Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen

Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen
ketenzorg
Toolbox patiëntveiligheid
in de zorgketen
Voor je ligt een overzicht met voorbeelden van tools die je als
zorgketen kan inzetten om patiëntveiligheid te verbeteren.
Het zijn eenvoudige, praktische tools die je meteen kunt
gebruiken in de praktijk.
De keuze van tools hangt af van de situatie in de zorgketen waar je onderdeel
van uit maakt. Is patiëntveiligheid iets wat in jullie zorgzeten nog nauwelijks
op de agenda staat, en moeten er nog wat stappen gezet worden in de
bewustwording? Of is er al sprake van een ‘veilige cultuur’ maar nog geen
eenduidig veiligheidsbeleid en strategie binnen jouw zorgketen?
De voorbeelden die in deze toolbox opgenomen zijn, zijn veelal afkomstig
van drie grote patiëntveiligheidsprogramma’s:
• Zorg voor Veilig (eerste lijn)
• Veilige Zorg, ieders zorg (GGZ)
• VMS Veiligheidsprogramma (ziekenhuiszorg)
Deze toolbox geeft je een inkijkje in de grote verzameling aan tools die
beschikbaar is. Laat je inspireren en kies een tool die bij jouw situatie past!
Heb je vragen, opmerkingen, ervaringen of mogelijk nieuwe tools die je wilt
delen? Laat het dan weten aan Lidewij Vat | [email protected] | 06-22810670
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
2
Wil jij aan de slag met
...patiëntveiligheid bespreekbaar maken in een zorgketen?
Doe een risicoscan
Het gebruik van een risicoscan helpt je snel op weg naar het (h)erkennen van patiënt-
veiligheidsrisico’s en de aanpak ervan.
• Tool | 1 Risicoscan patiëntveiligheid eerste lijn
• Tool | 2 Risicoscan patiëntveiligheid eigen praktijk
Houd (bijna) fouten bij
Spreek met collega’s een tijdsperiode af dat jullie (bijna) fouten voor jullie jezelf bij gaan houden en vervolgens bespreken.
Gebruik hiervoor bijvoorbeeld het Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR, hét meldpunt waar je als zorgverlener anoniem incidenten in de zorg kunt melden. Gebruik je eigen meldingen vervolgens om te bespreken in een werkoverleg met collega’s.
http://www.medicatieveiligheid.info/view.
cfm?page_id=40005
Vraag het aan de patiënt
De patiënt kan veiligheid soms heel anders ervaren dan jij als zorgverlener.
Kies op www.mijnzorgveilig.nl van de NPCF een van de bestaande patiëntveiligheids-
kaarten, of maak zelf een nieuwe kaart aan.
• Tool | 3 Patiëntveiligheidskaart ‘Denk mee, praat mee, doe mee - voor een veilig medicijngebruik’
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
3
...een veilige cultuur creëren?
Doe een cultuur meting
Hoe staat het met de patiëntveiligheids-
cultuur in je zorgketen?
En kan deze verbeterd worden?
Het UMC Utrecht en het NIVEL ontwikkelde het SCOPE instrument. SCOPE staat voor Systematisch Cultuur Onderzoek Patiënt
veiligheid Eerste lijn. De vragenlijst is geschikt voor praktijken/teams met
minimaal 2 medewerkers, de prijs per deelnemende praktijk bedraagt €75.
Voor deelnemers aan de NHGPraktijkaccreditering is deelname gratis.
Naast inzicht in de patiëntveiligheidscultuur, kun je SCOPE ook zien als
instrument om meer bewustwording te creëren en een discussie rondom patiënt-
veiligheid te starten binnen de zorgketen. http://zorgvoorveilig.nl/scope-vragenlijsten
Organiseer een gezamenlijke Nodig voor deze bijeenkomst verschillende startbijeenkomst
disciplines uit die betrokken zijn bij een zorgketen. Wat is patiëntveiligheid in de keten eigenlijk? En hoe kunnen we samen hieraan werken? In de module Samen aan de slag met patiëntveiligheid uit het Zorg voor Veilig programma zijn een aantal werkvormen voor startbijeenkomsten uitgewerkt. Zie Startbijeenkomst voor groepspraktijken en Startbijeenkomst voor kwaliteitsgroepen.
Kies een interventie
die past bij de huidige
patiëntveiligheidscultuur
Heerst er nog een ontkennende cultuur met betrekking tot patiëntveiligheid?
Of is er juist al een open cultuur en worden (bijna) fouten regelmatig met elkaar
besproken? Afhankelijk van de huidige patiëntveiligheidscultuur kies je een
interventie. Neem eens een kijkje in de Handreiking veiligheidscultuur.
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
4
Het instrument is gemaakt voor organisaties in de GGZ, maar biedt ook handige inzichten voor de eerste lijn.
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/
speerpunt-vms/handreikingveiligheidcultuur-2012-los.pdf
• Tool | 4 Model waarin het type
interventies om de veiligheidscultuur te verbeteren, afhankelijk van de positie op de veiligheidscultuurladder.
...veiligheidsbeleid en strategie voor jouw keten formuleren?
Het echte werk: Een VMS is het systeem waarmee je continue ga aan de slag met een
risico’s kunt signaleren, verbeteringen veiligheidsmanagement-
doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren systeem (VMS)
en aanpassen.
Een VMS bestaat uit 6 onderdelen:
1 | Beleid: het formuleren van een
veiligheidsbeleid en strategie;
2 | Cultuur: het creëren van een veilige cultuur;
3 | Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI): inzichten in risicovolle processen;
4 | VIM: het veilig incidenten melden;
5 | Continu verbeteren: het blijvend
verbeteren van de (patiënt)veiligheid.
6 | Patiënten participatie: het betrekken van patiënten en cliënten bij veiligheids beleid en –strategie.
Vanuit het patiëntveiligheidsprogramma voor de GGZ is een handreiking geschreven over een VMS veiligheidsplan wat ter inspiratie kan dienen.
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/
speerpunt-vms/handreiking_
veiligheidsplan_geredigeerd.pdf
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
5
Stel een meldprocedure vast Procedure Melden van incidenten
Bijlage 2A | Voorbeeld meldformulier GC de Driehoek Almere (*.doc)
Bijlage 3B | Voorbeeld meldformulier
Primair Huisartsenposten (*.doc)
• Tool | 5 Organisatie veilig indicenten melden (VIM)
Organiseer het zorgproces
In de Handreiking voor zes overdrachts
situaties, dit document hoort bij de richtlijn overdracht van medicatiegegevens, worden voor zes veelvoorkomende situaties
oplossingsrichtingen gegeven voor het organiseren van het zorgproces.
http://zorgvoorveilig.nl/sites/default/files/
content/zorgvoorveilig/uploads/handreiking _voor_zes_overdrachtssituaties.pdf
...(bijna) fouten in de keten opsporen en analyseren?
Ga VIM-men: doe een
In een retrospectieve incidenten analyse retrospectieve incidenten
worden incidenten, bijna-incidenten en analyse
onveilige situaties achteraf geanalyseerd om deze in de toekomst te voorkomen.
Op de website Leren van Incidenten in de zorg van het NIVEL staan zes methoden van retrospectieve incidenten analyse
beschreven (onder het kopje ‘Hoe?’).
Maar ook op een laagdrempelige manier kun je dit zelf doen:
• Tool | 6 Visgraatmethode
Probeer te achterhalen wat de oorzaken van een (mogelijk) incident zijn. Soms is er één duidelijke oorzaak aan te wijzen, maar vaak is het een samenloop van omstandigheden die tot een risicovolle situatie leiden. Doormiddel van het clusteren van deze oorzaken in bijvoor-
beeld mens, machine- en omgevings-
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
6
factoren, kun je het ontstaan van een incident beter begrijpen.
Daarnaast biedt het concrete aan knopingspunten om de patiëntveiligheid te verbeteren.
• Tool | 7 Risicomatrix
Prioriteiten stellen in het voorkómen van incidenten.
Probeer (bijna) fouten eens te analyseren door te kijken naar de mogelijke ernst en de frequentie van een incident.
Doormiddel van deze analyse kun je als zorgketen inschatten hoe problematisch een incident kan zijn (of had kunnen zijn). Ook geeft deze analyse aanknopings punten om prioriteiten te stellen in het voorkómen van incidenten.
...afspraken maken over het uitvoeren van veiligheidsbeleid?
Leg onderlinge afspraken
Probeer hier je eigen weg in te vinden. vast op papier
Gebruik als inspiratie voorbeelden zoals: Bijlage 6A | Voorbeeld invulschema
activiteitenplan kleine werkverbanden en Bijlage 6B | Voorbeeld invulschema
activiteitenplan
...patiëntveiligheid continu agenderen?
Leg als zorgketen regelmatig • Tool | 8 Checklist, bestaande uit veertien
een spiegel voor praktische aandachtspunten. Dit stelt je in staat te bepalen hoe ver uw zorg organisatie is met de toepassing van leren van incidenten in de zorg.
http://www.nivel.nl/dossier/checklist
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
7
Leg als professional zelf•
Tool | 9 Zelfcheck actueel dossier
regelmatig een spiegel voor Check van een aantal patiënten of hun dossier volledig is met de zelfcheck actueel dossier.
Bijlage 1 | Zelfcheck actueel dossier
•
Tool | 10
Check van een aantal patiënten met meervoudige problematiek of de multi-
disciplinaire samenwerking goed is ingericht.
Bijlage 4 | Checklist multidisciplinaire samenwerking bij meervoudige
problematiek
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
8
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
9
12
9
10
11
8
7
6
5
4
1
2
3
1 |
Hier is bij
mij/ons te vaak
sprake van
ja-nee
BASIC
Dat komt vooral doordat:
Prioriteiten
komende
periode:
Zorg voor Veilig Mei 2013
De aanpak van dit risicopunt
moet vooral gericht zijn op:
T.B.V. EERSTE INDRUK EN PRIORITERING
Informeer over de typische risico’s binnen uw discipline en/of een uitgebreider risicoscanmodel bij uw eigen beroepsgroep.
Patiënt kan de praktijk niet (goed) bereiken.
Patiënt kan niet bereikt worden.
Patiënt ondervindt vermijdbare schade in de periode tussen
aanmelding en start van behandeling.
Patiënt die acuut medische zorg nodig heeft
krijgt geen adequate hulp.
Patiënt ondervindt vermijdbare schade door
problemen met het dossier.
Patiënt ondervindt vermijdbare schade door
gebrekkig professioneel handelen wat betreft:
 intake
 diagnostiek
 verwijzing
 behandeling
 overdracht
 follow-up
Patiënt ondervindt vermijdbare schade door gebrekkige
communicatie tussen zorgverlener en patiënt.
Patiënt ondervindt vermijdbare schade door
gebrekkige communicatie en/of gegevensuitwisseling tussen
zorgverleners.
Patiënt raakt in de praktijk geïnfecteerd of besmet.
De privacy van de patiënt wordt geschonden.
Patiënt ondervindt vermijdbare schade doordat
praktijkvoorwaarden niet in orde zijn, wat betreft:
 personeelszaken
 apparatuur en ICT
 praktijkbehuizing
Overige gevallen:
De veiligheid van mijn/onze patiënten is niet voldoende
geborgd als onderstaande het geval is of de kans daarop
reëel aanwezig is.
RISICOSCAN PATIENTVEILIGHEID 1 lijn
Risicoscan patiëntveiligheid
eerste lijn | http://zorgvoorveilig.nl/risicoscan-basic
e
Hoe zien die tools er concreet uit? 10 voorbeelden ter inspiratie
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
10
U kunt de checklist gebruiken om na te gaan
in hoeverre u zelf aandacht hebt voor
patiëntveiligheid.
U kunt de checklist
gebruiken om na te gaan
in hoeverre u zelf aandacht hebt voor
patiëntveiligheid.
2.3.DeVeilig
belangrijkste
risico’sdevoor
uw beroepsgroep
kennen.
werken volgens
richtlijnen
en standaarden
van uw
eigen beroepsgroep en de afspraken in het samenwerkings3. Veilig
werken
de richtlijnen en standaarden van uw
verband
en/ofvolgens
de zorgketen.
eigen beroepsgroep en de afspraken in het samenwerkingsen/ofincidenten:
de zorgketen.
4.verband
Leren van
veilig melden, analyseren, bespreken,
verbeteracties uitvoeren. Bijvoorbeeld binnen de eigen praktijk,
4. Leren
van
incidenten: veilig
melden,
analyseren, bespreken,
binnen
lokaal/regionaal
overleg
of toetsgroep.
verbeteracties uitvoeren. Bijvoorbeeld binnen de eigen praktijk,
lokaal/regionaal
of naar
toetsgroep.
5.binnen
In gesprek
gaan met overleg
patiënten
aanleiding van klachten,
incidenten en calamiteiten.
5. In gesprek gaan met patiënten naar aanleiding van klachten,
en calamiteiten.van lopende inhoudelijke thema’s,
6.incidenten
Als gespreksonderwerp
(home)teambijeenkomsten, werkbesprekingen,
6. Als
gespreksonderwerp vantoetsgroepen
lopende inhoudelijke
thema’s,
patiëntenbesprekingen,
en dergelijke.
(home)teambijeenkomsten, werkbesprekingen,
toetsgroepen
en dergelijke.
7.patiëntenbesprekingen,
Aan de slag met patiëntveiligheid
als onderdeel
van het
kwaliteitsbeleid. Bijvoorbeeld in verband met
7. Aan
de slag met patiëntveiligheid
als onderdeel van het
praktijkaccreditering
of certificering.
kwaliteitsbeleid. Bijvoorbeeld in verband met
praktijkaccreditering of certificering.
aan
patiëntveiligheid
kan op
vele
1.Werken
Bewust
zijn
hoe door uw eigen
doen
enmanieren:
laten de veiligheid van
de patiënt in het geding kan komen.
1. Bewust zijn hoe door uw eigen doen en laten de veiligheid van
patiënt
in het geding
kan komen.
2.deDe
belangrijkste
risico’s
voor uw beroepsgroep kennen.
Hoe veilig is uw praktijk?
Werken aan patiëntveiligheid kan op vele manieren:
Hoe veilig is uw praktijk?
www.zorgvoorveilig.nl
www.zorgvoorveilig.nl
“Zorg voor Veilig” is het patiëntveiligheidsprogramma
van de samenwerkende eerste lijn.
“Zorg voor Veilig” is het patiëntveiligheidsprogramma
van de samenwerkende eerste lijn.
Bewustzijn en inzet
Ik ben mij bewust hoe door mijn doen of laten de
veiligheid van
de patiënt in het geding kan komen.
Bewustzijn
en inzet
onderneem
ditmijn
risico
te verkleinen
Ik Ik
ben
mij bewustactie
hoe om
door
doen
of laten deen/of te
voorkomen.
veiligheid
van de patiënt in het geding kan komen.
Ik Bereikbaarheid
onderneem actie om dit risico te verkleinen en/of te
Voor spoedgevallen is de praktijk goed bereikbaar.
voorkomen.
Patiëntenzorg
Bereikbaarheid
Diagnostiek
verloopt
volgens
degoed
richtlijnen
en
Voor
spoedgevallen
is de
praktijk
bereikbaar.
standaarden.
Patiëntenzorg
Ik stem af verloopt
met andere
zorgprofessionals,
waarbij de
Diagnostiek
volgens
de richtlijnen en
verantwoordelijkheden duidelijk zijn.
standaarden.
overdracht
gaat alle
relevante informatie
mee
Ik Bij
stem
af met andere
zorgprofessionals,
waarbij
de
Ik weet zeker dat het duidelijk
patiëntdossier
verantwoordelijkheden
zijn. hoort bij de patiënt
ik mee gaat
spreek.
Bijwaar
overdracht
alle relevante informatie mee
zorgzeker
voordat
eenhet
actueel
patiëntdossier.
Ik Ik
weet
patiëntdossier
hoort bij de patiënt
Ik realiseer
me dat de patiënt thuis problemen kan
waar
ik mee spreek.
met
hetactueel
zelfstandig
uitvoeren van voorschriften
Ik hebben
zorg voor
een
patiëntdossier.
adviezen.
Ik en
realiseer
me dat de patiënt thuis problemen kan
Ik werk
hygiënisch
en de ruimte(s),
materialen
en
hebben
met
het zelfstandig
uitvoeren van
voorschriften
eninstrumenten
adviezen. zijn schoon.
van incidenten
Ik Leren
werk hygiënisch
en de ruimte(s), materialen en
Ik vind het belangrijk
om van eigen en andermans
instrumenten
zijn schoon.
incidenten
te leren.
Leren
van incidenten
onze
zijnom
incidenten
enen
calamiteiten
Ik In
vind
hetpraktijk
belangrijk
van eigen
andermans
bespreekbaar.
incidenten
te leren.
Ik
meld
mijn
eigen
(bijna)incidenten
bij
het afgesproken
In onze praktijk zijn incidenten en calamiteiten
meldpunt.
bespreekbaar.
voermijn
verbeteracties
naar aanleiding
van
incidenten
Ik Ik
meld
eigen (bijna)incidenten
bij het
afgesproken
uit.
meldpunt.
Ik Kwaliteitsbeleid
voer verbeteracties naar aanleiding van incidenten
uit.Ik zie het belang van verankering van patiëntveiligheid
in protocollen en werkinstructies
Kwaliteitsbeleid
belang
van
verankering
van
patiëntveiligheid
Ik Ik
ziezie
hethet
belang
van
verankering
van
patiëntveiligheid
praktijkaccreditering
in middels
protocollen
en werkinstructiesof (ISO/HKZ) certificering.
belangrijk
voor
patientveiligheid
(zelf aan te
Ik Ook
zie het
belang van
verankering
van patiëntveiligheid
vullen).praktijkaccreditering of (ISO/HKZ) certificering.
middels
Ook belangrijk voor patientveiligheid (zelf aan te
vullen).
Hoe veilig is de praktijk en hoe
veilig is mijn handelen?
Hoe veilig is de praktijk en hoe
veilig is mijn handelen?
2 | Risicoscan patiëntveiligheid eigen praktijk | http://zorgvoorveilig.nl/hoe-veilig-mijn-praktijk
altijd
altijd
zelden
zelden
af en toe
af en toe
bijna altijd
bijna altijd
15-2-2013
15-2-2013
nooit
nooit
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
11
http://www.mijnzorgveilig.nl/kaart/details.php?kaart_id=2
Zorg dat u informatie paraat heeft
Voel geen schroom, wees openhartig
Let op als uw medicijnen of de
verpakking er anders uitzien
Houd zelf bij welke medicijnen u
gebruikt
Informeer uw behandelaar over alle
medicijnen die u gebruikt
Vraag na uw behandeling om een
nieuw medicatieoverzicht
Als de medicijnen of de verpakking er anders
uitzien dan u gewend bent, vraag dan altijd na
of deze wel voor u bestemd zijn. Het kan ook
zijn dat het andere geneesmiddelen zijn die
dezelfde werking hebben als de medicijnen die
u eerder al gebruikte.
Let op als uw medicijnen of de
verpakking er anders uitzien
Het is belangrijk om uw behandelaar te vertellen
over uw persoonlijke situatie. Zo zijn
bijvoorbeeld allergieën, maar ook alcohol en
drugs van invloed op de werking van uw
medicijnen. Geef daarom alle informatie
hierover, zodat u samen met de behandelaar
gevaarlijke situaties kunt voorkomen. De
behandelaar zal uw informatie altijd
vertrouwelijk behandelen.
Voel geen schroom, wees openhartig
Probeer alert te blijven in onverwachte situaties.
Het is belangrijk om dan een overzicht te
hebben van alle medicijnen die u gebruikt, ook
de zelf gekochte. Neem zo mogelijk de
verpakkingen van uw medicijnen mee. Denk
eraan om ook allergieën te melden, bijv. een
allergie voor penicilline.
Zorg dat u informatie paraat heeft
Deze patiëntveiligheidskaart is gemaakt op www.mijnzorgveilig.nl, een initiatief van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF).
Als u na een behandeling nieuwe of andere
medicijnen voorgeschreven krijgt naast de
geneesmiddelen die u al gebruikt, vraag dan om
een compleet nieuw overzicht van alle
medicijnen. Dit overzicht kunt u ook weer aan
uw andere behandelaars geven, of bij uw
apotheek laten zien als u nieuwe medicijnen
gaat halen.
Vraag na uw behandeling om een
nieuw medicatieoverzicht
Als u een behandeling moet ondergaan, geef
uw behandelaar dan een zo compleet mogelijk
overzicht van de medicijnen die u gebruikt.
Denk daarbij aan bloedverdunners,
bloeddrukverlagende medicijnen, maar ook aan
middelen die u zelf zonder recept hebt gekocht.
Informeer uw behandelaar over alle
medicijnen die u gebruikt
Houd zelf een overzicht bij van welke
medicijnen u gebruikt, ook van de
geneesmiddelen die u bij de drogist of in de
supermarkt koopt. Vraag uw behandelaar om
uw overzicht regelmatig met u door te spreken.
Bij onverwachte situaties is uw behandelaar dan
ook altijd op de hoogte.
Houd zelf bij welke medicijnen u
gebruikt
Denk mee, praat mee, doe mee - voor een veilig medicijngebruik Denk mee, praat mee, doe mee - voor een veilig medicijngebruik
Patiëntveiligheidskaart ‘Denk mee, praat mee, doe mee - voor een veilig medicijngebruik
3 |
20
Handreiking veiligheidscultuur
Creëer ‘sense
of urgency’
reActieF
Introduceer
stuursystemen
onbewust
Stimuleer persoonlijke
motivatie
Bevorder inzicht
begrip
Faciliteer eigen
verantwoordelijkheid
Zelfvertrouwen
Confronteer respectvol
bewust
ProActieF
bereKenend
Betrek de medewerker
bij het proces
ontKennend
AF
d
e
l
Werk samen aan
verdere groei
m
e
d
i
n
g
eigenaarschap
e
VooruitstreVend
r
Interventies veiligheidscultuur
Er zijn verschillende interventies die ingezet kunnen
Wanneer er bijvoorbeeld een “angstcultuur” is
worden om de veiligheidscultuur binnen een ggz-instelling
binnen een afdeling omdat medewerkers worden
4 | Model
met Bij
type
Interventies
om de
veiligheidscultuur
te verbeteren
te verbeteren.
de keuze
van interventies
is het
van
aangesproken
op fouten zijn medewerkers niet snel
belang dat aangesloten
wordt
bij veiligheidscultuurladder.
de positie van de ggzbereid om incidenten
te melden of elkaar aan te
afhankelijk
van de positie
op de
Uit: Handreiking
veiligheidscultuur
instelling op de veiligheidscultuurladder. Om hoger op de
spreken. In een ggz-instelling of afdeling waar dit speelt
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-vms/handreiking-veiligheidscultuur-2012-los.pdf
veiligheidscultuurladder te komen moeten de keuzes van
is het van belang om eerst obstakels die een open
de interventies aansluiten op het veiligheidsbewustzijn
cultuur in de weg staan weg te werken.
van medewerkers waarbij medewerkers geleidelijk meer
inzicht krijgen in de intenties, drijfveren en overtuigingen
ten aanzien van veilig werken.
VeiligHeidscultuur te Verbeteren
rK
e
eW
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
12
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
13
16
Raad van Bestuur
Centrale VIM-cie
Decentrale VIM-cie
Leidinggevende
Opvangen medewerker
Medewerker
Aan: Raad van Toezicht
Aan: Raad van Bestuur
1. Analyse trends en adviezen
organisatiebreed
2. Advies geven over Plannen en
uitvoeren verbeteracties
Correctief/preventief
Evalueren en plannen
verbeteracties in jaarplan
Aan: Directie, Teamleiders,
Centrale VIM-cie
Aanbevelen verbeteringen
Herstellen incident
Analyseren risico’s/incidenten
Melden in VIM
Herstellen incident
Signaleren risico of (bijna)-incident
Calamiteitenprocedure
Procedure ernstig arbeidsongeval
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-vim/handreiking-vim-2012-los.pdf
Praktijkvoorbeeld Dimence: VIM-structuur
Uit: handreiking VIM, veilige zorg, ieders zorg
5 | Organisatie veilig indicenten melden (VIM)
Veilig incidenten melden
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
14
Omgeving
Mogelijke oorzaken van een incident
Machine
Methode
Probleem/gevolg
Zeer laag: het zal niet vaker dan 1x per 1-5 jaar gebeuren
laag: het zal mogelijk binnen enkele maanden weer gebeuren
Hoog: het zal waarschijnlijk binnen enkele dagen weer gebeuren
Wat is de kans op herhaling?
Overig
Overig
Materiaal defect
Onderhoud
Planning
Protocol/afspraak niet aanwezig
of onduidelijk
Protocol/afspraak niet toegankelijk
taken/verantwoordelijkheden/bevoegdheden
Overig
Afgeleid
Conditie
Deskundigheid
Ervaring
Fysieke belasting
Bekwaamheid/Bevoegdheid
Ingewerkt zijn
Oplettendheid/vergissen
Protocol/instructie niet
nageleefd of onbekend
teamsfeer/afdelingscultuur
Veiligheidsbewustzijn
Medewerker
Werkdruk
Zorgvuldigheid
Accommodatie/terrein
Alarmering
Apparatuur
Bediening/ Onjuist gebruik
Gebouwgebonden
Handleidingen
Hulpmiddelen
ICt
Instructie
Budget/management prioriteiten
Cultuur werkplek
Formatie/bezetting
Kennis/deskundigheid niet aanwezig
logistiek
Onderbezetting
Onvoldoende ingewerkt/begeleid
Overdracht (binnen/tussen afdelingen)
Overleg
Onduidelijke instructie
Sloten, sleutels
technisch
organisatorisch
Overig
Waarden en normen
Ziektebeeld
Alcohol en drugs
Conditie/fysieke toestand
Culturele achtergrond
Gedrag van de patiënt
Groepssamenstelling
Juridische status
Medicatie
Onbekende risico’s
Psychische toestand van de
patiënt
therapietrouw/motivatie
Familie van de patiënt
patiënt
III Vragen
voor de incidentanalyse
Uit:
handreiking
VIM, veilige zorg, ieders zorg
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-vim/handreiking-vim-2012-los.pdf
Welke aspecten hebben bijgedragen aan het ontstaan van het incident?
Materiaal
Mens
Uit: Zorg voor Veilig module Samen aan de slag met patiëntveiligheid
Figuur 1 Visgraatdiagram van Kaoru Ishikawa
http://zorgvoorveilig.nhg.org/sites/default/files/content/zorgvoorveilig/uploads/visgraatmethode.pdf
VISGRAATMETHODE
6 | Visgraatmethode | voor het clusteren en analyseren van oorzaken van een incident
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
15
De risicomatrix biedt ondersteuning bij het bepalen
welke incidenten (uitgebreid) geanalyseerd moeten
6.3 risiCotaxatie
ernstig
Minder ernstig
Bijna incident
Het herhalingsrisico wordt ingeschat op basis van de
vermoedelijke herhalingsfrequentie en van de vermoedelijke ernst bij herhaling. De vermoedelijke ernst
bij herhaling hoeft niet gelijk te zijn aan de feitelijke ernst
Zeer ernstig
risico matrix: Herhalingsrisico <-> Ernst gevolgen
Zeldzaam
onwaarschijnlijk
Mogelijk
waarschijnlijk
Vrijwel zeker
fataal
ernst geVolgen
Uit: handreiking VIM, veilige zorg, ieders zorg
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-vim/handreiking-vim-2012-los.pdf
7 | Risicomatrix
HerHalingsrisiCo
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
16
Nee □
In ontwikkeling □
Ja Nee □
In ontwikkeling □
Ja Nee □
In ontwikkeling □
Ja Nee □
In ontwikkeling □
Ja Nee □
In ontwikkeling □
Ja □
Nee □
In ontwikkeling □
Ja □ Nee □ In ontwikkeling □ Ja 8. Wordt er bij het analyseproces aandacht besteed aan oorzaken die buiten uw afdeling of organisatie vallen? 7. Is het geven van feedback, ten aanzien van in behandeling genomen meldingen, aan zorgverleners binnen uw organisatie verankerd? □
6. Is binnen uw organisatie duidelijk afgesproken wie, welke incidenten, wanneer analyseert? □
□ Nee □ In ontwikkeling □ Ja 5. Zijn medewerkers vrijgesteld voor de feitelijke analyse van incidenten? 4. Zijn medewerkers getraind in de toepassing van retrospectieve oorzakenanalysemethoden? □
3. Zijn er randvoorwaarden voor een eenvoudige en toegankelijke manier van registreren, waaronder een procesbeschrijving en een taak‐ en verantwoordelijkheidsverdeling, bepaald? □
2. Is de minimum dataset voor de registratie van incidenten bepaald? □
Deze checklist bestaat uit veertien praktische aandachtspunten. Deze stelt u in staat te bepalen hoe ver uw zorgorganisatie is met Leren van Incidenten. 1. Is de wijze van melden, registreren en analyseren op verschillende niveaus binnen uw zorgorganisatie bepaald? Checklist: Systematisch Leren van Incidenten in de Zorg http://www.nivel.nl/dossier/checklist
□
In ontwikkeling □
Ja □
Nee Nee □
□
In ontwikkeling In ontwikkeling □
□
Ja Ja (Indien sprake van een Raad van Bestuur)
14. Is de Raad van Bestuur betrokken bij de evaluatie van de registratie, analyse en inzet van verbeteracties? □
□ Nee □ In ontwikkeling □ Ja 13. Worden verbeteringen gemonitord met een volgsysteem? □ Nee □ In ontwikkeling □ Ja 12. Zijn er verbeterplannen opgesteld en uitgevoerd? Nee 11. Worden er vaste criteria voor prioriteren van de inzet van verbeteracties gehanteerd? □
□ Nee □ In ontwikkeling □ Ja 10. Zijn er prioriteiten voor inzet van verbeteracties bepaald? 9. Worden de analyseresultaten op verschillende niveaus binnen uw zorgorganisatie gecommuniceerd? 8 | Checklist | systematisch leren van incidenten in de zorg
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
17
bijlage 1 behorende bij de Zorg voor Veilig module Multidisciplinaire samenwerking bij meervoudige problematiek
overige gegevens
verwijsdoel
gegevens verwijzer
mogelijke aanpak verbeterpunten
bijlage 1 behorende bij de Zorg voor Veilig module Multidisciplinaire samenwerking bij meervoudige problematiek
Heeft u die gegevens doorgegeven?
Welke gegevens uit uw dossier zijn relevant
voor andere zorgverleners?
Gegevens doorgeven aan andere zorgverleners
Hoe zou u deze gegevens willen ontvangen?
Aanleveren door derden
Ontbrekende gegevens van derden
Welke ontbrekende gegevens zou u bij deze
patiënt van andere zorgverleners willen
ontvangen?
Toestemming patiënt
Zijn alle gegevens ingevuld zoals de
beroepsgroep adviseert?
overige gegevens
geneesmiddelallergie/intolerantie en ernstige
bijwerkingen
contra-indicaties/comorbiditeit
eerste voorschrijver en actuele voorschrijver
reden van starten/stoppen/wijzigen
gegevens specialist(en)
mogelijke aanpak verbeterpunten
gebruiksperiode
sterkte, dosering en de toedieningsvorm
gebruikte medicatie
Zijn de gegevens betreffende de medicatie volledig?
overige gegevens
resultaat behandeling/begeleiding
behandeling/begeleiding afgerond
duur van de behandeling/begeleiding
toegepaste behandeling/begeleiding
gegevens apotheek
n.v.t.
n.v.t.
Zijn de gegevens betreffende de behandeling/begeleiding volledig?
gegevens laatste consult
laboratoriumgegevens
resultaten onderzoek
door wie vastgesteld
klacht, ziekte, aandoening
gegevens huisarts
ja
ja
Zijn de gegevens betreffende de diagnose/onderzoek/indicatie(s) ingevuld?
ZELFCHECK ACUTEEL DOSSIER
Is vastgelegd of deze patiënt 'geen bezwaar'
heeft tegen het uitwisselen van zijn gegevens?
gegevens zorgverzekeraar
burgerservicenummer
geslacht
geboortedatum
adres
naam
Zijn alle patiëntgegevens ingevuld?
Betreft dossier:
Zelfcheck gedaan door (naam):
Niet alle dossiergegevens zijn voor iedere discipline even relevant. Sommige gegevens zullen dus met reden niet in uw
patiëntendossier voorkomen. Kruis dan n.v.t. (niet van toepassing) aan.
Voor de zelfcheck
w Bestudeer de door uw beroepsgroep opgestelde richtlijn voor het inrichten van een patiëntendossier.
w Selecteer drie patiënten met meervoudige problematiek- of zoveel meer als u denkt dat haalbaar is - die de
komende week bij u op het spreekuur komen.
w Controleer met behulp van onderstaande checklist of gegevens ontbreken en/of overbodige gegevens in het
patiëntendossier staan.
w Bespreek het overzicht met de patiënt tijdens het consult. Controleer of de actuele klachten en aandoeningen
volgens het patiëntendossier nog steeds actueel zijn en of bepaalde actuele klachten, aandoeningen of andere
gegevens in het patiëntendossier ontbreken. Daarbij kunt u bijvoorbeeld denken aan zelfzorgmedicatie, alcohol- of
drugsgebruik of het bezoeken van andere zorgverleners.
Zelfcheck actueel dossier
Bijlage 1 | Zelfcheck actueel dossier
9 | Zelfcheck actueel dossier
Checklist multidisciplinaire samenwerking
bij meervoudige problematiek
De checklist is voor een belangrijk deel
gebaseerd op de aandachtspunten in de
KNMG-handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010).
Deze checklist geeft een overzicht van elementen die belangrijk zijn bij multidisciplinaire
samenwerking bij patiënten met meervoudige problematiek. U kunt de lijst gebruiken
om te toetsen of uw eigen werkwijze voldoet. Zijn betere werkafspraken nodig en/of
moeten de afspraken beter uitgevoerd worden?
Zijn de volgende zaken middels werkafspraken goed
geregeld en worden ze goed uitgevoerd?
Stand van zaken
Beter
regelen
Afspraak
beter
uitvoeren
Bijlage 4 | Checklist multidisciplinaire samenwerking bij meervoudige problematiek
Rechten van de patiënt
w geen bezwaar voor uitwisseling gegevens ten bate van diagnose,
behandeling en begeleiding
w recht op inzage dossier
w betrokkenheid en eigen verantwoordelijkheid
w openheid over incidenten
q standaard getoetst bij
samenwerking
q bekend bij patiënten
q gestimuleerd
q vindt plaats
q
q
q
q
q
q
q
q
Dossiervoering
w monodisciplinaire dossiers
q op orde bij betreffende patiënten
q
q
Onderlinge bereikbaarheid
w bereikbaarheid achterwacht
w actuele contactgegevens
w sociale kaart
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
loopt naar wens
loopt naar wens
beschikbaar
beschikbaar
Per patiëntsituatie regelen
Inhoudelijke eindverantwoordelijkheid
q vastgelegd
q
q
Zorgcoördinator
q vastgelegd
q
q
Verdeling taken en verantwoordelijkheden
q vastgelegd
q onderling bekend
q
q
q
q
Aanspreekpunt voor patiënt
q bekend bij patiënt
q vastgelegd
q
q
q
q
Geïntegreerd dossier
w verantwoordelijkheid voor beheer
q beschikbaar
q toegang geregeld
q vastgelegd
q
q
q
q
q
q
Geïntegreerd zorgplan
w verantwoordelijkheid voor beheer
q beschikbaar
q vastgelegd
q
q
q
q
Onderlinge verwijzing
w standaard verwijsformulier
q loopt naar wens
q aanwezig
q
q
q
q
Onderlinge terugkoppeling na verwijzing
w termijn en minimumgegevens
q loopt naar wens
q vastgelegd
q
q
q
q
Uitwisseling van patiënt- en zorggegevens
q loopt naar wens
q
q
Afstemming van zorg met inbreng van elke betrokken discipline
q loopt naar wens
q
q
Multidisciplinair overleg
w frequentie en vorm(en) van contact
w controle/evaluatiemomenten
q loopt naar wens
q vastgelegd
q lopen naar wens
q
q
q
q
q
q
Een op een communicatie
w hoe, wanneer
q loopt naar wens
q afgesproken
q
q
q
q
Overdracht aan waarnemers
w rekening houdend met veel voorkomende en patiëntspecifieke risico’s
q loopt naar wens
q
q
q worden aan de orde gesteld
q
q
q worden gemeld in VIM
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Geïntegreerde zorg
Feedback
w onduidelijkheden over en weer, ontbrekende informatie en
communicatieproblemen
w (bijna-)incidenten
Aanvullende zaken
w
w
w
10 | Checklist multidisciplinaire samenwerking bij meervoudige problematiek
Voorwaarden
bijlage 4 behorende bij de Zorg voor Veilig module Multidisciplinaire samenwerking bij meervoudige problematiek
Toolbox patiëntveiligheid in de zorgketen | © Vilans, maart 2014
18

Download Report