloskundige en de Verloskundige
Adviesraad Standaarden (VAS).
Wanneer mag u anticonceptie voorschrijven en
plaatsen?
Voorwaarde om anticonceptie voor te schrijven is het volgen
van scholing. De scholing bestaat uit een e-learning
programma en een vaardigheidstraining. In het e-learning
programma dat eind 2013 beschikbaar is, komt de theorie
en het voorschrijven van anticonceptie aan de orde.
Als vervolg op de e-learningmodule geeft een vaardigheidstraining u de mogelijkheid u te bekwamen in het
plaatsen en verwijderen van het spiraal en het implemen-
Wanneer mag u lachgas voorschrijven en
toepassen?
tatiestaafje.
Voor enthousiaste verloskundigen die snel aan de slag
Voorwaarde is dat u eerst een scholing volgt en u lachgas
uitsluitend toepast in een ‘beveiligde omgeving’. De
scholing bestaat uit een theorie en praktijktoets die met
goed gevolg afgelegd moeten worden.
'EZAMENLIJKEUITDAGINGVOOR
DEEERSTEENTWEEDELIJN
Er is een projectorganisatie opgericht voor de opleiding
en implementatie. Zij biedt behalve algemene voorlichting
Door de uitbreiding van bevoegdheden kunt u – of
en scholing ook een volledig implementatietraject aan.
u nu werkt in de eerste of in de tweede lijn – meer
Denk hierbij aan begeleiding en advies over de rand-
betekenen in de zorg voor zwangeren, barenden
voorwaarden zoals technische realisatie van de lachgas-
en kraamvrouwen. Steriel waterinjecties kunnen
installatie (ventilatie en afzuigmogelijkheden) en de
zowel thuis als in de kliniek gebruikt worden. Het
administratieve organisatie. Zie hiervoor de tabel 1 en kijk
voorschrijven van anticonceptie is ook voor klinisch
ook op www.lachgasbevalt.nl.
verloskundigen een welkome uitbreiding van de
bevoegdheden.
Voorschrijven en plaatsen van anticonceptie
We roepen verloskundigen op om de uitbreiding
Verloskundigen adviseren vrouwen in de kraamperiode
van de AMvB samen op te pakken. Laat in uw sa-
al over anticonceptie. Sinds 2008 zijn verloskundigen
menwerkingsverband zien dat verloskundigen deze
bevoegd tot het plaatsen van een spiraal. De bevoegd-
onderwerpen belangrijk vinden. Bespreek hoe in
heid van verloskundigen wordt nu uitgebreid met het
uw regio de uitbreiding van het palet aan pijn-
voorschrijven van alle vormen van anticonceptie en het
bestrijding vorm krijgt. Bijvoorbeeld hoe u elkaar
plaatsen en verwijderen van het implantatiestaafje.
kunt ondersteunen om steriel waterinjecties zowel
De afgelopen maanden ontwikkelde de KNOV het
thuis als in de kliniek te implementeren? Hoe u een
standpunt Anticonceptie voor verloskundigen. Dit
anticonceptiespreekuur kunt opzetten en wie dat
standpunt gaat in op de anticonceptiezorg door de
gaan doen? Kortom: wat zijn uw sterke kanten en
verloskundige aan vrouwen (en hun partner) met een
hoe maakt u optimaal gebruik van elkaar? Met als
ongecompliceerde voorgeschiedenis tijdens en na de
einddoel: meer en betere kwaliteit van zorg.
zwangerschap. De standaard Anticonceptie van het
10
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
+./6
Tabel 1 Waar vind u meer informatie?
Steriel waterinjecties
Meer informatie www.knovplein.nl
Lachgas
Anticonceptie
www.knov.nlop de ledensite met de
beschikbaar vanaf 1 juli 2013,
zoektermen ‘Relivopan’ en ‘lachgas’
zowel op www.knov.nl als standpunt in gedrukte versie
Scholing
www.knovplein.nl
informatie
[email protected]
www.knovplein.nl
of www.lachgasbevalt.nl t.a.v.
Hiske Ernst
KNOV-
Josien de Boer
Contactpersonen [email protected]
Margriet Weide
Kristel Zeeman
[email protected]
[email protected]
Mieke Aitink
[email protected]
Scholing
Weblecture en
Nu al te krijgen
E-learning eind 2013
beschikbaar
E-learning:
Volledig implementatietraject
Gecombineerde cursusdag(en)
vanaf
eind juni 2013
ook beschikbaar
(theorie en praktijk)
tweede helft 2013
Vaardigheidstraining vanaf
januari 2014
willen met deze bevoegdheidsuitbreiding organiseert de
Is er een tarief?
-OEDERS
VOOR-OEDERS
Een logische vraag bij de uitbreiding van de AMvB is. Is er
Naar aanleiding van de berichtgeving dat
een tarief voor deze uitbreiding van onze werkzaamheden?
MSD in een project rond Moeders voor
Nog niet. Een tariefaanvraag volgt op de uitbreiding van
Moeders Braziliaanse vrouwen misleidde, is
de AMvB. Dat kan niet anders. De KNOV doet deze
er contact geweest tussen de redactie van dit
aanvraag zodra de bevoegdheidsuitbreiding is gerealiseerd.
tijdschrift en MSD. Reden voor het contact
In de tussentijd kunt u natuurlijk zelf wel aan de slag met
was dat ongerustheid was ontstaan over dit
uw zorgverzekeraars om te onderhandelen over een
bericht in relatie tot de maandelijkse wervings-
vergoeding voor deze nieuwe handelingen.
campagne van Moeders voor Moeders in het
Wij informeren u de komende tijd regelmatig over de
Tijdschrift voor Verloskundigen.
laatste stand van zaken van de uitbreiding van de AMvB.
Sinds 1985 wordt urine die MSD ontvangt
Bijvoorbeeld over beschikbare trainingen en de financiële
in het kader van Moeders voor Moeders uit-
mogelijkheden. Houdt de website van de KNOV, de
sluitend gebruikt voor het aangegeven doel.
mailnieuwsbrief en het Tijdschrift voor Verloskundigen in
Er wordt geen medicijn voor een verbetering
de gaten. Volg de KNOV via @De_KNOV op Twitter. Q
van de vruchtbaarheid bij varkens (het zgn.
KNOV samen met de Stichting Anticonceptie Nederland
extra cursusdagen waarin theorie en vaardigheden zijn
gecombineerd.
PG 600) van gemaakt. Dit is na protesten in 1985
Noten
overeengekomen met belangenorganisaties
;=+./6ADVIESRAPPORT@(ETGEBRUIKVAN2ELIVOPANšINDEEERSTELIJNSVERLOSKUNDE
die anders hun medewerking aan het toen-
NOVEMBER$OWNLOADENVIAWWWKNOVNL
malige Organon dreigden op te zeggen. MSD
;="RIEFVAN)NSPECTIEVOORDE'EZONDHEIDSZORG$EN(AAGOKTOBER
;=%RASMUS-#EN+./62APPORT@2ANDVOORWAARDENVOORHETGEBRUIKVAN2ELI
Oss, waar het medicijn vervaardigd wordt,
VOPANšINEERSTELIJNSGEBOORTECENTRA@MAART$OWNLOADENVIAWWWKNOVNL
respecteert die afspraak. Op basis van de
;="RAND!"RUINSMA!'ROENINGEN+VAN+ALMIJN3+ARDOLUS)0EERDEN-ETAL
verstrekte informatie ziet de redactie geen
.('3TANDAARDANTICONCEPTIE(UISARTS7ET
reden om de bestaande samenwerking met
Moeders voor Moeders te heroverwegen. Q
De redactie
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
11
Gezocht
"ESTUURSLIDVANDE+./6
7ETENSCHAP/NDERWIJSMV
De verloskundige sector staat
volop in de maatschappelijk
politieke belangstelling. Logisch
want iedereen heeft ermee te
maken. Veranderingen in de
maatschappij en in de gezondheidszorg hebben altijd invloed
op de verloskundige zorg. Als
bestuur van de KNOV geven wij
mede richting en vorm aan deze
veranderingen en trends. Het
besturen van de KNOV is uitdagend, geeft veel bevrediging
en is bovendien erg leuk.
Wij, het bestuur van de KNOV, zoeken kandidaten voor een bestuursfunctie per
november 2013. Het betreft een vacature die ontstaat omdat de zittingstermijn
van een van de bestuursleden verloopt. Specifieke aandachtsgebieden zijn
wetenschapsbeleid en onderwijs. Het belang van deze gebieden behoeft geen
verdere uitleg gezien de ambitie van de KNOV om meer wetenschappelijk
fundament onder de beroepsgroep te leggen en het niveau van het initiële
onderwijs naar academisch niveau te brengen.
Verwachtingen
Van kandidaten verwachten wij:
s$ATHIJZIJEENVERLOSKUNDIGEISMETPRAKTIJKERVARINGENEENAFGERONDE
wetenschappelijke opleiding.
s!ANTOONBAREERVARINGOPHETTERREINVANWETENSCHAPENOFONDERWIJSENBIJ
voorkeur bestuurlijke ervaring.
s(ETVERMOGENOMSECTOROVERSTIJGENDTEDENKENENZONODIGTEHANDELEN
s+ENNISVANDEGEZONDHEIDSZORGENBETROKKENHEIDBIJONTWIKKELINGEN
daarbinnen.
s3TRATEGISCHINZICHTOMDEKANSENENRISICOSVANONTWIKKELINGENBINNENEN
buiten de zorg te beoordelen op het belang hiervan voor de verloskundigen.
s$ECOMPETENTIEOMDEZEONTWIKKELINGENOPBESTUURLIJKEHOOFDLIJNENTE
vertalen naar beleidsuitgangspunten.
s'OEDESAMENWERKINGMETCOLLEGASBESTUURSLEDEN
Gevraagd
Van kandidaten vragen wij:
s"IJVOORKEURBESTUURLIJKEERVARINGBINNENHETTERREINVANDEGEZONDHEIDSZORG
s"ESCHIKKINGOVERGEMIDDELDžDAGTIJDPERWEEK
Geboden
De gekozen kandidaat bieden wij:
s%ENGOEDFUNCTIONERENDBESTUURMETEENDUIDELIJKEVERDELINGVANTAKENEN
verantwoordelijkheden.
s%ENPROFESSIONELEWERKORGANISATIEMETEENDIRECTEURENMEDEWERKERSVOORDE
beleidsvoorbereiding en beleidsuitvoering.
s%ENGOEDEENUITGEBALANCEERDESAMENWERKINGTUSSENBESTUURENWERK
organisatie en tussen bestuur en directeur.
s%ENPASSENDEVACATIEGELDREGELING
Procedure
De kandidaten voor deze bestuursfunctie worden voor verkiezing door de
Algemene Ledenvergadering voorgedragen door het bestuur van de KNOV of
door vijftien stemgerechtigde leden. Uw kandidaatstelling dient vergezeld te
gaan van relevante persoonsgegevens, motivatie voor het bestuurslidmaatschap
en een curriculum vitae.
U kunt de stukken richten aan de KNOV, t.a.v. Katja Heinst, Postbus 2001, 3500
GA Utrecht (e-mail: [email protected]). De termijn voor het indienen van een
voordracht of sollicitatie sluit op 1 september 2013.
Voor nadere inlichtingen over de inhoud, aard en zwaarte van het bestuurslidmaatschap kunt u contact opnemen met Linda Rentes (voorzitter) of
Jos Becker Hoff (directeur). Zij zijn bereikbaar via de KNOV, T: 030 2823104.
+./6
%ENNIEUW+./6STANDPUNT
6OORLICHTINGOVERPIJNENPIJNBEHANDELINGENTIJDENSDEBARING
Josien de Boer en Alieke de Roon-Immerzeel
Deze zomer verschijnt een nieuw KNOVstandpunt Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring. Het standpunt bevat informatie over vier medicamenteuze en zestien niet-medicamenteuze
pijnbehandelingen. Deze informatie kan de
verloskundige gebruiken wanneer zij de cliënt
voorbereidt op de bevalling.
pijngedrag. Dan volgt een literatuurbeschouwing van de
verschillende pijnbehandelingsmogelijkheden en de
consequenties ervan voor moeder en kind en, bij
sommigen behandelingen, de borstvoeding. Puntsgewijs
komt bij elke interventie aan bod wat deze inhoudt, welk
effect de interventie heeft op de pijn of het comfort van
de vrouw, welk effect de interventie heeft op andere
baringsuitkomsten, en wat de eventuele bijwerkingen en
gevolgen zijn van de interventie. Ten slotte volgen enkele
Actualisering van bestaande richtlijnen
praktische zaken, zoals de beschikbaarheid en kosten.
Het standpunt dient als aanvulling op drie richtlijnen,
namelijk de KNOV-standaard Niet-vorderende ontsluiting
Welke interventies?
(2006) [1], de multidisciplinaire CBO-richtlijn Medicamen-
Het standpunt behandelt 16 interventies waar geen
teuze pijnbehandeling tijdens de baring (2008)
[2]
en de
KNOV-standaard Prenatale verloskundige begeleiding
[3]
medicijnen aan te pas komen. Omdat deze interventies
vooral gericht zijn op het omgaan met de pijn, de angst
(2009) . Deze richtlijnen waren toe aan een update of
voor de pijn en het verhogen van het comfort van de
een nadere uitwerking. De afgelopen jaren zijn er nieuwe
vrouw, worden zij comfortverhogende interventies
onderzoeksresultaten over de effectiviteit van de diverse
genoemd. Het gaat om bekende interventies zoals
behandelingen en interventies verschenen. Er is meer
continue ondersteuning, baden en het veranderen van
duidelijkheid over de veiligheid en de gevolgen van de
houding, en om minder bekende interventies zoals
behandelingen voor moeder en kind. Ook zijn er nieuwe
hypnose, steriel waterinjecties en biofeedback. [zie kader
inzichten over de rol die verwachtingen en cognities
met alle interventies]
(kennis, ideeën en overtuigingen) spelen bij de voorberei-
Daarnaast bespreekt het standpunt vier medicamenteuze
ding op de bevalling.
pijnbehandelingen die plaatsvinden in het ziekenhuis of in het
geboortecentrum. Aan de orde komen epiduraal analgesie,
Verloskundige aangewezen zorgverlener om
zwangeren voor te bereiden op de baring
opioïden (pethidine en remifentanil) en lachgas (Relivopan®).
De CBO-richtlijn beveelt aan de zwangere rond de
Tip van de sluier
dertigste zwangerschapsweek voor te lichten over de
Om een idee te geven van wat er uit de literatuur naar
diverse pijnbehandelingen. De verloskundige begeleidt in
voren komt, volgen hier twee van de algemene conclusies
deze periode naar schatting 75 procent van de zwangeren.
van het standpunt.
Verloskundigen nemen deze taak serieus. Het merendeel
(83 procent) zegt deze aanbeveling te volgen [4]. Daarom
Een aantal comfortverhogende interventies vermindert de
is het belangrijk dat verloskundigen over actuele en
pijn zodanig dat barende vrouwen de pijn beter kunnen
betrouwbare informatie beschikken om de zwangere en
verdragen en minder behoefte hebben aan een medica-
haar partner voor te lichten en om hun vragen te kunnen
menteuze pijnbehandelingen. Comfortverhogende
beantwoorden.
interventies hebben geen bijwerkingen of negatieve
gevolgen voor de baring. Wel hebben zij positieve
Waar gaat het standpunt over?
gevolgen, zoals een kortere duur van de baring of minder
De verloskundige krijgt achtergrondinformatie over barings-
kunstverlossingen. Continue ondersteuning heeft de
pijn en hoe de verschillende interventies aangrijpen op
meeste positieve gevolgen.
de gewaarwording en de beleving van pijn en het
Van de medicamenteuze pijnbehandelingen vermindert
Dr. Josien de Boer en Alieke van Roon - Immerzeel zijn beleidsme-
epiduraal analgesie de pijn het best. Opioïde analgesie en
dewerkers KNOV
lachgas maken de pijn iets draaglijker. Alle medicamenteuze
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
13
+./6
7ELKEINTERVENTIESBESPREEKT
HETSTANDPUNT
De verloskundige versterkt de zwangere
Het standpunt geeft de verloskundige meer houvast over
de effectiviteit en gevolgen van de verschillende pijnbehandelingen. Ook geeft het inzicht over de beschikbaarheid en kosten. Het standpunt geeft suggesties over
Comfortverhogende interventies
hoe zij deze informatie kan verwerken in de voorlichting
(niet-medicamenteus)
aan de zwangere. Ter ondersteuning van de voorlichting
Voornamelijk gericht op pijngedrag
dienen ook de drie KNOV-folders. Deze folders zullen
s"ARINGSHOUDINGENENBEWEGEN
worden aangepast.
s"IOFEEDBACK
s2ELAXATIE
Natuurlijk kan niemand voorspellen hoe de bevalling zal
s!UTOGENETRAINING
verlopen en hoeveel pijn een zwangere zal ervaren. Met
s9OGA
de informatie kan de cliënt en haar partner zich een beter
beeld vormen van wat de interventies inhouden en wat zij
Voornamelijk gericht op pijnbeleving
daarvan kan verwachten. Deze verwachtingen bepalen
s#ONTINUEONDERSTEUNING
voor een belangrijk deel hoeveel pijn de zwangere zal
s"ADEN
ervaren en hoe zij de bevalling zal ervaren. De tevreden-
s-ASSAGE
heid over de bevalling hangt voor een deel ook van deze
s'ELEIDEVERBEELDING
verwachtingen af. Daarnaast hangt de tevredenheid van
s'ELUIDENOFMUZIEKTHERAPIE
de vrouw af van de communicatie en de ondersteuning
s!ROMATHERAPIE
van de verloskundige zorgverlener en de mate waarin de
vrouw kan meebeslissen over zaken die haar aangaan [5].
Voornamelijk gericht op pijngewaarwording
s4%.3
Referenties.
s3TERIELWATERINJECTIES
/FFERHAUS0DE"OER*$AEMERS$.IETVORDERENDEONTSLUITING!ANBEVELINGENVOOR
s!CUPUNCTUUR!CUPRESSUUR
VERLOSKUNDIGBELEIDBEGELEIDINGENPREVENTIE"ILTHOVEN+./6
s(YPNOSE
2ICHTLIJNMEDICAMENTEUZEPIJNBEHANDELINGTIJDENSDEBEVALLING5TRECHT#"/
$E"OER*:EEMAN+0RENATALEVERLOSKUNDIGEBEGELEIDING5TRECHT+./6
3PELTEN%+LOMP4-ANNIÑN*$ELIVERSTUDIE.ATIONALESTUDIENAARDE
Medicamenteuze interventies
EERSTELIJNSVERLOSKUNDE!MSTERDAM!CADEMIE6ERLOSKUNDE!MSTERDAM
s%PIDURAALANALGESIE,ACHGAS
(ODNETT%0AINANDWOMENSSATISFACTIONWITHTHEEXPERIENCEOFCHILDBIRTH!SYSTE
s0ETHIDINE2EMIFENTANIL
MATICREVIEW!M*/BSTET'YNECOL33
pijnbehandelingen hebben bijwerkingen en negatieve
gevolgen voor de baring.
Later dit jaar volgt een artikel de conclusies en aanbevelingen van het standpunt.
De zwangere kiest
Uitgangspunt van het standpunt is dat de verloskundige
de zwangere kan faciliteren in het maken van een keuze
voor hoe zij om wil gaan met pijn tijdens de bevalling.
Om deze keuze te maken heeft zij eerlijke informatie
nodig over wat zij van de mogelijke behandelingen kan
verwachten. Niet alleen of zij effectief zijn tegen de pijn,
maar ook of zij bijwerkingen of gevolgen hebben.
Gevolgen voor het kind, voor hoe de bevalling zal
verlopen of voor het geven van borstvoeding. Daarbij zal
elke zwangere andere dingen voorop stellen. De één wil
graag zo min mogelijk pijn hebben, de ander maakt zich
minder druk om de pijn, maar wil vooral graag thuis in
bad bevallen. Weer een ander wil afwachten hoe het de
bevalling zal verlopen en dan pas een beslissing nemen.
14
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
4IJDSCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGEN
VINDTUOOKOP
WWWFACEBOOKCOM
TIJDSCHRIFTVOORVERLOSKUNDIGEN
+./6
02.INSIGHTVERSCHILLENINEPISIOTOMIE
PERCENTAGESTUSSENEERSTELIJNS
VERLOSKUNDIGENPRAKTIJKEN
Pien Offerhaus
Dit is het tweede artikel in een reeks over de
mogelijkheden van PRNinsight voor de eerstelijns verloskunde. Dit artikel gaat in op verschillen tussen verloskundigenpraktijken in het
toepassen van de episiotomie. Het eerste artikel,
waarin PRNinsight werd geïntroduceerd,
verscheen in maart 2013 [1].
In het PRN-j Jaarboek 2010 (tabel 5.1.2) zijn de gegevens
apart weergegeven voor eerstelijns bevallingen en
tweedelijns vaginale bevallingen. Bij eerstelijns bevallingen
is het episiotomiepercentage gemiddeld 11,8% en bij
tweedelijns vaginale bevallingen (inclusief kunstverlossingen maar exclusief sectio’s) is dit 34,6%.
Verschillen in Nederland
De episiotomie
Ook binnen de verloskundige lijnen in Nederland zijn er
Verloskundigen zijn sinds 1978 bevoegd om een episio-
verschillen. Dit was al bekend voor de tweede lijn.
tomie uit te voeren en het perineum te hechten bij een
Ziekenhuispercentages voor episiotomie bij vaginale
[2]
ruptuur of episiotomie . Tot die tijd was een episiotomie
eenlingbevallingen (à terme, in hoofdligging) voltooid in
een zeldzame handeling in de verloskunde, die in ieder
de tweede lijn varieerden van 23% tot 85% in PRNinsight
geval door verloskundigen niet werd verricht. Inmiddels is
-LVR2. Het percentage totaalrupturen varieerde van 0%
de episiotomie ingeburgerd en is het een van de meest
tot 3% en bleek nauwelijks samen te hangen met het
toegepaste interventies, ook in de eerstelijns verloskunde.
episiotomiebeleid van een ziekenhuis [8].
Elke student verloskunde moet minimaal vijf episiotomieën
gehecht hebben om te kunnen afstuderen.
Bij het bekijken van verschillen tussen praktijken is het
belangrijk om rekening te houden met populatieverschillen.
In hoeverre een episiotomie een ernstig perineumtrauma
Vooral het verschil in aantal nulliparae is relevant, omdat
voorkomt is omstreden. Het routinematig zetten van een
dit een grote invloed kan hebben op het praktijk-
episiotomie is in ieder geval niet zinvol en terughoudend-
gemiddelde. Alle grafieken in dit artikel zijn daarom voor
heid wordt aanbevolen [3, -4]. Toch is de preventie van (sub)
nulliparae en multiparae apart weergegeven.
totaalrupturen vaak een reden voor de episiotomie.
Internationaal zijn er grote verschillen in de frequentie
Het gemiddelde episiotomiepercentage bij nulliparae die
van het uitvoeren van de episiotomie. Ter illustratie: het
in de eerste lijn zijn bevallen is 27%, bij multiparae is dat
hoogst gerapporteerde percentage in verslagjaar 2004
8%. Figuur 1 laat zien dat er zowel bij nulliparae als bij
van Peristat is 82,3% (Spanje) en het laagste percentage
multiparae aanzienlijke variatie is in het percentage
is 9,7% (Denemarken) [5].
episiotomieën dat in verloskundige praktijken wordt
gegeven. Bij nulliparae is de variatie het grootst: van 0%
Nederlandse gegevens uit de PRN- jaarboeken
tot meer dan 55%.
De recente jaarboeken van PRN over 2009 en 2010 geven
PRN-j Jaarboek 2009 zit het Nederlandse episiotomie-
Verschillen tussen praktijken, rekening houdend
met het geboortegewicht
percentage (ten opzichte van alle bevallingen) met 24,7%
Een andere factor om rekening mee te houden bij
tussen deze Europese uitersten in (tabel 5.1.2). Er is
verschillen tussen praktijken is het geboortegewicht van
daarbij een groot verschil tussen nulliparae (39,3%) en
het kind. Aannemelijk is dat bij een hoog geboortegewicht
multiparae (12,5%). Nullipariteit is daarmee een belang-
van het kind de kans op perineumschade groter is. Heeft
rijke risicofactor voor het krijgen van een episiotomie.
de grootte van het kind ook invloed op de kans op een
informatie over landelijke gegevens [6, -7]. Volgens het
episiotomie? Ja, bij een geboortegewicht > 4000 gram
Pien Offerhaus MSc is verloskundigen en beleidsmedewerker KNOV
ligt het gemiddelde percentage episiotomieën bij
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
15
+./6
Figuur 1. Percentage episiotomie bij bevallingen voltooid in de 1e lijn (links: nulliparae; rechts: muliparae)
nulliparae bevallingen voltooid in de eerste lijn op 34%.
verloskundigenpraktijken de variatie in episiotomieën
Dat is aanzienlijk hoger dan de 23% bij een geboorte-
verklaren.
gewicht < 3000 gram (figuur 2).
De gevonden praktijkvariatie in episiotomieën zou dus
Tot besluit
samen kunnen hangen met verschillen tussen praktijken
PRNinsight maakt duidelijk dat er een grote variatie is
in de geboortegewichten van de geboren kinderen. Maar
tussen praktijken, ook als rekening gehouden wordt met
het blijkt dat bij kinderen met een geboortegewicht >
pariteit en met geboortegewicht. Met PRNinsight kunt u
4000 gram de praktijkvariatie nog steeds groot is (figuur
deze verschillen niet verklaren. Maar gebruik van
3). Dit duidt er op dat vooral beleidsverschillen tussen
PRNinsight geeft wel inzicht in uw eigen cijfers, ook in
Figuur 2. Percentage episiotomie naar geboortegewicht (links: nulliparae; rechts: muliparae)
16
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
+./6
Figuur 3. Praktijkvariatie in episiotomie bij een geboortegewicht > 4000 gram (links: nulliparae; rechts: muliparae)
vergelijking met andere praktijken. Daarmee wordt het
beter mogelijk om kritisch naar het eigen beleid te kijken.
Bent u in uw praktijk terughoudend met de episiotomie
als interventie, zoals in de literatuur wordt aanbevolen?
Heel mooi! Of bent u in vergelijking met anderen geneigd
tot het zetten van veel episiotomieën? In dat geval kan
het nuttig zijn om eens kritisch met uw collega’s te
%-!CONGRESS
0ROlLINGMIDWIFERYEDUCATION
BYLEADERSHIPSCIENCE
bespreken of het ook ietsje minder kan.
De EMA Conferentie wordt georganiseerd door
Op de website van de KNOV vinden leden van de KNOV
de EMA (European Midwives Association), de AVM
een instructie voor het maken van deze analyse voor hun
(Academie Verloskunde Maastricht) en de KNOV.
eigen praktijk.
Laat u inspireren op de vierde EMA Education
Met dank aan Tom de Neef en Wilma van Driel voor
Conference op 29 & 30 november 2013 in
het becommentariëren van een eerdere versie van dit
Maastricht. Gedurende twee dagen wordt, in een
artikel. Q
internationaal gezelschap, aandacht besteed aan
onderwijs in de breedste zin van het woord.
Literatuur
Het programma voor de EMA conferentie is klaar
;=/FFERHAUS002.INSIGHTEENNIEUWEMANIEROMNAARUWPRAKTIJKTEKIJKEN4IJD
en staat online. Het programma biedt veel
SCHRIFTVOOR6ERLOSKUNDIGEN
interessante presentaties en paralelsessies voor
;=$RENTH0JAARVROEDVROUWENVERENIGD"ILTHOVEN./6
;=#ARROLI'-IGNINI,%PISIOTOMYFORVAGINALBIRTH#OCHRANE$ATABASEOF3YSTEMATIC
verloskundigen die geïnteresseerd zijn in onderwijs
2EVIEWS)SSUE!RT.O#$$/)#$PUB
en of kennis overbrengen aan de volgende
;=0RINS-VAN2OOSMALEN*VAN3CHERJON33MIT90RAKTISCHEVERLOSKUNDE(OUTEN
generatie verloskundigen. Verloskundigen uit meer
"OHN3TAmEUVAN,OGHUMEHERZIENEDRUK
dan twintig landen komen naar Maastricht om het
;=4HE%UROPEANPERINATALHEALTHREPORT%52/0%2)34!4;LAATSTBEKEKENOP
="ESCHIKBAARVIAHTTPWWWEUROPERISTATCOMREPORTSEUROPEANPERINATAL
programma te volgen. Q
HEALTHREPORTHTML
;=3TICHTING02.*AARBOEK0ERINATALEZORGIN.EDERLAND;LAATSTBEKEKEN
OPMEI="ESCHIKBAAROPHTTPWWWPERINATREGNLJAARBOEKEN?ZORG?IN?
NEDERLANDNO#ACHE;LAATSTBEKEKENOPMEI=
Meldt u nu aan.
Een vroegboekkorting geldt tot 31 augustus 2013.
;=3TICHTING02.*AARBOEK0ERINATALEZORGIN.EDERLAND"ESCHIKBAAROPHTTP
WWWPERINATREGNLJAARBOEKEN?ZORG?IN?NEDERLANDNO#ACHE;LAATSTBEKEKENOP
MEI=
;=$E.EEF4&RANX!7ATONSOPVIELINDE,62RUPTUUR"ESCHIKBAAROPHTTP
WWWPERINATREGDATANL.4/'NTOGHTM;LAATSTBEKEKENOPMEI=
Kijk voor het totale programma op:
http://www.av-m.nl/avm/ema-congres/ema-program
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
17
+./6
6RAAGVANDEMAAND
(ELP)KHEBEENSPOOKNOTAONTVANGEN
[email protected]
Met de regelmaat van de klok krijgt de helpdesk
vragen en opmerkingen over spooknota’s. Dit
zijn aanbiedingen – per post of digitaal – die
heel erg op facturen lijken, waarbij goed op de
kleine lettertjes gelet moet worden. Hoe
herkent u zo’n nota? En wat moet u doen als u
er één krijgt of als u zelfs al iets hebt betaald?
Gemiddeld worden er zo’n 200 vragen per maand
gesteld aan de helpdesk. In deze rubriek wordt
iedere keer een interessante, veel gestelde,
opmerkelijke of ingewikkelde vraag behandeld.
4IPS
Hoe herkent u een spooknota?
Uw praktijk wordt gebeld door een bedrijf dat vraagt of
u een fax wilt ondertekenen, puur ter controle van uw
gegevens. Alles wat u hoeft te doen is even een krabbel
te zetten bij het stippellijntje. Dan is alles in kannen en
kruiken en loopt uw abonnement gewoon verder. In de
betreffende fax staat echter in de kleine lettertjes te lezen
dat u een nieuwe overeenkomst aangaat.
Dit is één van de manieren waarop malafide bedrijven
s7EESOPUWHOEDEALSDESUGGESTIEWORDT
gewekt dat er al een klantrelatie bestaat.
s3PREEKBINNENDEPRAKTIJKAFWIEZICHMET
advertenties en naamsvermeldingen bezig
houdt.
s!LSEROFFERTEOFOPDRACHTBEVESTIGINGSTAAT
dan gaat het om een nieuwe overeenkomst.
s,ETOPDENAAMVANHETBEDRIJF-EESTAL
suggereren dat er al een klantrelatie bestaat. Ze zullen in
noemen ze zichzelf (net) anders aan de
zo’n eerste gesprek uiterst hoffelijk en vriendelijk
telefoon, waardoor u de indruk krijgt dat u
overkomen. Alles om ervoor te zorgen dat u – zonder
te maken heeft met een betrouwbaar be-
goed te lezen – de binnenkomende fax zult ondertekenen
drijf (bijvoorbeeld De Telefoongids). Op het
waarbij u een overeenkomst aangaat. Meestal is die
toegezonden formulier staat meestal wel de
overeenkomst zonder tegenprestaties. De rekeningen die
echte naam.
u vervolgens krijgt zijn dikwijls ongekend hoog. Soms zal
s,EESDEKLEINELETTERTJES
worden gevraagd of u ermee akkoord gaat dat het
s4EKENNOOITIETSALSUTWIJFELT
gesprek wordt opgenomen. Sta dit liever niet toe en als u
s3CHRIJFUININHETBELMENIETREGISTER
© NationaleBeeldbank
het toch doet, zeg dan zo vaak mogelijk dat u geen
18
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
+./6
interesse heeft en dat u niet akkoord gaat. Houd er rekening
mee dat bandopnames kunnen worden gemanipuleerd
zodat het lijkt alsof u akkoord bent gegaan met bijvoorbeeld een nieuw contract. Het is niet altijd zo dat eerst
telefonisch contact wordt opgenomen. Soms krijgt u een
op een factuur lijkende aanbieding, die meegaat in de
+./6LEDENCONGRES
0IT0ASSIE0ROFESSIONALITEIT
0ARTNERSHIP
gewone stroom van facturen en dus min of meer ‘ongezien’
wordt betaald. Vervolgens zit u vast aan een contract.
Met pit en passie uw vak uitoefenen. Dat is wat iedere
Voorbeelden van bekende oplichtersbedrijven zijn: IMBN,
zorgprofessional wil. Zeker een verloskundige! U wilt met
Media Connect, Telefoonboek.com (suggereert dat zij De
gerichte aandacht uw cliënten op de eerste plaats zetten.
Telefoongids zijn), Internetgemeentegids BV.
En op een goede manier met uw collega’s en partners in
de geboortezorg samenwerken. Maar hoe doet u dat
Ik heb iets ondertekend
iedere dag en maakt u tegelijkertijd uw ambities voor de
Als u merkt dat u om de tuin bent geleid doordat u
toekomst waar?
ineens een factuur ontvangt van een bedrijf waarmee u
naar uw weten nooit in zee bent gegaan, dan kunt u een
aangetekende brief sturen met een verweer tegen de
betreffende factuur. Meestal wordt er echter niet
gereageerd op deze brieven. De bedrijven die wel
bedreigend overkomen door bijvoorbeeld te zeggen dat
Kom naar het KNOV-ledencongres op
19 september!
er een gerechtelijke procedure wordt gestart. Ongeveer
Tijdens deze dag krijgt u meer inzicht in uw passie voor
10% van deze bedrijven doet dat ook werkelijk. Soms
het vak en gaat u vol energie weer naar huis! In de
stelt zo’n bedrijf voor om tot een schikking te komen. Ga
ochtend inspirerende presentaties van professor dr.
hier liever niet op in; u geeft daarmee aan dat er wel
Jan Kremer (hoogleraar patiëntgerichte innovatie),
degelijk een overeenkomst was.
Robin van Galen (coach Nederlands Olympisch waterpolo-
Als u er met het bedrijf niet uitkomt, kunt u proberen de
team 2008, beste coach van Nederland tijdens de
overeenkomst te vernietigen op grond van een ‘wilsge-
Olympische Spelen) en Jolanda Holwerda (oprichter en
brek’(u doet dan een beroep op dwaling of bedrog). U
uitgever van Lof, tijdschrift voor moeders met ambitie;
moet dan naar de rechter.
auteur van ‘Vanuit je hart op weg naar succes’).
reageren zijn zeer volhardend en kunnen ronduit
Tijdens het middagdeel kunt u praktische vakkennis
Ik heb al betaald
opdoen. Zo is er een workshop over hoe u voluit kunt
Op het moment dat u ontdekt dat u te maken heeft met
leven én werken. Ook leert u meer over hoe u de
een spooknota maar u hebt per ongeluk de factuur al
opsporingsmethode GROW-NL voor foetale groei-
betaald, dan kunt u een paar dingen doen.
vertraging kunt invoeren in de praktijk. Bent u op zoek
s'AINIEDERGEVALNAOFDEOVEREENKOMSTSTILZWIJGEND
naar het beter opvangen van signalen van alcoholgebruik
wordt verlengd. Als dit het geval is, zeg het contract op
bij zwangere vrouwen? Daar is een workshop voor.
door een aangetekende brief te sturen.
Hebt u gewoon zin in een workshop trommelen?
s!LSDEFACTUURISBETAALDDOOREENAUTOMATISCHE
incasso, dan kunt u het bedrag laten storneren.
s3TUUREENAANGETEKENDEBRIEFMETEENVERWEERTEGEN
Dat is mogelijk!
Natuurlijk is er voldoende tijd om bij te praten en
ervaringen te delen met uw vakgenoten.
de factuur.
s$OEAANGIFTEVANOPLICHTINGVIAWWWPOLITIENLAANGIFTEOF
via 0900-8844. Via internet kies voor de optie internet-
Tot ziens op 19 september 2013 in de Domus Medica in
Utrecht! Q
aangifte voor bedrijven. Of machtig het fraudemeldpunt
via het meldformulier tot het doen van aangifte.
s7AARSCHUWUWLOKALE+AMERVAN+OOPHANDEL:IJ
hebben veel ervaring met dit soort zaken en kunnen u
U kunt zich inschrijven voor dit congres via
www.congrespagina.nl/knovcongres of ga naar
www.knov.nl
vaak specifiek informeren.
s3TAPNAARDERECHTER$ITKOSTUECHTERALTIJDGELDOF
u nu verliest of wint. Raadpleeg uw rechtbijstand-
Inschrijven kan tot 1 september 2013.
Voor de workshops geldt vol = vol.
verzekering.
s-ELDFRAUDEBIJWWWFRAUDEMELDPUNTNLFRAUDEMELDENQ
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
19
+./6
7IEISZIJINDATWITTEUNIFORMEN
WATWILZIJ
5ITKOMSTENBEHOEFTEPEILINGKLINISCHVERLOSKUNDIGEN
Ruth Hakkenberg
Tijdens het lezen van de 144 ingevulde vragenlijsten wordt al snel duidelijk dat de klinisch
verloskundige van Nederland vooruit wil! Zij
heeft behoefte aan vergaande professionalisering van de verloskundige zorg, wil dat haar
positie verbetert en dat de samenwerking met
verschillende vakgerelateerde disciplines
wordt versterkt of ontwikkeld. Zij verwacht
van de KNOV een sterke daadkrachtige
vereniging voor klinisch verloskundigen.
Met het invullen van de enquête liet bijna de
helft van onze klinische leden weten wat ze
van de huidige producten en diensten van de
KNOV vindt en wat de beroepsorganisatie voor
hen in de toekomst zou moeten realiseren. Dit
is belangrijk voor de KNOV omdat de groep
klinisch verloskundigen onze aandacht heeft.
De vragenlijst van de behoeftepeiling bestond
uit open en meerkeuzevragen. Hierdoor was er
veel ruimte voor ideeën en suggesties, waardoor de KNOV concrete feedback kreeg waarmee we als organisatie aan de slag kunnen.
De functieomschrijving van klinisch verloskundigen verschilt per ziekenhuis. De verschillende karakteristieken zijn in kaart gebracht.
direct voor de kliniek. Van de respondenten werkt 44,1%
tussen de nul tot vijf jaar in de kliniek. Van de respondenten
heeft 12,6 procent meer dan 21 jaar ervaring in het
ziekenhuis.
De invulling in het ziekenhuis
De klinische verloskundige werkt veel, drie kwart van hen
werkt drie dagen of meer en slechts vijf procent werkt
minder dan twee dagen. In bijna zeventig procent van de
gevallen werken er meer dan negen verloskundigen in
het team. De teams zijn bijna nooit kleiner dan vijf
verloskundigen. Slechts 9,2 procent van de teams heeft
geen teamhoofd, in de helft van de gevallen is dit
aanspreekpunt voor het team een verloskundige. Indien
het team niet wordt aangestuurd door een collegaverloskundige is dit in bijna zeventig procent van de
gevallen door een verpleegkundige.
Klinische verloskundigen werken duidelijk niet alleen op
de verloskamers (zie figuur 1). Haar werkzaamheden zijn
verbreed naar verschillende afdelingen zoals de polikliniek
of de zwangere afdeling en bevat uitbreiding van taken
zoals verrichten van consulten en echoscopie. De klinisch
verloskundige zet zich veel in op lokaal niveau en heeft een
actieve rol in beroepsondersteunende werkzaamheden:
meer dan de helft neemt deel aan multidisciplinaire
bijeenkomsten zoals perinatale audit en VSV-bijeenkomsten,
Karakteristieken van deelnemers
MEERDANEENDERDEHEEFTONDERWIJSWETENSCHAPHOOG
Opleiding en werkervaring
op de agenda staan. In mindere mate wordt er deelgeno-
Klinische verloskundigen zijn vrouwen en mannen uit alle
men aan bijeenkomsten van het platform voor klinische
leeftijdscategorieën, waarvan bijna de helft afstudeerde
verloskundigen, de kring of initiatieven voor integrale zorg.
tussen 2000 en 2009. De opleiding werd door 66,4%
afgerond in Nederland, de rest studeerden hoofdzakelijk
Het lidmaatschap van de KNOV
af in België. Drie kwart van de ondervraagden koos
We hebben van de respondenten (leden) gevraagd een
hierna nog voor een of meerdere vervolgopleiding(en).
inschatting te maken, hoeveel van hun teamleden lid zijn
De helft van de verloskundigen volgde na de initiële
van de KNOV. De respondenten schatten in dat maar
opleiding een opleiding expliciet gericht op klinische
weinig klinisch verloskundigen van hun team lid zijn. .
verloskunde. De andere helft volgde scholingen, relevant
voor de werkzaamheden in de kliniek.
Evaluatie ledenbijeenkomsten
Over het algemeen deden de verloskundigen eerst
De KNOV streeft ernaar om de onderlinge relatie tussen
ervaring op in de eerste lijn. Slechts 22 procent koos
de leden te ondersteunen. Hiervoor organiseert ze
verschillende ledenbijeenkomsten, zoals de algemene
Ruth Hakkenberg is klinisch verloskundige en beleidsadviseur
ledenvergadering. In het specifieke geval van de klinisch
belangenbehartiging klinisch verloskundigen
verloskundigen, het platform klinisch verloskundigen.
20
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
+./6
Deze bijeenkomsten zijn over het algemeen bij iedereen
worden (door bijna 30 procent). De wensen gaan uit naar
bekend. Van de respondenten neemt ruim een derde deel
meer studiedagen, meer diepgang van de vakinhoudelijke
aan de bijeenkomsten. Ten aanzien van het platform van
onderwerpen en de mogelijkheid tot het uitwisselen van
klinische verloskundigen vindt een derde van de leden die
ervaringen met collega’s.
bekend is met deze dienst dat deze diensten verbeterd
zien dat deze bijeenkomsten zichtbaarder worden voor
Het Tijdschrift voor Verloskundigen, de ledensite en de helpdesk
de praktijk. Dit door deze vaker te organiseren en ze beter
Van de respondenten leest 95 procent het tijdschrift en
naar de leden te communiceren. De bijeenkomsten
maakt 80 procent gebruik van de website. De helft van
moeten daadkrachtiger en relevanter voor de klinische
de gebruikers geeft suggesties voor verbetering. Het
praktijk worden.
tijdschrift kan meer aandacht besteden aan de klinische
moet worden. De klinisch verloskundigen zouden graag
verloskunde. De website vindt men gebruikersonvriendelijk,
Evaluatie standpunten en richtlijnen
onder andere door de slechte zoekfunctie. Het verbeteren
De KNOV ontwikkelt verschillende standpunten en
van de website is een plan waarmee de KNOV aan de
richtlijnen voor de praktijk. Deze zijn monodisciplinair
slag is. Op het ledencongres in september wordt de
ontwikkeld, waardoor iets meer dan de helft van de
nieuwe site gelanceerd. Van de respondenten maakt
respondenten vindt dat ze bruikbaar zijn in de klinische
62,3% gebruik van de helpdesk. Men heeft geen
setting. Een derde geeft aan dat deze producten verbe-
duidelijke mening of deze service verbeterd moet worden.
terd moeten worden. De suggesties zijn dat deze
producten meer aangepast moeten worden aan de
De meerwaarde van het lidmaatschap
klinische setting en in samenwerking met de NVOG
Het meest waardevolle van het lidmaatschap
(Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)
Waarom zijn klinisch verloskundigen lid van de KNOV? De
ontwikkeld hadden moeten worden. Zoals een van de
drie meest gegeven antwoorden op deze vraag zijn:
deelnemers het verwoordde: “samenwerking is het
sPROFESSIONALISERINGENKWALITEITVANDEVERLOSKUNDIGEZORG
toverwoord”. Nog niet de hele groep (81,6 procent wel)
is op de hoogte van producten die expliciet voor de
klinisch verloskundigen zijn ontwikkeld, zoals het eindrap-
(bijv. ontwikkeling van richtlijnen, bij en nascholingsactiviteiten);
sORGANISATIEENONDERSTEUNINGVANDEONDERLINGERELATIE
port KNOV-NVOG werkgroep klinisch verloskundigen.
tussen de leden (bijv. Algemene Ledenvergadering en
Wederom maakt maar iets meer dan de helft gebruik van
Platform Klinisch Verloskundigen);
deze producten en vindt bijna de helft van de leden die
sBELANGENBEHARTIGING
bekend is met het product dat ze verbeterd moeten
worden. In de open vraag beschrijven veel deelnemers
Op de open vraag wat klinisch verloskundigen het meest
dat het proces van de stuurgroep KNOV-NVOG wordt
waardevol vinden van hun huidige lidmaatschap antwoor-
ervaren als een langdurig proces, waarin meer input van
den zij dat het als beroepsgroep van algemeen belang is
de werkvloer gevraagd zou moeten worden en beter
een beroepsvereniging te hebben die de groep vertegen-
gecommuniceerd naar de leden. Voor de toekomst
woordigt. Het meest waardevolle aspect van het lidmaat-
zouden ze graag zien dat er meer richtlijnen ontwikkeld
schap is de belangenbehartiging en de professionalisering
worden over klinische onderwerpen, gezamenlijk met de
van de beroepsgroep. Men hoopt op de hoogte te zijn
NVOG, zodat deze door de beide beroepsgroepen
van de nieuwste ontwikkelingen, de bij- en nascholingen
uitgedragen kunnen worden.
en de samenwerking tussen de verschillende beroepsgroepen. Als men concrete producten benoemt, ervaren
Evaluatie scholingsmomenten
de leden het Tijdschrift voor Verloskundigen, de jaarlijkse
Scholingsmomenten als het methodisch intercollegiaal
studiedag en het Platform Klinisch Verloskundigen als
overleg (MIO) en themabijeenkomsten is bij het gros
waardevol.
(89,0 procent) van de groep bekend. Slechts een derde
maakt gebruik van deze momenten. Van de leden die
Het minst waardevol van het lidmaatschap
bekend zijn met dit product geeft bijna dertig procent aan
Uit de verschillende vragen van de enquête wordt
dat deze bijeenkomsten verbeterd moeten worden en
duidelijk dat de groep klinisch verloskundigen zich erg
beter op de klinische setting zouden moeten aansluiten.
ondervertegenwoordigd voelt door de KNOV. Vaak
De studiedag voor klinisch verloskundige is gelukkig wel
ervaren ze dat de beroepsorganisatie zich meer inzet voor
alom bekend en wordt door drie kwart van de respon-
de eerste lijn en de belangen van de klinisch verloskundi-
denten bezocht. De studiedag is echter nog niet volmaakt
gen niet voldoende behartigt. Voorbeelden die worden
en veel leden geven aan dat ook deze dag verbeterd kan
genoemd zijn de onderwerpen van de door de KNOV
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
21
+./6
georganiseerde MIO-studiedagen en de themabijeenkomsten. Ook de onderwerpen in het tijdschrift sluiten matig
aan op de klinische verloskunde. Men vindt het lidmaatschap prijzig.
%VENVOORSTELLEN
!NGELIQUE7ILS
Conclusie
Voor de toekomst zouden de geënquêteerden graag zien
dat de focus ligt op samenwerking tussen de KNOV en
andere beroepsorganisaties in de verloskundige keten.
De grootste wens ligt in het zoeken van samenwerking
met de NVOG over hun positionering, maar ook vakinhoudelijk is er in samenwerking winst te behalen.
Daarnaast bestaat de wens dat de KNOV de positie voor
klinisch verloskundigen juridisch beter verankert en voor
hen de onderhandelingen over de CAO aan gaat.
De KNOV moet zich meer richten op de klinisch verloskundigen en dit zichtbaar maken in de praktijk. Denk
hierbij aan scholing, aparte ledenvergaderingen en
Mijn naam is Angelique Wils en ik ben verloskundige sinds 1995. Sinds 1 maart 2013 ben ik
werkzaam als beleidsmedewerker belangenbehartiging bij de KNOV. Na mijn afstuderen
heb ik eerst als waarneemster gewerkt. Na een
aantal omzwervingen ben ik uiteindelijk als
maat in een viervrouwspraktijk in Eindhoven
terecht gekomen. In deze praktijk heb ik me
vele jaren met hart en ziel ingezet voor ons
prachtige verloskundige vak. Ik deed dat als
verloskundige, echoscopiste en ook als
bestuurslid van de kring.
standpunten en richtlijnen doortrekken naar de klinische
setting. Men zou het leuk vinden als het tijdschrift zich
Medio 2011 ben ik uit de maatschap gegaan om met
meer richt op de klinische verloskunde.
mijn man en kinderen voor een jaar in de USA te gaan
wonen. Leven in het buitenland verbreedt letterlijk en
Samen de toekomst in!
figuurlijk de horizon. Helaas kon ik er niet als verlos-
De KNOV wil een beroepsorganisatie zijn voor alle
kundige werken, er openden zich wel andere deuren.
verloskundigen en wil graag de klinisch verloskundigen
Zo was ik werkzaam als manusje van alles bij Partners in
goed vertegenwoordigen. We nemen dan ook de
Health, een grote ontwikkelingshulporganisatie in Boston
uitkomsten van de behoeftepeiling serieus. In het
en volgde ik lezingen bij Harvard Medical School. Het gaf
Platform Klinisch Verloskundigen van 11 juni jongstleden
me hernieuwde inzichten in de gezondheidszorg in de
is een werkgroep gevormd om de uitkomsten te concreti-
USA en in Nederland. Ter illustratie, kijk eens naar
seren naar de praktijk. Als u hieraan wilt meewerken,
www.birthbythenumbers.org. Een 25 minuten durende
neem dan contact op met [email protected].
documentaire over de kwaliteit en kwantiteit in de
De KNOV bedankt alle verloskundigen voor hun deel-
geboortezorg in de USA. In deze documentaire wordt
name aan de behoeftepeiling. Q
onder andere aan de hand van cijfers met een kritische
blik de medicalisering van de zorg besproken. De
documentaire is echt een aanrader om te kijken en om
bijvoorbeeld eens in VSV-verband te bespreken!
Terug in Nederland ben ik op zoek gegaan naar een
nieuwe uitdaging waarbij ik mijn interesses met mijn
vak zou kunnen combineren. Deze uitdaging heb ik
gevonden als beleidsmedewerker bij de KNOV waar ik op
een andere manier met mijn vak bezig ben. Ook ben ik
freelance-verloskundige. Mijn aandachtgebieden bij de
KNOV liggen bij de kwetsbare groepen, zoals de zwanGEREASIELZOEKSTERSILLEGALENZWANGERENINACHTERSTANDSwijken, de pre- en postnatale screeningstesten, kraamZORGENECHOSCOPIE$USMOCHTUINDETOEKOMSTVRAGEN
problemen hebben over een van deze zaken, dan hoop ik
© eigen foto
op een voorspoedige samenwerking! Q
22
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
Angelique Wils, [email protected], 030 2823138
7%4%.3#(!0
4ENDENSENINDEMEDICALISERINGVAN
GEBOORTEIN6LAANDERENEN.EDERLAND
.EDERLANDSESAMENVATTINGVAN4RENDSINTHEMEDICALISATIONOF
CHILDBIRTHIN&LANDERSANDTHE.ETHERLANDS [1]
Wendy Christiaens, Marianne J. Nieuwenhuijze en Raymond de Vries
!BSTRACT
Inleiding
Medicalisering van zwangerschap en geboorte heeft
In dit artikel bieden we nieuwe inzichten over de
positieve effecten maar ook onwenselijke consequenties.
medicalisering van geboorte door de tendensen in
Medische interventies die complicaties tijdens zwanger-
obstetrische interventies in Vlaanderen en Nederland
schap en geboorte behandelen zijn heilzaam voor zieke
te onderzoeken. We betrekken daarbij de invloed
moeders of kinderen. Dezelfde werkwijze bij gezonde
van de organisatie van het gezondheidszorgsysteem,
moeders en baby’s verhogen de ziektekostenuitgaven en
klinische richtlijnen en culturele ideeën. We hebben
veroorzaken gezondheidsrisico’s. Om onnodige medicali-
voor deze vergelijkende studie gebruik gemaakt van
sering te voorkomen is inzicht nodig in de sociale en
perinatale statistieken van de nationale perinatale
culturele drijvende krachten van het medicaliserings-
registratie in Vlaanderen en Nederland, respectievelijk
proces. Ons onderzoek richt zich daarom op de trends in
het SPE en PRN.
obstetrische interventies in Vlaanderen en Nederland;
In Nederland is het aantal thuisbevallingen nog steeds
twee regio’s die veel gemeen hebben maar een zeer
veruit het hoogste van Europa en sommige interven-
verschillende benadering van geboorte kennen.
ties (bijvoorbeeld sectio en epidurale analgesie) zijn
zoals het gebruik van epidurale verdoving tijdens
De organisatie van verloskundige zorg in
Vlaanderen en Nederland
de bevalling, suggereren een toegenomen medische
Vlaanderen en Nederland hebben veel gelijkenissen: zij
benadering van geboorte in Nederland. Andere
delen een grens, spreken dezelfde taal en kennen een
tendensen betreffen een toename in het inleiden
vergelijkbaar politiek systeem. Daarom is het enigszins
van en het bijstimuleren tijdens de bevalling en een
verassend dat de organisatie van verloskundige zorg in de
dalend aantal geboorten in de eerste lijn. De praktijk
twee landen zo van elkaar verschilt. In Vlaanderen worden
van thuis bevallen komt onder druk door kritische
de risico’s van geboorte benadrukt en een medische
discussies in de populaire media en door ‘wetenschap-
benadering van geboorte is de norm. In Nederland werd
pelijke’ debatten tussen professionele hulpverleners.
geboorte lang gedefinieerd als een fysiologisch proces
In Vlaanderen werden inspanningen gedaan om de
dat, zowel thuis als in het ziekenhuis, veilig kan verlopen
medicalisering van geboorte te reduceren, bijvoor-
met de zorg van een verloskundige [2, 3]. Deze verschillende
beeld met betrekking tot inleiding van de baring en
benaderingen van geboorte zien we terug in de organisatie
episiotomie. We kunnen voorzichtig besluiten dat de
en het gebruik van verloskundige diensten. In Nederland
praktijk van obstetrische interventies in Vlaanderen
bijvoorbeeld, worden vrouwen die een fysiologische
en Nederland langzaam naar elkaar toegroeit.
geboorte verwachten geleid naar midwife-led care met
bij de laagste. Echter, sommige perinatale statistieken,
een minimaal gebruik van interventies, resulterend in een
thuisbevallingspercentage van meer dan 20% [4, 5] en
Dr. W Christiaens is onderzoeker aan de faculteit sociologie Univer-
midwife-led ziekenhuisbevallingspercentage van 11,4% [4].
siteit van Gent, M. J. Nieuwenhuijze MSc is docent en onderzoeker
In geval van moeilijkheden tijdens zwangerschap of beval-
aan de Academie Verloskunde Maastricht en prof. dr. R. de Vries is
ling – zowel thuis als in het ziekenhuis – worden vrouwen
verbonden aan Academie Verloskunde Maastricht, CAPHRI, School
doorverwezen naar gespecialiseerde zorg. De relatief hoge
for Public Health and Primary Care, Universiteit van Maastricht en
proportie thuisbevallingen en de nadruk op normaliteit
Center for Bioethics and Social Sciences in Medicine, University of
zijn geassocieerd met lage percentages obstetrische
Michigan, USA.
interventies. De verloskundige zorg in Vlaanderen
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
23
7%4%.3#(!0
daarentegen is hiërarchisch georganiseerd en sterk
Methoden
gestandaardiseerd. Medische interventiecijfers zijn hoog
We hebben gebruik gemaakt van de nationale perinatale
(in vergelijking met de Nederlandse). Er is geen formele
registratie in Nederland (PRN, Perinatale Registratie
grens tussen eerste- en tweedelijnszorg. In tegenstelling
Nederland) en Vlaanderen (SPE, Studiecentrum voor
tot Nederlandse vrouwen, hebben Vlaamse vrouwen
perinatale epidemiologie). In Nederland vindt de registra-
geen doorverwijzing nodig om toegang te krijgen tot
tie plaats in deelnemende verloskundigen en huisartsen
gespecialiseerde zorg. Bij gevolg gaat de meerderheid van
praktijken (LVR1) en bij gynaecologen (LVR2). Een
de Vlaamse vrouwen rechtstreeks naar een gynaecoloog
formulier of een geautomatiseerd systeem wordt gebruikt
voor prenatale zorg. De meeste Vlaamse vrouwen
voor de registratie. De geregistreerde data is voor het
beschouwen een ziekenhuisbevalling onder supervisie van
grootste deel gelijk voor de eerste- en tweedelijns zorg,
hun eigen gynaecoloog als de beste en de veiligste
hoewel het systeem ook taken registreert die specifiek
[6]
manier om te bevallen . Deze attitudes worden weer-
zijn voor verloskundigen of gynaecologen. De data dekt
spiegeld in 98,9% ziekenhuisbevallingen onder toezicht
96% van alle geboorten in Nederland (PRN, 2011). In
van een gynaecoloog. Slechts een heel kleine groep
Vlaanderen gebeurt de registratie in alle Vlaamse
vrouwen kiest voor een thuisbevalling. Het gemiddelde
kraamklinieken en zelfstandige vroedvrouwenpraktijken.
Vlaamse koppel is zich niet bewust van het bestaan van
In 2009 participeerden alle 67 kraamklinieken en bijna alle
zelfstandige vroedvrouwenpraktijken of de mogelijkheid
Vlaamse thuisbevallingen (N = 665) werden geregistreerd
om een vroedvrouw te raadplegen voor pre- en postnatale
door de deelnemende zelfstandige vroedvrouwen. Daar-
zorg. Bovendien zijn vroedvrouwgeleide ziekenhuisbeval-
naast gebruikten we een combinatie van gepubliceerde
lingen in de Nederlandse zin, theoretisch onbestaande.
literatuur en professionele richtlijnen om de geboorte-
Zelfstandige vroedvrouwen krijgen van sommige zieken-
cultuur in Vlaanderen en Nederland te beschrijven.
huizen wel de toestemming om zwangeren te begeleiden
de gynaecoloog die de bevalling doet en die eindverant-
Tendensen in obstetrische interventies
(1992-2009) binnen Nederland en Vlaanderen
woordelijk is. Vlaanderen lijkt wat verloskundige zorg betreft
Perinatale statistieken tonen voor Nederland een kleine
sterk op de meeste andere Westerse landen en weinig
maar toenemende trend naar meer medische interventies
vrouwen stellen de medicalisering van geboorte in vraag.
tijdens bevallingen. Data van 2008 [4] tonen dat in de
In Nederland werden de thuisbevallingen en de zorg door
voorbije jaren er een kleine maar gestage toename is (één
verloskundigen discussie items op de agenda van het
tot twee procent per jaar) in het gebruik van epidurale
tijdens de arbeid in het ziekenhuis maar het is nog altijd
Nederlandse Ministerie van Gezondheid en het parlement
[7, 8]
en werden ze fel bediscussieerd in de media (NRC Next van
3 november 2010; NRC Handelsblad van 3 november 2010;
Tabel 1. De plaats van bevallen in Nederland
1998-2010 3,4 (in percentages)
Trouw van 4 november 2010, Vrij Nederland van 20
November 2010; NRC Handelsblad van 27 november 2011).
Jaar
1994/1996
1998/2000
2001/2003
2004/2006
2005/2007
2006/2008
2007/2009
2008/2010
Medicalisering van geboorte
De meeste zorgverleners zijn vertrouwd met het begrip
medicalisering. Het wordt gedefinieerd als “een proces
waarbij niet-medische problemen gedefinieerd en
behandeld worden als medische problemen” [9]. Dit idee
heeft ons ervan bewust gemaakt dat er ook andere
motivaties bestaan om gezondheidszorg te gebruiken
Ziekenhuis
65,3
65,8
67,9
67,8
70,2
71,4
75,6
75,3
bovenop de primaire doelstelling om te genezen. In het
3
geval van geboorte kunnen zowel moeders als artsen
Http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=
T&DM=SLNL&PA=37302&D1=0-2,2344&D2=a&HD=120104-2121&HDR=T&STB=G1
(assessed 4 January 2012).
bijvoorbeeld het inleiden van de baring gebruiken om
geboortes beter te kunnen plannen. Zwangerschap en
geboorte zijn schoolvoorbeelden van medicalisering.
Het zijn op zich gezonde en normale fysiologische
processen, maar vandaag de dag worden ze gedefinieerd
als essentieel risicovolle gebeurtenissen [10]. Verschillende
auteurs van verschillende academische disciplines [11-13]
hebben de mate waarin en de manier waarop het
geboorteproces gecontroleerd wordt, bekritiseerd.
24
Thuis
34,1
34,1
31,9
31,6
29,4
28,4
23,9
23,4
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
4
Bron: CBS, 2012.
Deze aantallen zijn schattingen gebaseerd op en
nationale bevraging; de standaard fout voor alle
jaren is 1,7. Dus het 95% betrouwbaarheidsinterval gaat van 3,332 boven en onder de
gerapporteerde waarde.
7%4%.3#(!0
verdoving. Andere tendensen betreffen een toename in
23,4% (Tabel 1). In Vlaanderen beschikken we over cijfers
inleiden en bijstimuleren van de baring (28,8 in 2003
van 2000 tot 2009 en tijdens die periode bleef het aantal
versus 35 in 2008) en een dalend aantal geboorten in de
thuisbevallingen stabiel rond 1%. Verklaringen voor de
[4]
eerste lijn (36,2 in 2000 versus 32,7 in 2008) .
daling in Nederland kunnen gezocht worden in een
In Vlaanderen blijft verloskundige zorg sterk gestandaar-
veranderende houding tegenover geneeskunde in het
diseerd en gemedicaliseerd. Desalniettemin zet zich rond
algemeen: het gebruik van medicijnen zowel met als
de overgang naar de 21ste eeuw een daling in voor
zonder voorschrift is eveneens toegenomen [14] en
sommige interventies. Bijvoorbeeld, inleidingen zijn
Nederlanders staan meer open voor de interveniërende
gedaald sinds 2000 (van 31,9% in 1999 tot 24,2% in
benadering in de geneeskunde, bijvoorbeeld ambulante
2009) en episiotomieën daalden van 68,2% in 2001 tot
operaties namen toe van 238 naar 430 per 10.000
55,1% in 2009. Ook het aantal forceps- en vacuüm-
inwoners tussen 1995 en 2009 [5].
verlossingen daalden, maar deze daling is geassocieerd
met een toename in het aantal sectio’s (resulterend in een
Epidurale verdoving
netto daling van het aantal vaginale bevallingen zonder
Cijfers met betrekking tot epidurale verdoving zijn voor
interventies van 0,6% tussen 2000 en 2009). Het
Nederland enkel beschikbaar voor de periode van 2003
percentage thuisbevallingen is stabiel gebleven rond 1%.
tot 2008. In 2008 lagen de Nederlandse en Vlaamse
Anderzijds is het gebruik van epidurale verdoving wel
cijfers met 56 percentage punten uit elkaar (67,4% in
sterk gestegen van 32% in 1991 tot 66,5% in 2009.
Vlaanderen en 11,3% in Nederland) (Tabel 2). Deze
verschillen kunnen niet verklaard worden door verschillen
Tussenlandelijke vergelijking
in de klinische richtlijnen in beide landen.
Bij de tussenlandelijke vergelijking van de officiële perinatale
In Vlaanderen werd in de klinische richtlijnen [15] opgenomen
statistieken kwamen we een aantal problemen tegen
dat de vrije keuze van zwangeren met betrekking tot
zoals een verschillende manier van tellen of het hanteren
pijnstilling gerespecteerd moet worden. Daar wordt aan
van verschillende definities. Voor een bespreking hiervan
toegevoegd dat vrouwen geïnformeerd moeten worden
verwijzen we u naar de publicatie in Midwifery 2013 [1].
over de gevolgen van epidurale verdoving, zoals meer
frequente monitoring en beperkte bewegingsvrijheid.
Thuisbevallingen (1994-2008)
Tenslotte bevelen de richtlijnen aan dat zorgverstrekkers
In de periode tussen 1994 en 2010 is het percentage
altijd een verzoek om epidurale tijdens de baring zouden
thuisbevallingen in Nederland gedaald van 34,1 tot
inwilligen ongeacht het stadium van ontsluiting.
Tabel 2. Percentage epidurale verdoving in Vlaanderen en Nederland (1991-2009)1
Vlaanderen
Jaar
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Eerstbarenden
62,0
65,4
68,3
68,3
68,7
69,2
69,7
66,9
68,5
70,7
70,9
71,5
71,0
2
Meerbarenden
41,4
44,1
47,4
47,9
49,3
49,7
50,7
48,4
50,3
51,6
51,6
52,6
51,7
Nederland
Totaal
30,8
33,7
39,0
42,4
46,8
50,1
53,3
56,5
59,7
60,0
58,0
58,5
59,3
57,1
58,8
3
Eerstbarenden
Meerbarenden
Totaal
7,1
8,2
9,5
11,5
13,6
16,0
2,2
2,4
2,9
3,4
4,0
5,0
4,4
5,0
5,8
6,9
8,2
9,8
1
Kunstverlossingen inbegrepen.
Bron: SPE, Perinatale activiteiten in Vlaanderen (jaarrapporten 1991 – 2009)
3
Bron: PRN, Perinatale zorg in Nederland (jaarrapporten 2003-2008)
2
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
25
7%4%.3#(!0
tegen het routinematig gebruik van episiotomie bij
In Nederland werd een richtlijn over farmaceutische
pijnstilling geformuleerd in 2008
[16]
. De Nederlandse
laagrisico bevallingen, maar beveelt het aan voor
richtlijnen gelijken sterk op de Vlaamse maar zijn meer
kunstverlossingen of een vermoeden van foetale nood.
gedetailleerd. Elke barende vrouw moet op haar verzoek
In Nederland zijn er geen algemene richtlijnen over het
toegang hebben tot een adequate vorm van pijnstilling.
gebruik van episiotomie. Er is wel een richtlijn over
Net zoals in de Vlaamse richtlijnen wordt ook aanbevolen
kunstverlossingen waarin staat dat een epsiotomie best
vrouwen te informeren over de gevolgen, maar de lijst
overwogen wordt vooral bij de forcipale extractie
van gevolgen is in Nederland uitgebreider: een langer
(tegenover vacuüm extractie) [17]. Handboeken die
ziekenhuisverblijf, een grotere kans op gebruik van
gebruikt worden in de opleiding van studenten genees-
oxytocine, kunstverlossing, hypotensie, locomotieve
en verloskunde raden een beperkt gebruik van episioto-
blokkage, en urineretentie. Nederlandse zorgverleners
mie aan, voornamelijk bij fysiologische geboorten [18].
worden eveneens aangemoedigd om het verzoek om
Het is mogelijk dat het hoger percentage epidurale
epidurale analgesie in te willigen ongeacht het stadium
analgesie in Vlaanderen bijdraagt tot een hoger percentage
van ontsluiting. Het effect van de Nederlandse richtlijnen
episiotomie: epidurale verdoving is geassocieerd met een
kan nog niet bepaald worden aangezien er nog geen
langere uitdrijvingsfase, wat op haar beurt gerelateerd is
data beschikbaar is voor 2009 en 2010. Echter, het
aan het gebruik van episiotomie en kunstverlossingen [19].
algemeen gevoel onder verloskundigen en gynaecologen
is dat het gebruik van epidurale sterk stijgt, een trend die
Inleidingen
ook voor de nieuwe richtlijnen al duidelijk was, met een
De officiële perinatale statistieken voor inleidingen in
100% toename tussen 2003 en 2008.
beide landen tonen een interessant patroon: inleidingpercentages waren vrij stabiel tijdens de jaren ’90, in
Episiotomie
Nederland rond 17% en in Vlaanderen rond 30%, maar
Het aantal episiotomieën in Nederland is enkel beschikbaar
vanaf 2003 vinden we een toename in Nederland en een
voor de jaren 2007 en 2008. Voor Vlaanderen zijn ze
daling in Vlaanderen. Het is evenwel zo dat de Nederlandse
beschikbaar vanaf 2001. De percentages in Vlaanderen
cijfers inleiden en bijstimuleren samen nemen, terwijl de
zijn enkel gebaseerd op de vaginale bevallingen, terwijl ze
Vlaamse cijfers exclusief over inleiden gaan. Voor
in Nederland berekend worden met alle geboorten in de
inleidingen apart hebben we slechts Nederlandse cijfers
noemer. Om ze vergelijkbaar te maken hebben we de
voor 2008. In dat jaar lag het percentage inleidingen op
Nederlandse cijfers herberekend met de vaginale beval-
15,5% [4]. Dus deze data staan geen zuivere vergelijking
lingen in de noemer. Hoewel er een duidelijk verschil is in
toe tussen landen, maar we kunnen wel kijken naar
het aantal episiotomieën in Vlaanderen en Nederland, met
veranderingen binnen landen. Inleidingen in Vlaanderen
bijna 30% meer in Vlaanderen, is er toch een dalende
zijn gedaald van 30,0% in 2003 tot 25,3% in 2008,
tendens in Vlaanderen, vooral bij multiparae (Tabel 3).
in Nederland was er een stijging in het gebruik van
Dit verschil is moeilijk te verklaren. De klinische richtlijn
oxytocine tijdens de baring, zowel voor inleiden als
voor laagrisico bevallingen in Vlaanderen [15] adviseert
bijstimuleren, van 23,1% in 2003 tot 29,5 in 2008 [4]
Tabel 3. Percentage episiotomieën in Vlaanderen en Nederland (1991-2009)1
Vaginale bevallingen in Vlaanderen
1
2
26
1
Jaar
Eerstbarenden
Meerbarenden
Totaal
2001
82,20
56,30
68,20
2002
81,30
51,80
65,40
2003
79,60
49,10
63,00
2004
79,20
47,60
62,40
2005
78,20
47,40
61,10
2006
78,10
43,10
59,40
2007
76,50
41,80
2008
76,00
41,10
2009
74,80
41,10
55,10
2
Vaginale bevallingen in Nederland
Eerstbarenden
Meerbarenden
Totaal
57,80
47,00
14,90
29,00
57,00
47,80
15,00
29,20
Bron: SPE, Perinatale activiteiten in Vlaanderen (Jaarverslagen 2000-2009)
Bron: Berekend aan de hand van PRN (2010,2011). Jaarboek perinatale zorg 2007, 2008.
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
7%4%.3#(!0
In Vlaanderen heeft in 2004 prof. dr. M. Temmerman een
,ABOUR0ARTYABOUTTHENECESSITYTORADICALLYCHANGETHEMATERNITYCARESYTEM$EN
debat gelanceerd over electieve inleiding in de Vlaamse
(AAG-INISTRYOF(EALTH
media. Ze ijverde voor de introductie van een informed
#ONRAD0-EDICALIZATIONANDSOCIALCONTROL!NNUAL2EVIEWOF3OCIOLOGY
consent voor moeders die een inleiding wensen voor
/AKLEY!(OUD3(ELPERSINCHILDBIRTHMIDWIFERYTODAY(EMISPHERE0UBLISHING
andere dan medische redenen, een strategie die de
#ORPORATION,ONDON
inleidingen in het Universitair ziekenhuis van Gent deden
/AKLEY!3OCIAL#ONSEQUENCESOF/BSTETRIC4ECHNOLOGYTHE)MPORTANCEOF-EASU
dalen van 33% naar 26%
[20]
. Het informed consent werd
RING3OFT/UTCOMES"IRTH)SSUESIN0ERINATAL#ARE
-ARTIN%4HEWOMANINTHEBODY!CULTURALANALYSISOFREPRODUCTION"EACON0RESS
eveneens geïntegreerd in de richtlijnen voor een goede
"OSTON
klinische praktijk voor laagrisico bevallingen, gepubliceerd
*OHANSON2.EWBURN--ACFARLANE!(ASTHEMEDICALISATIONOFCHILDBIRTHGONE
in 2010
[15]
. Bovendien vermelden de richtlijnen dat een
inleiding om niet medische redenen niet aanbevolen wordt
TOOFAR"RITISH-EDICAL*OURNAL
3WINKELS(4RENDCIJFERS'EZONDHEIDSENQUÐTEn'EBRUIKGENEESKUNDIGE
6OORZIENINGENGEZONDHEIDSINDICATORENENLEEFSTIJL#ENTRAAL"UREAUVOORDE3TATISTIEK
tussen 37 en 41 weken zwangerschap. Na 41 weken
$EN(AAG
zwangerschap is het aanvaardbaar om de baring in te
-AMBOURG&'AILLY*7EI(ONG:2ICHTLIJNVOORGOEDEKLINISCHEPRAKTIJKBIJLAAG
leiden.
RISICOBEVALLINGEN'OOD#LINICAL0RACTICE'#0&EDERAAL+ENNISCENTRUMVOORDE
'EZONDHEIDSZORG+#%"RUSSEL+#%2EPORTS!$
Het is onduidelijk waarom het aantal inleidingen en
.6!.6/'2ICHTLIJNMEDICAMENTEUZEPIJNBEHANDELINGTIJDENSDE
bijstimulaties gestegen is in Nederland. Het zou het
BEVALLINGHTTPWWWKNOVNLDOCSUPLOADSRICHTLIJN?PIJNBEHANDELING?BIJ?DE?PAR
resultaat kunnen zijn van de campagne die in 2002 werd
TUS?DEF?PDF
gestart om de ‘preventive support of labour’ te promoten[21].
.6/'6AGINALEKUNSTVERLOSSINGHTTPNVOGDOCUMENTENNLINDEX
PHPPAGINARICHTLIJNPAGINAPHPF3ELECT4'?F3ELECTED3UBF3ELECTED0A
Aan de hand van een handleiding voor verloskundigen en
RENT
gynaecologen werden strikte regels (een centimeter
0RINS-2OOSMALEN*VAN3CHERJON33MIT9$ENORMALEBARING)N0RAKTISCHE
ontsluiting per uur te rekenen vanaf de start van de
baring) voor het verloop van het ontsluitingstijdperk
opgelegd, wat het bijstimuleren voor vrouwen die hier
niet aan beantwoorden aanmoedigt.
VERLOSKUNDE"OHN3TAmEUVAN,OGHUM(OUTEN
.EWMAN-',INDSAY-+'RAVES74HEEFFECTOFEPIDURALANALGESIAONRATESOF
EPISIOTOMYUSEANDEPISIOTOMYEXTENSIONINANINNERCITTYHOSPITAL*OURNALOF-ATERNAL
&ETAL-EDICINE
-ORTIER!6ERSTRAELEN(4EMMERMAN--INDERGEÕNDUCEERDEBEVALLINGENDANKZIJ
EENINFORMEDCONSENTEENINTERVENTIESTUDIEINHET5:'ENT4IJDSCHRIFTVOOR6ROEDVROU
Besluit
WEN
2EUWER0*(-"RUINSE*70REVENTIVESUPPORTOFLABOUREENUITDAGINGVOORVERLOS
Wat kunnen we besluiten over deze internationale
KUNDIGENGYNAECOLOGENENBELEIDSMAKERS0REVENTIVESUPPORTOFLABOURACHALLENGE
vergelijking? Geboorte blijft een gemedicaliseerde
TOMIDWIVESOBSTETRICIANSANDPOLICYMAKERS6AN:UIDEN#OMMUNICATIONS"6
gebeurtenis in Vlaanderen en Nederland blijft een
!LPHENAANDE2IJN
uitzondering in de Westerse wereld met een hoog aantal
thuisbevallingen en relatief lage interventie cijfers. Echter
de laatste jaren lijkt het er wel op dat de medicalisering
van geboorte nu ook de wensen en ervaringen van
Nederlandse vrouwen beïnvloedt. Q
Literatuur
Tijdschrift
VOOR6ERLOSKUNDIGEN
#HRISTIAENS7.IEUWENHUIJZE-*6RIES2DE4RENDSINTHEMEDICALISATIONOFCHILD
BIRTHIN)NLEIDINGEN&LANDERSANDTHE.ETHERLANDS-IDWIFERYEDOI
JMIDW
7IEGERS4!:EE*VANDER+ERSSENS**+EIRSE-*.#(OMEBIRTHORSHORTSTAYHOSPITAL
Altijd in ontwikkeling
Eind augustus vergadert de redactie van dit tijd-
BIRTHINALOWRISKPOPULATIONIN4HE.ETHERLANDS3OCIAL3CIENCE-EDICINE
schrift met de directie en een vertegenwoordiging
van het bestuur en de afdeling Communicatie over
*ONGE!DE'OES"9VANDER2AVELLI!#*!MELINK6ERBURG-0-OL"7.IJHUIS*'
de verdere groei, ontwikkeling, mogelijkheden
"ENNEBROEK'RAVENHORST*"UITENDIJK3%(OMEBIRTHASSAFEASINHOSPITAL"*/'
en kansen voor uw tijdschrift. Ook zal een nieuw
0ERINATALE2EGISTRATIE.EDERLAND02.0ERINATALEZORGIN.EDER
beleidsplan, opnieuw voor vijf jaar het licht zien
LAND02."ILTHOVEN
en zal ook u geraadpleegd worden over uw ideeën
#"30LAATSVANBEVALLINGHTTPSTATLINECBSNL3TAT7EBPUBLICA
TION674$-3,.,0!$$L($
over uw tijdschrift.
($2'34"4!CCESSED*UNE
Hebt u nu al suggesties?
'ILLEIR#4HUISBEVALLENIN6LAANDERENEENKWESTIEVANREmEXIVITEIT(OMEBIRTHIN
Laat ze horen en mail ze naar [email protected]. Reken
&LANDERSAMATTEROFREmEXIVITY4IJDSCHRIFTVOOR3OCIOLOGIE
niet gelijk op een reactie, want in de maand juli
+LINK!+ETENZORGZWANGERSCHAPENGEBOORTE#ONTINUOUSCAREPREGNANCYAND
CHILDBIRTH"RIEFAANDEEKAMER$EN(AAG-INISTRYOF(EALTH
+LINK!!NTWOORDENOPDEVRAGENVAN+AMERLID!RIB0VD!OVERDENOODZAAK
zijn we lekker met vakantie, maar in augustus
pakken we het zeker op! Q
OMDEVERLOSKUNDIGEZORGRADICAALTEVERANDEREN!NSWERSTOQUESTIONSOF-0!RIB
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
27
Nummer 1
in huidverzorging
van Nederland.
Nielsen, week 52 - 2012
“Ik moet toegeven, ik hield er
echt van om zwanger zijn!
Striae was echter wel een grote
zorg voor mij – mijn borsten
waren gigantisch! Ik kwam 18 kg
aan en het concentreerde zich
volledig over mijn borsten en
buik. Ik was erg bezorgd, want
op mijn 15e heb ik kleine striemen gekregen waardoor ik wist
dat ik gevoelig was voor striae.
Ik wilde geen striae – ik bedoel,
dat wil niemand! Daarom smeerde ik mezelf 2 maal daags in
met Bio-Oil en het werkte echt,
ik heb geen zichtbare zwangerschapsstriemen! Ik heb zelfs een
verschil gezien in de zichtbaarheid van mijn bestaande
striemen, ook al zijn deze
al 15 jaar oud!”
Dionne met Georgia
Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te
bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester.
Voor extra product informatie en details van de klinische studies,
ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en
apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml) en € 20,29 (125ml).
Resultaten kunnen per persoon verschillen.
2EFERAAT
7%4%.3#(!0
(EEFTDEMANIERVANBEVALLENINVLOEDOP
HETHERVATTENVANSEKSNADEBEVALLING
Joke Koelewijn
De Peristat-cijfers laten zien dat in 2010 in Nederland bij
seksueel actief. Vervolgens werd onderzocht welke
30,3% van de vaginale bevallingen een episiotomie werd
factoren samenhingen met uitstel van het hervatten van
gezet. De variatie in het aantal episiotomieën bij de
seks. Naast een aantal achtergrondkenmerken zoals
baring tussen de verschillende landen is echter groot: van
hogere leeftijd en het niet hebben van een relatie, was
4,9% in Denemarken tot 54% in Vlaanderen en 75% op
de kans op uitstel van seks verhoogd na een forcipale
Cyprus [1].
extractie, een episiotomie en in iets mindere mate een
Een vaginale kunstverlossing (dat wil zeggen een vacuüm-
gehechte ruptuur, borstvoeding en extreme vermoeidheid.
of forcipale extractie) vond in 2010 in Nederland plaats bij
Een niet gehechte ruptuur verhoogde het risico op uitstel
10% van de baringen. Ook hier zien we variatie: van
van seks niet. Omdat de hiervoor genoemde factoren
1,3% in Litouwen tot 16,4% in Ierland [2].
uiteraard met elkaar samenhangen, werden in een
Wat zijn de gevolgen voor de moeder van een episiotomie
multivariate analyse de bijdragen van de verschillende
ENOFVANEENKUNSTVERLOSSING
manieren van bevallen afzonderlijk op het hervatten van
vaginale seks zes weken post partum nader uitgezocht,
McDonald en Brown onderzochten het verband tussen de
met correctie voor achtergrondkenmerken, borstvoeding
wijze van bevallen en het moment waarop vrouwen post
en vermoeidheid.
partum weer beginnen met seks[3]. De auteurs gebruikten
In de referentiegroep van vrouwen die spontaan bevallen
data uit een multicenter prospectief cohortonderzoek
waren zonder ruptuur of episiotomie, had 61% zes
onder nulliparae, waarin het natuurlijk beloop van
weken post partum weer vaginale seks gehad, dus
maternale morbiditeit tijdens de zwangerschap en post
duidelijk meer dan de 41% in de totale groep, en twee
partum werd onderzocht. Aan deze studie deden in
maal zoveel als de 30% na een forcipale extractie. Een
totaal 1507 nulliparae mee, die van 2003 tot 2005 zorg
forcipale extractie verhoogde de kans op uitstel van seks
kregen in zes ziekenhuizen in Melbourne, Australië. De
het meest: een OR van 4,60 (95%-BI 1,6-13,6) voor een
populatie bestond zowel uit vrouwen met een hoog als
forcipale extractie met ruptuur en van 3,46 (95%-BI
met een laag risico. De studiedata kwamen uit vragen-
2,0-6,0) voor een forcipale extractie met episiotomie.
lijsten, afgenomen op verschillende tijdstippen post partum,
Ook een vacuümextractie verhoogde het risico: een OR
en uit de medische dossiers. De meetinstrumenten
van 2,86 (95%-BI 1,6-5,2) voor vacuümextractie met
worden in het artikel uitvoerig beschreven. Seksuele
episiotomie en van 2,38 (95%-BI 1,1-5,2) voor vacuüm-
activiteiten worden gedefinieerd als ‘enige vorm van
extractie met ruptuur. Een sectio verhoogde het risico op
seksueel contact, al dan niet inclusief vaginale seks’. Wat
uitstel van vaginale seks in mindere mate: een OR van
seksueel contact inhoudt, wordt niet nader omschreven
1,99 (95%-BI 1,3-3,1) voor een sectio durante partu (met
en wordt kennelijk aan de interpretatie van de respon-
gaaf perineum) en een OR van 1,71 (95%-BI 1,0-2,0)
denten overgelaten.
voor een primaire sectio. Overigens was er in de groep
Een minderheid van de 1305 vrouwen die voor déze
vrouwen na een kunstverlossing niemand met een gaaf
analyse beschikbaar waren, had binnen vier weken post
perineum. De verhoogde kans op uitstel van seks lijkt
partum de seksuele activiteiten hervat: 28% had enige
meer samen te hangen met de perineumschade dan met
vorm van seks gehad, van wie 15% vaginale seks. Zes
de kunstverlossing. Dat blijkt uit het feit dat ook in de
weken post partum waren deze percentages 53%
spontaan bevallen groep een episiotomie de kans op
respectievelijk 41%. Na vier maanden was dit opgelopen
uitstel van seks fors verhoogde (OR 3,43, 95%-BI 1,9-6,2)
tot 92% seksuele activiteiten en 90% vaginale seks. Een
evenals een gehechte ruptuur (OR 3,18, 95%-BI 2,1-4,9).
jaar post partum had 3,4% van de vrouwen nog steeds
geen vaginale seks gehad en 2,2% was helemaal niet
Het effect van borstvoeding en van ernstige vermoeidheid
was in de multivariate analyse vrij klein met maar net
Dr. Joke Koelewijn is verloskundige n.p. en vervult een aantal
significante OR’s van 1,25 (95%-BI 1,1-2,3 respectievelijk
functies op het gebied van onderwijs en onderzoek.
1,0-1,6).
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
29
7%4%.3#(!0
De auteurs noemen als belangrijkste bevinding de grote
spreiding in het hervatten van seksuele activiteiten.
Zorgverleners kunnen dit meenemen in hun voorlichting
aan vrouwen en hun partners door ’mythen over wat
normaal is te ontkrachten‘ en te benadrukken dat
vrouwen zich niet schuldig of angstig hoeven te voelen
"EVALLENNAEENEERDERE
VERLOSKUNDIGE
als ze na zes weken nog niet aan seks toe zijn; zeker niet
ALSZEEENKUNSTVERLOSSINGHEBBENGEHADENOFEEN
Daphne Bergkotte - van der Putten en Anneke Kwee
episiotomie is gezet of een ruptuur is ontstaan.
Deze studie maant ons eens te meer om terughoudend te
zijn met het zetten van een episiotomie. Uit de tabellen
blijkt dat in deze studiepopulatie van barenden met hoog
én laag risico 23% een epi kreeg en dat maar liefst 46%
van deze nullipare vrouwen een gaaf perineum had of
een ruptuurtje dat niet gehecht hoefde te worden. In
Nederland daarentegen had van de nulliparae in 2010
44% een epi (21% onder eerstelijnszorg en 51% onder
tweedelijnszorg) en 22% een gaaf perineum of labiumruptuur (32% onder eerstelijns zorg en 19% onder
tweedelijns zorg)[2]. Het lijkt erop, mede gezien de
hierboven genoemde grote variatie binnen Europa, dat
hier nog winst te behalen is; en dan vooral winst voor
vrouwen. Q
Literatuur
;=%52/0%2)34!40ROJECTWITH3#0%AND%52/#!4%UROPEAN0ERINATAL(EALTH2EPORT
4HEHEALTHANDCAREOFPREGNANTWOMENANDBABIESIN%UROPEIN-AY
Steeds vaker worden klinisch verloskundigen
geconfronteerd met vrouwen met een sectio in
de voorgeschiedenis. Het sectiopercentage in
Nederland steeg van 7,4% in 1990 tot 15,1% in
2010. In Nederland kiezen veel vrouwen
traditiegetrouw toch voor een vaginale baring
na een keizersnede [1]. Het percentage vrouwen
dat voor een vaginale baring na een keizersnede (VBAC) toevoegen na keizersnede kiest,
is ongeveer 70%. Dit artikel gaat in op de
voor- en nadelen van een vaginale bevalling
na een sectio, de factoren die de kans op een
vaginale bevalling vergroten of verkleinen, de
risicofactoren voor het optreden van een
uterusruptuur en het counselingsgesprek met
de zwangere en haar partner. De richtlijn van
de NVOG vormt hiervoor de basis [1]. Daarnaast
komt de rol van klinisch verloskundige en een
aantal protocollaire aanbevelingen aan bod.
!VAILABLEWWWEUROPERISTATCOMPAGEN
;=HTTPWWWPERINATREGNLUPLOADS*AARBOEK?:ORG?IN?.EDERLAND??
4ABELLENPDF
Trial of Labour
;=-C$ONALD%!"ROWN3*$OESMETHODOFBIRTHMAKEADIFFERENCETOWHENWOMEN
Hoe groot is de kans op een vaginale baring na een sectio
RESUMESEXAFTERCHILDBIRTH"*/'
in de voorgeschiedenis? Er zijn in Nederland twee grote
studies gedaan die dit onderzoeken [2-3]. De cijfers van
beide studies kwamen overeen. Van alle vrouwen met een
sectio in de voorgeschiedenis, die een vaginale proefbaring (72%) ondergingen, beviel 76% vaginaal. Hiermee is
het VBAC-percentage ongeveer 55% [4].
Er zijn diverse onderzoeken, die hebben gekeken naar
zowel gunstige als ongunstige factoren voor een geslaagde
TOL. Een belangrijke gunstige factor is een vaginale
baring in de voorgeschiedenis (vooral als deze na de
eerdere sectio was). Ongunstige factoren zijn onder
andere: inleiding, geen eerdere vaginale baring, BMI > 30
en een eerdere sectio vanwege niet-vorderende baring.
Als al deze ongunstige factoren aanwezig zijn is de kans
op een succesvolle TOL veertig procent [1-5].
Daphne Bergkotte - van der Putten is klinisch verloskundige en
Dr. Anneke Kwee is gynaecoloog. Beiden zijn werkzaam in het
Universitair Medisch Centrum Utrecht
Correspondentie: [email protected]
30
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
7%4%.3#(!0
KEIZERSNEDEENDEROLVANDEKLINISCH
Daarnaast zijn er andere, ongunstige factoren genoemd:
Gebruikte afkortingen
een zwangerschapsduur van meer dan 41 weken, een
TOL
geboortegewicht van boven de 4000 gram, hogere
trial of labour; de intentie tot vaginaal
baren na een eerdere keizersnede;
maternale leeftijd, eerdere preterme sectio, korte (< 2 jaar)
VBAC
duur tussen twee bevallingen en een korte maternale
lengte (<1,55 m) [5]. Op dit moment is er nog geen goed
Vaginal Birth After Caesarean; geslaagde
vaginale baring na een keizersnede;
ERCS
gevalideerd predictiemodel, waardoor het moeilijk te
Electieve Repeat Caesarean Section:
geplande keizersnede na eerdere keizersnede
voorspellen is wat de kans is op een geslaagde VBAC
voor de individuele patiënt. Echter, bovenstaande
factoren zouden wel kunnen worden meegenomen in de
prospectieve studie naar ernstige maternale morbiditeit,
voorbereiding op de bevalling waar counseling een groot
spreekt van een kans op neonatale sterfte van 8,7% als
onderdeel van uitmaakt.
een ruptuur optrad [10].
Contra-indicaties voor een TOL
Inleiden en bijstimulatie
Het belangrijkste risico bij een TOL is een uterusruptuur
Er is een grote praktijkvariatie in het percentage vrouwen
met ernstige gevolgen voor moeder en kind. In de
dat wordt ingeleid of bijgestimuleerd na een sectio in de
literatuur vinden we een incidentie van 0,2-1,5%
[2-11]
.
voorgeschiedenis [2].
Uit prospectief Nederlands onderzoek bleek een risico op
De LEMMON-studie liet zien dat van de baringen na een
een uterusruptuur van 0,8% zonder gebruik van weeën-
eerdere sectio waarbij een uterusruptuur optrad 36%
stimulerende middelen [2].
was ingeleid, waarvan 21% met oxytocine, 17% met
Een klassieke (verticale) incisie in de uterus geeft een
prostaglandines en 7% met een combinatie van beide.
verhoogde kans op een uterusruptuur, het risico is dan
Het primen van de cervix middels prostaglandines zou
2-9%
[6]
een verhoogd risico op een uterusruptuur geven [2, 12, 13].
en is daarom een contra-indicatie. Andere
geaccepteerde contra-indicaties zijn een uterusruptuur in
Hetzelfde geldt voor het primen van de cervix met
de anamnese en drie of meer sectio’s in de voorgeschie-
misoprostol [13]. Bij het gebruik van een Foleycatheter of
[7]
denis . De NVOG ziet een TOL, na twee eerdere
cervixdilatatoren laat beperkt onderzoek zien dat er geen
ongecompliceerde sectio’s, wel als een mogelijkheid mits
verhoogd risico op een uterusruptuur is. Dit lijkt de meest
de zorg goed is georganiseerd en de vrouw gemotiveerd
veilige methode te zijn. Twee studies spreken echter wel van
[1]
en goed voorgelicht is .
een groter risico op een sectio vanwege niet vorderende
baring wanneer de cervix geprimed werd door mechani-
Voordelen van een vaginale baring
sche dilatatie [14, 15]. Een recente review laat voor alle
Vaginaal bevallen na een sectio heeft een aantal voordelen.
medicamenteuze middelen een verhoogd risico zien (RR
Het herstel is vlotter dan na een sectio. De risico’s passend
1,7-4,2), waarbij misoprostol wordt afgeraden te
bij een sectio zoals blaaslaesie of ileus zijn niet aanwezig,
gebruiken bij een sectiolitteken omdat dat risico nog
de kans op infectie of nabloeding is kleiner en vrouwen
meer verhoogd is (RR 7) [28]. Verder laten meerdere studies
[1]
hoeven minder lang in het ziekenhuis te verblijven . De
een verhoogde kans zien op een secundaire sectio als de
meeste vrouwen die zowel een vaginale baring als een
baring wordt ingeleid (38% versus 28% bij spontane
sectio hebben gehad geven de voorkeur aan een vaginale
baring).
baring
[8-9]
. Een veel gehoorde opmerking is dat vrouwen
na een geslaagde TOL weer vertrouwen hebben gekregen
De NVOG-richtlijn refereert aan een case-control studie,
in hun lichaam.
waaruit blijkt dat een vroege herkenning van een
Voor het kind is het absolute risico op perinatale sterfte
stagnerende baring een aantal uterusrupturen had
tijdens de geboorte vergelijkbaar met het risico tijdens
kunnen voorkomen [1, 16]. De aanbeveling luidt daarom
een bevalling van een nullipara. Echter, wanneer er
dat er in bepaalde gevallen bijstimulatie mogelijk is,
complicaties optreden zoals een uterusruptuur is de
afhankelijk van de klinische situatie en de voorgeschiede-
sterfte hoger. De LEMMON-studie; een Nederlandse
nis, mits het tijdsverloop nauwgezet gevolgd wordt. Het
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
31
7%4%.3#(!0
partogram kan hier een goede leidraad bij zijn [1].
wordt. Het eerste uur huid op huid contact wordt vaak
niet gerealiseerd met als gevolg een vertraagde melk-
Herkennen en voorkomen van een
uterusruptuur
waar men de baby op de OK het eerste uur na geboorte
Het tijdig herkennen van (tekenen van) een uterusruptuur
bij moeder op de borst legt.
is lastig. In Nederlandse studies waren in 61% en 67%
Beleid
van de gevallen van uterusruptuur CTG-afwijkingen
Volgens de verloskundige indicatielijst en de NVOG-
aanwezig
productie [11]. Ondertussen zijn er in Nederland klinieken
[9, 18, 19]
. Helaas zijn de CTG-afwijkingen bij een
richtlijn kunnen vrouwen met een sectio in de anamnese
uterusruptuur op een bradycardie na weinig specifiek.
en een ongecompliceerde zwangerschap tot 36 weken
Een intra-uteriene druklijn draagt niet bij aan het herken-
onder controle zijn in de eerste lijn. Een eenmalig consult
nen van een uterusruptuur [20]. Daarnaast zijn ook de
in het eerste trimester in de tweede lijn kan nuttig zijn om
klassieke tekenen zoals maternale tachycardie, hypotensie,
het beleid tijdens de zwangerschap te bespreken en
hematurie, pijn ter plaatse van het oude litteken, pijn
alvast te polsen hoe de vrouw tegen de baring aankijkt,
tussen de weeën, vaginaal bloedverlies en onrust, soms
bijvoorbeeld bij een vorige traumatische partus. Binnen
lastig te herkennen [1]. Het geven van een epidurale
het verloskundig samenwerkingsverband kunnen hier
verdoving is overigens niet gecontraïndiceerd
[21]
.
afspraken over worden gemaakt. Tevens adviseert de
NVOG-richtlijn om in het derde trimester een echo te
Electieve Repeat sectio
maken voor placentalocalistatie [1]. Na overdracht naar de
Bij een ERSC is de kans op een uterusruptuur zeer laag,
tweede lijn maken de ouders samen met de klinisch
waardoor ouders voor opnieuw een sectio kunnen
VERLOSKUNDIGEENOFGYNAECOLOOGTIJDENSEENCOUNSELINGS-
besluiten. Daarnaast kunnen persoonlijke voorkeuren de
gesprek een weloverwogen keus over de manier van baren.
doorslag geven, zoals de voorspelbaarheid van de
BEVALLINGNIETOFNAUWELIJKSPIJNTIJDENSDEBEVALLINGENOF
Counseling
niet uitgeput raken.
De NVOG-richtlijn beveelt aan om tijdens het counselingsgesprek in te gaan op de volgende onderwerpen:
Er kleven echter ook nadelen aan een ERCS. Een placenta
sKANSOPEENGESLAAGDEBARINGNAEEN4/,
praevia komt vaker voor bij vrouwen met een litteken in
sKANSOPEENUTERUSRUPTUURBIJSPONTANE
de uterus; 0,2 - 0,5% bij vrouwen zonder sectio, tegenover 0,4 - 0,8% bij vrouwen die eerder een sectio
ondergingen. Wanneer er sprake is van een placenta
praevia neemt de kans op placenta accreta toe met het
aantal sectio’s in de voorgeschiedenis [22, 23].
weeën)
sVERHOOGDEKANSOPEENUTERUSRUPTUURBIJGEBRUIKVAN
weeënstimulerende middelen
sALGEMENEDISCUSSIEOVERRISICOSENVOORDELENVANEEN
sectio
Ook andere complicaties nemen toe indien het aantal
sISEREENWENSTOTEENVOLGENDEZWANGERSCHAP
sectio’s in de voorgeschiedenis stijgt, zoals operatieve
sRISICOOPEENPLACENTAPRAEVIAENOFACCRETAINEEN
schade aan de blaas, darm of urether, ileus, postoperatieve ventilatiebehoefte, opname op de intensive care,
volgende zwangerschap indien een primaire sectio
wordt overwogen
hysterectomie, bloedtransfusie, langere operatietijd en
sBELEIDALSPATIÑNTEEERDERINPARTUKOMTDANDE
opnameduur. Ook worden meer vrouwen postpartum
geplande datum van een electieve repeat sectio.
heropgenomen, is er een hoger risico op een wondhematoom, infectie, anaesthesiecomplicaties, veneuze
Afhankelijk van de lokale afspraken voert een klinisch
trombose, aritmie en de kosten zijn hoger [24, 25].
verloskundige (al dan niet onder supervisie) het counse-
Het risico op respiratoire morbiditeit bij de neonaat is
lingsgesprek. Samen met de gynaecoloog worden
verhoogd bij een geplande sectio, dit staat in direct verband
aandachtspunten besproken en gezamenlijk formuleren
met de zwangerschapsduur. Het risico op respiratoire
zij een advies aan de zwangere ten aanzien van de TOL.
morbiditeit daalt van 8% in week 37-38, 5,5% in week
Idealiter organiseert de kliniek een scholing over de
38-39 en naar 3,4% na week 39. Geadviseerd wordt
counseling: wat daarin aan de orde komt en welke zaken
daarom een ERCS te plannen na de 39e zwangerschaps-
geregistreerd worden in het dossier.
week
32
[26, 27]
.
Een sectio heeft invloed op de borstvoeding. Veronder-
Protocollaire aanbevelingen TOL en de klinisch
verloskundige
steld wordt dat de melkproductie trager op gang komt.
Om misverstanden te voorkomen en om de rechtspositie
Een oorzaak hiervoor zou kunnen liggen in het feit dat
van de klinisch verloskundige te versterken is aan te
het eerste contact tussen moeder en kind belemmerd
bevelen dat iedere kliniek een lokaal protocol opstelt met
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
7%4%.3#(!0
daarin een leidraad voor een trial of labour en de rol van
5TERINERUPTUREINTHE.ETHERLANDSANATIONWIDEPOPULATIONBASEDCOHORTSTUDY"*/'
de klinisch verloskundige daarbij. Het moet duidelijk zijn
welke mate van supervisie er aanwezig is en hoe die
0RIOR%3ANTHAKUMARAN3'ALE#0HILIPPS,(-ODI.(YDE-*"REASTFEEDINGAFTER
CESAREANDELIVERYASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISOFWORLDLITERATURE!M*#LIN
supervisie is georganiseerd. Op welke momenten moeten
.UTR-AY
verloskundige en gynaecoloog in ieder geval overleggen?
-C-AHON-*,UTHER%2"OWES7!/LSHAN!&#OMPARISONOFATRIALOFLABORWITH
Maak afspraken over:
sCOUNSELINGDOORWIEINWELKESITUATIEWATREGISTREREN
ANELECTIVESECONDCESAREANSECTION.%NGL*-ED
,YDON2OCHELLE-(OLT6,%ASTERLING42-ARTIN$02ISKOFUTERINERUPTUREDURNG
LABORAMONGWOMANWITHAPRIORCESAREANDELIVERY.%NGL*-ED
sSUPERVISIEINWELKEMATEENHOEGEORGANISEERD
!MERICAN#OLLEGEOF/BSTETRICSAND'YNECOLOGY0RACTICE"ULLETIN.UMBER
sOVERLEGMOMENTENWATWANNEEROVERLEGGEN
VAGINALBIRTHAFTERPREVIOUSCESAREAN/BSTET'YNECOL
sINLEIDENWIENEEMTDEBESLISSINGOVERWELNIETINLEIDEN
en op welke manier?
"EN!ROYA:(ALLAK-3EGAL$&RIGER-+ATZ--AZOR-2IPENINGOFTHEUTERINE
CERVIXINAPOSTCESAREANPARTURIENTPROSTAGLANDIN%VERSUS&OLEYCATHETER*-ATERN
&ETAL.EONATAL-ED
sHETTEVERWACHTENTIJDSVERLOOPVANDEPARTUS
"UJOLD%"LACKWELL3#'AUTHIER2*#ERVICALRIPENINGWITHTRANSCERVICALFOLEYCATHE
sGEBRUIKVANPARTOGRAM
TERANDTHERISKOFUTERINERUPTURE/BSTET'YNECOL
sBIJSTIMULEREN
sREGISTRATIEVANDEFOETALEHARTTONENCONTINU
CTG-monitoring of STAN-registratie
sVERRICHTENVANEENMICROBLOEDONDERZOEK
sPIJNSTILLING
sOPLEIDINGENOFERVARINGSEISENVANDEKLINISCHVERLOS
kundige die de TOL begeleidt
- aanvullende opleiding klinisch verloskundige (master
klinische verloskunde)
(AMILTON%&"UJOLD%-C.AMARA('AUTHIER20LATT27$YSTOCIAAMONGWOMAN
WITHSYMPTOMATICUTERINERUPTURE!M*/BSTET'YNECOL
#AHILL!'7ATERMAN"-3TAMILIO$-/DIBO!/!LLSWORTH*%%VANOFF"-ACONES
'!(IGHERMAXIMUMDOSESOFOXYTOCINAREASSOCIATEDWITHANUNACCEPTABLYHIGHRISK
FORUTERINERUPTUREINPATIENTSATTEMPTINGVAGINALBIRTHAFTERCESAREANDELIVERY!M*
/BSTET'YNECOL*ULE%PUB-AY
+WEE!"OTS-,6ISSER'(!"RUINSE(75TERINERUPTUREANDITSCOMPLICATIONS
INTHE.ETHERLANDS!PROSPECTIVESTUDY%UR*/BSTET'YNECOL2EPROD"IOL
!RULKUMARAN3#HUA32ATNAM333YMPTOMSANDSIGNSWITHSCARRUPTUREVALUEOF
UTERINEACTIVITYMEASUREMENTS!UST.:*'YNAECOL
2ODRIQUEZ-(-ASAKI$)0HELAN*0$IAZ&'5TERINERUPTUREAREINTRAUTERINE
- CTG-cursus
PRESURECATHETERSUSEFULINTHEDIAGNOSIS!M*/BSTET'YNECOL
- STAN-cursus
2OWBOTTOM3*#RITCHLEY,!'IN45TERINERUPTUREANDEPIDURALANALGESIADURING
TRIALOFLABOUR!NAESTHESIA
Conclusie
9ANG17EN37/PPENHEIMER,#HEN8+"LACK$'AO*ETAL!SSOCIATIONOFCAE
SAREANDELIVERYFORlRSTBIRTHWITHPLACENTAPRAEVIAANDPLACENTALABRUPTIONINSECOND
De beste wijze van bevallen na een sectio in de anamnese
PREGNANCY"*/'
is voor iedere vrouw verschillend. Individuele kansen en
5STAL)-(OBEIKA%-!BU-USA!!ETAL0LACENTAPREVIAACCRETA2ISKFACTORS
risico’s komen in een counselingsgesprek aan bod, zodat
ANDCOMPLICATIONS/BSTET'YNECOL
-ACONES'!0EIPERT*.ELSON$"/DIBO!3TEVENS%*3TAMILIO$-ETAL-ATER
de ouders een weloverwogen keuze kunnen maken.
NALCOMPLICATIONASWITHVAGINALBIRTHAFTERCESAREANDELIVERY!MULTICENTERSTUDY!M*
Belangrijk is dat er lokaal duidelijk is vastgelegd in een
/BSTET'YNECOL
protocol wat de bevoegdheden en verantwoordelijkheden
zijn van de klinisch verloskundigen en andere verloskundige zorgverleners. Q
#HAUHAN30-ARTIN*.(ENRICHS#%-ORRISON*#-AGANN%-ATERNALANDPERI
NATALCOMPICATIONSWITHUTERINERUPTUREINPATIENTSWHOATTEMPTEDVAGINALBIRTHAFTER
CESAREANDELIVERYREVIEWOFTHELITERATURE!M*/BSTET'YNECOL
4ITA!4.,ANDON-"3PONG#9,AI9,EVENO+*6ARNER-7ETAL4IMINGOFELEC
TIVEREPEATCESAREANDELIVERYATTERMANDNEONATALOUTCOMES.%*-
Referenties
'RAZIOSI'#-"AKKER#-"ROUWERS(!"RUINSE(7%LECTIVECESAREANSECTIONIS
PREFERREDAFTERTHECOMPLETIONOFAMINIMUMOFWEEKSOFPREGNANCY.ED4IJDSCHR
+WEE!&RANX!.6/'RICHTLIJN:WANGERSCHAPENPARTUSNAEERDERESECTIO
'ENEESKD
+WEE!"OTS-,6ISSER'(!"RUINSE(W/BSTETRICMANAGEMENTANDOUTCOMEOF
*OZWIAK-$ODD*--ETHODSOFTERMLABOURINDUCTIONFORWOMENWITHAPREVIOUS
PREGNANCYINWOMENWITHAHISTORYOFACAESERIANSECTIONINTHE.ETHERLANDS%UR*
CAESAREANSECTION-AR
/BSTET'YNECOL2EPROD-ED!UG
'ROBMAN7!,AI9,ANDON-"3PONG#9,EVENO+*2OUSE$*ETAL$EVELOPMENT
OFANOMOGRAMFORPREDICTIONOFVAGINALBIRTHAFTERCESAREANDELIVERY/BSTET'YNECOL
$INSMOOR-*"ROCK%,0REDICTINGFAILEDTRIALOFLABORAFTERPRIMARYCESAREANDELIVERY
/BSTETRICSAND'YNECOLOGY
4URNER-*5TERINERUPTURE"EST0RAC2ES#LIN/BSTET'YNECOL
2OYAL#OLLEGEOF/BSTETRICIANSAND'YNAECOLOGISTS"IRTHAFTERPREVIOUSCAESAREAN
BIRTH'REENTOP'UIDELINE.UMBER,ONDON2#/'0RESS
#AHILL!'-ACONES'!6AGINALBIRTHAFTERCAESERIANDELIVERY%VIDENCEBASEDPRACTICE
#LIN/BSTET'YNECOL
*ANSEN!*'$UVEKOT**(OP7#*%SSINK"OT-,"ECKERS%!-+ARSDORP6(-ETAL
.EWINSIGHTSINTOFATIQUEANDHEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEAFTERDELIVERY!CTA/BSTET
'YNECOL
$ECLERQ%"ARGER-#ABRAL(*%VANS32+OTELCHUCK-3IMON#ETAL-ATERNAL
OUTCOMESASSOCIATEDWITHPLANNEDPRIMARYCESAREANBIRTHSCOMPAREDWITHPLANNED
VAGINALBIRTHS/BSTET'YNECOL
:WART**2ICHTERS*-/RY&6RIES*0DE"LOEMENKAMP+7-2OOSMALEN*VAN
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
33
7%4%.3#(!0
.IETINVASIEVEPRENATALETESTENIN
.EDERLAND
Lidewij Henneman, Caroline J. Bax, Dick Oepkes, Augusta (Guus) M.A. Lachmeijer
Niet-invasief prenataal testen (NIPT), DNAonderzoek op foetale DNA-fragmenten die
circuleren in het plasma van zwangeren, is een
prenatale techniek die al sinds eind jaren
negentig in ontwikkeling is [1]. Wereldwijd zijn
de verwachtingen hoog gespannen. Ook in
Nederland is in de landelijke pers veel te doen
over NIPT voor het vaststellen of uitsluiten
van het syndroom van Down. NIPT zal naar
verwachting grote veranderingen teweeg
brengen in de uitvoering van prenatale
screening en diagnostiek.
NIPT is niet geheel nieuw. In Nederland
wordt NIPT onder andere al gebruikt voor de
Rhesus-D bepaling van de foetus bij Rhesus
(RhD)-negatieve zwangeren. De voordelen van
een dergelijke niet-invasieve methode lijken
evident. Zijn er ook nadelen? Wat zijn de
beperkingen, hoe zit het met de counseling?
Wat is de toekomst van de combinatietest?
In dit artikel komt aan bod wat NIPT naar
verwachting gaat betekenen voor de verloskundige zorg in Nederland.
te bepalen, voorafgaand aan een vlokkentest of vruchtwaterpunctie bij draagsters van een recessieve geslachtgebonden aandoening. In geval van een vrouwelijke
foetus is een invasieve test niet nodig.
Spectaculair zijn de ontwikkelingen op het gebied van
NIPT ter bepaling van trisomie 21 (Downsyndroom),
trisomie 18 (Edwardssyndroom) en in mindere mate
trisomie 13 (Patausyndroom). Met een nieuwe techniek;
massively parallel sequencing [kader a], kan het Downsyndroom nauwkeurig worden vastgesteld in maternaal
plasma [4]. De ontwikkelingen zijn inmiddels zo ver dat de
DNA-laboratoria in Nederland aangeven klaar te zijn voor
implementatie in de praktijk. Voor NIPT zijn enkele buisjes
bloed van de zwangere nodig. NIPT heeft geen miskraamrisico en kan vanaf negen weken zwangerschap tot zeker
22 weken of nog later uitgevoerd worden.
a. Massively parallel sequencing: een techniek
waarbij met hoge snelheid de nucleotide volgorde
van vele stukjes in maternaal plasma circulerend
foetaal DNA gelijktijdig onderzocht wordt.
Door de herkomst van de DNA-fragmenten per
chromosoom te analyseren en te kwantificeren
KANEENEXTRAEXEMPLAARVANCHROMOSOOM
Wat is NIPT?
of 13 aangetoond worden.
In 1997 werd door Lo et al. [1] aangetoond dat vrij foetaal
DNA ofwel cell-free fetal DNA (cffDNA) aanwezig is in
b. Eerste trimester combinatietest: De combinatie
moederlijk bloed. Dit cffDNA maakt ongeveer 10% uit
van een echoscopische meting van de foetale nek-
van alle circulerende DNA-fragmenten in het maternale
plooi, leeftijd van de moeder en een onderzoek
plasma. DNA van de foetus is al binnen een dag na de
van biomarkers in maternaal bloed bepaalt de
[2]
geboorte uit het bloed verdwenen . Sinds 1997 is er veel
kans op een kind met Downsyndroom.
onderzoek verricht naar de mogelijke toepassingen van
NIPT. In Nederland wordt sinds 2011 NIPT standaard
gebruikt voor foetale Rhesus-D-genotypering. Daardoor is
Testeigenschappen van NIPT
bij RhD-negatieve zwangeren met een RhD-negatieve
Grootschalige validatiestudies laten zien dat de NIPT zeer
foetus profylactische toediening van anti-D-immunoglo-
nauwkeurig is in het aantonen van Downsyndroom
buline ter preventie van rhesusantagonisme niet langer
(sensitiviteit >99,5%) [5]. Dit is veel beter dan de huidige
[3]
nodig . NIPT wordt ook gebruikt om het foetale geslacht
combinatietest [kader b] in het eerste trimester met een
sensitiviteit van 85% [6]. Het aantal fout-positieve NIPT-
Dr. Lidewij Henneman is universitair hoofddocent bij het EMGO+
uitslagen wordt geschat op minder dan 0,3% (1- specifi-
Instituut en de Afdeling Klinische genetica VUmc; Dr. Caroline Bax
citeit, 99,7%) [5] (zie Box 1).
is gynaecoloog in het VUmc; Prof. Dr. Dik Oepkes is gynaecoloog in
het LUMC en Dr. Guus Lachmeijer is klinisch geneticus in het VUmc
Correspondentieadres: [email protected]
34
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
7%4%.3#(!0
Box 1. Kernbegrippen bij het bepalen van de
kwaliteit van een test
hoewel enkele buitenlandse laboratoria de test wel
aanbieden voor tweelingen.
Sensitiviteit: Kans dat een vrouw die zwanger is van
een kind met DS terecht een ongunstige testuitslag
Mogelijke gevolgen van NIPT
krijgt.
Bij prenataal screenen – het bepalen van het risico op een
Specificiteit: Kans dat een vrouw die niet zwanger is
aangeboren afwijking bij een foetus – gaat het onder
van een kind met DS terecht een gunstige testuitslag
meer om chromosomale afwijkingen waarvan het
krijgt.
Downsyndroom de bekendste is. De voordelen van een
Positief voorspellende waarde: Kans dat, bij ongun-
niet-invasieve methode lijken evident. In de literatuur is
stige testuitslag, het kind ook echt DS heeft.
veel geschreven over de mogelijke ethische gevolgen van
Negatief voorspellende waarde: Kans dat, bij gunstige
de implementatie van NIPT [9-10]. Indien NIPT de combinatie-
testuitslag, het kind toch DS heeft.
test zou vervangen is het voorstelbaar dat het gemak van
DS=Downsyndroom
de test, de hogere betrouwbaarheid, het vroege tijdstip
van de test, het ontbreken van een bovengrens voor de
zwangerschapsduur en het ontbreken van een miskraam-
De positief voorspellende waarde van de test is evenwel
risico, zou kunnen leiden tot een toename van het aantal
afhankelijk van het a priori risico van de zwangere vrouw.
vrouwen dat kiest voor NIPT. Dit op zichzelf hoeft echter
Hoe hoger de voorafkans hoe groter de positief voorspel-
geen probleem te zijn zolang er maar sprake is van een
lende waarde. Bijvoorbeeld, een zwangere met een
geïnformeerde keuze [10]. De zorg bestaat dat NIPT, door
voorafkans op basis van de combinatietest van 1 op 5 op
de voordelen, in de praktijk gemakkelijker zou worden
een kind met Downsyndroom heeft bij een sensitiviteit
aangevraagd door zwangeren en makkelijker wordt
van 99,5% en specificiteit van 99,7% een kans van 99%
aangeboden. Zwangeren zouden er dan minder goed
dat bij een positieve of ongunstige NIPT-uitslag het kind
over nadenken en onverwacht geconfronteerd kunnen
daadwerkelijk Downsyndroom heeft. Dit betekent dat 99
worden met moeilijke beslissingen. Daarnaast kan NIPT
van de 100 vrouwen met een positieve NIPT-uitslag
vroeger in de zwangerschap worden uitgevoerd dan de
daadwerkelijk zwanger zijn van een kind met Downsyn-
combinatietest, wat kan leiden tot een toename van
droom. Bij een zwangere met een voorafkans van 1 op
(vroege) zwangerschapsbeëindigingen bij zwangeren die
200 of 1 op 1000 is de positief voorspellende waarde veel
anders spontaan een miskraam zouden krijgen [10].
lager, namelijk respectievelijk ongeveer 60% en 25% en
is er dus een reële kans dat het kind toch geen Downsyn-
NIPT op trisomieën in Nederland
droom heeft. Bij een ongunstige uitslag na NIPT zal
Uit internationaal onderzoek blijkt dat de betrouwbaar-
daarom altijd een diagnostische bevestiging nodig zijn
heid van NIPT bijzonder hoog is [5], ook in de laagrisicopo-
met een vlokkentest of vruchtwaterpunctie. Overigens is
pulatie [11]. De test wordt voor de hoogrisico zwangeren
de positief voorspellende waarde van NIPT vele malen
inmiddels uitgevoerd in vier Amerikaanse laboratoria, in
groter dan die van de combinatietest, waarbij negen van
Hong Kong, China en in een laboratorium in Duitsland.
de tien zwangeren met een verhoogd risico (groter dan
Van zwangeren in andere landen die de test willen, wordt
1 op 200) onnodig een invasieve test ondergaan.
het bloed naar die laboratoria opgestuurd; in Nederland is
Na een gunstige uitslag van een NIPT is er een hele kleine
dit niet toegestaan. Eén van de vier Amerikaanse
kans dat het kind toch een trisomie 21, 18 of 13 heeft. Bij
laboratoria biedt het sinds kort ook aan voor de laagrisico
vrouwen met een voorafkans van 1 op 200 op trisomie
zwangere populatie.
21, is deze kans 1 op 30.000. Bij lagere a priori risico’s
De acht Nederlandse Universitair Medische Centra hebben
neemt de negatief voorspellende waarde alleen maar toe.
eind maart 2013 een vergunningsaanvraag gedaan om
De negatief voorspellende waarde van NIPT is dus
NIPT aan hoogrisico zwangeren op trisomieën (trisomie
bijzonder hoog. Voor trisomie 13 is de betrouwbaarheid
21, 18 en 13) aan te kunnen bieden naast de vlokkentest
van de test minder hoog dan voor trisomie 21 en 18.
en de vruchtwaterpunctie. Dit sluit aan bij internationale
NIPT heeft een failure rate van ongeveer 3%. Dat wil
adviezen [7,12-13].
zeggen dat in 3% van de gevallen geen uitslag volgt,
In ons land is eerst een vergunning nodig in het kader van
bijvoorbeeld omdat er onvoldoende foetaal DNA
de wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) voordat NIPT
aanwezig is in het bloedmonster om de test goed te
kan worden aangeboden omdat dit gezien wordt als
kunnen doen. Dit probleem lijkt zich meer voor te doen
onderdeel van de keten van prenatale screening. Prenatale
bij vrouwen met een hoge body mass index (BMI) [7]. Een
screening is vergunningplichtig omdat er sprake is van
nieuwe bloedafname is in dat geval noodzakelijk. NIPT is
onderzoek naar ernstige ziekten en afwijkingen waarvoor
minder goed gevalideerd voor gebruik bij meerlingen [8],
geen behandeling of preventie mogelijk is. Zodra de
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
35
7%4%.3#(!0
vergunning is verleend, zal een twee jaar durende pilot bij
maar de vraag is wat dit zal betekenen voor de voorlichting,
hoogrisico zwangeren van start gaan. Het doel van de
counseling en geïnformeerde keuzes van zwangeren en
pilot is nagaan hoe het testaanbod en de uitvoering in de
hun partners. Q
praktijk, zoals de uitslagtermijn en testeigenschappen,
verloopt. Ook worden de kosten van NIPT verder in kaart
Noot
gebracht.
,IDEWIJ(ENNEMANEN!UGUSTA'UUS-!,ACHMEIJERZIJNBETROKKENBIJDE%302)4
De introductie van NIPT moet zorgvuldig worden
STUDIEEENONDERZOEKNAARDEETHISCHEPSYCHOLOGISCHEENMAATSCHAPPELIJKEGEVOLGEN
voorbereid. Het is vooral van belang dat zwangeren goed
VANDEIMPLEMENTATIEVANNIETINVASIEVETESTENOPTRISOMIEÑNGElNANCIERDDOOR:ON-W
ENHET#3'#ENTREFOR3OCIETYENTHE,IFE3CIENCES.ETHERLANDS'ENOMICS)NITIATIVE
geïnformeerd keuzes kunnen maken. Daarom worden de
$ICK/EPKESDOETWETENSCHAPPELIJKONDERZOEKNAAR.)04INSAMENWERKINGMETDE
psychologische, ethische en maatschappelijke gevolgen
lRMA!RIOSA$IAGNOSTICSDIEDESTUDIEKOSTENBETALEN
van deze testen onderzocht: Wat zijn de ervaringen van
vrouwen en hun partners zelf, hoe komen zij tot hun
Referenties
besluit om al dan niet gebruik te maken van NIPT en hoe
;=,O9-$#ORBETTA.#HAMBERLAIN0&2AI63ARGENT),2EDMAN#7ETAL0RESENCE
OFFOETAL$.!INMATERNALPLASMAANDSERUM,ANCET
gaan zij om met de testuitslag? Het is voor ouders
;=,O9-:HANG*,EUNG4.,AU4+#HANG!-(JELM.-2APIDCLEARANCEOFFETAL
belangrijk te weten dat na een ongunstige NIPT-uitslag
$.!FROMMATERNALPLASMA!M*(UM'ENET
een invasieve test nodig blijft om een diagnose te stellen.
;=2IJNDERS2*0#HRISTIAENS'#-,(AAS-DE3CHOOT#%VANDER&OETAAL$.!IN
Ook wordt de mening onderzocht van zorgverleners en
MATERNAALBLOED.ED4IJDSCHR'ENEESKD
beleidsmakers over de mogelijkheden en belemmeringen
;=#HIU27!KOLEKAR2:HENG97ETAL.ONINVASIVEPRENATALASSESSMENTOFTRISOMY
BYMULTIPLEXEDMATERNALPLASMA$.!SEQUENCINGLARGESCALEVALIDITYSTUDY"-*
van de invoering van NIPT. Een overzicht van een aantal
C
van deze onderzoeken is terug te vinden op de website
;=-ERSY%3MITS,*7INDEN,!VAN$IE3MULDERS#%DE4HE3OUTH%AST.ETHERLANDS
VANHETLANDELIJK.)04CONSORTIUMHTTPNIPTCONSORTIUMNL
.)04#ONSORTIUM0AULUSSEN!$-ACVILLE-6#OUMANS!"&RINTS3'.ONINVASIVE
DETECTIONOFFETALTRISOMYSYSTEMATICREVIEWANDREPORTOFQUALITYANDOUTCOMESOF
DIAGNOSTICACCURACYSTUDIESPERFORMEDBETWEENAND(UM2EPROD5PDATE
De toekomst van NIPT
&EB;%PUBAHEADOFPRINT=
De verwachting is dat NIPT eerst alleen beschikbaar komt
;=.ICOLAIDES+(3CREENINGFORFOETALANEUPLOIDIESATTOWEEKS0RENAT$IAGN
voor vrouwen met een indicatie voor invasieve diagnostiek
;="ENN0"ORRELL!#HIU2#UCKLE($UGOFF,&AAS"ETAL!NEUPLOIDYSCREENINGA
op basis van een combinatietest. Of NIPT daarbij ook
POSITIONSTATEMENTFROMTHEANEUPLOIDYSCREENINGCOMMITTEEONBEHALFOFTHE"OARDOF
direct voor alle vrouwen van 36 jaar en ouder beschikbaar
THE)NTERNATIONAL3OCIETYFOR0RENATAL$IAGNOSIS!PRILHTTPISPDHOMEORGPUBLIC
komt, zonder eerst een combinatietest te doen, is
POSITIONSTATEMENTSASPX
onderwerp van discussie. Veel professionals vinden dit
;=#ANICK*!+LOZA%-,AMBERT-ESSERLIAN'-(ADDOW*%%HRICH-"OOM$VAN
DER"OMBARD!4$ECIU#0ALOMAKI'%$.!SEQUENCINGOFMATERNALPLASMATO
eigenlijk ongewenst, omdat leeftijd een slecht selectie-
IDENTIFY$OWNSYNDROMEANDOTHERTRISOMIESINMULTIPLEGESTATIONS0RENAT$IAGN
criterium is. Er worden dan te veel onnodige puncties
;='REELY(4'ETREADYFORTHEmOODOFFETALGENESCREENING.ATUREn
gedaan.
Naar verwachting zal NIPT in de toekomst de combinatie-
;=*ONG!DE$ONDORP7*&RINTS3'-$IE3MULDERS#%-DE7ERT'-72DE
test vervangen en uiteindelijk ook beschikbaar komen
.ONINVASIVEPRENATALDIAGNOSISFORANEUPLOIDYTOWARDANINTEGRALETHICALASSESSMENT
voor laagrisico zwangeren. Er zal dan minder invasieve
(UMAN2EPROD
;=.ICOLAIDES+(3YNGELAKI!!SHOOR'"IRDIR#4OUZET'.ONINVASIVEPRENATAL
diagnostiek nodig zijn.
TESTINGFORFOETALTRISOMIESINAROUTINELYSCREENEDlRSTTRIMESTERPOPULATION!M*
In de toekomst zal NIPT waarschijnlijk ook voor andere
/BSTET'YNE
erfelijke en aangeboren aandoeningen beschikbaar
;=,ANGLOIS3"ROCK*!7ILSON2$!UDIBERT&#ARROLL*#ARTIER,'AGNON!*OHNSON
komen. Er zijn studies bekend waarin het hele genoom is
*!-ACDONALD7-URPHY+AULBECK,/KUN.0ASTUCK-3ENIKAS63/'#COMMITTEE
onderzocht met NIPT [14]. Daarmee betekent invoering van
OPINIONh#URRENTSTATUSINNONINVASIVEPRENATALDETECTIONOF$OWNSYNDROMETRISOMY
ANDTRISOMYUSINGCELLFREE$.!INMATERNALPLASMAv*/BSTET'YNAECOL#AN
NIPT op termijn een mogelijk radicale verandering in de
manier waarop we naar prenatale screening kijken.
;=!MERICAN#OLLEGEOF/BSTETRICIANSAND'YNECOLOGISTS#OMMITTEEON'ENETICS
Gaandeweg zullen er meer mogelijkheden komen voor
het screenen op minder ernstige afwijkingen of aandoe-
#OMMITTEE/PINION.O.ONINVASIVEPRENATALTESTINGFORFETALANEUPLOIDY/BSTET
'YNECOL
;=,O9-#HAN+#3UN(#HEN%:*IANG0,UN&-:HENG97,EUNG49,AU4+
ningen die zich pas op latere leeftijd openbaren. De vraag
#ANTOR#2#HIU27-ATERNALPLASMA$.!SEQUENCINGREVEALSTHEGENOMEWIDE
zal dan niet zijn: wat kunnen we allemaal detecteren,
GENETICANDMUTATIONALPROlLEOFTHEFETUS3CI4RANSL-ED
maar wat willen we eigenlijk weten. Ook kan NIPT in de
;=$IJK-VAN6ISSER!0OSTHUMA*0OUTSMA!/UDEJANS#".ATURALLYOCCURRING
VARIATIONINTROPHOBLASTINVASIONASASOURCEOFNOVELEPIGENETICBIOMARKERS&RONT
toekomst mogelijk foeto-maternale risicofactoren opsporen
'ENET
die een aangepaste monitoring van de zwangerschap
;=7RIGHT#&"URTON(4HEUSEOFCELLFREEFETALNUCLEICACIDSINMATERNALBLOODFOR
mogelijk maken, zoals met NIPT te detecteren risico-
NONINVASIVEPRENATALDIAGNOSIS(UM2EPROD5PDATE
factoren voor pre-eclampsie of vroeggeboorte
[15-16]
.
Vooralsnog is dit (verre) toekomstmuziek en zal het in de
praktijk daarvoor nog niet kunnen worden toegepast,
36
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
Nieuwsbrief / Juli - Augustus 2013 / Jaargang 8
De ideale betrokken vader tijdens de zwangerschap
Alio PA, Lewis CA, Scarborough K et al. A community perspective on the role of fathers during pregnancy:
a qualitative study. BMC Pregn Childbirth 2013;13:60
deelnemers, 37 vrouwen en dertien
mannen, varieerden in inkomen, opleidingsniveau en geografische locatie.
Vaderlijke betrokkenheid beïnvloedt
zwangerschaps- en neonatale uitkomsten. Dit komt vooral doordat vaders
bij moeders gezond gedrag bevorderen
en stress verminderen door het bieden
van emotionele en financiële steun.
Deze kwalitatieve studie onderzocht
wat het betekent om een ‘betrokken
vader’ te zijn tijdens de zwangerschap
en welke specifieke rollen daarbij
horen.
In Amerika zijn vijf focusgroepen
gehouden: één met moeders, één met
vaders en drie gemengd. De vijftig
De ideale betrokken vader of partner is
toegankelijk, toegewijd en verantwoordelijk. Voorbeelden van hun betrokkenheid waren: aanwezig en beschikbaar
zijn; begripvol zijn, de invloed van
hormonen begrijpen; bereid tot leren,
vragen stellen; emotionele, fysieke
en financiële steun bieden; helpen
maken van een bevalplan en bedenken
van een naam voor het kind; voeten
masseren, helpen in het huishouden,
gezond gedrag aanmoedigen qua voeding en beweging.
De deelnemers noemden als belangrijkste suggestie ter verbetering van
vaderlijke betrokkenheid: scholing voor
mannen om hun kennis over rechten
en verplichtingen als vader en over het
zwangerschapsproces te vergroten.
Daarnaast bevolen zij aan het bewust-
zijn te vergroten van zorgverleners van
het belang van vaderlijke betrokkenheid tijdens de zwangerschap.
Belemmerende factoren bij de mannen
waren bijvoorbeeld: onzekerheid of ze
de vader zijn, onwetendheid, sociale
problemen en geen goede voorbeelden
in omgeving. De deelnemers wensten
een betere marketing van voorbeeldmannen die goede vaders zijn.
De onderzoekers zagen deze studie
als een essentiële eerste stap in de
ontwikkeling van meetinstrumenten
voor vaderlijke betrokkenheid en van
programma’s om die betrokkenheid
te verhogen. Volgens hen bepalen
individuele, familiaire, maatschappelijke, omgevings- en beleidsfactoren de
mate van betrokkenheid van vaders
tijdens de zwangerschap. Toekomstig
onderzoek en interventies moeten zich
op deze factoren richten om vaderlijke
betrokkenheid te kunnen vergroten en
daarmee zwangerschapsuitkomsten
verbeteren.
Hoe ervaren mannen de baring?
Schytt E, Bergström M. First-time fathers’ expectations and experiences of childbirth in relation to age.
Midwifery 2013 DOI:10.1016/j.midw.2013.01.015
Hoe kan een positieve bevallingservaring van vaders worden bevorderd?
Zweedse onderzoekers bestudeerden
verwachtingen en ervaringen van vaders rond de bevalling van hun eerste
kind en hun tevredenheid met de zorg
in relatie tot hun leeftijd. De vaders
vulden vragenlijsten in halverwege de
zwangerschap en drie maanden na
de bevalling. Zij werden ingedeeld in
leeftijdsgroepen: tot 28 jaar (jonger,
n=188), van 28 tot 34 jaar (midden,
n=389), vanaf 34 jaar (ouder, n=200).
De verwachtingen van en ervaringen
met de bevalling varieerden tus-
sen de leeftijdsgroepen. Tijdens de
zwangerschap traden gemengde of
negatieve gevoelens over de naderende bevalling significant vaker op bij de
oudere mannen (29%) dan bij de middengroep (26%) of jongere mannen
(18%). De oudere mannen waren ook
significant angstiger voor de bevalling
dan de jonge mannen.
Achteraf beleefden de oudere mannen hun partner’s bevalling als
moeilijker en was hun ervaring met
de bevalling als geheel minder positief dan de jongere mannen. Echter,
oudere mannen waren significant
tevredener over de zorg tijdens de
baring. Geheel tevreden over de zorg
was 52% van de oudere groep, 46%
van de middengroep en 39% van de
jongere mannen.
Kennis over leeftijd gerelateerde
verschillen in verwachtingen en ervaringen van mannen die voor het eerst
vader worden, kan verloskundigen en
andere zorgverleners helpen om meer
geïndividualiseerde informatie en
steun te geven. Speciale aandacht is
gewenst voor de bevalling als geheel
bij oudere mannen en voor de perceptie van zorg bij jongere mannen.
Kennispoort Verloskunde is ook op Facebook te vinden.
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
37
www.kennispoortverloskunde.nl
Ervaringen van lesbisch ouderschap
Dahl B, Fylkesnes AM, Sørlie V et al. Lesbian women’s experiences with health care
providers in the birthing context: A meta-ethnography. Midwifery 2013 674–681
homoseksualiteit een rol kunnen spelen in de begeleiding van de baring.
Dit onderzoek uit Noorwegen heeft
geprobeerd om de ervaringen van lesbische stellen met hun begeleiders te
evalueren. Er werden dertien artikelen
geïncludeerd, die meta- etnografisch
geanalyseerd werden. Vier thema’s
kwamen naar voren:
Lesbische stellen lijken een kwetsbare groep als het gaat om een
zorgvuldige, persoonlijke begeleiding
bij hun bevalling, omdat persoonlijke
meningen van zorgverleners over
1. Confrontatie met openlijke- en
verborgen vooroordelen; zoals gebrek aan sensitiviteit en respect,
met name ten opzichte van de comoeder, en het geven van kleinerend commentaar. Dit resulteerde
in gevoelens van ongemak.
2. Vertrouwen door de kennis en
ondersteuning van zorgverleners; als zorgverleners niet
bekend waren met lesbisch ouderschap werden er irrelevante,
nieuwsgierige vragen gesteld,
maar kleine gebaren van begrip
maakten al een groot verschil
voor de moeders.
3. Het bekendmaken van de seksuele geaardheid; dit werd als riskant
ervaren en werkte vooral als de
moeders het idee hadden controle
over de situatie te hebben.
4. Accepteren van de lesbische familie door beide moeders te erkennen; erkend worden als individu
en als familie was belangrijk. Het
was belangrijk om de co-moeder
als gelijke ouder te behandelen
en lesbisch ouderschap als ‘normaal’ te beschouwen.
De auteurs zijn van mening dat
reflectie op seksualiteit en seksuele geaardheid door zorgverleners,
hoewel misschien ongemakkelijk,
ertoe kan bijdragen dat zij hun vooroordelen opzij zetten. Dit leidt tot
gelijke behandeling van verschillende
groepen.
Lage Apgar-scores door gebruik SSRI´s
Jensen HM, Grøn R, Lidegaard Ø et al. Maternal depression, antidepressant use in
pregnancy and Apgar scores in infants. Br J Psych 2013, 1–5. DOI: 10.1192/bjp.
bp.112.115931
Zwangerschap gaat soms gepaard
met depressieve symptomen. Een depressie komt voor bij zeven tot dertien
procent van de zwangeren, vier tot zeven procent gebruikt hiervoor antidepressiva. Een Apgar-score (AS) onder
de zeven (vijf minuten postpartum) is
geassocieerd met lagere intellectuele, cognitieve, sociale en klinische
uitkomsten. Is het hebben van een
lage AS gerelateerd aan depressie of
het gebruik van antidepressiva? Om
dit te onderzoeken werden in Denemarken data uit het Medical Birth
Register, Psychiatric Central Register
en de National Prescription Database gekoppeld. Er werden 664.089
moeders en hun kind geïncludeerd,
die bevallen waren tussen 1996
en 2006. Hiervan hadden 4.076
kinderen een AS minder dan zeven
(0,61%) en 3.916 moeders hadden
een diagnose ‘depressie’. In de zwan-
38
gerschap gebruikten 7.208 moeders
een Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors (SSRI) en 1.712 een ander
antidepressivum. Er over werden acht
risicogroepen geanalyseerd aan de
hand van de diagnose ‘depressie’ en
het gebruik van antidepressiva vóór
of tijdens de zwangerschap. De enige
groep die een significant verhoogd
risico had op een kind met een AS
minder dan zeven waren moeders
zonder diagnose ‘depressie’, die
medicatie gebruikten vóór en in de
zwangerschap (OR 1.72; 1.04-2.20).
Het verhoogde risico gold alleen
voor het gebruik van SSRI’s. Moederdepressie zonder medicatie en
moeders die medicatie stopten in de
zwangerschap hadden geen verhoogd
risico op een kind met een AS <7; bij
moeders die lithium, anti-epileptica of
antipsychotica gebruikten bedroeg dit
risico 1.11; (OR 1.04-1.19).
13 weken gratis
Harvard-cursus
‘Clinical trials’
op edX
Het online aanbod van opleidingen begint serieuze vormen aan
te nemen. De bekendste internationale platforms zijn Udacity,
Coursera en edX. Het laatste
platform is een initiatief van
ondermeer Harvard, MIT en de
universiteit Delft. Op 14 oktober
start Harvard op edX de cursus
‘Fundamentals of Clinical Trials’.
Een unieke kans om alles te
leren over het design, de uitvoering, analyse en interpretative
van klinische I-IV studies. Geld
spelt geen rol, want de cursus
is gratis. U moet wel gedurende
13 weken rekening houden met
een studiebelasting van 4-6 uur.
Aanmelden kan op www.edx.org.
www.kennispoortverloskunde.nl
SGA in Nederland
Voskamp BJ, Kazemier BM, Ravelli ACJ, et al. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent
singleton pregnancies in The Netherlands. Am J Obstet Gynecol 2013;208 . DOI: 10.1016/j.ajog.2013.01.045
Small for Gestational Age (SGA)
pasgeborenen hebben een verhoogd
risico op perinatale morbiditeit en
mortaliteit. In deze prospectieve nationale cohortstudie worden data uit
de Perinatale Registratie Nederland
(PRN) gebruikt om de kans op herhaling na een eerste zwangerschap
met SGA te bepalen.
SGA werd gedefinieerd als een
geboortegewicht onder de P5 voor
de zwangerschapsduur op de PRN
referentiecurve. Tussen 1 januari
1999 en 31 december 2007 bevielen 259.481 vrouwen van zowel hun
eerste als hun tweede kind. Meerlingen en kinderen met congenitale
afwijkingen waren geëxcludeerd.
In de figuur is te zien dat de kans
op SGA in de tweede zwangerschap
bij vrouwen met SGA in hun eerste
zwangerschap hoger is dan bij vrouwen zonder SGA in de anamnese:
23% versus 3,4%. Na correctie
voor verstorende variabelen zoals
leeftijd en etniciteit was de OR 8.1
(7.8 – 8.5). Het verhoogde risico was
zowel bij vrouwen met hypertensieve
aandoeningen als bij vrouwen zonder
deze aandoeningen in de eerste
zwangerschap aantoonbaar. Met
andere woorden SGA in de eerste
zwangerschap is een belangrijke
risicofactor voor SGA in de tweede
zwangerschap: populatie-attributatief
risico (PAR) bedroeg 22,2%.
De auteurs zijn van mening dat er
geen indicatie is voor routine echo
groeicontrole bij vrouwen die eerder
een kind met een normaal geboortegewicht kregen. Bij vrouwen met
SGA in de anamnese zou wekelijks
Doppler-onderzoek kunnen helpen
om binnen deze groep de laag-risico
zwangerschappen te identificeren.
First pregnancy
SGA
n= 12.943 (5.0%)
Singleton - singleton
pregnancies 1999 - 2007
(n= 259.481)
non-SGA
n= 246.535 (95.0%)
Second pregnancy
SGA
n= 2.996 (23.1%)
non-SGA
n= 9.947 (76.9%)
SGA
n= 5.482 (3.4%)
non-SGA
n= 236.056 (96.6%)
Figuur: Het diagram toont de incidentie van SGA in Nederland bij vrouwen die voor de eerste en tweede keer
zwanger zijn. Bron: Am J Obstet Gynecol 2013;208
Nederlandse verloskunde in de vakpers
Graag wijzen we u op recente internationale publicaties, afkomstig van Nederlandse verloskundige onderzoekers:
de Jonge A, Baron R,
Westerneng M, et al
Perinatal mortality rate in the
Netherlands compared to other
European countries: A secondary
analysis of Euro-PERISTAT data.
Midwifery, 2013 12 april
DOI: 10.1016/j.midw.2013.02.005
Crombag NM, Bensing JM,
Iedema-Kuiper R, et al
Determinants affecting pregnant
women's utilization of prenatal
screening for Down syndrome: a
review of the literature.
J Matern Fetal Neonatal Med, ahead
of print: 1-6. DOI:10.3109/147670
58.2013.798289
de Hundt M, Vlemmix F,
Bais JM, et al
Risk factors for developmental dysplasia of the hip: a meta-analysis.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2012;165:8-17
DOI: 10.1016/j.ejogrb.2012.06.030
'A Jans SM, Henneman L,
de Jonge A, et al
Morass of considerations': exploring
attitudes towards ethnicity-based
haemoglobinopathy-carrier screening
in primary care.
DOI: 10.1093/fampra/cmt019
Fam Pract 29 April 2013.
Pereboom MT, Manniën J,
Spelten ER, et al
Observational study to assess
pregnant women's knowledge and
behaviour to prevent toxoplasmosis,
listeriosis and cytomegalovirus.
BMC Pregnancy Childbirth. 2013;
13:98. DOI: 10.1186/1471-239313-98
Poeran J, Maas AF, Birnie E, et al
Social deprivation and adverse
perinatal outcomes among Western
and non-Western pregnant women in
a Dutch urban population.
Soc Sci Med. 2013;83:429. DOI: 10.1016/j.socscimed.2013.02.008.
39
www.kennispoortverloskunde.nl
Nederlandse Midwifery Science loopt voorop
Luyben AG, Wijnen HAA, Oblasser C et al. The current state of midwifery and development of midwifery research
in four European countries. Midwifery 2013;29: 17-424
De auteurs beschrijven de ontwikkeling gedurende de laatste twee
decennia van verloskundig onderzoek
in vier Europese landen: Duitsland,
Oostenrijk, Zwitserland en Nederland.
Zij wilden begrijpen welke factoren van
invloed waren op het ontwikkelingsproces van onderzoek als professionele
verloskundige activiteit.
De eerste auteur vroeg in ieder land
een pionier in verloskundig onderzoek om de nationale ontwikkeling te
beschrijven. Dit paste in de constructivistische interpretatieve benadering
van deze kwalitatieve collectieve
casus studie. Door vergelijking van
de subjectieve ervaringsverhalen van
de pioniers kregen de onderzoekers
inzicht in de beïnvloedende factoren
in de vier verschillende landen.
De ICM Workshop in Duitsland in
1989 vormde het startpunt voor
verloskundig onderzoek in de vier
landen, maar het proces verschilde
per land, inhoudelijk en in tijds-
verloop. De belangrijkste factoren
waren de nationale geschiedenis en
kenmerken van de verloskunde, de
individuele initiatieven van verloskundige onderzoekers, verbindingen met
andere onderzoekdisciplines en de
transitie van verloskundige onderwijsprogramma’s in hoger onderwijs. De
speciale positie en voorlopersrol van
Nederland binnen de landen werd
zichtbaar in de officieel beschermde
titel van verloskundige, het verloskundige lijn-zorgsysteem en thuisbevallingen, de vierjarige Bachelor of Science
opleiding en drie Master opleidingen,
de vruchtbare samenwerking tussen
beroepsorganisatie en onderzoekers,
de Wetenschapscommissie van
de KNOV met nationale onderzoekagenda, Midwifery Research Netwerk
Netherlands, Kennispoort platform, en
twaalf gepromoveerde verloskundigen.
Bovendien is van de vier landen Nederland sinds 2010 het eerste land
waarin Midwifery Science geïnstitutionaliseerd is met eigen universitaire
hoogleraren Midwifery Science.
In de vier landen maakt deelname
aan onderzoek nu min of meer deel
uit van het verloskundig beroep. De
volgende opdracht is het creëren van
een eigen profiel en identiteit voor verloskundig onderzoek met een eigen
visie op verloskunde en verloskundig
onderzoek met geëigende kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden. Andere uitdagingen zijn de
toename van academisch gevormde
en gepromoveerde verloskundigen,
meer kenniscirculatie, en een grotere
rol van verloskunde in multidisciplinaire allianties. Hoewel de vier
landen in 1989 vertrokken vanuit een
gedeelde visie, ontwikkelde verloskundig onderzoek zich als een contextspecifiek fenomeen in relatie tot de
nationale kenmerken van verloskunde
en onderwijs. Met deze factoren moet
rekening worden gehouden in de verdere ontwikkeling van verloskunde als
academische discipline op nationaal
en internationaal niveau.
Proefschrift:
Nekplooimeting niet alleen voor opsporen Downsyndroom
Nuchal Translucency beyond Down syndrome screening Evelien Timmerman 5 juni 2013, Universiteit van Amsterdam
De nekplooimeting (nuchal translucency of NT) vertelt veel meer dan
alleen het risico op Downsyndroom.
Een verdikte nekplooi is geassocieerd met een breed scala aan structurele en genetische afwijkingen. Een
gedetailleerde echo in het eerste
trimester levert een belangrijke
bijdrage aan de screening op deze
afwijkingen en de individuele risicoanalyse. Dit blijkt uit het proefschrift
van Evelien Timmerman over de
nekplooimeting.
De nekplooimeting vindt plaats de
elfde en veertiende week van de
zwangerschap, waarbij wordt gekeken
naar een plooi in de huid van de nek,
een tijdelijke ophoping van vocht.
Een verdikte nekplooi (meer dan drie
40
millimeter) kan duiden op chromosoomafwijkingen, waaronder het
syndroom van Down. Dit moet met
vervolgonderzoek worden bevestigd.
Timmerman pleit voor het opzetten
van een compleet counselingsprogramma over screening in het eerste
trimester, dat kosteloos toegankelijk
is voor alle zwangeren vrouwen.
Na deze counseling zouden alle
zwangere vrouwen moeten kunnen
kiezen voor een bloedtest voor Down
syndroom/Trisomie 13 en 18 in de
tiende week van de zwangerschap.
De volgende stap in de individuele
risico-analyse zou een gedetailleerde
twaalf weken echo moeten zijn. Zij
pleit voor een screeningsprogramma
in twee stappen.
Wanneer bij de twaalf weken echo
een verdikte nekplooimeting of andere echomarkers worden gezien, moet
de zwangere worden verwezen naar
een centrum dat gespecialiseerd is
in foetale echoscopie. Deze centra
zijn volledig toegerust voor de meer
gespecialiseerde echo’s en counseling van de aanstaande ouders. In
deze setting zal ook ruimte zijn voor
geavanceerder DNA-onderzoek op
materiaal verkregen via een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.
De uitgebreide samenvatting kan
worden gedownload op Kennispoort
Verloskunde.
kennispoort-verloskunde.nl
nuchal
www.kennispoortverloskunde.nl
Zorgverleners beslissen liefst samen met cliënten
Hertig SG, Cavalli S, Burton-Jeangros C et al. 'Doctor, what would you do in my position?' Health professionals and the
decision-making process in pregnancy monitoring. J Med Ethics 2013;0:1-5. DOI:10.1136/medethics-2012-100887
Prenatale screening voor Downsyndroom betekent in de dagelijkse
verloskundige zorg een uitdaging
voor de autonomie van vrouwen en
voor een non-directieve houding van
zorgverleners. Deze kwalitatieve
studie beschrijft hoe gynaecologen
en verloskundigen onderhandelen
over hun rol in besluitvorming rond
screening als zwangere vrouwen hen
daarin betrekken. In een grote Zwitserse stad hielden de auteurs 41
semi-gestructureerde interviews met
26 gynaecologen (veertien vrouwen,
twaalf mannen; achttien in privépraktijk, acht in ziekenhuis) en vijftien
vrouwelijke verloskundigen (acht in
privépraktijk, zeven in ziekenhuis).
De onderzoekers ontwikkelden op
basis hiervan drie profielen van
zorgverleners. De profielen lagen op
een continuüm van veel tot weinig
tegemoet komen aan de afstand tot
door de vrouwen gewenste professionele betrokkenheid in de besluitvorming. In het eerste profiel houdt de
zorgverlener vast aan het afdwingen
van verantwoordelijkheid van de
vrouw en het mijden van enige vorm
van professionele betrokkenheid. De
zorgverlener is serviceverlener die
informatie geeft over verschillende
opties, waaruit de vrouw kan kiezen.
Het tweede profiel gaat uit van
gezamenlijke besluitvorming door
vrouwen en zorgverleners. In een
dialoog begeleidt de zorgverlener
de vrouw actief in het onderkennen
van haar voorkeur en het pad dat zij
voor zichzelf zoekt. Het derde profiel
benadrukt de legitimiteit en relationele aspecten van professionele
betrokkenheid in de besluitvorming.
De zorgverlener geeft in een hechte
relatie met de vrouw een op haar
voorkeur afgestemd advies en wederzijds vertrouwen rechtvaardigt deze
betrokkenheid van de zorgverlener.
De conclusie was dat in de dagelijkse praktijk de zorgverleners
verschillende betekenissen geven
aan het principe van autonomie van
de zwangere vrouw: van noodzaak
van terugtrekken tot betrokkenheid
om te voldoen aan verwachtingen.
Voor de meeste zorgverleners betekenden een non-directieve houding
en een verstandige beslissing niet
dat ze de vrouwen emotionele steun
moeten onthouden. De meeste
gynaecologen en verloskundigen
pasten in het tweede profiel van
samen beslissen. Dit lijkt beter te
passen bij ethisch handelen in de
praktijk dan een strikt non-directieve
houding. De auteurs vonden dat in
deze studie zowel gynaecologen als
verloskundigen bij besluitvorming
over prenatale screening voldeden
aan het traditionele concept van
verloskundige begeleiding. Daarin is
de zwangere vrouw de belangrijkste
actor in haar zwangerschap en de
zorgverlener speelt een ondersteunende rol.
41
www.kennispoortverloskunde.nl
Behandeling postnatale depressie via internet
Maloni JA, Przeworski A, Damato EG. Web recruitment and internet use and preferences reported by women with
postpartum depression after pregnancy complications. Arch Psychiatr Nurs 2013;27:90-95
Vrouwen met een hoog-risico zwangerschap hebben vaker complicaties
tijdens de baring. Zij hebben een
verhoogde kans op het ontwikkelen
van een postnatale depressie (PND).
De onderzoekers benaderden deze
groep via internet om te exploreren
of er behoefte is aan behandeling
van PND via internet. Zij plaatsten
gedurende vijf maanden een oproep
op vier Amerikaanse websites, die veel
door kraamvrouwen bezocht werden.
Vrouwen die in verband met zwangerschapscomplicaties opgenomen waren
geweest konden deelnemen door een
vragenlijst in te vullen.
Er kwamen 149 reacties, waarvan 53
voldeden aan de inclusiecriteria: twee
weken tot zes maanden post partum
en een score vanaf 6 op de Edinburgh
Postnatal Depression Scale (EPDS).
De vrouwen waren gemiddeld 32,5
jaar, hoog opgeleid, gehuwd (86,8%)
en Kaukasisch (83%). De gemiddelde
opnameduur was 19,9 dagen, bij
ruim 50% was een sectio verricht. De
gemiddelde EPDS score was 15,5;
bij ruim de helft van de vrouwen was
er sprake van depressie. Belangrijke
redenen om géén professionele hulp
te zoeken waren: geen tijd, geen
kinderopvang, stigmatiserend, geen
medicatie willen en onkosten. Meer
dan de helft van de vrouwen (n=29)
was na de bevalling op zoek geweest
naar informatie over PPD. Negentig
procent gaf aan een behandeling via
internet te willen. Voorkeuren hierbij
waren: vijftien tot dertig minuten per
keer, een paar keer per week, aanleren
van coping strategieën en deelname
in een chat-room met andere vrouwen
onder leiding van een professional. De
auteurs concluderen dat internet een
goed medium is om vrouwen met PPD
na een gecompliceerde zwangerschap
op te sporen en de knelpunten voor
behandeling te omzeilen.
Proefschrift: Ligging wijk zet moeder en kind op achterstand
Perinatal and maternal health inequalities: effects of places of residence and delivery
Hanneke de Graaf 28 mei 2013, Erasmus Universiteit Rotterdam
Voor wie het nog niet wist, de
WOZ-waarde in een wijk is een
goede voorspeller voor het risico
op perinatale sterfte of ziekte. De
afzonderlijke publicaties van
Hanneke de Graaf over de correlatie tussen wonen in een achterstandswijk en perinatale uitkomsten, hebben al veel stof doen
opwaaien. Een greep uit de
opvallendste resultaten: In
Nederland vindt zes procent van de
geboorten plaats in achterstandswijken, terwijl dit percentage in
grote steden als Rotterdam maar
liefst 46% bedraagt. Ook na
correctie voor effecten als leeftijd
van de moeder, pariteit, comorbiditeit en etniciteit, bedraagt het extra
risico op perinatale sterfte 21%, als
gevolg van het wonen in een
achterstandswijk. Wat betreft
perinatale ziekte is er een extra
risico op vroeggeboorte van 16%,
op foetale groeivertraging van 11%
en op een lage Apgar-score van
11%. Ook de maternale sterfte is
fors hoger in achterstandswijken,
vooral in de grote steden: 10,8 per
100.000 landelijk versus circa 20
in Rotterdam en Den Haag.
42
Hoe nu verder? Over de oplossingen voor het probleem schreef
Hanneke de Graaf, samen met
haar collega’s Eric Steegers,
Semiha Denkta en Gouke Bonsel
begin 2013 een interessant artikel
in Medisch Contact met de titel
‘Sociale verloskunde voorkomt
armoedeval.’ Daarin wordt ondermeer bepleit dat de sociale
verloskunde uit de jaren zeventig
een revival verdient. Sociale
verloskunde heeft heel nadrukkelijk
aandacht voor de zwangere vrouw
en de maatschappelijke context
waarin haar bevalling zal plaatsvinden. Huisartsen, verloskundigen en
gynaecologen gebruiken de intake
standaard voor het vaststellen van
zowel de medische, niet-medische
als sociale risicostatus, inclusief
de woon- en gezinssituatie. Risico’s
in de leefstijl (roken, alcohol,
voeding) en psychosociale en
psychiatrische problematiek
moeten actief worden aangepakt.
Dit is een uitdaging, omdat
individuele preventie relatief veel
tijd en overleg vraagt bij deze
zwangeren.
Het hele proefschrift van Hanneke
de Graaf en het geciteerde artikel uit
Medisch Contact kunnen worden
gedownload op Kennispoort Verloskunde.
kennispoort-verloskunde.nl
graaf
Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief
van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde
(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt tien keer per
jaar, ook als emailversie. Aanmelden kan gratis op
www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het
grootste kennisplatform voor Nederlands
verloskundig onderzoek.
SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam
e-mail: [email protected]
www.facebook.com/kennispoortverloskunde
Hoofdredactie:
Paul Heere (Limetree Business Refreshment)
Redactieraad:
Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO),
Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),
Bernadette Kroon (AVAG).
/.$%27)*3
#ONGRES$EZWANGERECENTRAAL
MAARTT6ECHTHUIS5TRECHT
Sarah Lips
Anders dan de vele fruitbomen doen vermoeden
scoort de regio Rivierenland relatief ongunstig
op het gebied van geestelijke en lichamelijke
volksgezondheid. Overgewicht, diabetes en
depressie zijn oververtegenwoordigd ten
opzichte van het landelijk gemiddelde en de
sociaal economische status (SES) ligt daar juist
onder. Ook de zwangeren in de regio vormen
hiermee een groep die gekenmerkt wordt
door relatief veel (potentiële) gezondheidsproblematiek. Teneinde de zorg optimaal op hun
behoeften af te stemmen werd de afgelopen
twee jaar gewerkt aan het project De Zwangere
Centraal. Ter gelegenheid van de afronding
van dit project werd op 27 maart jongstleden
een gelijknamig congres georganiseerd, waar
professionals uit verschillende disciplines hun
visie gaven op het onderwerp.
Waar zij belang bij hebben is gezinsgerichte geboortezorg, die ‘zorg op maat’ biedt. In het project ‘‘De
Zwangere Centraal” stond daarom de vraag centraal:
Wat moet er binnen de geboortezorg in de regio
Rivierenland gebeuren om zulke zorg te kunnen leveren?
Er is al het nodige bekend over factoren die risico’s met
zich meebrengen voor moeder en kind. Zoals blijkt uit de
presentatie van hoogleraar ontwikkelingspsychologie
Bea van den Bergh, toont wetenschappelijk onderzoek
aan dat zelfs prenataal al kwetsbaarheid kan ontstaan die
in het latere leven kan leiden tot gedrags- en gezondheidsproblematiek. Gelukkig is er al een breed aanbod aan zorg
dat zich richt op vermindering van risico’s. Voorwaarde
voor het optimaal benutten van deze mogelijkheden is
goede samenwerking tussen en overdracht van de
verschillende partners in de keten van de geboortezorg.
Daarom zet De Zwangere Centraal in op het ontwikkelen
van multidisciplinaire samenwerking, om zo de maternale
en perinatale uitkomsten te verbeteren. Startpunt was het
De Zwangere Centraal, waar hebben we het dan eigenlijk
formuleren van een gezamenlijke visie op verloskundige
over? Raymond de Vries, socioloog en als hoogleraar
zorg en de introductie van de casemanager, vertelt
verbonden aan de Academie Verloskunde in Maastricht,
voorzitter Cornel Kirpestein. Vijf thema’s zijn geselecteerd
begint zijn betoog prikkelend door te stellen: “Sometimes
die bij uitstek relevant zijn voor de populatie zwangeren
being the center of attention is not a good thing.” Maar
in de regio Rivierenland en bekend staan als risicovol voor
waarom dan niet? Punt is dat lang niet altijd duidelijkheid
de gezondheid van moeder of kind. Dit zijn: overgewicht,
bestaat over welk doel wordt nagestreefd. Want waar
psychosociale problematiek, niet-westerse allochtone komaf,
moeten we eigenlijk aandacht voor hebben? En geven we
lage SES en tienerzwangerschap. Middels literatuuronder-
wel het goede soort aandacht? De Stuurgroep Zwanger-
zoek is achterhaald welke interventies op deze gebieden
schap en Geboorte focust in het rapport Een Goed Begin
ofwel wetenschappelijk aantoonbaar effectief zijn, ofwel
wat De Vries betreft in elk geval op het juiste. De eerste
tot de ‘best practice of care’ behoren ter preventie of
aanbeveling luidt dat moeder en kind in de hoofdrol
behandeling. Op basis hiervan worden algemene
moeten staan en dat daarbij, naast medische, ook
samenwerkingsprotocollen uitgewerkt. Ook worden de
[1]
(psycho)sociale aspecten aandacht moeten krijgen .
organisatorische en financiële mogelijkheden van
Toch blijkt dit in de dagelijkse praktijk van de zorg rond
verdergaande samenwerking bekeken. Een nulmeting en
zwangeren minder vanzelfsprekend dan het klinkt. Alle
nog te verrichten nameting brengen de ervaringen van
betrokken beroepsgroepen hebben eigen belangen in het
cliënten en zorgprofessionals in kaart. Verschil met andere
geheel en soms staan deze het nastreven van een gemeen-
samenwerkingsprojecten is dat meer nadruk ligt op
schappelijk doel in de weg. Daarmee wil De Vries allerminst
samenwerking en overdracht binnen de eerste lijn en
suggereren dat het om geld of hebzucht zou draaien, maar
minder op samenwerking en overdracht tussen de
wel dat beroepsbelangen van de verschillende zorgverleners
tweede lijn.
in de keten niet altijd in overeenstemming zijn met het
belang van de zwangere, haar partner en hun baby.
Hoewel ‘de zwangere’ op dit congres in het centrum van
de aandacht staat, komt deze zelf weinig aan het woord.
Sarah Lips is zelfstandig onderzoeker en adviseur op het gebied
Het perspectief van professionals domineert en de vraag
van sociaal beleid. Aandachtsgebieden kinderopvang, media-
is met name hoe zij de zorg, vanuit hun optiek, zo goed
wijsheid, geboortezorg, moedersterfte, eetstoornissen.
mogelijk kunnen vormgeven en organiseren. De zwangere
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
43
/.$%27)*3
vervult een ontvangende, meer passieve rol. Zo niet bij
Nikk Conneman, neonatoloog in het Sophia Kinderziekenhuis. Hij streeft ernaar de ouders met hun pasgeborene
(OMEOPATHIEENVERLOS
zo actief mogelijk te laten deelnemen aan het zorgproces.
Conneman stelt dat we te veel vanuit onszelf redeneren
Lilian Peters
en te weinig vanuit de daadwerkelijke behoeften van het
kind en de ouders. Daarbij zitten de meeste belemmeringen
tot verandering in ons hoofd en niet in praktische
bezwaren. In zijn betoog zien we concrete voorbeelden
van datgene waar De Vries al op wees: dat betrokkenen
verschillende belangen hebben en dat deze soms strijdig
zijn. Zo noemt Conneman de onzekere vader die zijn
In september 2013 start de School voor
Homeopathie in Amersfoort weer met de
opleiding Homeopathie voor Verloskundigen,
een tweejarige parttime opleiding waarin
verloskundigen zich kunnen scholen in de
homeopathie. Een voorbereidende verkenning.
piepkleine baby traag en behoedzaam van de couveuse
naar de weegschaal draagt. De geroutineerde verpleeg-
Homeopathie is een complementaire geneeswijze waarbij
kundige die ernaast staat wordt er wat ongedurig van; zij
het zelfgenezend vermogen van het lichaam gestimuleerd
kan dat vele malen sneller en efficiënter. Dat is waar
wordt. In de homeopathie wordt gewerkt met homeo-
vanuit het perspectief van de zorgverlener, maar dient niet
pathischegeneesmiddelen op basis van plantaardige,
het belang van de baby, voor wie die snelheid vergelijkbaar
dierlijke of minerale stoffen. Deze geneesmiddelen
zou zijn met wat een achtbaan voor een volwassene is.
worden sterk verdund en geschud en hebben geen
Evenmin zouden de ouders erbij gebaat zijn. Wat Conneman
schadelijke bijwerkingen. Vanwege de veiligheid voor
hiermee wil laten zien is dit: de manier waarop de zorg
moeder en kind is homeopathie uitstekend inzetbaar
georganiseerd is, is niet altijd in overeenstemming met de
tijdens de zwangerschap en bevalling. Er is veel weten-
behoeften die neonaten en hun ouders hebben en
schappelijk onderzoek gedaan waarin de werking van
ondersteunt daarmee ook niet optimaal hun ontwikkeling.
homeopathie is aangetoond.
Lang niet alle pasgeborenen en hun ouders komen in
Meer kunnen doen voor zwangeren
aanraking met een neonatoloog, en gelukkig maar. Maar
Verloskundige Hanneke de Mik werkt samen met vijf
alle baby’s en ouders hebben behoefte aan een omgeving
andere verloskundigen in de praktijk Wereldkind in
die hun ontwikkeling ondersteunt en stimuleert. Goede
Alphen aan den Rijn. Ze zat elf jaar in het vak toen ze in
kennis van de zwangere en haar situatie, op medisch en
2005 de opleiding tot homeopathisch verloskundige
psychosociaal gebied, is een voorwaarde om hierop adequaat
deed. Omdat zij merkte dat ze als verloskundige voor
te kunnen inspelen. Vervolgens is goede overdracht van
zwangere vrouwen met klachten weinig kon doen, begon
deze informatie en samenwerking tussen alle betrokken
ze het de studie.
partijen van cruciaal belang. Door multidisciplinaire
“Ik liep in de praktijk tegen zoveel dingen aan. Tegen
samenwerking verder te professionaliseren brengt een
misselijkheid kun je niets doen. Alleen braken kan gestopt
project als ‘De Zwangere Centraal’ datgene wat nodig is
worden via medicijnen die de huisarts voorschrijft. Ook
voor ‘Een Goed Begin’ weer een stap dichterbij. Q
een paracetamolletje mag heel beperkt gebruikt worden
tijdens de zwangerschap. Het is dan heel fijn om homeo-
3TUURGROEP:WANGERSCHAPEN'EBOORTEDECEMBER@%ENGOEDBEGIN6EILIGE
pathie te kunnen inzetten als vrouwen klachten hebben.
ZORGRONDZWANGERSCHAPENGEBOORTEP$EN(AAG-INISTERIEVAN673
Ik ben er ongelofelijk blij mee.”
Naast haar gewone werk als verloskundige doet zij ook
homeopathische consulten voor zwangere vrouwen,
gemiddeld zo’n twee per week. Voor die consulten trekt
ze meer tijd uit, namelijk zo’n 30 tot 40 minuten. Reden
daarvoor is dat een homeopathisch middel altijd individueel
gekozen wordt en er tijd nodig is om de benodigde
informatie te vergaren.
De consulten van een homeopathisch verloskundige
die aangesloten is bij de Vereniging Verloskunde en
Homeopathie (VV&H), worden door een groot aantal
Lilian Peters is klassiek homeopaat
44
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
/.$%27)*3
KUNDE
School voor Homeopathie
Opleiding Homeopathie voor verloskundigen
Toelatingseisen: diploma Verloskunde
Opleidingsduur: 2 jaar
zorgverzekeraars vergoed. De VV&H zet zich in voor de
Studiebelasting: 80 EC
integratie van homeopathie in de verloskundige praktijk.
Start opleiding: september 2013
Op de opleiding homeopathie voor verloskundigen leren
College: zaterdag, om de week
verloskundigen om acute klachten tijdens zwangerschap
Collegegeld: € 2.475,-
en bevalling te behandelen met homeopathie. De lessen
volgen zij gedeeltelijk samen met de studenten klassieke
homeopathie. Zo verwerven zij een degelijke basis in de
Hanneke: “Het was ontzettend leuk om de opleiding te
theorie en filosofie van de klassieke homeopathie. Ook
doen. We leerden hoe je allerlei klachten met homeo-
volgen ze lessen uit de leerlijn wetenschap die sinds twee
pathie kunt behandelen: van misselijkheid en jeuk tot lage
jaar onderdeel is van het onderwijsprogramma van de
rugpijn, maar ook hoe je borstvoeding kunt stimuleren
school voor homeopathie. Onderzoek wordt namelijk
met homeopathie. Wel kregen we ingeprent dat het altijd
steeds belangrijker, niet alleen binnen de opleiding, maar
moest gaan om klachten die in de zwangerschap zijn
ook binnen de homeopathie in het algemeen.
ontstaan.”
Daarnaast krijgen de verloskundigen aparte lesdagen over
Hanneke was zo enthousiast dat zij besloot om na de
verloskunde en homeopathie. Ze verdiepen zich dan heel
opleiding voor verloskundigen in te stromen in de 6-jarige
specifiek in de homeopathische middelen die belangrijk
opleiding Klassieke Homeopathie. Met een diploma als
zijn tijdens zwangerschap en bevalling. In het tweede jaar
homeopathisch verloskundige gaat dit relatief gemakkelijk
van de opleiding kunnen de studenten casuïstiek
omdat je kunt starten in het vierde jaar. Tijdens de studie
inbrengen uit hun eigen praktijk.
Klassieke Homeopathie leer je om naast acute klachten
© NationaleBeeldbank
Bekend in de wereld van de homeopathie: de bloem van de Pulsatilla Vulgaris
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
45
© NationaleBeeldbank
/.$%27)*3
ook chronische klachten te behandelen, zowel op fysiek,
Als klassiek homeopaat of homeopathisch verloskundige
emotioneel als mentaal niveau.
kunt u zich aansluiten bij een beroepsvereniging (NVKH
voor klassiek homeopaten, VV&H voor homeopathisch
Op dit moment werkt Hanneke aan haar scriptie over
verloskundigen). Daarvoor moet u in het bezit zijn van
homeopathische middelen voor angst bij de bevalling:
een erkend diploma (bijv. van de school voor homeo-
“Ik heb voor dit onderwerp gekozen omdat ik bij
pathie). Het lidmaatschap van een beroepsvereniging
zwangere vrouwen steeds meer angst voor de bevalling
GARANDEERTDATDEAANGESLOTENTHERAPEUTVERLOSKUNDIGE
zie. Er wordt om die reden ook vaker gebruik gemaakt
goed is opgeleid en aan allerlei kwaliteitseisen voldoet
van pijnstilling, waardoor een toenemend aantal vrouwen
(praktijkvoering, nascholing). Alleen consulten van beroeps-
bij de gynaecoloog terecht komt. Dat is een ontwikkeling
beoefenaren die lid zijn van een beroepsvereniging worden
die helaas ook in Nederland al enige tijd aan de gang is.
door de zorgverzekeraars (gedeeltelijk) vergoed. Q
Het zou fijn zijn als er, door vrouwen voor hun angst met
homeopathie te behandelen, minder vrouwen [onnodig,
Homeopathie en verloskunde
red.] terecht komen in de tweede lijn.
Een greep uit de studies waarin de werking van homeopathie is aangetoond
Voor meer informatie over de opleiding Homeopathie en
HTTPWWWJOURNALSELSEVIERHEALTHCOMPERIODICALS
Verloskunde: www.schoolvoorhomeopathie.nl
BRIHJARTICLE0))3ABSTRACT
Een overzicht van 60 studies (11, 26 en 27 gaan over werking
Een casus van Hanneke
homeopathie tijdens zwangerschap en bevalling)
Op het homeopathisch consult komt een zwangere
HTTPHPATHYCOMSCIENTIlCRESEARCH
vrouw met ernstige misselijkheid. Ze houdt niets
RESEARCHINHOMOEOPATHY
binnen. De vrouw vertelt kort haar verhaal: ze is
moeizaam zwanger geworden en braakt de hele dag
Hoe verloskundigen tegenover homeopathie
door. Eten helpt soms wel, dan weer niet.
staan en wat ze nodig hebben
Tijdens het gesprek krijgt ze enorme behoefte aan
HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED
frisse lucht en moet ze even naar buiten; frisse lucht
helpt… Voor Hanneke is dat een belangrijke aanwij-
Effectiviteit homeopathie boven placebo
zing voor de keuze van het homeopathisch genees-
HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED
middel. Ze geeft de vrouw Pulsatilla (Windbloem) en
46
binnen tien minuten komt haar maag tot rust. Haar
Placebo in homeopathy is even groot als
cliënt heeft na drie dagen nog één keer het middel
in conventionele zorg
ingenomen en daarna niet meer nodig gehad.
HTTPWWWNCBINLMNIHGOVPUBMED
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
/.$%27)*3
)NTERPROFESSIONEELOPLEIDEN
NOODZAAKVOORBETEREGEBOORTEZORG
.IEUWEONDERWIJSVORMENLEIDENSTUDENTENOPVOOREFFECTIEFWERKEN
INMULTIDISCIPLINAIRETEAMS
Nic van Son en Joyce Kors
Mede door de aanbevelingen uit het Stuurgroeprapport “Een goed begin” wordt de zorg
rondom de geboorte steeds meer geboden in
nauwe samenwerking tussen de verschillende
zorgverleners, waaronder de verloskundigen.
Dit vraagt van (aankomend) verloskundigen
niet alleen de traditionele competentie ‘samenwerken’, het vraagt ook om een attitude
waarin je nieuwsgierig bent naar wat andere
disciplines aan kennis en vaardigheden
inbrengen en waarin je bereid bent om samen
te beslissen over de benodigde zorg. Dit heet
interprofessioneel werken en om studenten
voor te bereiden op deze vorm van samenwerken, gaan de opleidingen interprofessioneel opleiden. Wat dat is en hoe dat vorm
krijgt, vertellen de drie directeuren van de
AVM, de VAR en AVAG.
De Academie Verloskunde Amsterdam-Groningen,
de Verloskunde Academie Rotterdam en de
Academie Verloskunde Maastricht houden actuele
verloskundige ontwikkelingen bij en integreren
nieuwe kennis en inzichten in hun opleidingsactiviteiten. In deze rubriek brengen zij gezamenlijk elke maand een actueel onderwerp onder de
aandacht.
Deze keer: interprofessioneel opleiden legt de
nadruk op echt teamwork – samen werken, samen
beslissen, samen zorg verlenen binnen een team van
professionals uit verschillende disciplines.
team kiest er bewust voor om gezamenlijke zorg aan
moeder en kind te geven. Als opleidingen geven wij onze
studenten daarvoor de nodige competenties mee, zodat
verloskundigen binnen interprofessionele teams een
krachtige bijdrage kunnen leveren.”
Krachtige bijdrage
De opleidingen geven met het interprofessioneel opleiden
Begrip hebben
invulling aan de doelstelling van het College Perinatale
Op welke manier geven de opleidingen vorm aan het
Zorg, waar zij zelf in participeren. Die doelstelling is om
interprofessioneel opleiden? Marion van Harn van de VAR
door een interprofessioneel studieprogramma een
vindt vooral het cliëntgerichte werken daarin leidend.
bijdrage te leveren aan een beter begrip van elkaars
“Interprofessioneel werken doe je om de beste zorg aan
disciplines, betere communicatie en betere samenwerking
de cliënt te geven. Die staat centraal. Dat betekent dat je
binnen de geboortezorg. Gea Vermeulen, directeur van
binnen interprofessionele teams ook gezamenlijke
AVAG, licht het belang van interprofessioneel opleiden
afspraken maakt, protocollen opstelt, kwaliteitscriteria
verder toe. “Samen goede zorg geven is meer dan – wat
vaststelt, zorgpaden ontwikkelt. Kortom, geen scheiding
we natuurlijk al langer kennen – samenwerking in de
tussen beroepsbeoefenaars in eerste- en tweedelijn, maar
keten. Er ontstaan nu overal geboortezorgteams, de zorg
gezamenlijk bedenken hoe je de zorg binnen de eerste en
wordt georganiseerd in netwerken. Bij het interprofessio-
binnen de tweedelijn gestalte geeft. In onze opleiding
neel opleiden volgen wij het model van d’Amour, dat
leggen wij onze studenten dan ook protocollen uit zowel
beschrijft wat nodig is voor interprofessioneel werken: je
eerste- als tweedelijn voor, ze moeten werkplannen voor
samen eigenaar voelen van de zorg, een gemeenschappelijk
casussen maken die zich binnen de eerste- en de
doel hebben en samen beslissen. Je vormt dus echt één
tweedelijn afspelen, ze moeten leren redeneren vanuit
team, het gaat verder dan multidisciplinair werken. Zo’n
beide disciplines: als eerstelijns verloskundige moet je
begrip hebben van hoe binnen de tweedelijn klinisch
Nic van Son is freelance tekstschrijven. Joyce Kors is verbonden aan
geredeneerd wordt. Wij werken daarin samen met het
de AVAG
Erasmus MC maar ook met de opleidingen binnen het
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
47
/.$%27)*3
Instituut voor Gezondheidszorg van de Hogeschool
gesprek met het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in
Rotterdam.”
Amsterdam, met het VUmc, het UMCU en het UMCG.
Zij zijn allemaal geïnteresseerd, nu moeten we het
Samen verantwoordelijk
langzamerhand gaan implementeren. Kijk, onze studenten
“De standaard in de zorg is veel hoger dan enkele jaren
lopen nu natuurlijk ook al stage in de tweedelijn, maar de
geleden,” zegt Rafael van Crimpen, directeur van de AVM.
vernieuwing in het kader van het interprofessioneel opleiden
“De verloskundige zorg is ook complexer geworden, met
is dat we op een aantal momenten niet de inhoud centraal
bijvoorbeeld meer mogelijkheden voor diagnostiek en
stellen maar de samenwerking: hoe werk je samen, hoe
aandacht voor gezond gedrag. Een goede zorg voor de
maak je optimaal gebruik van ieders kwaliteiten binnen het
cliënt vraagt om veel kennis, de verschillende disciplines
team, hoe voer je gezamenlijk beleid?”
vullen elkaar daarin aan. Maar je moet ook van elkaars
Ook een kwestie van ‘doen’
een of bij de ander, maar we gaan steeds meer toe naar
Wat zijn de succesfactoren voor effectief interprofessioneel
gezamenlijke zorg in teams. Je moet dan wel dezelfde
samenwerken? Daar zijn de directeuren het wel over eens:
taal spreken, gezamenlijk afspraken maken. Dan draag je
een gezamenlijk commitment, wederzijds vertrouwen,
bij aan een gezonde moeder en een gezond kind en een
elkaar willen leren kennen, samen iets willen bereiken
werkelijk goed begin. We willen af van het sterke denken
waarbij je elkaars kennis gebruikt, maar ook accepteren
in domeinen. Wij zouden dan ook het liefst met de
dat het een groeiproces is. “En er gewoon aan beginnen,”
opleiding voor gynaecologie komen tot een programma
voegt Van Harn daaraan toe. “Dat laat de POET –
waarin studenten verloskunde met assistent-gynaecologen
Pre-hospital Obstetric Emergency Training (POET) – wel
samen verantwoordelijk worden voor bepaalde groepen
zien die wij als opleidingen hebben ingebed in onze
patiënten of voor een dienst.”
curricula. De POET is gericht op het verbeteren van de
© Sander van der Torren, Haarlem
kennis op de hoogte zijn. Vroeger kreeg je de zorg bij de
samenwerking tussen verloskundigen en ambulance-
Ieders kwaliteiten gebruiken
personeel in acute verloskundige situaties. Beide werken
Die vorm van interprofessioneel opleiden streeft ook AVAG
vanuit verschillende protocollen, in de POET oefen je een
na. Vermeulen: “Een groep studenten uit verschillende
gezamenlijke aanpak. Dat is een kwestie van doen, je hoeft
disciplines – assistent-gynaecologen, O&G verpleegkundigen,
niet per se eerst een gezamenlijke visie te formuleren. Als
verloskundigen – is samen verantwoordelijk voor een
je aanpakt, raak je vanzelf in gesprek, stem je vanzelf af.
overleg, bijvoorbeeld het ochtendoverleg, en bespreekt
Samen oefenen kweekt ook begrip voor de werkwijze
alles wat daarin op dat moment voorligt. De mentoren
van de ander. Dat vind ik een grote meerwaarde.” Q
voeren de supervisie. Je doet dat voor een periode van 4
weken, dat past ook goed binnen de bestaande tweede-
Literatuur
lijns stage. Op deze manier werken, verantwoordelijk zijn
*ACOBSEN&&INK!--ARCUSSEN6,ARSEN+EN(ANSEN4")NTERPROFES
voor het gezamenlijk overleg, staat bekend als het
SIONALUNDERGRADUATECLINICALLEARNINGRESULTSFROMATHREEYEARPROJECTINA$ANISH
Deense model (Jacobsen et al., 2009). Wij zijn daarover in
48
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
)NTERPROFESSIONAL4RAINING5NIT*OURNAL)NTERPROFESSIONAL#ARE
/.$%27)*3
-ETDE636CARROUSELOPWEGNAAR
INTEGRALEZORG
VSV’s zijn volop in ontwikkeling, waarbij het in
de kern draait om samenwerking en integratie.
Integrale zorg en integrale bekostiging zijn
daarbij actuele begrippen. Waar staat u in dit
proces en waar staat uw VSV? Welke stappen
dient u nog te nemen om van uw VSV een
succes te maken?
In twee uur tijd krijgt u antwoord op die vragen
en wordt de betekenis van de begrippen helder
uiteengezet. Ook is het mogelijk ondersteuning
te vragen bij het verdere proces van
ontwikkeling van het VSV.
7ATWEETUNATWEEUUR
s"ASALEKENNISOVERWELKEELEMENTENVANBELANG
zijn bij integrale geboortezorg. In ieder geval
komen aan bod; definitie, mogelijke varianten,
organisatie en bekostiging;
sZICHTOPWAARUW636STAATWATBETREFTORGANIsatie, samenwerking, gedeelde doelen en visie,
voorwaarden voor meer intensieve samenwerking
als voorbereiding op geïntegreerde geboortezorg;
sKENNISOVERMOGELIJKHEDENTOTDEVOLGENDESTAPpen die ingezet kunnen worden door het VSV om
geïntegreerde geboortezorg aan te bieden.
Op initiatief van het ROS netwerk en in samenwerking
met het Jan van Es instituut, Stichting STBN en Talmor
worden op bestelling bijeenkomsten georganiseerd voor
van een assessment-tool: ‘Het VSV-Integratiemeter’ met
uw VSV. Voorafgaand aan de bijeenkomst wordt het
de rapportage. Het bedrag is exclusief locatiekosten.
VSV-integratiemeter afgenomen en tijdens de bijeen-
Accreditatie voor deze bijeenkomst is aangevraagd.
komst wordt de uitslag besproken. De insteek is dat het
VSV hiermee een beeld krijgt van de mate van haar eigen
Meer weten?
integratie en waar een VSV een volgende stap kan zetten
Wilt u meer weten over deze VSV Carrousel, neem dan
om te werken aan meer integratie van de geboortezorg
contact op met uw ROS-adviseur of één van de samen-
in het VSV-regio.
werkingspartners: het Jan van Es instituut ([email protected]),
Stichting STBN ([email protected]) of Talmor ([email protected] )
De kosten van deze bijeenkomst bedragen € 495,- inclusief BTW. Hierbij zijn inbegrepen: docenten tijdens de
In het najaar kunt u in dit tijdschrift meer lezen over het
bijeenkomst, (digitaal) studiemateriaal en het afnemen
gebruik en de resultaten van het VSV Carrousel. Q
7IEGENDOODWEERIETSOMLAAG
DEN HAAG – In 2012 is het aantal baby’s dat in Nederland slachtoffer wordt van wiegendood weer een fractie
gedaald. Het ging om 13 van de in totaal 175.959 levend geborenen baby’s. In 2011 trof dat lot 15 babyies op
180.060 levend geborenen. In promillage uitgedrukt zakte de incidentie tot 0,074 (van 0,083 in 2011). Dit cijfer
bevestigt dat Nederland er sinds de eeuwwisseling in slaagt de wiegendood incidentie stabiel ruim onder de
20 sterfgevallen per jaar te houden. In 2006 werd met 11 gevallen het tot nog toe laagste aantal bereikt, zo blijkt
uit de registraties van het Centraal Bureau voor de Statistiek in Den Haag.
De 13 baby’s werden geregistreerd in de doodsoorzakencategorie SIDS/wiegendood, die de leeftijden van één week
tot één jaar omvat. Als de incidentie in vijf aangrenzende categorieën doodsoorzaken wordt meegewogen dan is er
in 2012 sprake van een stijging van 30 naar 32. Statistisch gezien is deze verschuiving zeer gering. Ons land blijft in de
westerse wereld een voorbeeld van wat met voorlichting over Veilig Slapen kan worden bereikt. Q
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
49
/.$%27)*3
6ROEDVROUWOPEENROADTRIP
Marjolein Faber
Marjolein Faber, vierdejaars student aan de
Verloskunde Academie in Amsterdam en
initiator van de REDTENT-events, maakte
een roadtrip in de Verenigde Staten en OostEuropa, op zoek naar de verschillen tussen
verloskundige systemen en naar persoonlijke
verhalen.
hoorden hoe het is om in die situatie te werken en welke
impact het op hun leven heeft.
Onze laatste stop voor onze reis terug naar huis was in
Budapest, Hongarije, waar wij Ágnes Geréb, vroedvrouw
én gynaecoloog, bezochten. Zij staat onder huisarrest en
staat symbool voor de beperkingen die deze landen
creëren binnen hun verloskundige zorg. Ágnes is drie jaar
2%$4%.4.EDERLAND
geleden veroordeeld wegens calamiteiten die door de bril
van de rechters ontstaan zijn door thuisbevallingen. In
REDTENT creëert een open plek
afwachting van haar vonnis zit ze nu al ruim twee jaar in
waar iedereen die interesse heeft
huisarrest en wordt zij dagelijks door de politie bezocht.
in de geboortezorg samen kan
Zo ook toen wij bij haar waren.
komen om kennis en ervaringen
te delen. Speciale aandacht is er voor verloskunde
studenten.
Dagboekfragment: “Op deze zonnige vrijdagmiddag
Informatieve, inspirerende en gevoelige onder-
lopen we de galerij af. Helemaal aan het eind gaat
werpen worden in een veilige, informele setting
de deur voor ons open en verwelkomt Ágnes ons
besproken. Zie voor aankomende REDTENT-events
bescheiden. In haar keuken zet ze verse koffie en
www.facebook.com/REDTENTnederland
samen gaan we in haar woonkamer zitten. Ik kijk
rond en naast de hoge ramen zie ik kasten vol
boeken en dvd’s, een groot deel daarvan over
Ik ben in Nederland verloskunde gaan studeren vanwege
verloskunde. Ondanks dat ze verlegen is om haar
onze culturele benadering van de zwangerschap en
Engels raken we aan de praat, maar ze vertelt niet
geboorte, die hier op de eerste plaats gezien wordt als
veel over zichzelf. Ik vraag me af hoe het kan dat
een fysiologisch proces, dat potentieel medisch kan
een vrouw zoals Ágnes, die haar leven heeft gewijd
worden. Nederland is het land waar vroedvrouwen
aan het begeleiden van duizenden zwangeren en
erkend worden als autonome geboorteprofessionals.
mogelijk meer begrijpt over de behoeften van vrou-
De bijzondere en positieve aspecten van onze geboorte-
wen durante partu dan enig andere professional in
zorg kunnen we leren herkennen, koesteren en verder
Hongarije, al jarenlang opgesloten zit in haar eigen
ontwikkelen door het Nederlands verloskundig systeem
huis? De avond nadert en het schemert, de hoge
te vergelijken met die van andere landen in de
ramen kraken door de wind en fel neonlicht van het
geïndustrialiseerde wereld. Dit bracht mij op een roadtrip
gebouw ernaast schijnt erdoorheen. De bel gaat en
naar onder andere Oost-Europa en Amerika. Het zijn mijn
ze staat op. Een politieagent staat voor de deur. Ze
ervaringen van deze reizen en de hieruit voortvloeiende
groet hem en ondertekent een formulier. Het is het
reflectie op ons eigen systeem die ik hier wil delen.
bewijs dat ze thuis is. Het bewijs van haar huisarrest.
Haar thuis dat haar gevangenis is geworden… Het
Oost-Europa
afscheid voelt oneerlijk, wrang en vooral onrecht-
In het najaar van 2012 reisde ik, samen met twee
vaardig. Vrij als een vogel reis ik verder, terwijl
vrouwen – een moeder en een vroedvrouw – naar
Ágnes Geréb niet eens haar galerij op mag.”
Tsjechië, Slowakije en Hongarije om daar vroedvrouwen,
zwangeren en moeders te spreken over de verloskundige
zorg daar. Landen met een systeem waarin vroedvrouwen
Amerika
die thuisbevallingen begeleiden niet worden erkend. We
Twee maanden later werd ik uitgenodigd om begin april
dit jaar deel te nemen aan de Summit: Legal Sanction of
Marjolein Faber is student verloskunde aan de Verloskundige Aca-
Midwives as a Human Right Issue, in Eugene, Oregon in
demie Amsterdam.
de Verenigde Staten. Hier kwamen vroedvrouwen,
50
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
/.$%27)*3
die op zoek zijn naar bewijs van het begeleiden van
thuisbevallingen.
Eén van de vroedvrouwen vertelt hoe een vader direct
- post partum van de NICU - was opgehaald door de
overheid die hem drie uur lang vasthielden voor ondervraging. De reden luidde: “Wanneer een baby niet in het
ziekenhuis geboren is, moeten we controleren of er geen
sprake is van kindermishandeling”.
Een panel bestaat uit moeders die benadeeld zijn door de
dreiging met sancties tegen vroedvrouwen die keuzes in
de verloskunde (onder)steunen. De stem van deze
vrouwen is krachtig en elke vrouw heeft haar eigen
verhaal. Het blijkt essentieel en waardevol te zijn de
vrouwen zelf te laten spreken om beter te begrijpen
waarom ze welke keuzes hebben gemaakt. Zonder de
stem van de vrouwen vindt er geen volledige discussie
plaats binnen de verloskundige zorg en de keuzes die
daarbinnen vallen. De vrouwen in dit panel zijn in
moeilijke situaties beland, doordat hun vroedvrouwen
hun beroep niet vrij kunnen uitvoeren en er angst is voor
vervolging, voor zowel de vroedvrouw als de ouders.
Marjolein Faber, vierdejaars student verloskunde en
oprichtster Redtent-Nederland
Wanneer vroedvrouwen niet erkend worden in de
verloskundige zorg als autonome beroepsbeoefenaren,
wordt de keus voor zwangeren beperkt. Zij kunnen dan
Dagboekfragment: “Mijn mond valt open van
óf in het ziekenhuis baren óf thuis zonder assistentie. Wat
verbazing. Thuisbevallingen worden in sommige
volgt is een onvermijdelijke weg naar meer geweld
staten in Amerika dus geassocieerd met kinder-
binnen de verloskunde: dwang in plaats van keuzevrijheid
mishandeling. Willen ze kindermishandeling
en de cliënt staat absoluut niet centraal.
beperken door vroedvrouwen op te pakken?
Met mijn nuchtere Hollandse verstand begrijp ik niet
Complexe verschillen
hoe dit mogelijk is. Helemaal niet wanneer de keus
De dag eindigt met hoop wanneer in het laatste panel
om thuis te baren zo’n bewuste keus is in landen
advocaten vertellen hoe ze vrouwen en vroedvrouwen
waar het ‘verboden’ is. Een bewuste keus omdat ze
bijstaan in hun rechtszaken. Deze problematiek is in
juist het beste voor zichzelf en hun kind willen.”
Amerika echter nog lang niet ten einde. Twee vroedvrouwen, een moeder en dochter met meer dan dertig jaar
ervaring, die op de summit aanwezig zijn, worden
gynaecologen, advocaten, juristen en moeders bijeen om
mogelijk vervolgd voor doodslag na een baring in hun
de diepgaande gevolgen op de mensenrechten te bespreken
geboortehuis. Een paar dagen na de conferentie wordt
van de juridische vervolging van vroedvrouwen.
hun huis overvallen door vijftig gewapende politieagenten
met kadaverhonden op zoek naar dode babylichamen.
Drie panels belichten elk een andere invalshoek binnen de
Op het bevelschrift staat ‘Operation Midwife Crisis’.
verloskunde en de mensenrechten. In het eerste panel
delen vroedvrouwen en artsen hun verhaal over hun werk
In de landen waar het beroep van vroedvrouw niet
en vervolging. Woorden als zware misdaad, moord en
erkend is, bestaat geen controle op zogenaamde
doodslag vormen een groot deel van het gebruikte
lay-midwives en worden vroedvrouwen als gevaarlijk
vocabulaire. Vroedvrouwen, die zwangeren begeleiden bij
gezien. Het is voor hen niet mogelijk om voor een
hun thuisbevallingen, worden vervolgd voor nalatigheid,
tuchtraad te komen als er vragen zijn over de door hun
practicing medicine without a license waarbij de boven-
geleverde zorg. Dit zorgt ervoor dat ze onder het
genoemde beschuldigingen worden geuit. Ze worden in
strafrecht vallen en daarmee ongelijk behandeld worden
hun eigen huis in de boeien geslagen en afgevoerd,
INVERGELIJKINGMETHUNGYNAECOLOGISCHEOBSTETRISCHE
terwijl hun huizen worden doorzocht door politiemannen
collega’s. Als gevolg daarvan kunnen ze in de gevangenis
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
51
/.$%27)*3
belanden, wanneer zij bijvoorbeeld een zwangere
steunen in haar keus om thuis te baren.
Mijn reizen in het afgelopen jaar hebben mij laten zien
(ERREGISTRATIEVOORVERL
7ET"EROEPEN)NDIVIDUELE'EZONDHEIDS
dat er complexe verschillen bestaan tussen ons verloskundig systeem en dat van anderen. Het is mij opgevallen
dat hoe meer geboorte door de cultuur en het zorgstelsel
Annemarie Lodder
gedefinieerd wordt als een medische gebeurtenis die
alleen veilig is bij artsen in ziekenhuizen, des te kwetsbaarder vrouwen en vroedvrouwen zijn als zij dezelfde
diensten aanbieden zoals wij dat hier in Nederland doen.
Vooral bij het ondersteunen van fysiologische (thuis)
bevallingen. De fysiologische benadering van geboorte,
de erkenning van ons autonome beroep en de mogelijkheid getoetst te worden door een tuchtraad in plaats van
het strafrecht, zorgt voor het verschil in de vervolging van
vroedvrouwen en de daaraan gerelateerde gevolgen voor
de keuzes van de vrouw.
Alle verloskundigen in Nederland met een
geldig diploma zijn geregistreerd in het BIGregister. Het CIBG – de uitvoeringsorganisatie
van ministerie van Volksgezondheid Welzijn en
Sport – beheert het BIG-register. De Wet BIG
heeft als doel patiënten te beschermen tegen
onzorgvuldig en ondeskundig handelen door
de zorgverlener. Het BIG-register bevat
informatie over de bevoegdheid van zorgverleners en waarborgt de kwaliteit van de
zorgverlening.
Hier in Nederland is er op dit moment veel discussie over
de toekomst van ons verloskundig systeem. We dreigen
)NDEPERIODEMEIJUNIHEBBENALLEVERLOSKUNDIGEN
in de voetsporen te treden van landen waarbij de
die zijn afgestudeerd vóór 1 januari 2009 en geregistreerd
geboortezorg gemedicaliseerd is. Daarmee wordt de
staan in het BIG-register, een brief gekregen van het CIBG
autonomie van de vroedvrouw in de waagschaal gelegd.
met de oproep zich te laten herregistreren in het BIG-
Op die manier zou de keuzevrijheid van de zwangere
register. Voor deze groep verloskundigen is de herregis-
vrouwen enorm inkrimpen. Laten we leren van de fouten
tratiedatum 31 december 2013.
die anderen elders maken en hebben gemaakt en er voor
Voor degene met een diplomadatum na 1 januari 2009
waken dat het voor ons mogelijk blijft om baringen
geldt dat de eerste herregistratie 5 jaar na de diploma-
zowel in het ziekenhuis als thuis te begeleiden, in open
datum moet plaatsvinden. Verloskundigen met een
en respectvolle communicatie met onze collega’s in het
diploma van voor 1 januari 2009 die werkzaam zijn in de
ziekenhuis. Laten we bij het vormgeven van onze nieuwe
praktijk en tussen 1 januari 2009 en 31 december 2013
visie revalueren wat de core business van verloskunde is. Q
minimaal 2080 uur aantoonbaar hebben gewerkt met
een maximale onderbreking van twee jaar, kunnen zich
zondermeer laten herregistreren. Deze verloskundigen
Volgende summit is in België op 4 november
hebben geen aanvullende scholing of certificering nodig.
Op 4 november 2013 vindt de volgende summit
Zij hoeven alleen de herregistratieprocedure te doorlopen.
plaats over dit onderwerp: Birth Rights in the
Verloskundigen die zich willen herregistreren en niet
European Union: Mobilizing Change. Ditmaal in
voldoen aan de werkervaringseis van minimaal 2080 uur
Blankenberge, België, als onderdeel van de
kunnen door middel van een assessment en zo nodig
Midwifery Today Conference Autonomous
aanvullende scholing voldoen aan de competenties van
Midwifery: The Key to the Future. Voor meer
het kerndomein verloskunde.
informatie: www.humanrightsinchildbirht.com en
www.midwiferytoday.com/conferences/Belgium2013/
Herregistratie
Sinds 1 januari 2009 is herregistratie voor verloskundigen
in het BIG-register verplicht. Als u als verloskundige niet
ingeschreven staat in het BIG-register, bent u niet langer
meer bevoegd om in Nederland te praktiseren als
verloskundige. Uw titel als verloskundige gaat niet
Annemarie Lodder is coördinator herregistratie wet BIG en als
docent verbonden aan de Verloskunde Academie Rotterdam.
E-mail: [email protected]
Ruth Hakkenberg is beleidsadviseur belangenbehartiging KNOV
52
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
/.$%27)*3
OSKUNDIGEN
ZORGWET")'
verloren, maar u bent niet langer meer bevoegd om te
dat u – eventueel met aanvullende scholing – moet
praktiseren als verloskundige.
aantonen te beschikken over alle benodigde competen-
Herregistratie in het BIG-register verplicht verloskundigen
ties van het kerndomein verloskunde. Dit betekent dat de
om iedere vijf jaar aan te tonen dat zij nog steeds voldoen
scholing specifiek gericht zal zijn op deze competenties.
aan de gestelde eisen.
Voor een beschrijving van de competenties van het
kerndomein wordt verwezen naar de website van de
Eisen voor herregistratie
Transfergroep [2].
Er worden in het BIG-register twee mogelijkheden
beschreven die als voorwaarde gelden voor herregistratie:
Procedure
a. Werkervaringseis
Om in aanmerking te komen voor herregistratie is het van
b. Scholingseis
belang dat u nagaat of u voldoet aan de werkervaringseis
(urennorm) of dat u zich moet richten op de scholingseis.
Werkervaringseis
De werkervaringseis komt er op neer dat u tijdens de
A. Wanneer u voldoet aan de werkervaringseis kunt u
registratieperiode van 5 jaar minimaal 2080 uur (uren-
zich na het ontvangen van de brief van het BIG-
norm) heeft gewerkt als verloskundige.
register aanmelden voor herregistratie. Herregistratie
De werkzaamheden die mee mogen tellen worden
kan het makkelijkst en snelste via de site van het
hieronder kort beschreven. Voor meer informatie is het
BIG-register. Indien u via iDEAL betaalt en u niet in de
aan te raden om het beoordelingskader algemeen en het
steekproef valt vindt uw herregistratie binnen enkele
specifieke deel voor verloskundigen te raadplegen, te
dagen plaats. Het CIBG zal door middel van een
vinden op de website van het BIG-register [1].
steekproef een groep benaderen die bewijsvoering
De werkzaamheden moeten aan drie eisen voldoen:
van de werkervaringseis moet aanleveren. Indien u in
1. De werkzaamheden liggen op het terrein van de
de steekproef valt, vraagt het CIBG aan u om bewijs-
individuele gezondheidszorg. Dit zijn werkzaamheden
stukken op te sturen. Na het afronden van de
die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon
procedure bent u (opnieuw) voor vijf jaar geregis-
met het doel de gezondheid van de persoon te
treerd.
bevorderen of te bewaken.
2. De werkzaamheden vallen binnen het deskundig-
B. Wanneer u niet voldoet aan de werkervaringseis en u
heidsgebied van de verloskundige.
wilt zich toch laten herregistreren, dan zult u de
In overeenstemming met artikel 31 van de wet BIG
competenties van het kerndomein verloskunde
worden hiertoe gerekend:
moeten aantonen. Dit gebeurt door middel van een
a. het verrichten van handelingen op het gebied van
assessment.
de verloskunst
b. het verrichten van andere handelingen
3. Wanneer (een deel van) de werkzaamheden worden
In de procedure zijn door de Samenwerkende Opleidingen
Verloskunde (SOV) de stappen tot en met het start-
uitgeoefend in een andere functie dan verloskundige,
assessment ondergebracht bij de Verloskunde Academie
moeten die werkzaamheden tenminste op hbo-niveau
Rotterdam. Voor verdere informatie of vragen raadpleegt
worden uitgevoerd.
u de website van de Transfergroep Rotterdam [2] of neemt
Wanneer u voldoet aan de werkervaringseis, komt u
u contact op met: [email protected]
in aanmerking voor herregistratie.
De stappen tot en met het startassessment:
Scholingseis
1. Intake en vaststellen van de beginsituatie
Verloskundigen die zich willen herregistreren, maar niet
2. Opstellen van persoonlijk plan. De criteria bij de
(volledig) voldoen aan de werkervaringseis (urennorm)
moeten een assessment doorlopen. Hieruit kan volgen
kerncompetenties zijn hierbij leidend
3. Stage van minimaal 80 uur
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
53
/.$%27)*3
4. Maken van (start) portfolio
Rol van de KNOV
5. Op vrijwillige basis volgen van coachingsbijeenkomsten.
De KNOV is geconsulteerd door het CIBG voor het
Dit ter ondersteuning van het te volgen traject.
6. Op vrijwillige basis deelname aan kennistoets. Dit om
het actuele kennisniveau vast te stellen.
7. Startassessment. Dit assessment wordt afgenomen
vaststellen van het beoordelingskader specifiek voor de
verloskundigen (beoordelingskader deel 2g). Dit deel van
het beoordelingskader beschrijft het deskundigheidsgebied van de verloskundigen. De werkzaamheden van de
door gecertificeerde assessoren afkomstig van de
verloskundigen kent in de huidige praktijk ruimte voor
verloskunde academies van Amsterdam, Groningen,
differentiatie en specialisatie. Hoofdstuk vier van het
Maastricht en Rotterdam.
beoordelingskader dient ter ondersteuning voor de
verloskundigen om te beoordelen of in de praktijk
Wanneer u de 4 kerncompetenties overtuigend hebt
voorkomende werkzaamheden die afwijken van haar
aangetoond, ontvangt u een certificaat waarmee u in
algemene deskundigheidsgebied deels of geheel meege-
aanmerking komt voor herregistratie.
teld mogen worden voor herregistratie. Als u bijvoorbeeld
werkzaam bent als lactatiedeskundige kunt u 10 procent
Wanneer uit uw startassessment blijkt dat u nog aanvul-
van deze werkzaamheden meetellen voor herregistratie.
lende scholing nodig heeft om te voldoen aan één of
Herregistratie alleen op basis van de werkzaamheden als
meerdere kerncompetenties, kunt u kiezen bij welke van
lactatiedeskundige is dus niet mogelijk. In de aankomen-
de vier verloskunde academies u het scholingsplan wilt
de periode zal de KNOV een adviserende rol vervullen bij
volgen. Informatie over het scholingsplan vindt u op de
het CIBG indien de in behandeling genomen aanvragen
websites van de verloskunde academies.
tot herregistratie ingewikkeld is.
De verloskunde academie waar de scholing is gevolgd,
Voor vragen over de herregistratie kunt u contact
verleent – wanneer de kerncompetenties zijn aangetoond
opnemen met de KNOV-helpdesk via [email protected]. Q
– het certificaat voor herregistratie.
Links
https://www.bigregister.nl/herregistratie/verloskundige/
HTTPSWWWBIGREGISTERNLNIEUWSBRIEFDEFAULTASPX
https://www.bigregister.nl/veelgesteldevragen/voorzorgverleners/herregistratie/#a11
https://www.bigregister.nl/doc/pdf/Beoordelingskader%20deel%202g_%20verloskundigen%20versie%201%20
0%20ter%20publicatie_36474.pdf
http://www.knov.nl/voor-verloskundigen/kwaliteitsverbetering-in-de-verloskundige-praktijk/herregistratie-big-register--1/
http://transfergroep.hr.nl/nl/Opleidingen/Gezondheidszorg/Herregistratie-voor-verloskundigen-wet-BIG/
http://www.av-m.nl/leven-lang-leren/cursuslijst/assessment-en-scholing-voor-herregistratie-wet-big
HTTPWWWVERLOSKUNDEACADEMIENL%XPERTISE#ENTRUMPAGINA(ERREGISTRATIEWET")'
54
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
)../6!4)%&
(ANDVATTENVOORINTEGRALEZORG
&ACTSHEETSEN4IME4ASK-ATRICES
Marjolein Mensink
Zorgpad
gedaan wordt. Samen met de factsheet is het een
De KNOV-werkgroep Integrale Zorg volgde bij het CBO
hulpmiddel voor verloskundigen om in het VSV zorg-
een scholing over zorgpaden en heeft de definitie van
afspraken te maken met andere disciplines op basis van
een zorgpad omschreven. Momenteel ontwikkelt zij op
goed onderbouwde argumenten. Een TTM moet dus in
basis van zogenaamde factsheets een aantal formats voor
het VSV uitgewerkt worden tot een regionaal protocol
zorgpaden. Deze formats kunnen verloskundigen
ENOFEENZORGPADVOORDECLIÑNT
gebruiken om in hun VSV’s een onderbouwde discussie
over zorgpaden te voeren en over wie wat doet en wanneer.
Momenteel zijn de factsheets en TTM’s over
Uitgangspunt is de continuïteit van zorg voor de cliënt te
obesitas, meconiumhoudend vruchtwater en
bewerkstelligen. Er is onderscheid in het standaard,
het gebruik van SSRI’s afgerond. Deze zijn
operationele en individuele zorgpad.
te vinden op het ledendeel van de KNOV-
Het standaard zorgpad vormt de basis voor de besprekingen
website. In ontwikkeling is materiaal over:
in de regio. Het is een hulpmiddel voor verloskundigen
diabetes gravidarum, pijn tijdens de baring,
om in gesprek te gaan met ketenpartners. Het regionaal
groeivertraging, sectio in anamnese en niet
overeengekomen (operationele) zorgpad kan door de
vorderende ontsluiting/ bijstimulatie.
professionals worden aangepast tot een zorgpad voor de
individuele cliënt. Ook kunnen professionals op basis van
het standaard zorgpad bestaande protocollen aanpassen
of nieuwe protocollen ontwikkelen.
Factsheets
Factsheets geven een overzicht van kennis uit beschikbare
(inter)nationale richtlijnen en de meest relevante wetenschappelijke onderbouwing over het onderwerp. Deze
sheets bieden de onderbouwing voor de keuzes in een
zorgpad voor integrale zorg. Ook leveren ze argumenten
voor discussie in het VSV.
Idealiter ligt een KNOV-standaard of standpunt ten grondslag aan een zorgpad. Deze zijn echter niet voor alle
onderwerpen voorhanden. Bovendien kost het te veel tijd
om deze binnen de gestelde looptijd van het integrale
zorgproject te ontwikkelen. Daarom ontwerpt het team
richtlijnen van de KNOV deze factsheets over een aantal
onderwerpen dat in aanmerking kan komen voor
integrale zorg.
Time Task Matrix
Zorgpaden zijn in veel verschillende vormen te vinden.
Het kan bijvoorbeeld een eenvoudig stroomschema zijn
weergegeven. Een complexere vorm is een Time Task
Matrix (TTM). In deze matrix staat niet alleen de route
weergegeven, maar ook wat op welk moment door wie
Marjolein Mensink is klinisch verloskundige en journalist
© NationaleBeeldbank
waarin de route van de cliënt schematisch in blokjes is
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
55
)../6!4)%&
Samenwerking Groningen
september gepresenteerd wordt,” vertelt Marjan. “Het
In de regio Groningen wordt verloskundige zorg geleverd
voornaamste doel van dit ‘huwelijk’ is de koppen
door ongeveer twintig verloskundige praktijken en twee
dezelfde kant op krijgen en zo betere verloskundige zorg
ziekenhuizen: het Universitair Medisch Centrum Groningen
leveren. Onze missie is samen met de zwangere en haar
(UMCG) en het Martini ziekenhuis. Marjan Benthem
partner bouwen aan de beste start voor moeder en kind.
werkt met een collega in een duobaan als hoofd verlos-
Bijpassende visie is zorgen voor tevreden (aanstaande)
kundige in het UMCG. In 2012 werden op initiatief van
ouders en goed geïnformeerde zorgverleners. We delen
het UMCG alle regionale verloskundige praktijken
bovendien de KNOV-visie: achter elke zwangere een
uitgenodigd om een nauwere samenwerking voor de
verloskundige.” Natuurlijk was er eerst ook wantrou-
toekomst te onderzoeken. Marjan: “Vanuit het stuur-
wen,” vertelt de verloskundige: “Dat is deels inherent aan
groeprapport kwam onder andere naar voren dat meer
de eerste- en tweedelijn. Vertrouwen en begrip zijn echt
continuïteit van zorg van belang is. Dat zorgt voor minder
de kernwoorden. Pas als dat er is kun je inhoudelijk om
overdracht, meer tevreden cliënten en betere zorg.
de tafel. Het wantrouwen werd uitgesproken binnen de
Daarvoor moet je wel met elkaar om de tafel. Voor ons
COS-bijeenkomsten en een transparante discussie werd
was duidelijk: dit kan beter.” Vier praktijken: de Verlos-
mogelijk. Als klinisch verloskundige hebben we hierin een
kundige StadsPraktijk (VSP), La Vie, ’t Stroomdal en
belangrijke brugfunctie tussen de eerstelijns collega’s en
Hoogezand, meldden zich aan en zo werd in september
gynaecologen.” Marjan is deelneemster aan de KNOV-
gestart aan een collaborative outputsturing (COS). In de
klankbordgroep Integrale Zorg en werd hierdoor geatten-
COS werd onder leiding van deskundigen gewerkt aan
deerd op de TTM’s en factsheets.
het creëren van vertrouwen naar en in elkaar. Het traject
werd afgesloten met de intentie tot een ‘huwelijk’. “Een
Samen
officiële datum hebben we nog niet, maar het is zeker tijd
De Groningers gingen als eerst aan de slag met de factsheet
voor formalisatie. Momenteel wordt door Harry Stam
en TTM over meconiumhoudend vruchtwater. Deze keuze
(manager VSP), Sicco Scherjon en Jan Jaap Erwich
(gynaecologen) een bedrijfsplan geschreven dat in
links: prof. dr. Sicco S. Scherjon,
rechts: mevrouw Marjan Benthem MSc.
56
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
)../6!4)%&
was snel gemaakt want obesitas werd als een minder
te blijven gaat zij in gesprek met een van de gynaecolo-
dringend probleem ervaren en het materiaal over SSRI’s
gen, vaak samen met haar eigen verloskundige. Later
was nog niet klaar. De groep besloot zelf materialen te
volgt een aanvullend consult bij de tweedelijns verlos-
ontwikkelen over de zwangere met een keizersnede in de
kundige. Veel ervaring met deze aanpak is er nog niet,
voorgeschiedenis. “Vanuit de KNOV was over dat onder-
aangezien het nog in de opstartfase is. Ondanks dat lijken
werp nog niets beschikbaar en wij vonden juist dit een
de voordelen voor de cliënt evident. En wat levert het de
belangrijk onderwerp. Voor meconiumhoudend vrucht-
verloskundigen op? “Het levert een prettige werkomgeving
water gebruikten we de factsheet en TTM als onderlegger.”
op. Het contact en overleg met elkaar is belangrijk omdat
In het geval van meconium waren alle betrokkenen het
je hier de vraag van de cliënt mee dient. Het vraagt om
eens: dat is altijd een reden om te verwijzen naar een
meer tijdsinvestering van de eerste lijn, maar continuïteit
ziekenhuis. “Dikke of dunne meconium was geen
van zorg wordt door de cliënt zeer gewaardeerd. De
discussie aangezien er voldoende overtuigende evidence
eerstelijner kan deze cliënt continuïteit bieden en dat is
is dat dun of dik niet uitmaakt voor de uitkomsten. Ook
positief.” Volgens Marjan is de obstetrische staf groten-
waren we het er snel over eens dat de kinderarts paraat
deels tevreden. De gynaecologen met andere specialisaties
moet staan voor eventuele opvang.”
zijn momenteel nog iets minder enthousiast. Iedereen
Over andere punten, zoals het beoordelen van het CTG
moet zijn andere rol vinden en de noodzaak tot formali-
werd langer gediscussieerd: “Voor de eerste lijn stond de
sering is groot om eventuele problemen te voorkomen.
vraag voorop: Willen we dat? En zo ja, hoe gaan we dat
“Ons idee is dat we in de toekomst in de geïntegreerde
scholen en bijhouden? Zo nee, wie is dan verantwoordelijk
samenwerking spreken over één verloskundige, in plaats
voor het CTG? In het UMCG werkten we al met proto-
van ‘de eerste of tweede lijn’. Overdracht is dan in
collen die op basis van evidence zijn opgesteld. De TTM
principe niet meer aan de orde.”
heeft als onderlegger gediend in de discussie: waar denk
je aan om in welke fase de goede discipline in te zetten?
Aanrader
Ook hielp de TTM om niet alleen te denken vanuit de
Marjan is enthousiast over de factsheets en TTM’s. “We
huidige situatie maar breder, om een geïntegreerd geheel
zouden het zeker weer gebruiken. Voor ons is het jammer
te zien, met andere spelers in het veld.”
dat het materiaal over bevallen na een eerdere sectio er
nog niet is. Want het is toch makkelijk als anderen hun
Verantwoordelijk
licht er al op hebben laten schijnen of het al op papier
Voorlopig is de eerstelijns verloskundige nog niet
hebben.” Als enige tip wil Marjan de KNOV adviseren
verantwoordelijk voor het CTG. Zij is nog niet geschoold
vast wat aandachts- of discussiepunten te vermelden:
en hierdoor nog niet bekwaam. “Er is nog geen overeen-
“Alhoewel je daar ook al pratende wel op komt.”
stemming over hoe het in de toekomst eruit gaat zien. Bij
Marjan raadt het werken met factsheets en TTM zeker
de nieuwe constructie waarbij een barende met een
aan voor andere verloskundigen of samenwerkings-
sectio in de anamnese binnenkomt onder leiding van de
verbanden: “De cliënt heeft geen boodschap aan de
eerste lijn is de tweede lijn altijd goed op de hoogte van
verschillende achtergrond van eerste- en tweedelijns
het verloop en de stand van zaken. De eerste lijn
verloskundige of gynaecoloog. Zij is gewoon zwanger en
begeleidt, wanneer het CTG een interventie vereist past
wil een leuke en goede zwangerschap en gezonde
de tweedelijner het beleid aan en bespreekt dit met de
baring. Het is één proces, zeker voor de cliënt en partner
eerste lijn. Concreet houdt dit in dat bijvoorbeeld bij een
en bovendien is het een life event! Daar moeten we ons
indicatie voor Micro Bloed onderzoek (MBO) dit wordt
als professionals ondergeschikt aan maken. Als je hart
gedaan door de tweedelijner en afhankelijk van de uitslag
hebt voor het vak en voor de cliënt is samenwerken geen
de zorg wordt voortgezet door de eerste lijn of wordt
keuze meer: je moet wel!” Q
overgedragen aan de tweede lijn. Bij een interventie CTG
tijdens de uitdrijving kan de tweede lijn de zorg (mondeling) overnemen door in te zetten op het beëindigen van
DEBARINGMIDDELSEPISIOTOMIEENOFVACUàMEXTRACTIEv
Voor de cliënt heeft de veranderende constructie veel
voordelen: “Er is geen overdracht, de barende heeft een
vertrouwd gezicht naast zich en er is dus continuïteit van
zorg.” Antepartum worden afspraken gemaakt door de
eerste lijn en tweede lijn, in overleg met de zwangere
vrouw. Wanneer een cliënt met een keizersnede in de
voorgeschiedenis het verzoek heeft onder eerstelijns zorg
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
57
02!+4)*+
-!-!
U kent het wel: in de ochtend, altijd haast. Of ze me daardoor niet opgevallen
waren, ik weet het niet meer, maar ineens zag ik het staan. Mijn kinderen renden
voor me uit naar hun school en links op de muur stonden ze heel groot, de
letters MAMA!
“Wow,” dacht ik, onze rol als moeder moet natuurlijk niet onderschat worden
en deze, met stoepkrijt op de muur geschreven letters deden mama hier alle eer
aan. In mijn hoofd zag ik een klein meisje ijverig de letters op de muur schrijven,
op haar tenen staande om de letters zo groot mogelijk te maken. Ik zag een moeder
naar buiten lopen, verbaasd dat haar kindje deze letters had opgeschreven, een
trotse omhelzing, een heus ‘MAMA-billboard’. En hoewel het miezerde liep ik
toch iets vrolijker achter mijn kinderen aan, een extra knuffel op het schoolplein…
MAMA!
Op de terugweg bestudeerde ik het woord nogmaals. Toen ik iets beter
keek zag ik dat deze letters niet alleen op de muur hadden gestaan.
Achter de letters MAMA had nog iets gestaan, iets dat zorgvuldig was
weggeveegd. En dat gaf ineens een heel ander perspectief.
Immers, woorden worden niet zomaar weggehaald, hier hadden
geen woorden van trots gestaan, geen ‘MAMA is the best’, hier had
een kind zijn woede op de muur geschreven en een moeder had de
woorden weggeveegd.
© Ton van de Coevering
Vorige week had ik dienst. Mijn visiterondje eindigde bij Maggy en
John. Ik was al gewaarschuwd door mijn collega: het was er een troep.
Nieuwsgierig belde ik aan. Binnen hoorde ik gestommel en gemiauw.
Het duurde even en toen ging de deur een klein kiertje open.
Een wat ongemakkelijke lach van de kraamverzorgster volgde.
“Verder open kan niet.” Ik wurmde me door de kleine ingang naar
binnen en stond binnen een paar seconden in een compleet nieuwe
omgeving. Letterlijk overal waar ik keek lag en stond troep!
Opgestapelde dozen werden afgewisseld door oude computerkasten en een
verzameling glaswerk. Een bedompte geur van kattenpoep verspreidde zich door
het kleine appartement. Tussen al deze troep zat de kersverse moeder tevreden
te kolven met haar op Koninginnedagmarkt aangeschafte borstkolf. Verbijsterd
besloot ik niet meteen bij de eerste visite over de rommel te beginnen, maar het
onderwerp uit te stellen tot een volgende visite.
En zo stond ik er enkele dagen later goed voorbereid weer op de stoep. De problemen werden rondborstig erkend. Het was ook te vol, te rommelig. Ja en er waren
ook financiële problemen, maar heus, ze redde het best wel. “Maar hier kan geen
kind leven,” opperde ik. “Maak je geen zorgen,” hoorde ik haar zeggen, “voordat
hij kruipt, is het opgeruimd.” “Hulp? Nee echt niet, we doen het liever zelf.”
Hierdoor ontstond een raar dilemma; dolgelukkige liefdevolle ouders in een voor
een kind totaal onleefbare omgeving.
MAMA zijn is niet niks. Voordat je de titel echt verdiend hebt, zodat je kind dit met
trots op een muur schrijft, zul je je sterk moeten maken voor alles waar je kind recht
op heeft. Aanders zal een kind er terecht andere woorden achter gaan schrijven.
Morgen toch maar weer overleggen met deze moeder in wording en de juiste
hulp voor haar gaan zoeken. Q
Beppie Benschop
58
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
02!+4)*+
(APTONOMIEINDEZWANGERSCHAP
$ETAALVANVOELENISDETAALVANHETKINDINDEMOEDERSCHOOT
'AIN@GESPREK
Wil van Veen
Het idee om eens iets over haptonomie en
andere aanvullende behandelmogelijkheden te
vertellen leeft al langer. De redactie wordt
regelmatig benaderd om hier ‘iets mee’ te
doen, maar telkens zijn er onderwerpen met
een hogere prioriteit die hun plek in het
tijdschrift opeisen. Tijdens het bezoek van de
besturen van de verloskundige verenigingen
uit Engeland, Duitsland en Zweden in januari
2013 kwam het onderwerp aanvullende
behandelmogelijkheden opnieuw aan de orde.
Bij de buitenlandse bezoekers heerste verbazing
dat de Nederlandse verloskundige zorg zo
weinig aandacht besteedde aan ‘alternatieven’
en dat er eigenlijk zo weinig kennis bestaat
over complementaire behandelwijzen. In dit
artikel spreken we over complementair
- aanvullend - en niet over alternatief. In haar
praktische toepassing is haptonomie geen
geneeswijze of therapie maar een benaderingswijze die binnen elk beroep van de gezondheids- en welzijnszorg te integreren is. De
Vereniging tegen kwakzalverij omschreef
haptonomie als ‘een vaag filosofische vorm
van behandeling van stressklachten’ en als
‘onbewezen behandelwijze’. Mocht de redactie
met deze bijdrage de Meester Kackadorisprijs
2013 van de vereniging winnen dan wordt die
in dank aanvaard. Er is tenslotte nog altijd meer
onder de zon dat we niet weten, dan wel.
Haptonomie is afgeleid van het Griekse ‘hapsis’ dat ‘tast’
betekent of ‘aanraken’. Aanraken om geraakt te worden.
Haptonomie als de taal van het voelen. Naarmate onze
woordenschat groeit en wij steeds meer woorden
gebruiken om te communiceren, raakt de taal van het
voelen naar de achtergrond. Uiteindelijk zijn we zo ver
verwijderd van het gevoel dat wij ons bepaalde vragen
opnieuw moeten stellen: wat beleef je bij wat je doet, hoe
reageer je op je omgeving en waarom, hoe ga je om met
problemen, hoe sta je in contact met jezelf en anderen.
Haptonomie helpt: je mag weer vertrouwen op je gevoel [1].
Om meer te weten te komen over haptonomie, en in het
bijzonder over de mogelijkheden van de inzet van
haptonomie tijdens de zwangerschap, is gesproken met
Jeanette de Lange uit Westzaan. Jeanette is twintig jaar
In dit artikel wordt gesproken over de zwangere vrouw en haar
- mannelijke - partner. De lezer begrijpt dat dit ook de zwangere
vrouw en haar vrouwelijke partner kan zijn.
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
59
02!+4)*+
verloskundige en daarvan tien jaar haptonomisch
Minder leven voelen
zwangerschapsbegeleider. Jeanette is er van overtuigd
Volgens Jeannette weten vrouwen die haptonomie
dat het welzijn van het gezin in wording zou verbeteren
gevolgd hebben meer over minder leven voelen dan
als verloskundigen meer zouden weten over de haptono-
de standaard zwangere. “Ze kent de reacties van
mische mogelijkheden en die kennis aan ouders konden
haar kind, weet dat het ‘komt’ als zij of haar partner
overdragen. Haptonomie leert ouders te communiceren
over haar buik wrijft. Komt het kind niet of trager
met hun ongeboren kind, het biedt toekomstige vaders
dan anders, dan weten ze dat ze direct aan de bel
door dat contact perspectief en geeft hem een rol tijdens
moeten trekken. Meestal ga ik dan eerst langs, een
de zwangerschap en de baring. Haptonomie versterkt
half uurtje vragen en voelen we samen hoe het kind
ook de autonomie van de vrouw. In de bevestigingsmail
reageert. Een CTG aanvragen zou gemakkelijker
van de redactie aan Jeanette voor de afspraak voor dit
zijn, maar daarmee bevestig ik dat er iets (van
artikel stond: “…de redactie voelt zich aangesproken
buiten af, red.) nodig is om vertrouwen te krijgen in
door een drietal uitgangspunten: de beroepshouding van
moeder en kind. Dat is niet altijd nodig. Wanneer
de hulpverleners heeft wel degelijk invloed op de uitkomst;
wel? Nou, simpel, als ik het verloskundig-technisch
haptonomie draagt bij aan een gevoelsmatiger uitwendig
niet meer vertrouw of als het echtpaar ongerust
onderzoek; zwangeren worden door haptonomie meer in
blijft,, dan rijden we direct naar het ziekenhuis.”
hun eigen kracht gezet.” Kortom, stop meer care in de
cure, want dat verhoogt het welzijn van de cliënt.
Jeanette zou niets liever willendan haar kennis overdragen
bevallen een life-event; dan moeten we er dat wel samen
aan haar verloskundige collega’s. “Mensen -verloskundigen
van maken. Leren omgaan met pijn kan daar aan
en cliënten - zitten zo in hun hoofd, en zo weinig in hun
bijdragen. Door haptonomie kun je de zwangere leren
gevoel. Een succesvolle zwangerschap, baring en de
haar eigen pethidine te zijn…
ontwikkeling van het jonge gezin is mede gebaat bij het
terugbrengen van toekomstige ouders bij hun gevoel omdat
Hoe is het met jouw kind?
het evenwicht brengt en relaties ontwikkelt en versterkt.”
De standaardvraag van een zwangere als de doptone
tevoorschijn komt, is: “hoe is het met mijn kind?’’ Het is
60
Je eigen pethidine
de vraag van iemand die voor het antwoord afhankelijk is
Haptonomie leert mensen dichter bij hun gevoel te leven,
van een deskundige, dat is die-met-de-doptone. “Hoe is
daar naar te luisteren en naar te handelen. Een goede
het met jouw kind?” moet de normale standaardvraag
uitkomst, zegt Jeanette, is meer dan een gezond kind.
zijn van een verloskundige bij elke controle. Zo leert de
Want wel een gezond kind, maar een moeder die zegt
zwangere het nut en de noodzaak van contact, van het
‘door die pethidine heb ik maar verdomd weinig van de
zoeken naar en aangaan van een relatie met haar kind
bevalling meegekregen…’ dat noem ik geen goede
dat zij straks ‘naar buiten’ mag begeleiden. Ook de
uitkomst. Een goede uitkomst is dat zij het ook goed
partner kan hierin meedoen, zodat hij niet langer langs
heeft beleefd ondanks de heftigheid van de baring. Ik
de zijlijn staat. Zo maak je beiden meer verantwoordelijk
ben niet tegen pethidine, maar ik werk vanuit de idee van
voor het proces, ontstaat meer gevoel voor eigen
continue begeleiding en weet dat bij pijn soms pethidine
verantwoordelijkheid en zullen ze minder snel zeggen:
de voorkeur geniet, maar dat meestal een periode van
“Help, wat moet ik doen?”
twee uur begeleiding - er zijn naast de cliënt - tot een
Tijdens de opleiding tot verloskundige kwam Jeanette op
betere uitkomst leidt. Wiegen, coachen, aanraken, zaken
het spoor van de haptonomie. “Mijn begeleidster deed
die het gevoel versterken bieden meer perspectief en
uitwendig onderzoek heel anders dan ik. Hoe kwam dat,
vergroten uiteindelijk het welbevinden. We noemen
wat deed zij ‘anders’? Tijdens de opleiding leerde ik
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
02!+4)*+
medisch-technisch voelen, wat mijn begeleidster deed
was dat ook, maar meer, anders. Het had niet louter iets
medisch-technisch maar iets dat ik definieerde als
‘liefdevol’. Ik snapte het niet en vroeg er naar. Het enige
antwoord dat ik op mijn vraag kreeg, was: “ga de
haptonomie-opleiding doen, dan leer je dat wel. En weet
dat het niet alleen goed is voor je vak, voor je cliënt, maar
ook voor jezelf.” Nu ja, ik heb die raad opgevolgd en
profiteer daar nu iedere dag van.”
“Haptonomie is geen geitenwollensokkenverhaal, maar
heel basic, je volgt je eigen gevoel. Stagiaires die mij
tijdens de baring een zwangere zien wiegen, vragen ‘wat
ben jij nu aan het doen?’ Het enige wat ik dan zeg is: let
maar op, ze krijgt zo persdrang. ‘Ja, nee, ja…’ is de reactie.
Wacht maar af, door haar te wiegen en richting te geven,
breng ik haar bij haar gevoel en sluit ze zich niet langer
af, maar opent ze zich. Het is geen truc, je doet het door
liefdevol aan te raken. Je moet het wel durven doen, het
is een weloverwogen stap. Kijk naar andere culturen, daar
is het heel gewoon. Moeder, grootmoeders, tantes… ze
© Henny van Nieuwpoort
wiegen en raken aan. Zie de vele filmpjes op youtube! ‘Ja
mooi’, zeggen mijn stagiaires dan, en ik: dát is haptonomie!”
Verderop in het gesprek verklaart Jeanette het ‘wiegen’.
Ze zegt dat ze door te wiegen de tonus - de spier-
spanning - verandert en daarmee de vrouw helpt zich te
Veel mannen kennen zo veel schroom tijdens een
openen. “Ik help haar niet te verkrampen, maar los te
bevalling, zitten zo in hun hoofd en dragen hun eigen
laten. Laat je kind maar gaan, geef het de ruimte. Ik
– uit onwetendheid geboren- angsten over op hun vrouw
beschouw mezelf op dat soort van momenten als een
die eigenlijk van nature veel sterker in het proces staat.”
coach, maar meer nog als een gids. Zwangere stellen die
Soms zegt Jeanette tegen zo’n man: ‘ik ga eerst jou
haptonomie gevolgd hebben, kunnen hun eigen gids zijn;
wiegen, zodat je voelt wat je straks doen moet, want
dan ben ik alleen nog coach. Helaas zijn er veel partners
toekijken is in dit geval geen weten, je moet het voelen’.
die zich niet zo durven laten gaan met een derde erbij.
“We kennen allemaal de man die zegt: ‘kan ze geen
Verloskundigen kunnen de haptonomische opleiding
pijnstilling krijgen, je ziet toch dat ze last heeft’. Hij voelt
volgen in anderhalf jaar. De opleiding bestaat uit
zich machteloos, jij mag het oplossen met pijnstilling. Je
zes blokken van drie dagen en is alleen gericht op
bent dan te laat om het hem alsnog te leren en wat je
haptonomische zwangerschapsbegeleiding.
hem zou willen leren is eigenlijk dat hij gevoel krijgt voor
Meer informatie via Jeannette de Lange via
zijn vrouw in de gegeven situatie. En dat is feitelijk wat
06 53804311 of jeanettedelange@@online.nl;
alle vrouwen van hun mannen willen.” Q
www.haptonomiezaanstad.nl.
;=BRONWWWHAPTONOMIEZAANSTADNL
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
61
02!+4)*+
7ATKOMTERUITDE0!.
'ROEIVERTRAGING
Inleiding
is het de vraag of de gehanteerde referentiecriteria recht
In 2010 is in Nederland de audit van perinatale sterfte in
doen aan de individuele verschillen tussen zwangeren.
alle Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV) van
Veelal wordt groeivertraging gedefinieerd als een
start gegaan. Het Tijdschrift voor Verloskundigen (TvV) en
geboortegewicht onder de p10 op basis van populatie
het Nederlands Tijdschrift Obstetrie en Gynaecologie
geboortegewichten, bijvoorbeeld afkomstig van de PRN [7].
(NTOG) presenteren casuïstiek en aanbevelingen uit de
Daarnaast zijn er zogenaamde geïndividualiseerde
audit. In deze aflevering staat intrauteriene groeivertraging
gewichtscurven waarbij geboortegewichten gecorrigeerd
( IUGR) centraal.
zijn voor maternale karakteristieken zoals, pariteit, lengte,
gewicht en etniciteit [8]. Tenslotte zijn de voordelen van
Waarom dit onderwerp?
systematische – echografische - screening op IUGR op de
In 2011 zijn 368 van de 158.500 aterme kinderen
neonatale uitkomsten niet aangetoond, maar leiden
[1]
doodgeboren of in de eerste vier levensweken overleden .
mogelijk tot meer interventies. Deze kunnen bijdragen
Een belangrijke oorzaak voor het overlijden is een laag
aan ongunstige uitkomsten door een toename van laat
geboortegewicht voor de zwangerschapsduur
[2,3]
. Het is
premature partus [4,9,10].
aannemelijk dat een deel van deze sterftes voorkomen
zou kunnen worden door tijdig opsporen, intensief
Wat gebeurt er momenteel (inter)nationaal?
volgen en een tijdige bevalling.
GROW
In Groot-Brittannië is een methode ontwikkeld waarbij
Wat komt er uit de PAN?
gestandaardiseerd uitgevoerde SFH-metingen worden
In 2011 was er bij 24% (n=80) van de aterme kinderen
die perinataal zijn overleden en waarvan de gegevens
bekend zijn, sprake van een geboortegewicht onder de
#ASUS
p10. Groeivertraging blijft regelmatig onopgemerkt, zoals
ook blijkt uit de aanvullende vragen die na een audit
Zwangerschapsduur: 37-40 weken. Intra-uteriene
worden beantwoord. Deze zijn voor 272 kinderen
sterfte.
ingevuld: bij 35 casus (13%) is ingevuld dat er sprake is
Substandaard factor: 30 weken echo gemaakt,
van een geboortegewicht onder de p10. Bij 32 casus is er
protocol nieuw, echo verkeerd geïnterpreteerd.
INHETTWEEDEENOFDERDETRIMESTERECHOSCOPISCH
Classificatie doodsoorzaak:
ReCoDe: placenta-insufficiëntie.
onderzoek verricht, maar bij 17 casus is tijdens de
[1]
zwangerschap niet getwijfeld aan de foetale groei .
Tulip: placentabedpathologie
Relatie met de sterfte, zoals vastgesteld door de
Wij vroegen Kristel Zeeman en Sicco Scherjon om commentaar:
lokale auditgroep: waarschijnlijk.
Het opsporen van IUGR is een bottle neck: de gangbare
Betrokken zorgverlener: verloskundige eerste lijn.
methoden om groeivertraging tijdens de zwangerschap te
Omstandigheden aangegeven in aanvullende vra-
ontdekken (uitwendige schatting van de groei, symfyse-
gen: Te afwachtend beleid tijdens zwangerschap
fundus hoogte (SFH) meting en echografische schatting)
in de eerste lijn. Groeivertraging (p<2,3), geen
zijn onvoldoende betrouwbaar: slechts 10-25% van de
twijfel aan de groei, wel echoscopisch onderzoek
SGA wordt antenataal ontdekt
[4-6]
. Dit lage percentage
verricht in tweede/derde trimester.
komt deels door de variatie in handelen bij het uitwendig
Oorzakelijke factoren: nieuw protocol voor de
en echografisch onderzoek en door het vaak hoge aantal
30 weken echo en echoapparatuur gebruikt met
zorgverleners dat betrokken is bij de groeicontroles. Ook
verschillende curves.
Conclusie lokale audit: doordat het maken van
Rubrieksredactie, in samenwerking met drs. K.C. Zeeman,
de 30 weken echo een nieuwe procedure is, zorg-
verloskundige en Prof. Dr. S.A. Scherjon, gynaecoloog
verleners goed instrueren en protocol naleven.
Meer informatie:
Aanbevelingen lokale audit: protocol 30 weken
dr. Jeroen van Dillen, [email protected];
echo nogmaals in VSV bespreken.
www.perinataleaudit.nl.
62
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
02!+4)*+
uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve (IGC) en
geboortegewicht <P3 is als enige geassocieerd met een
waarbij alleen op indicatie een echo wordt gemaakt om
verhoogde kans op een afwijkende neurologische
de foetale groei te beoordelen[8]. Het uitgangspunt is om
ontwikkeling op tweejarige leeftijd [15].
de groei te controleren met maximaal twee zorgverleners.
s(ETLIJKTZINVOLOMINDEONDERZOEKSAGENDAVOORAL
Deze methode, genaamd GROW (Gestation Related
aandacht te besteden aan nieuwe variabelen om IUGR
Optimal Growth), wordt internationaal beschouwd als
vroegtijdig en accuraat op te sporen. Voorbeelden
veelbelovend. Er is echter ook discussie. Het lijkt erop dat
hiervan zijn biomarkers bepaald in het eerste trimester
de IGC vooral betere risico inschattingen geven in de
(PAPP-A <P5), een afwijkende doppler van de arteria
premature periode. In een laagrisico intrapartum populatie
uterina bij 24 weken of een afwijkende arteria cerebri
is de associatie tussen de geboortegewicht classificatie
media in de aterme periode [16-18]. Een recente meta-
met neonatale uitkomst voor IGC vergelijkbaar met een
analyse van 37 mogelijke biomarkers laat echter geen
populatiecurve
[11]
. De evidence dat het gebruik van IGC
overtuigende waarde als klinische voorspeller voor IUGR
zien [19].
perinatale uitkomst zou kunnen verbeteren is niet
s%RISSTEEDSMEERKENNISOVERDETERMINANTENENRISICOFAC-
prospectief in gecontroleerde studies aangetoond en
komt van case-control en cohort studies [12]. Ook in Nederland is er ondertussen ervaring met GROW opgedaan
[13]
.
toren voor IUGR, waaronder niet-medische risicofactoren
zoals werkstress en sociale omstandigheden. Dit biedt
De KNOV standaard ‘opsporing foetale groeivertraging’
mogelijkheden voor (onderzoek naar) strategieën om
van april 2013 introduceert de GROW methode in
deze groepen tijdig te identificeren en vervolgens de
Nederland. Lopende de discussie over gebruik van SFH en
meest geëigende zorg aan te bieden, voor zover die al
IGC biedt deze richtlijn een eerste aanzet tot multi-
bekend is [2,20].
[6]
disciplinaire afspraken over gestandaardiseerde zorg .
De komende jaren zullen we hopelijk meer informatie
IRIS
krijgen over hoe groeivertraging eerder en beter te
In juni 2013 is de Nederlandse IRIS-studie (IUGR Risk
identificeren en hoe aansluitend te handelen. In de
Selection) officieel van start gegaan. IRIS is een RCT
tussentijd is het niet onredelijk om de aanbevelingen
geïnitieerd vanuit Midwifery Science en gesteund door
zoals vermeld in de jaar rapporten van de PAN (zie kader)
alle Nederlandse grote obstetrische centra. Deze trial
te implementeren. Q
vergelijkt de invloed van twee opsporingsstrategieën van
small for gestational age kinderen op de perinatale
uitkomsten, namelijk met routinematige echo’s versus
gebruik van echo’s op indicatie. Deze studie is essentieel
om de betekenis en consequenties van screenend
onderzoek op neonatale uitkomsten te kunnen evalueren.
s-AAKBINNENEEN636DUIDELIJKEAFSPRAKENOVER
Daarnaast wordt in de IRIS-studie de samenwerking
hoe de groei gecontroleerd wordt en wie welke
tussen verschillende professionals rondom opsporing en
echo’s doet.
behandeling van foetale groeivertraging onderzocht en
worden de cliëntervaringen gemeten. Binnen de IRIS-studie
zullen de deelnemers werken met gestandaardiseerde
s'EBRUIKDEBESCHIKBARELANDELIJKERICHTLIJNENEN
kwaliteitseisen.
s-AAKBINNENUW636EENPROTOCOLOVERDE
SFH metingen. De eerste uitkomsten van de IRIS-studie
BEOORDELINGVANECHOSENGAEXPLICIETINOPDE
worden in 2015 verwacht. Ondertussen hebben sommige
documentatie en beoordeling van groeicurves,
VSV reeds een standaard 30 weken echo ingevoerd.
zeker bij gebruik van meerdere groeicurves.
s:ORGDATEENECHOSCOPISTALTIJDDEBESCHIKKING
DIGITAT
heeft over de uitslagen van eerdere echo’s. Bij
Op basis van equivalentie in de uitkomsten van de DIGITAT
verwijzingen alle groeimetingen plotten in één
(Disproportionate Intrauterine Growth Intervention trial),
curve.
zowel wat betreft neonatale uitkomsten als interventies
bij de moeder, lijkt het aangewezen om vanaf 38 weken
in te leiden bij een klinische verdenking op IUGR
[14]
. Deze
overweging wordt, mits na counseling samen met de
zwangere vrouw gemaakt, ondersteund door de lange
s-AAKVOLDOENDETIJDOMECHOBEELDENENECHOcurves te beoordelen en roep bij twijfel, onduidelijkheid of lastige omstandigheden (obesitas)
hulp in van een ervaren collega.
s"IJALLEVOORGESTELDEINTERVENTIESISHETVOORAL
termijnuitkomsten van de DIGITAT studie. Het aantal
zinvol om een anti-roken programma te
kinderen met een geboortegewicht <P3 neemt bij een
implementeren [21].
afwachtend beleid toe van 13% naar 31%. Juist een
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
63
02!+4)*+
Referenties
0!.3TICHTING0ERINATALE!UDIT.EDERLAND!TERMESTERFTE$EVOORTGANG
5TRECHT0!.WWWPERINATALEAUDITNLDOWNLOADSBESTANDRAPPORTATERME
.IEUWEKETENAANPAK
STERFTEPERINATALEAUDITDEVOORTGANG
"ONSEL'*"IRNIE%$ENKTAS30OERAN*3TEEGERS%!0,IJNENINDEPERINATALESTERFTE
3IGNALEMENTSTUDIEZWANGERSCHAPENGEBOORTE2OTTERDAM%RASMUS-#
Laura Jansma
3TUURGROEP:WANGERSCHAPEN'EBOORTE%ENGOEDBEGIN6EILIGEZORGRONDZWANGER
SCHAPENGEBOORTE5TRECHT3TUURGROEP:WANGERSCHAPEN'EBOORTE
#HAUHAN30"EYDOUN(#HANG%3ANDLIN!4$AHLKE*$)GWE7ETAL0RENATAL
DETECTIONOFFETALGROWTHRESTRICTIONINNEWBORNSCLASSIlEDASSMALLFORGESTATIONALAGE
CORRELATESANDRISKOFNEONATALMORBIDITY!M*0ERINATOL$/)
0OWELL-ATTIOLO+3ANDERSON-#HAUHAN3)NADEQUATEIDENTIlCATIONOFSMALL
FORGESTATIONALAGEFETUSESATANURBANTEACHINGHOSPITAL)NT*'YNECOL/BSTET
"EENTJES-DE2OON)MMERZEEL!:EEMAN++./6STANDAARD/PSPORINGFOETALE
GROEIVERTRAGING5TRECHT+./6
6ISSER'(!%ILERS0(#%LFERINK3TINKENS0--ERKUS(-7-7IT*-.EW$UTCH
REFERENCECURVESFORBIRTHWEIGHTBYGESTATIONALAGE%ARLY(UM$EVELOPM
Dit voorjaar werd de multidisciplinaire richtlijn
Excessief huilen bij zuigelingen gepubliceerd.
Aan verloskundigen is het de taak om anticiperende voorlichting te geven en risicogroepen
te signaleren. Verloskundige Ilona Tiemens
- van Putten was betrokken bij de ontwikkeling
van de richtlijn: “Bij de nacontrole kunnen wij
de ouders eruit pikken die stress ervaren van
het huilen van hun kind.”
'ARDOSI*&RANCIS!#ONTROLLEDTRIALOFFUNDALHEIGHTMEASUREMENTPLOTTEDON
In 2009 werd besloten om het concept van de JGZ-richt-
CUSTOMIZEDANTENATALGROWTHCHARTS"*/'
lijn Excessief huilen bij zuigelingen niet uit te brengen.
*AHN!2AZUM/"ERLE2OUTINESCREENINGFORINTRAUTERINEGROWTHRETARDATIONIN
'ERMANYLOWSENSITIVITYANDQUESTIONABLEBENElTFORDIAGNOSEDCASES!CTA/BSTET
Deze richtlijn beschreef een methode waarin door
'YNECOL3CAND
regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie, extreem
&RATELLI.6!LCAMONICO!0REFUMO&0AGANI''UARNERI4&RUSCA4%FFECTSOF
huilen bij zuigelingen afneemt en ouders en kind tot rust
ANTENATALRECOGNITIONANDFOLLOWUPONPERINATALOUTCOMESINSMALLFORGESTATIONALAGE
INFANTSDELIVERDAFTERWEEKS!CTA/BSTET'YNECOL
kunnen komen. Hoewel de conceptrichtlijn gebaseerd
#ONSTANTINE--,AI9"LOOM3,3PONG#96ARNER-72OUSE$*ETAL0OPULATION
was op wetenschappelijk onderzoek en een groot
VERSUSCUSTOMIZEDFETALGROWTHNORMSANDADVERSEOUTCOMESINANINTRAPARTUMCOHORT
draagvlak had binnen de JGZ, bestond er over sommige
!M*0ERINATOL
punten onvoldoende consensus met ketenpartners,
'REENTOP'UIDELINENO4HEINVESTIGATIONANDMANAGEMENTOFTHESMALLFOR
GESTATIONALAGEFETUS2#/'HTTPWWWRCOGORGIKGREENTOPDEVELOPMENT
waaronder ook de KNOV. Daarop werd besloten een
:EEMAN+$ELEMARRE&0ENNINGS)"EENTJES-&OETALEGROEIBETERINBEELD
multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen. Vijf jaar later is
-EDISCHCONTACT
dit nu een feit. Bregje van Sleuwen van TNO: “Wij zijn blij
"OERS+%VAN7YL,VANDER0OST*!-+WEE!VAN0AMPUS-'3PAANDERMAN
met het eindresultaat: een door de hele keten onder-
-%!ETAL.EONATALMORBIDITYAFTERINDUCTIONVSEXPECTANTMONITORINGININTRAUTERINE
GROWTHRESTRICTIONATTERMASUBANALYSISOFTHE$)')4!42#4!M*/BSTET'YNAECOL
schreven manier van werken die ouders van veel huilende
EE
baby’s optimale steun biedt.” De multidisciplinaire richtlijn
VAN7YL,"OERS+%VANDER0OST*!-VAN0AMPUS-'VAN7ASSENAER!'VAN
reikt van preventie en signalering tot diagnostiek en
"AAR!,ETAL%FFECTSOFNEURODEVELOPMENTANDBEHAVIORALOUTCOMEATYEARSOFAGE
OFINDUCEDLABOURCOMPAREDWITHEXPECTANTMANAGEMENTININTRAUTERINEGROWTHRESTRIC
behandeling. De aanbevelingen worden door weten-
TEDINFANTSLONGTERMOUTCOMEOFTHE$)')4!42#4!M*/BSTET'YNAECOL
schappelijk onderzoek gestaafd. Daarnaast biedt de
#ARBONE*&4UULI-'"RADSHAW2,IEBSCH*/DIBO/%FlCIENCYOFlRSTTRIMESTER
richtlijn een stroomschema voor de zorg: de bijdrage van
GROWTHRESTRICTIONANDLOWPREGNANCYASSOCIATEDPLASMAPROTEIN!INPREDICTINGSMALL
beroepsgroepen in elke fase.
FORGESTATIONALAGEATDELIVERY0RENAT$IAG
0REFUMO&3EBIRE.*4HILAGANAYHAN"$ECREASEDENDOVASCULARTROPHOBLASTINVA
SIONINlRSTTRIMESTERPREGNANCIESWITHHIGHRESISTANCEUTERINEARTERY$OPPLERINDICES
Grondige benadering
(UM2EPROD
Ilona Tiemens - van Putten zat als afgevaardigd verlos-
/ROS$&IGUERAS&#RUZ-ARTINEZ2-ELER%-UNMANY-'RATACOS%,ONGITUDINAL
kundige van de KNOV in de redactie van de richtlijn. Hoe
CHANGESINUTERINEUMBILICALANDFETALCEREBRAL$OPPLERINDICESINLATEONSETSMALLFOR
GESTATIONALAGEFETUSES5LTRASOUND/BSTET'YNECOL
was dat? Ilona: “Best even wennen! Ik had tot dusver
#ONDE!GUDELO!0APAGEORGHIOU!4+ENNEDY3(6ILLAR*.OVELBIOMARKERSFOR
weinig wetenschappelijke ervaring. Het was interessant
PREDICTINGINTRAUTERINEGROWTHRESTRICTIONASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSIS"*/'
om te zien hoe zo’n richtlijn tot stand komt en vooral hoe
$ENKTAS37AELPUT!*-VAN6OORST36OS!"ONSEL'*DE*ONG0OTJER,3TEEGERS
goed die wordt onderbouwd. Alle wetenschappelijke
%!0(EALTHY0REGNANCY!LL0RECONCEPTIEZORGENRISICOSELECTIETIJDENSDEZWANGER
literatuur wordt er op nageplozen. Daarnaast worden alle
SCHAP43'
regionale protocollen bestudeerd, bijvoorbeeld die van
,UMLEY*#HAMBERLAIN#$OWSWELL4/LIVER3OAKLEYL7ATSON,)NTERVENTIONSTO
ziekenhuizen met huilbabypoli’s. Aan verschillende
PROMOTESMOKINGCESSATIONDURINGPREGNANCY#OCHRANE$ATABASE3YST2EV
#$
focusgroepen nemen professionals deel die zorg verlenen
aan ouders en aan hun baby’s die veel huilen. Waar lopen
zij in hun praktijk tegen aan? Ouders van zowel huilbaby’s
als van niet-huilbaby’s zijn vertegenwoordigd in de
focusgroepen. Zo zijn knelpunten en uitgangsvragen
gedefinieerd, die vervolgens een voor een zijn uitgewerkt.”
64
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
02!+4)*+
BIJBABYSDIEVEELHUILEN
De richtlijn vat al het bewijs in de wetenschappelijke
om naar de osteopaat of chiropractor te gaan. Doen we
literatuur samen. Natuurlijk heeft niet elk onderzoek
daar goed aan? Er is geen degelijk onderzoek dat
dezelfde methodologische kwaliteit en soms is iets
bevestigt dat die behandelingen effectief zijn. Zelfs voor
helemaal niet onderzocht. “In dat geval wordt een treetje
het bestaan van het KISS-syndroom [1, red.] is geen weten-
lager gekeken: bestaan er bijvoorbeeld wel goede
schappelijk bewijs. Ik denk dat we ouders niet op dat
niet-vergelijkende onderzoeken of casestudies? Zijn die er
spoor moeten zetten.”
ook niet, dan wordt gevraagd wat de experts ervan vinden
en wordt er gekeken waarover consensus bestaat. Dit
Ook voor veelvuldig gebruikte middelen als Infacol
laatste gebeurt in overleg met de focusgroepen.” In de
(Simethicon), ABC Dophilus en venkelthee bestaat geen
commentaarfase hebben ook verloskundigen meegelezen.
goede wetenschappelijke onderbouwing. Verloskundigen
en andere professionals zouden terughoudender mogen
Indammen van adviezen
zijn met het adopteren van nieuwe middelen, vindt Ilona.
Tot dusver ontbrak het aan eenduidige voorlichting over
“Elke keer als er iets nieuws in de markt wordt gezet,
excessief huilen. Ilona: “Iedere beroepsgroep en iedere
zie je zo’n middel binnen de kortste keren in veel
professional gaf adviezen. Maar welke voorlichting en
huishoudens terug. Maar is er wel onderzoek naar
behandeling voorkomt of verhelpt daadwerkelijk
gedaan? Als dat niet zo is, laten we het dan niet als hét
overmatig huilen? Daar wisten we het fijne niet van. De
wondermiddel introduceren.” Zelfs bij het gebruik van
richtlijn damt de grote hoeveelheid adviezen in. Niettemin
het woord ‘darmkrampjes’ plaatst Ilona vraagtekens.
zijn er nog steeds verschillende wegen die naar Rome
“Het is niet aangetoond dat baby’s darmkrampjes
leiden. Het blijft maatwerk: elk kind en elke ouder is
hebben. Baby’s huilen, maar komt dit door krampjes? Het
anders.” De richtlijn laat zien wat bewezen werkt en
woord suggereert dat de baby huilt, omdat hij pijn heeft.
vooral ook wat bewezen niet werkt. Ilona noemt een
Logisch dat ouders dan gaan zoeken naar middelen om
voorbeeld: “Onze beroepsgroep adviseert ouders vaak
die pijn tegen te gaan.”
© NationaleBeeldbank
Laura Jansma is journalist
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
65
02!+4)*+
De nacontrole
De rol van verloskundigen en kraamverzorgenden is
Met vier en acht weken komen ouders met hun baby
vooral het geven van anticiperende voorlichting. “Een
op het consultatiebureau. Precies tussen die consulten in
belangrijk onderdeel daarvan is de uitleg over wat een
– als het huilen zijn piek bereikt – valt de nacontrole van
normaal huilpatroon is, zodat ouders weten wat ze
de verloskundige. Een cruciaal moment om te informeren
kunnen verwachten. Huilen hoort bij baby’s, het is een
hoe het gaat met ouders en kind, en met slapen en
manier om zich uit te drukken. Na de geboorte neemt de
huilen. “Juist dan kunnen we ouders geruststellen door
duur van het huilen langzaam toe. Belangrijk is dat
ze te vertellen dat het heel normaal is dat hun baby nu
ouders weten, dat baby’s het meest huilen rond de zes
meer huilt. Belangrijk is ook om te zeggen dat het huilen
tot acht weken: in deze piekperiode huilen ze gemiddeld
slechts bij vijf procent van de baby’s een lichamelijke
zelfs twee tot tweeënhalf uur per dag. Daarna neemt het
oorzaak heeft. En dat het geen zin heeft om van voeding
af. Vanaf drie maanden huilen baby’s gemiddeld nog een
te wisselen. Dit laatste gebeurt namelijk veelvuldig, maar
tot anderhalf uur per dag, vooral ‘s avonds.”
het huilen vermindert daardoor niet. Excessief huilen
Tot zover het ‘gewone huilen’, wanneer is er dan sprake
komt evenveel voor bij baby’s die borstvoeding krijgen als
van excessief huilen? “Als een baby veel huilt zonder dat
bij baby’s die kunstvoeding krijgen. Een belangrijke
hiervoor een lichamelijke oorzaak is en ouders daaronder
boodschap voor moeders die borstvoeding geven is dus:
lijden. Hoewel er een objectieve definitie [2] bestaat, gaat
twijfel niet aan je voeding en stop niet met borstvoeding
de richtlijn uit van de beleving van de ouders. Hoeveel
omdat je kind veel huilt. Borstvoeding is juist een prettige
uren de baby echt huilt, is in de praktijk niet relevant. Het
manier om toch iets positiefs met je baby te hebben. En
gaat om hoeveel ouders aankunnen. We willen voorko-
in tegenstelling tot kunstvoeding kun je van borstvoeding
men dat ze ten einde raad raken en hun kind wat
nooit teveel geven, waardoor het een mooie manier kan
aandoen.” Uit onderzoek is bekend dat huilen de
zijn om te troosten.”
belangrijkste risicofactor is voor het Shaken Baby
“De ouders die stress ervaren van het huilen kunnen we
Syndroom. Eén op de twintig ouders slaat, smoort of
doorverwijzen naar de Jeugdgezondheidszorg. We
schudt zijn baby in reactie op huilen ten minste één keer
denken misschien dat het consultatiebureau deze groep
in het eerste half jaar.
dan al in beeld heeft, maar dat hoeft zeker niet zo te zijn.
© NationaleBeeldbank
Normaal huilpatroon
66
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
02!+4)*+
De consultatiebureauarts zal eerst het benodigde
zich prettig bij? Hoe dan ook wordt begonnen met het
onderzoek verrichten om een lichamelijke oorzaak uit te
erkennen, steunen en geruststellen van ouders, voorlich-
sluiten. Benadruk nog eens dat hiervan in 95% van de
ting over huilen. Verder wordt ook dan afgeraden om van
gevallen geen sprake is: huilen hoeft geen pijn te
voeding te wisselen. Soms wordt ouders gevraagd om een
betekenen. Evenmin hoeft het te betekenen dat de baby
24-uursdagboek bij te houden. Op basis hiervan wordt een
honger heeft. Dit laatste is een belangrijke boodschap
individueel plan opgesteld. Als er een vermoeden is van
voor ouders met een niet-westerse achtergrond, die meer
ernstige problematiek vindt een verwijzing op maat plaats
geneigd zijn tot overvoeden, met overgewicht tot gevolg.”
naar bijvoorbeeld lactatiekundige, psycholoog, verslavingszorg of maatschappelijk werk. Bestaat dit vermoeden
Risicogroepen signaleren
niet, dan start de JGZ de behandeling.”
Een taak van verloskundigen is het signaleren van kwetsbare groepen (zie kader), zodat mensen in een vroeg
stadium passende zorg aangeboden krijgen. ”Heel angstige
+WETSBAREGROEPEN
zwangeren kunnen zich ontpoppen tot overbezorgde
%XTRAAANDACHTVOORADVISERINGOVERPREVENTIEEN
moeders en overbezorgde moeders hebben een grotere
SIGNALERINGVANEXCESSIEFHUILENISNOODZAKELIJKBIJ
kans op een huilbaby. Het aanbieden van fysiotherapie of
s MOEDERSMETVEELLICHAMELIJKEKLACHTEN
ontspanningsoefeningen is dus niet alleen goed voor de
s MOEDERSENOFVADERSDIE
bevalling, maar ook met het oog hierop.” Ook als een
- veel stress hebben;
moeder een depressie heeft, bestaat er een hoger risico.
- erg angstig of overbezorgd zijn;
“Het onderkennen van depressies is voor onze beroeps-
- depressieve symptomen hebben;
groep belangrijk. We moeten daar alerter op zijn en die
- een onverwerkt trauma hebben;
vrouwen doorverwijzen in plaats van opbeuren. Vooral de
- het vooruitzicht hebben er alleen voor te staan;
vrouwen om wie je bezorgd bent, omdat er veel tegelijk
- nog tiener zijn;
speelt zoals op financieel en relationeel vlak en bijvoorbeeld
- drugs of andere zware middelen gebruiken;
ook nog problemen met de huisvesting. Projecten als
- werkloos zijn;
[3]
Voorzorg en Bemoeizorg kunnen dan mogelijk een huilbaby
helpen voorkomen.” Een aparte kwetsbare categorie zijn
premature en dysmature baby’s. “Deze baby’s vertonen
wat ander huilgedrag. Het is belangrijk om hun ouders
s TEVROEGGEBORENKINDERENOFKINDERENMETEEN
laag geboortegewicht;
s KINDERENDIEOPVALLENDHOOGINDRINGENDENHARD
huilen.
daarover te informeren. Ze huilen vaker, ze hebben een
wat latere huilcurve, en ze produceren vaak een hoger
geluid, dat door ouders als extra stressend wordt ervaren.”
Hoe ziet die behandeling eruit?
“Gestart wordt met het aanbrengen van regelmaat,
Stroomschema zorg
voorspelbaarheid en prikkelreductie. Dit is eigenlijk de
Hoe ziet het verdere zorgtraject eruit?
enige bewezen effectieve methode. Als mensen moeite
“De consultatiebureau-arts of de huisarts verricht eerst
hebben met dit verzorgingspatroon of als het na twee
lichamelijk onderzoek. Bij een medische oorzaak wordt de
weken onvoldoende effect heeft, kan men beginnen met
kinderarts geconsulteerd. Is het huilen niet op een
inbakeren. Ook hierbij worden ouders begeleid. Bij ouders
lichamelijke afwijking gebaseerd, dan wordt de diagnose
met een verstoorde interactie met het kind kan video-
‘excessief huilen’ gesteld en gaat de JGZ verder met
interactiebegeleiding worden ingezet. Ook babymassage
ouders in gesprek: Wat hebben ze nodig? Waar voelen ze
kan een manier zijn om het huilen te verminderen.
Hiervoor bestaat enige evidentie.” Q
$EMULTIDISCIPLINAIRERICHTLIJN%XCESSIEFHUILENBIJ
;="IJ+)33SYNDROOMWORDTVERONDERSTELDDATEENBLOKKADEINDECERVICALEWERVELKOLOMEN
zuigelingen is te vinden op de website van het
OFDECRANIOCERVICALEGEWRICHTENAANLEIDINGGEVENTOTPIJNENDUSTOTHUILENVANZUIGELINGEN
Centrum Jeugdgezondheidszorg: www.ncj.nl
;=6OLGENSDEDElNITIEVAN7ESSELISERSPRAKEVANEXCESSIEFHUILENALSEENGEZOND
ZOEKTERMEXCESSIEFHUILEN
Op de website zijn downloads van
ENGOEDGEVOEDMAARPRIKKELBAARKINDPERIODENVANIRRITATIEJENGELENOFHUILENLAAT
ZIENVANTENMINSTEUURPERDAGENGEDURENDEMINIMAALDAGENPERWEEKVOOR
EENPERIODEVANTENMINSTEWEKENACHTEREEN:IE7ESSEL-!#OBB*#*ACKSON%"
sDERICHTLIJN
(ARRISJR'3$ETWIL!#0AROXYSMALFUSSINGININFANCYSOMETIMESCALLEDCOLIC0EDIATRICS
sEENFOLDERVOOROUDERSVANBABYSDIEVEELHUILEN
sDEKAARTVANIEDERSTAAKENROLINDEKETENBIJ
preventie, signalering, diagnostiek en behandeling;
sEENSAMENVATTINGVANDERICHTLIJN
;=6OOR:ORGEN"EMOEIZORGZIJNPROJECTENDIERISICOZWANGERENEXTRAVERPLEEGKUNDIGEEN
OFSOCIAALPSYCHIATRISCHEONDERSTEUNINGBIEDENTIJDENSENNADEZWANGERSCHAP6OOR:ORG
RICHTZICHOPVROUWENTOTJAARDIEZWANGERZIJNVANHUNEERSTEKINDENWEINIGOFGEEN
OPLEIDINGHEBBENGENOTEN"EMOEIZORGRICHTZICHOPVROUWENMETPSYCHIATRISCHEPROBLE
MENDIEGROTEMOEITEHEBBENOMZICHMAATSCHAPPELIJKSTAANDETEHOUDEN
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
67
02!+4)*+
:WANGERINDE"IG!PPLE
0LASJE
Maartje van Hoek is woonachtig in New York. Zij schrijft voor het
dagblad Trouw en voor De Standaard. Maartje is zwanger! In vijf
bijdragen vertelt zij ons over haar New Yorkse zorgervaringen.
Op de wc bij mijn dokter B. aan de Upper East Side van New York staan tientallen plaspotjes en een bakje met pennen. Elke keer als ik op controle kom,
moet ik plassen in een van de potjes. “Ik moet niet,” heb ik geprobeerd. En ook:
“Ik heb net heel veel koffie gedronken dus er zit vast te veel cafeïne in mijn
plas.” Maar de verpleegkundige kent geen genade. Plassen zal ik. Desnoods zit
ik in de wachtruimte tot ik moet.
Met een pen uit het bakje moet ik op het potje mijn naam schrijven, plus mijn
geboortedatum plus het tijdstip van de plas. Het potje laat ik dan, naast alle
gevulde potjes van mijn medezwangeren in de praktijk, achter
op de wasbak.
Daarna wordt er bijna iedere
controle bloed geprikt. Niet met
een vingerprikje, maar een dikke
© Henk van Ruitenbeek
naald, die liefst zeven buisjes
bloed afneemt. De buisjes gaan
naar het lab en worden onderzocht op hepatitis, witte en rode
bloedlichaampjes, gekke
afwijkingen. Af en toe mag ik
niet ontbijten omdat mijn suikergehalte moet worden gemeten. Zwetend van de
nuchterheid zit ik dan in de New Yorkse metro. Elke controle moet ik op de
weegschaal en mijn bloeddruk wordt gemeten. Uiteindelijk luistert de gynaecoloog naar de hartslag van de baby – een jongen die nu 26 weken in mijn buik zit.
Ik word burgerlijk ongehoorzaam van al deze gekte. Iedere keer weer als een
nieuwe testronde zich aandient, probeer ik zoveel mogelijk tests als ‘niet
belangrijk en in mijn geval niet nodig’ weg te wapperen. Tot paniek van de
verpleegkundigen in de praktijk, die het al merkwaardig genoeg vinden dat ik
weiger mijn gewicht onder ogen te zien. Elke keer ga ik met mijn rug naar het
gewichtvenster op de weegschaal staan, de verpleegkundige schrijft het gewicht
in mijn dossier en houdt op mijn nadrukkelijke verzoek haar mond. Dat vindt de
Nederlands sprekende gynaecoloog wel grappig. Hij heeft al vaker met dit bijltje
gehakt, hij is getrouwd met een Nederlandse vrouw.
Hij legt zijn hand op mijn schouder. “Jij bent een sterke vrouw, dat zie ik.” Klopt,
denk ik. “Jij komt uit Nederland dus jij vindt dit allemaal onzin.” Klopt ook.
“Maar dat is het niet,” zegt hij. “Omarm het.” Omdat ik bijna in het derde
trimester zit, moet ik iedere 14 dagen op controle. Ik vind het nogal veel.
Ik wist dat de zorg in Amerika er andere regels op nahoudt dan die in Nederland.
Maar, lieve hemel, wat verlang ik naar een Nederlandse verloskundige. Iemand
die de scherpe zeurende pijn in mijn rechterbil twintig minuten met me doorneemt en uiteindelijk voorstelt een warm washandje op mijn bil te leggen voor
het slapen gaan. Die zegt dat je soms een Rennie moet nemen bij al die zure
boeren. En die daarna zegt: “Het gaat heel goed hè? Tot over zes weken.” Q
68
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
).4%2.!4)/.!!,
%ENTOEKOMSTIN'HANA
Wil van Veen
Ghana - 56 jaar onafhankelijk, zes keer
Nederland - is het troetelkind van de nietgouvernementele organisaties (NGO’s). Het is
een mooi land, met een prima klimaat voor
wie van warm houdt, politiek stabiel, lievegastvrije-verdraagzame-mensen. Het barst er
van de hulporganisaties, gezellig allemaal op
een kluitje in het zuiden. Veel Europees vrijwilligerswerk wordt gedaan door blonde meisjes.
“Dus moet het wel veilig zijn,” lacht de even
blonde Meike Beukema. Voor de kust van
Ghana is olie gevonden, goed voor een jaarlijkse groei van acht procent van het bruto
nationaal product. Toch leeft 28,5% van de
bevolking onder de armoedegrens, vooral in
het noorden met droge savannen. Daar is nog
weinig van de toenemende welvaart te merken,
maar het verbetert wel. Een beetje lokale
landbouw in het regenseizoen, mandenvlechten
gedurende de rest van het jaar. Een paar vrijwilligersorganisaties begint nu met bescheiden
projecten. Daar, in het noorden van Ghana, heb
je de echte idealisten nodig. Meike is er zo een.
Meike Beukema is getrouwd met de Ghanees Ernest
Akurgo. Ze ontmoetten elkaar en werden verliefd in de
kliniek waar Ernest werkte. Meike liep er een verloskundige stage. Op 25 maart van dit jaar werd hun
dochtertje, Luna Maria, geboren. En nu is Meike naar
Ghana vertrokken om zich daar definitief te vestigen en
samen met Ernest een toekomst op te bouwen.
Ernest is nurse-practitioner en Meike is verloskundige.
Ze gaan in het noorden van Ghana, op de geboortegrond
van Ernest, een kraamkliniek bouwen. Grond om te
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
69
).4%2.!4)/.!!,
kunnen bouwen hebben ze al gekocht in Balungo, een
als vrijwilliger in een project ging werken. Het werk werd
klein dorpje dichtbij de grens met Burkina Faso. Maar
afgesloten met een rondreis door Ghana. De tweede
eerst gaan ze in het nabijgelegen Bongo wonen want in
kennismaking was opnieuw een rondreis en de derde
Balungo is nu nog niet veel. Wat niet wil zeggen dat
ontmoeting was een verloskundige stageplaats in de
Bongo veel voorstelt...
kliniek van Zorko, ook een klein dorp in het noorden van
“Het maakt niet veel uit wáár je begint,” zegt Meike.
Ghana. In Zorko was een tekort aan verloskundigen, dus
“Overal in het noorden is een naarstig gebrek aan
handjes uit de mouwen. In Zorko werkte ook Ernest.
gezondheidzorg, aan alles eigenlijk. Je kunt dus echt overal
Vervolgens werd Zorko de jaarlijkse vakantiewerkplek.
wat beginnen. Omdat wij voordelig vier plot [1] grond
In 2009 trouwde het stel. De stichting Awinbono werd
konden kopen in Balungo wordt dat straks onze stek.”
opgericht om de droom van een eigen kliniek te realiseren.
De baby- en kindersterfte zijn hoog: één op de 200 baby’s
Awinbono is de naam die Meike kreeg van de lokale
overlijdt rond de geboorte, één op de 130 kinderen onder
bevolking. Het betekent god’s gift. Awinbono vergaart
de vijf jaar. De voornaamste oorzaken zijn malaria,
financiële middelen om de kliniek te kunnen bouwen en
longontsteking, diarree en ondervoeding. Ghana pakt als
daarna in te richten. Met het verkregen geld werd de
eerste Afrikaanse land de kindersterfte serieus aan met
grond in Balungo aangekocht. Een businessplan is
een vaccinatieprogramma. Veertig tot vijftig procent van
geschreven met de hulp van een aantal zakenmensen uit
de bevallingen vinden plaats in klinieken. De rest gebeurt
Nederland met ervaring in Afrika. Het is goed dat Meike
‘thuis’, vaak zonder professionele hulp en begeleiding. De
nu ginds woont. Samen kunnen zij beter een oogje
moedersterfte bedraagt één op de 285.
houden op de ontwikkeling van de echokliniek in Bongo
en de kraamkliniek in Balungo.
70
Awinbono
De financiële middelen om de kraamkliniek te bouwen
Meike heeft ‘altijd iets met Ghana gehad’. Het was dan
zijn nog onvoldoende. Daarom begint Meike met een
ook niet onlogisch dat zij direct na de middelbare school
kleine echokliniek in Bongo. Ze woont daar in een
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
).4%2.!4)/.!!,
$OELSTELLINGEN
STICHTING!WINBONO
De stichting Awinbono wil de algemene
kliniek in Balungo staat. Daar moet echter nog alles
gebeuren. Afijn, we denken dat we het in tien jaar
kunnen opbouwen, mits de stichting in staat is om hier in
Nederland financiële middelen te verwerven. Helaas gaat
dat niet hard, maar gelukkig wel gestaag.”
gezondheidszorg in de provincie Upper-East
in Noord-Ghana verbeteren, door het finan-
Er ligt nu een businessplan. Geld druppelt binnen.
cieren van:
Enthousiaste collega’s hebben materialen beschikbaar
sEENECHOKLINIEK
gesteld, waaronder een echoapparaat. Meike rekent erop
sEENKRAAMENZORGKLINIEK
dat ze straks stevige contacten kan leggen met Wilde
sEENWATERPUTENGROENTETUIN
Ganzen die dertig procent van de kosten sponsort. De
sBETEREZORGVOORMOEDERENKIND
rest moet je zelf financieren of een organisatie als
sVACCINATIESBIJBABYSOMEENVOUDIGTEVOOR-
Cordaid moet willen helpen.
komen ziekten terug te dringen;
sBETEREALGEMENEZORGVOORIEDEREENINDE
provincie Upper-East in Noord-Ghana;
sGEVENVANVOORLICHTINGOPSCHOLENOVER()6
Aids en malaria.
Meike streeft naar samenwerking, ze zegt: “Hulp geven is
goed, maar voor wat hoort wat! We willen niet louter
met hulp van Nederland een kliniek bouwen. Dat is niet
goed. De lokale bevolking moet erbij betrokken zijn,
bijdragen aan. Helaas hebben de meesten geen cent te
makken, dus we gaan hen vragen bij te dragen door mee
Bron: www.awinbono.nl
te helpen in de ontwikkeling. De grond bouwrijp maken
is zo’n karwei waarvoor de lokale bevolking dan gevraagd
zal worden.”
compound. Het woongedeelte is gericht op het binnen-
De eerste tijd zal Meike gebruiken om vooral de taal goed
erf, de voorzijde is een winkel die is omgebouwd tot
te leren. “Ik zal in het begin niet zonder tolk kunnen,
echokliniek. De elektriciteitsvoorziening is redelijk. Er
maar daar wil ik wel snel van af. Ik denk dat ik juist in de
worden in het gebied nog geen zwangerschapsecho’s
praktijk van het dagelijkse echowerk snel de taal op zal
gemaakt. Omdat Ghana sinds 2005 een zorgverzekering
pakken. Wat ik al geleerd heb, heb ik tenslotte ook in
kent, ook voor de allerarmsten, worden de echokosten
mijn stages en vakanties geleerd. Het lastige is dat er
vergoed. De kliniek kan zichzelf dus in stand houden.
GEEN&RA&RASTUDIEBOEKENZIJNDIEJEKUNTRAADPLEGEN)N
Ghana wordt Engels gesproken, maar de gewone locals
Meike: “Je moet het niet vergelijken met de Nederlandse
in het noorden, spreken geen of weinig Engels.”
situatie waarbij steeds meer echo’s worden gemaakt. Met
“Ik wil iets goeds opzetten,” zegt ze. “Langzaam en
het echocentrum zoals ik dat voor ogen heb, kan ik
voorzichtig. Ik wil er over drie jaar niet zo doorheen zitten
vroegtijdig zien of er complicaties te verwachten zijn zoals
dat het allemaal niet meer lukt. We gaan het samen
een tweeling graviditeit of een placenta preavia. Zo kan ik
proberen en dat is heel spannend.” Op de vraag of ze op
met een goede motivatie die vrouwen tijdig verwijzen
steun van haar Nederlandse collega’s ‘rekent’, wordt ze
naar klinische centra waar bijvoorbeeld keizersneden
ineens wat verlegen. “Weet je, de KNOV-leden hebben
worden gedaan. Ze zullen gaan als ik deze beslissing kan
midwives4mothers opgericht om eigen projecten als
onderbouwen en zeg dat de bevalling mogelijk kan
Sierra Leone en Marokko mede te financieren. Daar wil ik
eindigen in een bloeding en ze het risico lopen het kind
geen afbreuk aan doen, want dat is ook hard nodig. Ik
en hun eigen leven te verliezen.” Dat het daar anders is
heb gelukkig zelf aan het project Sierra Leone mee
dan in Nederland wordt duidelijk als Meike zegt: “Een
mogen doen. Daar heb ik veel van geleerd. Maar hulp is
SEO heeft weinig meerwaarde. Als ik een hartafwijking
natuurlijk altijd welkom in de vorm van geldelijke
constateer dan kan ik daar vervolgens niets mee. Ik kan
bijdragen en equipment. Inventaris laten we het liefst in
niet verwijzen, want er is geen vervolg… ”
Ghana maken ter ondersteuning van de lokale economie.
“Ik ga het echt stapsgewijs opbouwen. De bevalling vindt
Daarvoor is wel weer geld nodig, maar middelen – bij-
plaats onder lokale omstandigheden als er op de echo
voorbeeld voor reanimatie – zijn in Ghana niet te koop. Ik
geen problemen te zien zijn. Als de echo problemen
houd me van harte aanbevolen, maar weet wel: m4m is
aantoont, kan ik verwijzen. Het sterftecijfer zal daarmee
ook belangrijk.
zeker dalen. Binnen een jaar wil ik in staat zijn om ook in
Meer informatie: www.awinbono.nl Q
de buitengebieden echo’s te doen. Ik kan beter naar hen
reizen, dan zij naar mij. Transport is in dit deel van Ghana
een heus probleem. In 2016 hopen we dat de kraam-
;=PLOTXFEETXM2
PLOTM2BIJMETER
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
71
).4%2.!4)/.!!,
!LI"OPDE4HEE
Op 14 juni 2013 startte stichting midwives4mothers (m4m) een ludieke actie om fondsen
te werven voor het twin2twinproject met
Marokko. m4m is de financiële motor achter
het nieuwe twin2twinproject. Angela Verbeeten kocht bij haar afscheidsspeech het eerste
lot, direct gevolgd door de nieuwe KNOV-voorzitter Linda Rentes.
Angela: “Wat een leuke actie, ik zie het al voor me,
als ik win, komt Ali B op de (Marokkaanse) thee in mijn praktijk! …”
Hoe?
Maak 100 euro (per lot) over aan m4m op rekeningnummer 60.66.03.123 te Utrecht tav Ali B op de thee!
Noteer uw naam, praktijk en e-mailadres.
Uw unieke e-lot wordt dan toegezonden. Meerdere
loten bestellen mag natuurlijk ook!
Op 14 oktober, de dag voor het Marokkaanse offerfeest
is de trekking. Khadija Arib, de ambassadrice van m4m
zal de winnaar bekend maken.
Elke maand zal de stand van gekochte loten via dit
tijdschrift en in de e-nieuwsbrief van de KNOV met naam
en toenaam bekend gemaakt worden.
Wist u dat m4m een ANBI-status heeft? Uw donatie
Als elke verloskundige in Nederland één lot koopt, is het
kan dus worden afgetrokken van de belasting. Q
hele vierjarige project gefinancierd. Het doel van de actie
is om € 150.000,- te werven om de eerste twee jaar van
;=WWWCOUNTDOWNMNCHORGDOCUMENTS2EPORT?-OROCCOPDF
het vierjarige twin2twinproject met Marokko mogelijk te
maken. Klinkt dit als veel geld? Ja, maar vergeet niet dat
gelijksoortige projecten meestal het tienvoudige kosten.
Door gebruik te maken van de expertise van vrijwillige
‘twin’-verloskundigen lukt het ons om de kosten laag te
houden.
In Marokko sterven tien keer zoveel vrouwen tijdens de
zwangerschap of bevalling dan in Nederland [1]. Dit is
onacceptabel. Buiten de grote Marokkaanse steden zijn
weinig verloskundigen werkzaam. De stichting m4m gaat,
samen met verloskundigen uit Nederland en Marokko,
hier verandering in brengen door het uitwisselen van
kennis en (verlos)kunde middels het twin2twinproject.
tiek. Zonder enige aarzeling is hij bereid gevonden deze
actie te steunen. Wie kan dan nog weigeren een lot te
kopen? Met Ali B. voor deze actie wordt de nodige
publiciteit gegenereerd. Uw praktijk voor het voetlicht,
het goede doel voor het voetlicht.
72
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
© Carien van Leeuwen
Ali B komt oorspronkelijk uit Marokko en kent de problema-
).4%2.!4)/.!!,
"LOTE6OETEN4OCHT"ARNEVELD
6AN7ANHOOPNAAR7AARDIGHEID
© Hamlin Fistula Hospital, Ethiopië
Je bent vijftien en zwanger. Na een bevalling
van vele dagen is de baby overleden. Zelf kan
je je plas en/of je ontlasting niet meer ophouden. Je stinkt en wordt verstoten. Je telt niet
meer mee. Nooit meer. In Ethiopië overkomt
het 9000 meisjes per jaar. Een operatie in één
van de zes klinieken van het Hamlin Fistula
Hospital in Ethiopië geeft fistelpatiënten weer
een toekomst.
Op zaterdag 7 september a.s. wordt in Barneveld de
tweede Blote Voeten Tocht gehouden. In 2011 bracht de
tocht 43.000 euro op, ofwel een bedrag waarmee 400
vrouwen met fistels in Ethiopië geopereerd kunnen
worden. Het doel van de tweede tocht is hetzelfde als die
van de eerste: zoveel mogelijk aandacht en geld te
Op zaal liggen de vrouwen die net geopereerd zijn. Na
genereren voor Ethiopische fistelpatiënten.
veertien dagen breekt het moment van de waarheid aan:
zijn ze droog? De meesten wel, die stralen en weten dat
Niets is zo motiverend om je in te zetten voor deze
ze terug naar huis kunnen en weer een gewoon leven
onfortuinlijke vrouwen als een bezoek aan het Hamlin
kunnen gaan leiden. Een enkeling zal niet zonder stoma
Fistula Hospital in Addis Ababa of een van de zes
door het leven kunnen en zal pas later, na intensieve
buitenklinieken met fistels. Bij de entree van de zieken-
begeleiding naar huis kunnen of onder de hoede van het
huizen zitten de vrouwen te wachten die net aangeko-
ziekenhuis blijven. Wat op je netvlies achterblijft, is de
men zijn. Vaak hebben ze dagen moeten reizen om op
zichtbare opluchting op de gezichten van de patiënten.
hun bestemming aan te komen. In elkaar gedoken en in
Het wordt nooit meer zo vreselijk als het was. Q
vlekkerig natte kleding wachten ze op hun beurt. Her en
Info Blote Voeten Tocht: [email protected]
derd, maar de geur van urine laat zich niet verwijderen.
Aanmelding:www.blotevoetentocht.nl
© blotevoetentocht.nl
der vormen zich plasjes urine. Die worden direct verwij-
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
73
"%2)#(4%.
:WANGERSCHAPSMONOLOGEN
Bij Uitgeverij Prometheus verscheen onlangs
Zwangerschapsmonologen van Milou van der
Will. Een boekje waarin veertig bekende en
onbekende Nederlanders hun lotgevallen
delen en tips geven met betrekking tot de
(hun) zwangerschap. Een steuntje voor
zwangere vrouwen, vanaf het allereerste begin
van de zwangerschap tot vlak na de bevalling,
dus veertig weken lang. Vlot en vooral –
overal waar dat kon – vrolijk geschreven.
Hoewel geschreven voor zwangeren is het ook leuk voor
verloskundigen. Eerst leest u het zelf (op een middag
gedurende de komende vakantie) en daarna past het
Auteur
: Milou van der Will
prima op de stapel leesvoer in de wachtkamer. Of u bestelt
Titel
: Zwangerschapsmonologen
een stapel om uw cliëntenkring aan het denken te zetten.
ISBN
: 978 90 446 2315 4
In dit boek vertellen veertig (on)bekende vrouwen
Prijs
: € 12,50
(waaronder Hadewych Minis, Myrthe Hilkens,
Omvang : 160 blz.
Anne-Marie Jung en Marianne Thieme) openhartig over
Uitgever : Prometheus
hun zwangerschap. Een bundel bijzondere, mooie,
grappige, ontroerende, soms verdrietige, maar bovenal
herkenbare verhalen. Veertig verhalen aangevuld met
handige tips en weetjes van experts waaronder collega
Mary-Elliz Sheridan, verloskundige Geboortecentrum
Amsterdam.
Milou van der Will (1985) interviewde toen ze zelf
Deborah is een zwangere gynaecoloog. “Mijn
zwanger was uit pure nieuwsgierigheid veertig bekende
beroep brengt met zich mee dat ik in het begin erg
en onbekende vrouwen die in verwachting waren. Hun
van test naar test leefde. Voor mijn man was dat
openhartige verhalen komen samen in Zwangerschaps-
wel eens lastig. Dan zei hij: ‘doe nou eens leuk, doe
monologen, een herkenbaar boek voor de zwangere
nou eens enthousiast.’ … Ik wil in het ziekenhuis
vrouw.
bevallen… [ik ben, red.] meer op mijn gemak als de
controle in de buurt is … Een bevalling is niet iets
U kunt dit boek bestellen via [email protected]. Vermeld
romantisch.”
uw naam, adres en lidmaatschapsnummer KNOV. De
eerste vijftig bestellingen krijgen namelijk het eerste boek
gratis. Wilt u het boek ook bestellen om bijvoorbeeld aan
Marianne Thieme, politica:
uw klanten uit te reiken, neem dan contact op voor een
“De gynaecoloog wilde dat ik in het ziekenhuis
goede korting. Q
zou bevallen. Het werd zo stellig gezegd dat mijn
verloskundigenpraktijk er in eerste instantie ook
niet tegenin durfde te gaan. Toch wilde ik me er
Anne-Marie Jung, actrice en zangeres: “Ik denk dat
niet bij neerleggen … Ik koos er dus voor om het
het geen zin heeft om bang te zijn voor de bevalling
advies van de gynaecoloog niet op te volgen – ook
… Mijn tip aan zwangere vrouwen: vertrouw op de
al begon hij me er zelfs persoonlijk over te bellen.
natuur, vertrouw op het feit dat je vrouw bent, dat
Je moet in Nederland behoorlijk assertief zijn om te
je er op gebouwd bent een kind te baren. En luister
durven zeggen: ‘Beste gynaecoloog, ik hoor wat je
niet te veel naar de verhalen van anderen, maar doe
zegt, maar dit is mijn keuze.’ Gelukkig had ik mijn
het lekker op je eigen manier.”
verloskundigenpraktijk weer achter me en het is me
gelukt. Ik ben thuis in bad bevallen.”
74
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
"%2)#(4%.
.IEUWEMEDIA
Altijd een kind te kort WILTEVEELZIJN
Ik merk soms dat onze gebruikelijke felicitatie bij het
eerste contact in de zwangerschap niet altijd wordt
gewaardeerd door ouders die eerder een kind verloren.
Zij durven op dat moment nog niet te geloven dat het
deze keer wel goed zal gaan. Door hen net als alle
anderen gewoon te feliciteren, lijken wij in hun ogen niet
Titel
te onderkennen welke angsten er spelen en hoe zij deze
Auteurs : Jeannette Rietberg i.s.m. Dr. Maria Pel, gynaecoloog
: Altijd een kind tekort
nieuwe situatie ervaren. Het begeleiden van ouders die
Uitgever : Thoeris, Amsterdam
opnieuw een kind verwachten na een verlies is voor ons
ISBN
: 978 90 7221 9 831
verloskundigen net zo belangrijk als het bijstaan van hen
Prijs
: € 24,95
ten tijde van het overlijden van hun eerdere baby.
Website : www.altijdeenkindtekort.nl
Hoeveel impact een simpele felicitatie kan hebben, wordt ook
duidelijk in het handboek over zwangerschap na babysterfte
Altijd een kind te kort van Jeannette Rietberg en gynae-
geeft een zeer compleet beeld van bovenstaande
coloog-perinatoloog Maria Pel. Een boek voor ouders die
onderwerpen. Zij zullen veel herkennen, praktische tips
een kind verwachten of graag willen krijgen nadat zij
vinden en moed putten uit de ervaringen van de vrouwen
eerder een baby verloren rond de geboorte. Zij hopen dat
die hetzelfde meemaakten, maar uiteindelijk toch ook
ook professionele zorgverleners het boek zullen lezen,
moeder werden van een levend kind. Hiermee voorziet
niet alleen als handboek, maar ook als een handreiking
het boek volledig in de behoefte aan informatie en
om de communicatie met deze ouders te verbeteren.
ondersteuning van deze specifieke doelgroep.
Rietberg, van huis uit Engelse taal- en letterkundige, is
Maar hoe waardevol is het boek voor ons verloskundigen?
zelf ervaringsdeskundige. Haar eerste kind, zoon Carel,
Voor mij als professional is het boek misschien wel té rijk.
overleed zes dagen na zijn geboorte aan de gevolgen van
Er wordt veel verwezen naar en geciteerd uit diverse -
een te laat ontdekte GBS-infectie. Tijdens de zwanger-
vaak niet wetenschappelijke - literatuur, er wordt veel
schap van haar tweede kind miste zij een Nederlands
herhaald, de schrijfstijl is weinig to the point en wekt
boek over zwangerschap na verlies en besloot het zelf te
soms irritatie door een teveel aan beeldspraak. Daarnaast
gaan schrijven. Ze verdiepte zich voor dit handboek in
is de insteek heel persoonlijk. Ook al benadrukt Rietberg
rouw en verlies, fictie, non-fictie en wetenschappelijke
in haar inleiding dat het boek laat zien ‘hoe er beleefd
literatuur. Samen met haar eigen ervaringen, citaten uit
kán worden, niet hoe er beleefd moet worden of hoe er
interviews met negen vrouwen die ook een kind verloren
altijd beleefd wordt’. Je ontkomt er als professional niet
en bijdragen van Pel levert dit een rijk gevuld en mooi
aan om soms te denken dat je dát juist had willen lezen.
uitgegeven boek op. Er wordt op tal van aspecten
Het enige hoofdstuk dat gaat over ‘Wat kan de zorgverlener
ingegaan. Uitgebreid aan de orde komen: wanneer je
doen?’ met een heldere opsomming van adviezen, mede
klaar bent voor een volgende zwangerschap, weer
geschreven door Pel, smaakt naar meer.
zwanger zijn, de geboorte van het nieuwe kind en daarna.
Biedt het boek inderdaad de door de schrijver beoogde
Daarnaast is er ook aandacht voor de beleving van de
handreiking om de relatie tussen ouders en zorgverleners
vader, de medische kant en de rol van de zorgverlener.
te verbeteren? Ik ben bang van niet. Tussen de regels
Voor lotgenoten, de belangrijkste doelgroep van dit boek,
door, maar vaak ook expliciet, creëert Rietberg een sfeer
van wantrouwen ten opzichte van zorgverleners en
Links dr. Maria Pel, gynaecoloog; rechts drs. Jeannette Rietberg
zorgeisen, in plaats van zorgvragen. Het is niet uitnodigend om vanuit die toon en dat uitgangspunt als
kan het waarschijnlijk niet rijk genoeg zijn. Het boek
© Thoeris, Amsterdam
professional aanbevelingen te krijgen hoe een goede
zorgrelatie op te bouwen. Altijd een kind te kort wil te veel
zijn. Rietberg heeft zichzelf in mijn ogen voor een onmogelijke opgave gesteld. Het blijkt te ambitieus om naast
lotgenoten ook professionals volledig te bedienen. Q
Ella Ekkers
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
75
"%2)#(4%.
#ONGRESEN#URSUS0LUSHET*IJ)KEVENT
Margreet Brand - van Belzen, verloskundige,
coach en moeder, bedenker en initiatiefneemster van het Jij&Ik-event, vroeg zich af
hoe het kan dat wij als professionals vaak met
heldere richtlijnen en beleidsplannen werken
en dat ouders daar zo weinig van weten,
terwijl we daar met zijn allen zo hard ons best
voor doen? Ze wilde een brug slaan tussen de
vragen van de ouders aan de ene kant en de
ervaring en kennis van professionals aan de
andere kant. Zo besloot ze een oplossing te
creëren in de vorm van een congresachtig
event voor ouders: het Jij&Ik-event!
Margreet: “Ik zag dat er honger naar informatie
was bij ouders, maar dat de informatie die ze
kregen vaak onvoldoende en fragmentarisch
was: informatie van de verloskundige, schema’s
van de kraamverzorgende en dan de do’s en
don’ts van het consultatiebureau.”
Een hele dag ouders en professionals samen
Een hele dag samen met (aanstaande) ouders leren en
inspireren. Daar draait het om bij deze eerste editie van
het Jij&Ik-event dat op zaterdag 5 oktober 2013 plaatsvindt. Van bevallen: de feiten & fabels tot koken voor
baby’s en van positief opvoeden tot EHBO-cursus voor
jonge kinderen. Heel veel onderwerpen om meer over te
weten te komen tijdens deze unieke dag. Welke onderwerpen dat zijn, bepaalt u zelf uit een brede selectie van
Het doel
workshops en lezingen. Dat kan voor elke ouder anders
“De insteek is dat ouders op een inspiratievolle manier
zijn, maar één ding is voor iedereen gelijk: u leert van de
kennis opdoen. Dat wil zeggen; wij verkondigen niet de
meest ervaren en zelfs bekendste therapeuten, psychologen
boodschap hoe het moet, maar we reiken informatie en
en experts zoals: Tischa Neve (bekend van radio en TV),
vaardigheden aan waarmee de ouder zelf kan kiezen wat
Heleen de Hertog (oprichtster How2Talk2Kids), Steven
er in haar of zijn gezin zou kunnen werken.” Dit doet ze
Pont (auteur).
door op een ontspannen en laagdrempelige manier
informatie en praktische vaardigheden aan te bieden.
De intentie is om meer vertrouwen bij ouders creëren
door kennis en ervaringen te delen. Ook wil ze door de
kleinschaligheid van de workshops en de interactieve
lezingen ouders de ruimte geven om vragen te stellen en
hun ervaringen te delen. Dat laatste is volgens haar
essentieel. Margreet: “Voor ouders is het belangrijk om
van elkaar te horen dat iemand anders ook met twijfels of
vragen rondloopt. Het is natuurlijk fijn om dan ook te
horen welke oplossingen of zienswijzen daarbij mogelijk
zijn.”
76
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
"%2)#(4%.
Programma en sprekers
Ouders kunnen later deze zomer online een eigen
programma samenstellen aan de hand van het invoeren
van voorkeuren. Over de gehele dag zijn er zes blokken
van een uur in te vullen. Bijna alle lezingen zijn interactief.
6. Jeroen de Jong, auteur, coach, de ‘praktijkvader’
Lezing: Welke vader wil je écht zijn
7. Nadine Meijer, communicatiedeskundige, auteur
Workshop: Babygebaren
8. Ellie Norden, professional organizer, auteur van
handen uit de mouwen
Zwangerschap:
1. Linda Rentes, voorzitter KNOV
Lezing: Bevallen in Nederland: de feiten en de fabels
2. Esther van Diepen, organisatie-antroploog, auteur van
Mom in Balance
Lezing: Fit voelen in én na de zwangerschap
3. Thea van Tuyl, verloskundige en Mirjam de Keijzer van
geboortepraktijk De Keijzer
Workshop: Rebozomassage
4. Margreet Brand, verloskundige en initiatiefneemster
Het Jij&Ik-event
Lezing: Do’s & Don’ts tijdens de bevalling
5. Neeltje Voogt van Wonderbaar natuurlijk bevallen
Workshop: Prioriteiten stellen in het gezin
Workshop: Structuur
9. Heleen den Hertog, auteur
Lezing: How2Talk2Kids
10. Suzan van der Goes, mindfulnesstrainer
Workshop: Mindful Parenting
11. Monique Roggeveen, klassiek homeopaat
Lezing: Homeopathie voor snotneuzen
12. Gees van Asperen, culinair duizendpoot
Workshop: Babycooking
13. Emmelies Kolpa, instructeur EHBO en reanimatiedocent
Workshop: Kinder EHBO
Workshop: Reanimatie bij kinderen
Lezing: Natuurlijk bevallen
6. Binnenkort bekend
Lezing: De kraamweek: info, tips & trics
7. Eugenie Daams, yogadocent,
Yogastudio Bergschenhoek
Workshop: Zwangerschapsyoga
8. Monique Roggeveen, klassiek homeopaat en coach
Lezing: Homeopathie in de zwangerschap
9. Lactatiekundige
Algemeen
1. Suzan van der Goes, trainer mindfulness
Workshop: Mindfulness
2. Eugenie Daams, yogadocent
Workshop: Yoga
Tijdens de productie van dit tijdschrift was het
programma nog niet compleet, u kunt online het
programma inzien: www.jijenikevent.nl Q
Lezing: Wat u wilt weten over borstvoeding
10. Binnenkort bekend
Workshop: Mamacooking
11. Binnenkort bekend
*)*)KEVENT
Workshop: Verzorging van het lichaam tijdens de
NH Conference centre Sparrenhorst te Nunspeet
Zwangerschap
5 oktober 2013
www.jijenikevent.nl
Het programma voor zwangeren wordt nog verder
www.facebook.com/jijenikevent
aangevuld. Zie de website
twitter.com/jijenikevent
Ouders met kinderen
Het Jij&Ik event biedt verloskundigen en hun
1. Tischa Neve, kinderpsycholoog
cliënten de mogelijkheid om met een korting van
Lezing: Positief en creatief opvoeden
15% deel te nemen aan dit event.
Lezing: Zelfvertrouwen bij je kind stimuleren
Verloskundigen en hun cliënten hanteren bij
Workshop: Eten, slapen en zindelijkheid
inschrijving de kortingscode KNOV2013. Als u en
2. Steven Pont, auteur, columnist, coach, trainer
Lezing: Het zelfbeeld van het kind
3. Diana Koster, verloskundige en vrouwencoach
Lezing: De perfecte moeder bestaat niet
cliënten zich met deze kortingscode inschrijven
wordt de korting automatisch doorberekend.
Maak uw cliënten attent op dit brede informatieevent!
4. Yolanda Wolda van babybonding, kinderpsycholoog,
EMDR-therapeut, babyconsulent
Lezing: Een hechte band met je kind
Lezing: Slapen en huilen in het eerste levensjaar
5. Charlotte Visch, kindertherapeut, auteur
Lezing: De stem van je kind
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
77
"%2)#(4%.
#ONGRES#URSUS
.EUROLOGIEENZWANGERSCHAP
Donderdag 21 november 2013
Congrescentrum Reehorst, Ede
www.scem.nl
Verdiepingsleergang Geïntegreerde
Geboortezorg
Het Jan van Es Instituut biedt vanaf oktober 2013
weer een Verdiepingsleergang Geïntegreerde
Geboortezorg voor zorgverleners in de
geboortezorg aan.
In Nederland wordt hard gewerkt om samenwerking in
de geboortezorg te verbeteren: allerlei samenwerkingsorganisaties worden opgericht en op veel plaatsen zijn
initiatieven tot integrale geboortezorg ontstaan. Om dit
daadwerkelijk te kunnen realiseren, is verandering nodig
in het zorgsysteem, maar ook bij de professionals zelf.
Het Jan van Es Instituut heeft een Verdiepingsleergang
Verloskundigenpraktijk
Ruyschstraat in Amsterdam
zoekt vanaf het najaar 2013
twee zelfstandige, flexibele
collega’s die ons team
kunnen versterken.
Per half november 2013 zoeken wij een collega voor
langere periode.
Per half december 2013 zoeken wij een collega voor
circa 5 maanden.
Onze populatie is multicultureel en een goede afspiegeling
van de Amsterdamse samenleving. Het werkgebied is
Centrum, Oost en Watergraafsmeer waarin we jaarlijks
ongeveer 200 tot 300 zorgeenheden begeleiden. We
hebben twee spreekuurlocaties en maken binnen de
praktijk de eerstelijns echo’s. De diensten en kraamvisites zijn van elkaar gescheiden. Er is dagelijks een
assistente aanwezig. De samenwerking met omliggende
praktijken is goed, we maken deel uit van een goed
lopend VSV.
Heb je interesse om ons team te versterken, of heb je
aanvullende vragen, neem dan contact met ons op!
Verloskundigen Ruyschstraat
t.a.v. Lonneke Kemperman
Ruyschstraat 71hs
1092 BX Amsterdam
www.verloskundigen-ruyschstraat.nl
[email protected]
Geïntegreerde Geboortezorg ontwikkeld om zorgverleners
in de geboortezorg te ondersteunen bij dit veranderingsproces. In oktober 2013 start weer een nieuwe editie.
Deze nieuwe leergang biedt u inzicht wat het realiseren
van geïntegreerde geboortezorg met zich meebrengt.
Tijdens acht bijeenkomsten en met thuisopdrachten,
worden onderwerpen aangesneden die bouwstenen
vormen om op effectieve wijze te komen tot het ontwikkelen van geïntegreerde geboortezorg in de eigen regio.
Een praktisch gerichte leergang met als resultaat een
concreet beleidsplan voor het regionale samenwerkingsverband. Nieuwsgierig? Bekijk het programma op de
website van het Jan van Es Instituut www.jvei onder kopje
Evidence Based Practice MSc/Drs
SCHOLINGLEERGANGENQ
START 12E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2013
Meer informatie: [email protected] of 036- 7670360
Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot
klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk
onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen
en verloskundigen
Bridging healthcare and science
een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog
wetenschappelijk niveau
Q modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire
benadering
Q (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd
Q locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC
Q
Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:
www.amc.nl/masterebp
78
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
"%2)#(4%.
0ERSONALIA
Geboren
-EVROUW%:WAGERMAN-IDDENWEG"-!NDIJKn7.
Marre-Britt,$OCHTERVAN,IANNEEN-ARINUS"ERKHOFVAN2EES
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
-OEDER4HERESASTRAAT+*6EENENDAAL
-EVROUW-DE6ROOMEN3TRATENMAKERHOF#8!LKMAARn66M
Pepijn, ZOONVAN"ARBARAEN%RIK&RANSSEN,AAN-AX%UWESTRAAT
2!:ANDVOORT
SECTOR ZUID NEDERLAND
Vera,DOCHTERVAN,ISELOTEN"ART'OOSSENSVAN.ASSAU6IJVERVELD
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
%"7OUW
-EVROUW!+OOLEN7ILHELMINASINGELA"%-AASTRICHTn!SP
Noud,ZOONVAN*EANNETTEEN+ARLO(OEVE+ORTERINK$E%UGTE
-EVROUW!-ONTULET/RANJESTRAAT#$"ESTn!SP
7%3TAPHORST
-EVROUW*DE-UNCK)NSULINDESTRAATB*,2OTTERDAMn!SP
Fien,DOCHTERVAN"ARBARAEN'UIDO3OMMERS3TEVERINK
-EVROUW%2EEK"URG,EMMENSSTRAATA*!'ELEENn!SP
(AVEKORTWEIDE+*%IBEREN
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
Mats, ZOONVAN-AAIKEEN3JOERD4OMESEN,OMBARDIJE.*
-EVROUW!0%&AASSENVANDER+LEI3AFlERSTRAAT84
$OETINCHEM
2OTTERDAMn66M
Lot, DOCHTERVAN!NNEEN*OCHEMVAN7ETTEN"RABANTLAAN
+"!ARLE2IXTEL
Art. 1
Manou, DOCHTERVAN3IFKEEN2OY6ISSER6ENDEL*AN7OLKERSSTRAAT
,EDENDIEBEZWAARHEBBENTEGENDETOELATINGVANEENKANDIDAATASPIRANTLIDMOETEN
60,EIDEN
HUNBEZWAARMETREDENENOMKLEEDSCHRIFTELIJKBINNENÏÏNMAANDNAHETVERSCHIJNENVAN
Giel,ZOONVAN-ARISKAEN.IEK3ALEMING3LOTEMAKERVAN
"RUÕNEWEG#'.IJMEGEN
HETOFlCIÑLEVERENIGINGSORGAANBIJHET"ESTUURKENBAARMAKEN
Afkortingen
6)$
OVERLEDEN
-EVROUW!'DE7ILDE(OLYSINGEL,06LAARDINGEN3,n
VERLOSKUNDIGEINDIENSTVERBAND
6)$EP
VERLOSKUNDIGEINDIENSTVERBANDINEIGENPRAKTIJK
6)$G
VERLOSKUNDIGEINDIENSTVERBANDINGEZONDHEIDSCENTRUM
6)$ZHS
VERLOSKUNDIGEINDIENSTVERBANDINZIEKENHUIS
JAAR
66
VRIJGEVESTIGDEVERLOSKUNDIGE
-EVROUW/!BAD+ONINGSGRAVEN"$7IJNANDSRADE",n
66M
VRIJGEVESTIGDEVERLOSKUNDIGEINMAATSCHAP
JAAR
7.
WAARNEEMSTER
!30
!SPIRANTLID
",
BUITENGEWOONLID
"4,
BUITENLANDSLID
3,
SENIORLID
%,
ERELID
SECTOR NOORDOOST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
-EVROUW,+ES0ARALLELWEG+3'RONINGENn!SP
-EVROUW*0+OEDAM3CHIJFMOS,4(OUTENn7.
-EVROUW3!-EIJER-AST(OFSTEDERING803OESTn",
-EVROUW%#%3CHELLEKENS+OOIWEG'*%ELDEn7.
Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2013)
-EVROUW!!USEMA$AMSTERWAARD#.'RONINGENn6)$G
-EVROUW-!"OSCH.OORDERKROON!0%MMELOORDn3,
-EVROUW-DE3WART7ATERWEG('$E"ILTn7.
-EVROUW!VANDE7OLFSHAAR:WARTEWEG!:
!MERSFOORTn6)$ZHS
SECTOR NOORDWEST NEDERLAND
Nieuwe leden (m.i.v. 01-07-2013)
-EVROUW0VANDEN"OOGAARD7AAIGAT#0%NKHUIZENn7.
-EVROUW-(UIZER4EAKHOUT+%:OETERMEERn!SP
-EVROUW-+EMPERSDE2IDDER"IERDRAGERSGILDE*$
$RONTENn6)$ZHS
-EVROUW-7ILDENBORG-ARIANNE0HILIPSSTRAATH%:
!MSTERDAMn!SP
4V6JULIAUGUSTUSs+./6
79
Als vrouw
heb je maar
10 weken de tijd
om een ander
zwanger te maken.
www.moedersvoormoeders.nl
Wij hoeven u vast niet te vertellen hoe cruciaal die tien weken zijn om de
kinderwens van een andere vrouw in vervulling te laten gaan. Maar weet u ook
hoezeer wij úw hulp nodig hebben om dit aan uw zwangere cliënten te vertellen?
Iedere nieuw gewonnen deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk.
We hebben ze hard nodig. Want zij geven. Waardoor de grootste wens van veel
stellen met vruchtbaarheidsproblemen mogelijk toch kan uitkomen.
Moeders voor Moeders is onderdeel van MSD