Titel Percutane aortaklep vervanging (ofwel: Transcatheter Aortic Valve Implantatie (TAVI) ! Datum vaststelling: 09-2014 Datum revisie: 09-2016 Verantwoording: Medische protocollencommissie Intensive Care Brondocument: Literatuurstudie ! Doel Intensive care zorg voor patiënt na percutane aortaklepvervanging via de a. femoralis (volledig percutaan dan wel chirurgisch toegang) of chirurgisch via de linker a.subclavia ! Toepassingsgebied Klepvervanging is de beste therapie voor patiënten met een ernstige aortaklepstenose. Echter voor sommige patiënten is het risico hoog ten gevolge van comorbiditeit. Transcatheter aortaklep implantatie (TAKI) kan een alternatieve behandeling zijn voor patiënten niet geschikt voor chirurgische aortaklep vervanging. In het Radboud UMC wordt gebruik gemaakt van het CoreValve ReValving system (Medtronic® Irvine CA, USA) , bestaande uit een selfexpandeble stent met een porcine bioprothese die via de arteria femoralis of arteria subclavia links ingebracht wordt onder algehele anesthesie, maar zonder extracorporele circulatie. Arteriële toegang kan percutaan of chirurgisch plaatsvinden. Bij een percutane benadering via de femorales worden sheats met een diameter van < 9 Fr gebruikt en wordt gesloten met een Angio-Seal® (SJM St Paul MN, USA) of door manueel afdrukken; De femoralis waar de 18 Fr intoducer-sheat is geplaatst wordt gesloten met een (enkel of dubbel) Prostar® device (Abbott Vascular, Redwood City CA, USA). Procedure gerelateerd succes tot 90%. Mediane opnameduur 5 dagen. ! ! ! Werkwijze • Patiënten worden opgenomen op de afdeling cardiologie . • De procedure vindt plaats op de hartcatheterisatie kamer. Daarna wordt de patient opgenomen op de IC, en gaat de dag erna naar de MC of CCU. • Patiënten worden verpleegd volgens het klinisch pad. Met in acht neming van de specifieke aandachtspunten op de vasculaire toegangswegen • Zolang de sheats en/of pacemaker draad in de lies zitten mag de patiënt niet gemobiliseerd worden. Ook niet bengelen. • De arteriële sheet mag in principe dezelfde dag verwijderd worden. Hiervoor kan de cardioloog benaderd worden. • Door de veneuze sheat zitten de pacemakerdraden (in principe via de rechter v. jugularis). De veneuze sheat blijft 2 dagen in situ. De pacedraad zit vast door middel van een ballonnetje in het rechter ventrikel. • De pacemaker moet aangesloten worden op IC. • De verpleegassistent zorgt ervoor dat deze aanwezig is op C3a/b. Deze pacemaker gaat mee naar de MC/CCU en vandaar terug naar de ID van de IC. ! • Bij opname wordt gewerkt volgens klinisch pad hartchirurgie en protocol postoperatieve zorg (24 uur) behandeling van de volwassen cardiochirurgische patiënt. Toevoegingen op de bovenstaande werkinstructies: ! • Hb bepaling Drie en zes uur na opname IC wordt het hemoglobine gehalte nogmaals gecontroleerd (risico retroperitoneaal hematoom). ! • Antistolling Start met carbasalaatcalcium 1x daags 100mg en clopidogrel 1x daags 75 mg de ochtend postoperatief, indien geen aanwijzingen voor actieve bloeding. Indien er een andere reden bestaat voor acenocoumarol wordt dit de volgende dag gestart in combinatie met carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg. Deze patiënten krijgen geen clopidrogel. ! • ! Vochtbeleid Vochtverlies tijdens de ingreep is uiteraard minder dan tijdens de chirurgische ingreep. Wel moet patiënt goed gevuld zijn gezien contrastbelasting tijdens ingreep. Basis infuus 100ml glucose 2.5%/ NaCl 0.45 gedurende 6 uur, vervolgens continueren 75 ml / uur tot adequate eigen intake. ! ! • Controles vascularisatie Controle van vascularisatie been door middel van continue temperatuur meting rechter en linker been. Controle pulsaties voet à 1 uur gedurende eerste 6 uur. Gedurende eerst 6 uur moet patiënt in bed blijven , maximaal 30° mobiliseren. Bij een subclavia benadering controle van de radialis pols links en de linker infraclaviculaire regio. • Overplaatsing dag 1 na ingreep Dag 1 na de ingreep gaat patiënt naar de MC of CCU. • • Transthoracale echocardiografie Op dag 1 of 2 wordt door de cardioloog een transthoracaal echocardiogram gemaakt ter beoordeling klepfunctie. ! ! Opmerkingen ! ! • • • • • • • • • • • Mortaliteit 30 dagen: 5-18% Conversie openhart chirurgie 1% Milde-matige AoI (paravalvulair) ~ 50%, ernstige AoI ~ 5% Myocardinfarct, coronairobstructie t.g.v. klepimplantatie, Tamponade, Prothese embolisatie, Vasculaire complicaties, Retroperitoneale bloeding (a. iliaca letsel), CVA, AV-block, Infectie bij inbrengplaats. Literatuur/bronnen 1. Vahanian A, Alfieri OR, Al-Attar N et al. Transcathetervalve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio Thoracic Surgery (EATCS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular 2. Webb JG. Pasupati S, Humphries K et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patient with aortic stenosis. CIRCULATON 2007; 116(7):755-763. 3. Rodes-Cabau J, Dumont E, De LaRochelliere R et al. Feasibility and initial results of percutaneous aortic valve implantation including selection of the transfemoral or transapical approach in patients with severe aortic stenosis. !