Medische aansprakelijkheid in de praktijk: een boeiende casus

MEDISCHE AANSPRAKELIJKHEID
IN DE PRAKTIJK
Dr. C. De Meyere
Opdracht
Minnelijke medische expertise
• Aansprakelijkheid van de neuroloog
• Ingreep beschrijven
• Was uitgevoerde ingreep verantwoord
• Ingreep overeenkomstig de stand van de
wetenschap
• Fouten of nalatigheden
• Schade (AO, I, ES, Hulp van derden, kosten naar
toekomst)
Casus
Zondagavond 23 september
• Spoedopname 42 jarige vrouw, niet gekende
patiënte, met status epilepticus, gecoupeerd met
medicatie en opname in de dienst neurologie
• VG maagoperatie (herstel hernia via een procedure
van Nissen) in juni met eerste postoperatieve
controle op 24 september
Maandag 24 september
• EEG controle met tijdens onderzoek melding van
misselijkheid: postoperatief, depakine, postkritische
misselijkheid
• Klinisch onderzoek buik ok
• In samenspraak met chirurg consult verplaatst naar
25 september – eerst neurologisch stabiliseren
• Contact behandelende neuroloog: therapie
resistente epilepsie
nacht van maandag 24 op dinsdag 25 september
• Buikklachten waarvoor tweemaal IV Dafalgan
-> geen verbetering
Dinsdag 25 september
• Familie: ‘s ochtends “huilde van de buikpijn” ondanks
ampul Buscopan persisteerde pijn, geen onderzoek
door neuroloog, slechte parameters in voormiddag
en toestand ging in de voormiddag achteruit
• 9u30: controle door behandelende neuroloog
soepel abdomen
gesprek patiënte over transport
nog Voltaren IM
• Transport naar consultatie voorzien om 15 uur, maar
verlaat door aflevering verwijsbrief om 14 uur
• Om 15 uur: controle toestand, patiënte opende de
ogen op aanspreken, geen andere parameters in
dossier
• Om 15 uur 45: achteruitgang gemeld aan neuroloog
• Om 16 uur: niet meer aanspreekbaar, onmiddellijke
consultatie assistent interne: klinisch geen acute buik,
echografie hemiperitoneum
• Om 17 uur: laparotomie met necrose van de maag
door strangulatie en maagperforatie -> resectie deel
van de maag en spoelen en postop opname in INZO
Woensdag 26 september
• Klinisch beter: extubatie en spontane ademhaling
Donderdag 27 september
• Klinisch slechter
• Revisie laparotomie etter in de buik – Candida
besmetting op de organen (Candida uit maagvocht)
R/ spoelen en triple antibiotica
• Ondanks therapie verdere achteruitgang toestand
Maandag 1 oktober
• Ingreep om buik te reinigen – buik blijft open
Dinsdag 2 oktober
• Transfer naar Gasthuisberg te Leuven
Donderdag 4 oktober
• Overleden aan de gevolgen van Candidasepsis
Besluit
• Behandeling epilepsie correct en adequaat
• Misselijkheid: voorgestelde hypothesen zijn aanvaardbaar
• Consultatie gastro-enteroloog 1 dag uitgesteld na
stabilisatie: medisch correct en aanvaardbaar
• Advies gastro-enteroloog op 24 september, maar geen
zekerheid over onderzoek op 24 september, geen zekerheid
over goede afloop en indien aanvullende onderzoeken
waarschijnlijk pas op 25 september mogelijk
• Acute buik op 24 september onwaarschijnlijk, want was er
op 25 september in namiddag ook niet (te melden dat
betrokkene medicatie had gekregen)
• In de nacht van 24 op 25 september nieuw symptoom,
namelijk buikpijn: dafalgan, buscopan en Voltaren. Voltaren
niet ideale keuze bij patiënt met digestieve klachten
• Toestand patiënte gaat volgens medisch dossier achteruit in
de namiddag van 25 september, maar werd laat gemeld
aan neuroloog
• Wanneer is perforatie ontstaan? Juiste tijdstip is niet te
achterhalen, o.a. door maskering symptomen
• Post factum gastro intestinale problematiek onderschat
-> uiteindelijk gemiste kans voor het inwinnen van een
advies van een gastro-enteroloog op 25 september in
voormiddag
-> schade niet bewezen/objectief aangetoond
Door raadsman van de familie bijkomend advies aan
gastro-intestinale chirurg:
• toestand is veranderd in de nacht van 24 op 25
september
• shock opgetreden vanaf 25 september 12 uur (dit
komt niet overeen met de dossiergegevens)
• besluit tot een gemiste kans op snelle ingreep met
betere prognose, ingreep in voormiddag 25
september had waarschijnlijk hogere kans op
overleving maar hierover geen zekerheid
• prognose slechter naarmate laattijdige diagnose
• Candida sepsis heeft hoge mortaliteit en overlijden
waarschijnlijk door MOF
Twee jaar na beëindigen expertise: oproep om te
getuigen voor rechtbank van eerste aanleg met
bijkomende vragen in verband met de
maagperforatie en de doodsoorzaak, en dit
niettegenstaande expertise verliep volgens protocol
minnelijke medische expertise
Casus
• Echtgenote: gepigmenteerd letsel met aspect
van moedervlek, dat regelmatig bloedde op
rug van haar man
• Huisarts: niet gepigmenteerd, niet verdacht en
niet bloedend, eerder brokkelig
–> klinisch vermoedelijk dermatofibroom
• Letsel werd door huisarts via excisie
verwijderd en niet voor APO overgemaakt
wegens zijn zekerheid van de goedaardigheid
van het letsel
• Patiënt consulteerde later dermatoloog die het
litteken van het wellicht door de huisarts
verwijderde huidletsel wegnam
• Het litteken heelde moeilijk en er ontstonden
granulaties
-> diagnose granuloma pyogenicum en dit
werd ook AP bevestigd
• Jaren later manifesteerden zich metastasen
van een melanoom in de lymfeklieren
• Na diagnose van melanoom in de lymfeklieren werd
biopt van litteken herbekeken en dieper
aangesneden. Er werd een kleine haard
(macroscopisch 1 mm) van een maligne melanoom
waargenomen. Het betrof een residuele haard van
een onvolledig verwijderd melanoom.
Besluit
Ten aanzien van de huisarts
• Beoordelingsfout en beleidsfout bij huidletsel
• Geen APD
• Geen doorverwijzing naar dermatoloog
Ten aanzien van de dermatoloog
• Bij correcte anamnese maligne melanoom niet uit te
sluiten, geen kennis van de medische voorgeschiedenis,
tekort aan info aan patholoog
• Het is echter niet meer te achterhalen wat de patiënt
meedeelde
Ten aanzien van de anatoom patholoog
• Alle verdachte letsels dienen versneden te worden
door de patholoog. Belang en noodzaak van het
meegeven van de correcte en volledige medische
gegevens.
Biopsies worden meestal niet volledig opgesneden
wegens teveel coupes, maar de patholoog dient wel
representatieve biopten te nemen
Uiteindelijk werd besloten dat de patiënt door de
samenloop van omstandigheden niet het normale
traject van de diagnose en behandeling heeft
doorlopen. Er werd geen standaard behandeling van
een melanoom gegeven.
Wegens ontbreken van het anatomo-pathologisch
onderzoek van het primaire letsel kan er geen uitspraak
gedaan worden over de eventuele overleving.
Er kan geen uitspraak gedaan worden over het feit of
de inadequate therapie heeft bijgedragen tot een
vervroegde uitzaaiing van de tumor.
Er werd bij deze patiënt besloten tot een verlies aan
kans op adequate behandeling en follow up.