Nieuwsbrief 2 - Medicatieveiligheid.info

Nummer 2 - 2014
CMR Nieuwsbrief
In deze editie:
1. CMR-Signalen
• Nitro-Dur Signaal
• Infanrix-hexa Signaal
2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen
3. Opvallende meldingen:
• Protocolbeheer in ziekenhuizen
• Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling!
• Verwisseling povidon met povidonjood
• Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar
4. Geneesmiddelverwisselingen
5. Nieuws van de CMR:
• CMR Signaal
• Themaweken voor mondzorg en verloskunde
• Melden door patiënten mogelijk
Deze nieuwsbrief is een uitgave van de CMR (Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR), het landelijk
meldpunt voor zorgincidenten in het algemeen en medicatie gerelateerde incidenten in het bijzonder.
Ziekenhuizen, openbaar apotheken, GGZ-instellingen en overige zorginstellingen kunnen incidenten melden via
de CMR. Voor algemene informatie over de Stichting Portaal Patiëntveiligheid/CMR verwijzen wij u naar de
website www.medicatieveiligheid.info.
1. CMR Signalen
In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief
onder “Nieuws van de CMR”.
•
Nitro-Dur Signaal
®
Onjuiste omzetting Nitro-Dur
MSD heeft o.a. apothekers per brief van 26 maart 2014 geïnformeerd over het stopzetten van de
verkoop van Nitro-Dur pleisters van 5 en 10 mg. Apothekers maken hun voorraad op; vervolgens zal
Nitro-Dur worden omgezet naar een vergelijkbaar product.
De CMR vraagt uw aandacht voor het risico op een onjuiste omzetting van Nitro-Dur.
Casusbeschrijving
Een apotheker meldt dat bij omzetting van Nitro-Dur 5 pleister 40 mg naar Deponit T 5 mg 18,7 mg
door de apotheekmedewerker in overleg met de arts gekozen is voor omzetting van één Nitro-Dur 5
naar twee Deponit T 5 mg pleisters (vergissing: 40 mg is omgezet naar 2 x 18,7 mg). De patiënt
heeft twee weken een dubbele dosering gebruikt, toen is de fout door toeval ontdekt door de
e
apotheek. Dezelfde medewerker ging twijfelen bij een 2 casus, en vroeg toen opheldering bij de
apotheker.
Analyse
o In de G-Standaard staat in de omschrijving van de productnaam zowel het aantal mg dat per
24 uur wordt afgegeven als de hoeveelheid werkzame stof die in de pleister is verwerkt. Deze
hoeveelheid kan per fabrikant bij dezelfde afgifte verschillen.
o De G-Standaard is niet consequent in de productnaam. Bijvoorbeeld bij fentanyl wordt alleen
de afgifte per uur vermeld (zie tabel).
o Het toevoegen van de totale hoeveelheid geneesmiddel in de productnaam heeft geen
toegevoegde waarde bij aanschrijven.
Aanbeveling
Voor de apotheek
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-1-
o
o
Omdat in meerdere apotheken de komende tijd Nitro -Dur vervangen zal moeten worden door
een vergelijkbaar alternatief, brengen wij deze casus onder uw aandacht.
Indien patiënten in uw apotheek Nitro-Dur gebruiken, informeer dan uw assistenten over de
juiste omzetting en het verschil tussen de afgifte per tijdseenheid en de totale hoeveelheid.
Voor de Z-Index
o Consequente omschrijving productnaam bij pleisters: afgifte per tijdseenheid vermelden.
•
Infanrix hexa Signaal
Single-dose Infanrix hexa niet leverbaar: opnieuw risico op onvolledige vaccinatie
Afgelopen week ontving de CMR een melding van mogelijk onvolledige vaccinatie met Infanrix hexa.
In 2012 is hier reeds aandacht aan besteed in de CMR nieuwsbrief en PW. Het blijkt dat het risico zich
opnieuw voordoet. (zie
http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/CMR_Nieuwsbrief_22012_webversie_DEF_2.pdf).
Casusbeschrijving
Het RIVM levert momenteel een multidose verpakking Infanrix hexa (10 wegwerpspuiten met DKTPHepatitis B vaccin en 10 flacons met Haemophilus Influenzae B vaccin) in plaats van de gebruikelijke
single -dose verpakking. De verpakkingen zijn in de ziekenhuisapotheek in gebruik genomen. Bij
controle wordt geconstateerd dat in 2 aangebroken verpakkingen onvolledige vaccins aanwezig zijn;
alleen de flacon Haemophilus Influenza B zit nog in de doos en de voorgevulde spuiten zijn
afgeleverd. Er zijn dus twee onvolledige vaccins uitgeleverd waardoor potentieel twee kinderen een
onvolledig vaccin hebben gekregen.
Achtergrond
Deze melding betreft een herhaling van dit incident. In 2011 is hetzelfde voorgevallen bij gebruik van
multidose verpakkingen. Naar aanleiding van dit incident is het RIVM single-dose verpakkingen gaan
uitleveren. De multidose verpakking werd n.a.v. de gemelde incidenten aangepast en bleef ook
verkrijgbaar.
Sinds eerste kwartaal 2014 is de single-dose verpakking niet leverbaar. RIVM geeft aan dat zij bij
levering telefonisch doorgeven aan de bestellende instantie dat een multidose verpakking wordt
geleverd.
Het RIVM verwacht in 2015 weer single-dose verpakkingen te kunnen leveren.
Maatregelen
o het ziekenhuis is wederom gestart met ompakken van de multidose verpakkingen tot singledose verpakkingen.
o In de registratiesystemen is geprobeerd te achterhalen welke kinderen mogelijk een
onvolledige vaccinatie hebben gehad en deze zijn opgeroepen voor hervaccinatie.
Aanbevelingen
o Lokaal controleren welke verpakking Infanrix hexa op voorraad is
o Bij levering aan afdeling zo mogelijk ompakken naar single-dose verpakking en betrokkenen
informeren over juist gebruik vaccin
o Zie verder de aanbevelingen in
http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/CMR_Nieuwsbrief_22012_webversie_DEF_2.pdf
2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem voor insulines en
coumarines in ziekenhuizen
Aanleiding
In het ziekenhuis draagt de ziekenhuisapotheek zorg voor het juiste geneesmiddelgebruik. De
standaard is op dit moment één systeem voor voorschrijven, doseren en toedienen van
geneesmiddelen. Er zijn echter uitzonderingen op deze situatie. De wisselende doseringen van
insulines en coumarines worden vaak vastgelegd in een los van het EVS en EPD staand (digitaal)
systeem, hetgeen het risico op incidenten vergroot. De CMR heeft deze incidenten geanalyseerd.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-2-
Daarnaast zijn er afdelingen die een losstaand eigen digitaal systeem gebruiken (bijvoorbeeld op de
nierdialyse, de OK, SEH). Incidenten die hun oorzaak vinden in verschillende, losstaande digitale
systemen binnen een ziekenhuis, worden ook regelmatig gemeld. Deze incidenten vallen buiten het
kader van deze analyse.
Analyse
Coumarines en insulines behoren tot de top 5 van risicovolle geneesmiddelen (HARM, 2006). In de
totale CMR-database wordt door ziekenhuizen permanent, ernstig letsel of tijdelijk ernstig letsel in
2,9% van alle incidenten genoemd. Voor coumarines is dit percentage 5,5% en voor insulines 3,2%.
Analyse van het aantal meldingen waarbij is aangegeven dat het geneesmiddel vergeten is toe te
dienen, toont een percentage van 10% voor alle ziekenhuismeldingen bij de CMR. Voor coumarines is
dat 14,6%, voor insulines 18,7%. Gesteld kan worden dat vergeten van het geneesmiddel vaker dan
gemiddeld gemeld is voor coumarines of insuline.
Coumarines zijn genoemd als geneesmiddel in 4% van de meldingen in de CMR database. Hiervan
wordt bij ongeveer 25% (dus bij 1% van alle ziekenhuismeldingen) als oorzaak gemeld het gebruik
van meerdere systemen (EVS, EPD, toedienlijst, sintromlijst), met onduidelijkheid over de dosering of
onjuiste toediening als resultaat. Voor insulines is het aantal meldingen in de CMR database
aanmerkelijk lager (2,6%). Bij deze meldingen lijkt het gebruik van meerdere systemen minder vaak
als oorzaak opgegeven. Als een geneesmiddel vergeten is, is veelal niet duidelijk omschreven wat
hiervan de oorzaak is.
Casuïstiek ter verduidelijking:
Casus 1
Patiënt is opgenomen met luchtweginfectie en daarnaast ook een hyperglycemie bij bekende diabetes
mellitus waarvoor geen medicatie werd gestart. De insuline was ingevoerd in het EVS
en de dosering was mondeling besproken met de verpleegkundige. Patiënt bleek drie dagen geen
insuline gehad te hebben; de dosering was niet op de kaart geschreven, terwijl dit wel verwacht werd
van de verpleegkundige.
Casus 2
Patiënt heeft in diabetesdagboek de opdracht gehad insuline te spuiten. In ons diabetesboek staat dit
niet vermeld, wel is de geplande dosering vandaag aangepast, maar afwijkend van wat in het
diabetesdagboek staat; de eenheden Novorapid voor de maaltijd staan er o.a. niet in. De patiënt heeft
te weinig insuline gespoten en de bloedsuikers zijn heel hoog vandaag.
Casus 3
Bij de verkeerde patiënt is acenocoumarol voorgeschreven. In de sintrommap stond voor deze patiënt
de sintrom wél gestopt. Toch is de oplaaddosis van een andere patiënt gegeven aan iemand met een
INR van 9,2.
Toen de fout werd ontdekt, is vitamine K als antidotum gegeven. Bloedingen zijn niet opgetreden.
Conclusie
Coumarines en insulines zijn geneesmiddelgroepen die vaker dan gemiddeld tot ernstig, tijdelijk letsel
lijden, waarvan toediening vaker dan gemiddeld vergeten wordt volgens de meldingen bij de CMR.
Hoewel het doseren op andere dan de vaste toedieningstijden hier ook debet aan zal zijn, lijkt uit de
meldingen bij de CMR een aanzienlijke reductie van dit risico mogelijk als er één systeem beschikbaar
is voor voorschrijven, doseren en toedienen. Een dergelijk systeem zal de medicatieveiligheid
vergroten.
Aanbevelingen
o Onderzoek in uw ZIS wat de mogelijkheden zijn voor vastleggen van doseren en toedienen
o Informeer uw softwarehuis - als vastleggen van dosering en toedientijd niet mogelijk is - over
het risico van niet in één systeem kunnen voorschrijven van insulines en coumarines.
o In EPIC is het mogelijk om wisselende doseringen van coumarines en insulines in één
systeem van voorschrijven en toedienen vast te leggen.
o Chipsoft is bezig met het aanpassen van het ZIS; op dit moment wordt de aanpassing getest.
o Meld ons uw incidenten die het gevolg zijn van het hebben van verschillende digitale
systemen voor voorschrijven, doseren en toedienen
o Beschikt uw ZIS over de mogelijkheid voor voorschrijven, doseren en toedienen, dan horen
we graag uw ervaringen via [email protected].
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-3-
3. Opvallende meldingen
De CMR screent wekelijks alle binnengekomen meldingen, waarbij meldingen worden geselecteerd
aan de hand van drie criteria: a) kans op herhaling b) kans op (ernstige) schade c) educatieve waarde.
Aan de hand van het aantal meldingen binnen een bepaald onderwerp worden risico’s gedefinieerd.
De volgende risico’s in het medicatieproces met bijbehorende casus hebben we voor u geselecteerd:
•
Protocolbeheer in ziekenhuis
Bij de CMR is een aantal keren een melding gedaan waarbij bleek dat er niet identieke protocollen
beschikbaar waren voor het toedienen van een zelfde geneesmiddel omdat verschillende disciplines
een protocol maken. Dit leidt tot verwarring bij het toedienen en vergroot het risico op een fout.
Casusbeschrijving:
In het ziekenhuis zijn meerdere protocollen aanwezig voor het gebruik van medacinase-oplossing
(Urokinase®). Het protocol trombolyse bij vaatpatiënten en het Urokinase protocol blijken
verschillende concentraties te adviseren.
Analyse
In dit geval betreft het een protocol trombolyse, opgesteld door de afdeling cardiologie en gezien door
de ziekenhuisapotheker met als aandachtsgebied cardiologie.
Het protocol voor de medacinase-oplossing in het handboek parenteralia is opgesteld door een
andere ziekenhuisapotheker.
Het is een herkenbaar probleem voor ziekenhuisapothekers. Verschillende disciplines kunnen een
protocol maken in het ziekenhuis. Van belang is dat de ziekenhuisapotheker op de hoogte is van
protocollen waarin het toedienen van een geneesmiddel is opgenomen. In een kleiner ziekenhuis is de
ziekenhuisapotheker wellicht betrokken bij het opstellen van al deze protocollen. Naarmate een
ziekenhuis groter is, is het lastiger om goed inzicht te houden in de verschillende protocollen.
Aanbevelingen:
o dit probleem dient lokaal opgepakt te worden, omdat de oplossing afhankelijk is van hoe men
in het ziekenhuis met documentatie/documentenbeheer omgaat.
o creëer bewustwording binnen de organisatie voor het gevaar van niet eenduidige protocollen
o zorg dat bijvoorbeeld via een Commissie documentatiebeheer toezicht op protocollen en
eenduidigheid geregeld wordt.
•
Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling!
Via IMSN (International Medication Safety Network) en contacten met het WHO INN programma werd
de CMR gewezen op het risico van verwisseling van trastuzumab (Herceptin ®) en het antilichaamgeneesmiddelconjugaat (ADC) trastuzumab-emtansine (Kadcyla®). De namen voor deze
geneesmiddelen zijn INN namen, vastgesteld door de WHO. Om het risico op verwisseling te verlagen
werd o.a. geopperd de volgorde van de namen in de combinatie te wijzigen (emtansine-trastuzumab).
Een dergelijke naamswijziging zal niet op korte termijn gerealiseerd kunnen worden.
De fabrikant heeft de ziekenhuizen nadrukkelijk gewezen op het risico van deze verwisseling. Ook de
CMR meent dat deze verwisseling in Nederland kan optreden, zeker omdat generiek wordt
voorgeschreven. Daarom heeft de CMR het GIC verzocht de naam van het spécialité toe te voegen
aan de voorschrijfnaam van beide geneesmiddelen. Het GIC heeft de GPK- en PRK-namen voor deze
producten in de G-Standaard van juni aangepast. In de G-update van juni bent u hierover
geïnformeerd.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-4-
•
Verwisseling povidon met povidonjood
De CMR heeft meerdere meldingen ontvangen waarbij na voorschrijven van povidon-oogdruppels
gekozen wordt voor afleveren van povidonjood-oogdruppels.
Casusbeschrijving
Op een digitaal recept van het ziekenhuis staan povidon-oogdruppels, 0,4 ml. Bedoeld werd
Oculotect® 0,4 ml. Bij aanschrijven is dit geïnterpreteerd als povidonjood, omdat bij het invoeren van
de memocode (POVID OOG, Pharmacom) alleen de optie povidonjood getoond wordt. Door een
tweede assistente is de verwisseling niet opgemerkt, ook de apotheker ziet de verwisseling niet. Als
de patiënt met een herhaalrecept voor de povidonjooddruppels komt, roept de apotheker in het
Digitaal Archief min of meer toevallig het originele recept op en wordt de verwisseling gezien.
In deze apotheek heeft de apotheker een tweede memocode aan de Oculotect oogdruppels gehangen
van POVID OOG, waardoor bij ingeven van de generieke memocode ook het specialité Oculotect
getoond wordt.
Analyse
o In ziekenhuizen wordt nu veelal generiek voorgeschreven, met name door invoering van het
elektronisch voorschrijven.
o Povidon (polyvidon) en povidonjood zijn beide als oogdruppel beschikbaar.*
o Povidonjood heeft dezelfde eerste 4 letters in de memocode van de G-Standaard als povidon.
In Pharmacom is de memocode van beide generieke preparaten identiek (POVID OOG).
o Bij het ingeven van de generieke naam (in dit geval povi(d) of POVID OOG) worden alleen
overeenkomstige, beschikbare generieke preparaten getoond. Een eventueel beschikbaar
spécialité wordt niet getoond. In Pharmacom bestaat wel de mogelijkheid om te zoeken op
stofnaam, waarbij dan ook spécialités getoond worden. Dit is een aparte stap.
o De op het recept vermelde aflevereenheid van 0,4 ml komt niet overeen met de 10 ml die
aangeschreven is. Dit had een trigger kunnen zijn, dat het aangeschreven product niet de
juiste was.
Aanbevelingen
Voor de softwarehuizen:
o Ook de mogelijkheid bieden van tonen van spécialiténamen na memocodes van generieke
producten, als een handelsproduct of sterkte nog niet generiek beschikbaar is.
Voor de apothekers:
o Apotheekteam wijzen op deze mogelijke verwisseling
o Nagaan wat op dit moment de mogelijkheden zijn om extra memocode of waarschuwing toe te
voegen aan het geneesmiddelbestand
o Nagaan welke zoeksleutels het AIS biedt indien geen preparaat getoond wordt na invoeren
memocode van generiek voorschrift, zodat ook spécialité getoond worden.
*NB: in het Farmacotherapeutisch kompas wordt bij ingeven van povidon alleen povidonjood getoond, bij
polyvidon worden de povidonoogdruppels getoond. De Z-Index spreek consequent over povidonoogdruppels.
•
Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar
Voorgeschreven werd Buprenorfine pleister 70 microgram per uur zonder dosering. In de apotheek
wordt buprenorfine aangeschreven, waarbij men meteen geleid wordt naar de generieke pleister van
Ranbaxy. Dit is een preferent product. Na telefonisch overleg met de huisarts wordt de
standaarddosering 1x per 4 dagen aangehouden. De medewerker controleert de bijsluiter van het
Ranbaxy product en ontdekt dat de dosering eenmaal per 3 dagen hoort te zijn; de andere
buprenorfine pleister met dezelfde afgifte, Transtec®, wordt eenmaal per 4 dagen gedoseerd!
Medewerkers in de apotheek moeten goed bedacht zijn op de verschillen in producten bij dezelfde
voorschrijfnaam. In dit geval wordt de medewerker vanwege het preferentiebeleid naar 1 product
geleid, dat een afwijkende dosering heeft. In dit voorbeeld stond er geen dosering op het recept. Maar
het is goed denkbaar dat de arts Transtec® wilde voorschrijven, waarbij hij/zij ook de dosering van
eenmaal per 4 dagen kiest. Een apotheekmedewerker moet dan goed bekend zijn met de beschikbare
producten om te weten welk product wordt bedoeld.
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-5-
De betreffende apotheek heeft als maatregel in het AIS een waarschuwing ingevoerd op ATC niveau:
‘let op als generiek wordt voorgeschreven/ afgeleverd dient te worden, niet altijd 1 op 1 uitwisselbaar’.
4. Geneesmiddelverwisselingen
Lijst van verwisseling:
De CMR heeft in een vorige Nieuwsbrief gevraagd naar het gebruik van de lijst van verwisselingen in
de praktijk. Mede naar aanleiding van enkele reacties hebben wij besloten dat voor de lijst van
verwisselingen een andere presentatie gewenst is. Daarbij denken we o.a aan onderscheid tussen
verwisselingen in ziekenhuis en openbaar apotheek, aandacht voor mogelijke schade, het
medicatieproces waarin de verwisseling optreedt en aan aanbevelingen hoe de verwisseling te
voorkomen. Mocht u ideeën hebben over de presentatie van de lijst, dan vernemen we die graag
([email protected]). De bestaande lijst van verwisseling is overigens op dit moment niet
benaderbaar via de website.
5. Nieuws van de CMR
•
CMR Signaal
In april heeft de CMR het eerste Signaal verspreid. Naast alerts en het bespreken van casuïstiek in de
Nieuwsbrief bleek behoefte aan de mogelijkheid om snel een incident onder zorgverleners te
verspreiden om de kans op herhaling te verkleinen en schade bij de patiënt te voorkomen.
Aanbevelingen worden niet per definitie toegevoegd, hetgeen snelle verspreiding mogelijk maakt.
•
Themaweken
In september wordt zowel een Themamaand voor de mondzorg als voor Verloskunde georganiseerd.
Binnen de tandartsenzorg zal elke week in september een melding worden verspreid. Professionals
wordt gevraagd hier, middels een ingekort meldformulier, op te reageren.
Binnen de mondzorg is de insteek ‘meld 1 incident’. Via verschillende kanalen worden professionals in
het veld opgeroepen één situatie te melden waar de zorg niet ging zoals bedoeld. Er wordt specifiek
om één incident gevraagd om de tijdsinvestering te beperken.
Voor meer informatie over de Themaweken,
http://www.medicatieveiligheid.info/view.cfm?page_id=40005
•
Melden door patiënten mogelijk:
Sinds april kunnen ook patiënten hun (bijna)incidenten bij de CMR registreren. Patiënten kunnen er
voor kiezen anoniem te melden. Wij zijn er van overtuigd dat we niet alleen van collega’s kunnen
leren maar ook van patiënten. Het meldformulier voor patiënten
https://themaweken.medicatieveiligheid.info/meldingen/form.cfm?name=patient
Voor vragen of opmerkingen kunt u terecht op ons algemene e-mailadres:
[email protected].
Bron: Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Overname van tekst, gegevens, tabellen of grafieken is alleen
toegestaan na voorafgaande toestemming van de CMR organisatie en onder voorwaarde van volledige bronvermelding.
-6-

Download Report