8 jaar landelijk incidenten melden Annemarie Haverkamp – farmakundige, verpleegkundige Arianne van Rhijn – apotheker Themaconferentie medicatieveiligheid Utrecht - 8 december 2014 Planning • Introductie/ achtergrond van de stichting • Behaalde successen van de afgelopen jaren • Aan de slag Een incident Elke onbedoelde gebeurtenis in het zorgproces, die tot schade aan de patiënt heeft geleid of zou kunnen leiden. Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/ CMR • Historie – 2006 opgericht door de NVZA in opdracht van NVZ – 2009-2011 REMEDIE project, uitbreiding naar openbare farmacie en GGZ-instellingen – 2012 VIM-digitaal, 6 maanden project uitbreiding naar zes eerstelijns beroepsgroepen (huisartsen, tandartsen, fysiotherapie, verpleging/verzorging, diëtetiek en verloskunde) – 2013-2014 Themaweken Cijfers 2013 Aantal meldingen Verdeling classificering ernst Output • • • • Artikelen Pharmaceutisch Weekblad Uitsluitend Assistent, Optima Farma Vakbladen eerste lijns beroepsgroepen Congressen Output Output 27 nov 2014 Winnaar posterpresentatie Congres Patiëntveiligheid en Medische technologie voor meest inspirerende project Output • Nieuwsbrief • Signaal • Alertmelding Alerts in de afgelopen jaren 2005 – medische lucht ipv zuurstof toegediend. 2005 – fatale metformine-intoxicatie na joodbevattend rontgencontrastmiddelen. 2006 – methotrexaat 1 x dd ipv 1 x per week toegediend met fatale gevolgen. 2007 – glucose 50% i.p.v. glucose 5% toegediend met fatale gevolgen. 2008 – fungizone toegediend ipv Abelcet of Ambisome met fatale gevolgen. 2009 – fout in dosering methotrexaat bij uitwisseling via OZIS 2010 – te lange gebruiksduur orale oncolytica. 2011 – geen uniek RVG op verschillende spuiten Metoject. 2012 – probleem in distributiesysteem: patient krijgt medicatierol met 48 tabletten digoxine per dag. 2012 – afleveren overmaat lithiumcarbonaat met fatale gevolgen. 2012 – conserveermiddel in Duratears parallel en origineel verschillend. 2013 – fout in VTGM-voorschrift leidt tot te hoge dosering Jevtana. 2013 – uitwisseling vrij ZI-nr leidt tot onbedoeld afleveren en innemen van sterk werkend geneesmiddel. We lichten er een aantal uit……. Alert •Kenmerken alert: - Grote kans op herhaling Grote kans op schade Hoge mate van educatief karakter Wie bepaalt dit? - CMR-team dat na positief oordeel de concept-alert voorlegt aan - De multidisciplinaire adviesraad bestaande uit professionals uit de praktijk, die specifieke kennis (en invloed) hebben op het gebied van patiëntveiligheid. Wat geven we met de alert terug? - Het gevonden risico en (indien nodig) een methode dit risico in je eigen praktijk te definiëren. - Suggesties hoe het risico te dempen. Het schrijven van richtlijnen etc. ligt bij de zorgverleners (wetenschappelijke verenigingen) zelf. 2006 - Methotrexaat 1 x dd ipv 1 x per week Samenvatting Een verpleegkundige heeft bij invoer van de “thuismedicatie” in het EVS als voorlopige MO per abuis methotrexaat 7,5 mg 1 x per dag 1 tablet ingevoerd in plaats van 1 x per week 1 tablet. Autorisatie door een arts is niet uitgevoerd. Op basis van de voorlopige medicatieopdracht heeft patiente 9 achtereenvolgende dagen methotrexaat ingenomen. Via labuitslagen is de fout ontdekt. Ondanks genomen maatregelen is patiente enkele dagen later overleden. Achtergrondinformatie Het apotheeksysteem heeft geen medicatiebewakingssignaal gegenereerd en de dosering is ook niet handmatig door de apotheek gecontroleerd. De Z-index maakt bewaking op zowel overdosering als doseerfrequentie mogelijk. Of dat in de praktijk ook gebeurt hangt af van welke software het ziekenhuis gebruikt en de lokale tuning van het systeem. Aanbeveling Ga na of u een sluitend medicatiebewakingssysteem heeft mbt geneesmiddelen die per week worden gedoseerd ipv per dag. 2012 - Patient krijgt medicatierol met 48 tabletten digoxine per dag Samenvatting Bij een 3-tal patienten die hun geneesmiddelen via een weekdoseersysteem (GDS, “baxteren”) krijgen, wordt een tussentijdse wijziging in de dosering doorgevoerd in de distributiemodule en niet in de receptverwerking. Dit leidt in 1 geval tot verstrekking van 48 tabletten Lanoxin per innametijd . Achtergrondinformatie Medicatiebewaking vindt alleen plaats in de receptverwerking in het AIS en niet in de distributiemodule (logistieke functie). Wijzigingen direct in de distributiemodule (het toedienschema) omzeilt de medicatiebewaking. Aanbevelingen Loop de GDS-procedure na aan de hand van beschreven incidenten. U kunt dit bijvoorbeeld doen door middel van een risicoanalyse op de GDS-procedure. Beschouw elke mutatie in de distributiemodule als een nieuw recept: - Controle door AIS (medicatiebewaking, 2e medewerker en apotheker - Leg deze controles vast. 2013 - fout in VTGM-voorschrift leidt tot te hoge dosering Jevtana Samenvatting Acht patiënten (totaal 30 giften) hebben gedurende enkele maanden een 15,6% hogere dosis cabazitaxel (Jevtana®) gekregen dan voorgeschreven. In het VTGMvoorschrift van cabazitaxel is geen rekening gehouden met de overmaat van zowel het infuusconcentraat als het verdunningsmiddel. Twee patiënten zijn gedurende het gebruik van dit middel overleden. Achtergrondinformatie De basisoorzaak ligt in de onvolledige informatie in de SmPC van cabazitaxel ten tijde van introductie van dit middel in het ziekenhuis. Op basis van de SmPC-tekst van cabazitaxel zijn gegevens van infusieconcentraat en verdunningsmiddel ingevoerd in een geautomatiseerd bereidingssysteem. De wijziging in de SmPC-tekst is niet actief gecommuniceerd naar apothekers. Aanbevelingen Controleer uw VTGM-voorschrift van cabazitaxel en andere produkten waarbij rekening gehouden moet worden met een overmaat in de ampul. Fabrikanten moeten zorgverleners voortaan actief op de hoogte brengen van belangrijke wijzigingen in de SmPC-tekst. Samenwerking Beroepsorganisaties CBG – College ter Beoordeling van Geneesmiddelen -Na instemming van de melder delen van incidenten en gevonden risico’s. -Deelname Commissie Praktijk IGZ – Inspectie voor de GezondheidsZorg -CMR deelt geen incidenten met IGZ -CMR raadt melders bij (mogelijke) calamiteiten die bij CMR gemeld worden aan deze ook bij IGZ te melden. CMR meldt deze incidenten zelf niet door. -CMR ondersteunt melders desgewenst bij het maken van een analyse. IMSN – International Medication Safety Network -Wereldwijd delen van: -Gemelde risico’s. -Methoden voor classificatie en analyse. -Ervaringen hoe veiligheidscultuur te bevorderen. Vragen? www.vim-digitaal.nl [email protected] Aan de slag Waar ligt u nog wel eens wakker van? Beschrijf een situatie die niet ging zoals bedoeld. Wie waren er bij betrokken? Denk je dat iemand anders dat ook wel eens heeft meegemaakt? Wat heeft het met je gedaan? 1 situatie per groepje bespreken Naar aanleiding van onderstaande vragen: - Heb je hier in je eigen organisatie iets mee gedaan? - Is het daarna niet meer voorgekomen? En waarom niet? - Zou een ander hiervan kunnen leren? En hoe?